NEFROLITASE

O tratamento da pedra realizado pelo urologista e a investigao da mesma pelo

nefrologista. Erroneamente a investigao na maioria dos casos no feita.
Patognese da nefrolitase
A formao dos clculos acontece pelo desequilbrio entre a solubilidade e a precipitao
de sais na urina. Os rins tm como funo conservar gua e excretar elementos de baixa
solubilidade, principalmente sais de clcio. Quando a excreo de sais ou a conservao
de gua aumenta, cristais se formam. Estes podem crescer e se agregar para formar um
clculo. O produto de solubilidade o produto de concentrao no qual existe equilbrio
entre a poro cristalina e a solvente. O produto de formao refere-se ao produto de
concentrao no qual haver precipitao em velocidade significativa. Solues com
concentraes abaixo do produto de solubilidade no permitem a formao de cristais
(pois esto muito diludas). Quando o produto de concentrao torna-se maior que o PS,
inicia-se a nucleao, a primeira fase de formao de qualquer substancia cristalina. O
intervalo entre o produto de solubilidade e o produto de formao determinado zona
intermediaria e importante na patognese da nefrolitiase, pois a maioria dos produtos
de concentrao da urina esto nessa faixa. Alm disso, os fatores inibidores da
cristalizao exercem seus efeitos principalmente dentro dessa zona. A atividade inibitria
a capacidade da urina em impedir a nucleao de cristais ou, se isso ocorrer, prevenir o
crescimento e agregao posterior. O inibidor da cristalizao deve ser capaz de se ligar a
superfcie de cristais em formao e inibir o crescimento ou agregao. Varias substancias
foram definidas como inibidores e elas demonstram-se importantes pois a urina da
maioria da populao supersaturada e apenas a minoria forma clculos.

Para a maioria dos clculos de oxalato de clcio, o processo de cristalizao iniciase no INTERSTCIO MEDULAR. Os clculos crescem aderidos papila renal em reas
cobertas por placas de Randall, que so depsitos de fosfato de clcio. Essas placas
se formam na membrana basal dos ramos finos da ala de Henle, crescendo pelo
interstcio ate se projetarem, erodindo para o espao urinrio, onde crescem por
deposio continua de clcio de oxalato. Apenas em situaes de extrema
supersaturao urinaria que ocorre a formao de cristais diretamente dentro dos
tbulos renais com potencial de ocluir a luz tubular.

Tipos de clculos
A maioria dos clculos de origem renal. clculos vesicais so encontrados apenas em
situaes especiais, como obstruo uretral, corpo estranho intravesical.
Os clculos formados por deposio de clcio so os mais comuns na maioria das
vezes so compostos por oxalato de clcio
Podem ser compostos de: fosfato de clcio, cido rico, estruvita e cistina tambm.
Prevalncia

Mais ou menos 10-15% da populao ter um clculo renal at os 60 anos de

idade , com frequncia maior em homens, em uma proporo de 2:1 quando
comparado s mulheres.

Antigamente era 3:1 homem para mulher 1.7, 1.8.

O tratamento da nefrolitase pode ser dividido em 3 etapas:

1) Tratamento da clica renal, geralmente em pronto-socorro (emergencista)
2) Tratamento da eliminao da pedra j formada (urologista - trata as pedras j
formadas, quebra a pedra)
3) Tratamento da causa, para prevenir o surgimento de novos clculos. (nefrologista)
As maneiras de apresentao

Dor abdominal
Clica renal
o Infeco
o Obstruo
o Sepse
Hematria macro ou microscpica
Eliminao espontnea
Achado em exame de imagem

Doente que vai e volta com dor: obstruo = infeco= sepse ( sepse grave, choque
sptico). Muitas vezes a dor abdominal inespecfica. A hematria em casos de
nefrolitase isomrfica (no h dismorfismo eritrocitrio) e no se acompanha de
proteinria. Muitas vezes a eliminao do clculo que abre o caso clnico, sendo que 10%
dos pacientes com clica renal tem diagnostico feito em exames de imagem totalmente
assintomtico.
A clica renal inicia-se subitamente, como pontada que aumenta e diminui de intensidade,
habitualmente localizada nas costas, regio lombar e pode se espalhar (irradiar) para
frente, trajeto de ureter, at regio da bexiga ou genitais externos (bolsa escrotal e vulva).
No ocorre febre.
Algumas vezes o clculo renal a esquerda faz uma radiao contralateral e a dor ocorre do
lado direito.
A nefrolitiase pode ser totalmente assintomtica ou causar dor vaga em flancos. A
apresentao caracterstica a da clica nefretica dor em regio lombar, flanco ou FI,
sbita e forte, unilateral, em clica. No alivia com repouso ou posio, irradiada para
trajeto ureteral, bexiga e genitlia externa. Pode haver disria e hematria. Taquicardia,
palidez, sudorese, dor a palpao em regio de ngulo costovertebral, distenso
abdominal leve, porem no associada a sinais de irritao peritoneal. A hematria isolada
pode ser o primeiro sinal. Eliminao espontnea dos clculos, sem dor ou hematria
pode acontecer. Na presena de infeco urinaria de repetio, causada por bactrias do
gnero PROTEUS, deve-se suspeitar de clculos renais. A combinao de dor lombar,
febre, calafrio e sepse ocorre na pielonefrite obstrutiva calculosa.
Terapia da clica nefrtica

Hidratao (VO ou SSI) em especial quando houver depleo do espao

extracelular
Antiemticos (metoclopramida) se tiver vomitando muito

o O plasil pode fazer sndrome extrapiramidal

Antiespasmdicos:
o Butilescopolamina Buscopan composto (Buscopan apenas
(escopolamina) no adianta , tem que ser o composto pois o que funciona a
dipirona)
Ampola de 5 ml: 20 mg escopolamina, 2500 mg de dipirona sdica
( equivalente a 5 comprimidos de dipirona -um comprimido = 500mg)
o Diluir em SG 5% ou soluo de Ringer Lactato ou soluo salina. 1ml/min.
Monitorar PA e FC pode fazer hipotenso.
Antiinflamatrios (vrios) no esteroides
o Cetoprofeno (IM, IV e VO)
o Cetorolaco (carboxilato de pirrolizina IM, IV, VO- sublingual) - Toragesic :
pico de ao rpido de 30min e durao de 4 a 6h. No usar por mais de 5
dias, ideal nas primeiras 48h.
o Diclofenaco potssico (VO, IM, IV) - Cataflan
Analgsicos narcticos (morfinas)
Os antiinflamatrios e os narcticos so o que de fato funciona na terapia da clica
nefrtica. J de incio, pela dor ser muito intensa, pode-se fazer uma ampola de
Buscopan composto com antiinflamatrio injetvel e deixar a morfina para um
segundo passo.

Terapia expulsiva mdica para clculos ureterais < 10 mm e > 5 mm em ureter distal
bloqueadores ps adrenrgicos alfa dilatam a poro distal do ureter e facilitam a
expulso de clculos.
- Tansulosina, Terazosina e Doxazosina.
- Fazem hipotenso de primeira dose e so utilizados para hiperplasia prosttica
usualmente.
Clculos < 5mm saem sozinhos. Pede-se para o doente, aps a crise aguda, tomar
bastante gua.

A TEM acelera a passagem espontnea do calculo ureteral e de fragmentos gerado

pela LECO e limita dor
Tansulosina, Terazosina e doxazosina so igualmente efetivos

O tto da clica renal feita com anti-inflamatorios no hormonais ou opiides. A presena

de calculo no ureter leva a aumento de presso na via excretora e espasmos da
musculatura lisa. Os AINES reduzem a vasodilatao, presso intrarrenal e inflamao. O
cetoprofeno um dos mais utilizados contraindicado na insuficincia renal, doena
pptica grave e gestao. A morfina no atua na fisiopatologia da clica nefretica, mas
tem uma ao analgsica rpida. O tramadol tem menor efeito analgsico. Os
antiespasmdicos podem ser usados para relaxar a musculatura do ureter distal. A
hidratao deve ser mantida por VO ou com SF. A administrao de grandes volumes
controversa, pois nos casos de ureter obstrudo pode elevar a presso hidrosttica e
aumentar a dor.
**Indicaes de admisso hospitalar

 Incerteza diagnstica (pacientes acima de 60 anos)

Incapacidade de obter ou manter o controle da dor
Presena de febre significativa (> 37,5C) em associao com suspeita de
clica renal
Clica renal em pacientes com rim nico ou transplantado
Suspeita de clculo obstrutivo bilateral
Insuficincia renal aguda
Incapacidade de organizar investigao precoce ou avaliao urolgica
A maioria dos clculos so radiopacos (80-90%), sendo assim radiografia simples de
abdome, tomografia ou ecografia conseguem detectar o clculo na maioria das vezes.
Eles aparecem como pontos quebradios no local das chamadas lojas renais.
Se o paciente expelir o clculo, orient-lo a guardar a pedra. A eliminao do clculo em
geral faz cessar a dor. O que pode persistir a dilatao de pelve e ureter.
Tratamento da nefrolitase

LECO litotripsia extracorprea : ondas de ultrassom que so focadas no rim

- Efetividade de 60-70%
o Indicao: clculo renal < 1,5 cm e ureteral < 1 cm
o Complicaes: steinstrasse (rua de clculos uma pedra muito grande
fragmentada que entope o ureter por completo) e hematomas
Ureteroscopia (o ureteroscpio chega at o clice superior)
o Indicao: ureterais
o Complicao: estenose e perfurao
Nefrolitotomia percutnea
o Indicaes: clculo renal > 2 cm e ureteral > 1 cm
o Complicao: sangramento e perfurao
Cirurgia
o Indicaes: clculos grandes, coraliformes
o Complicaes: morbidade

A eliminao espontnea do clculo ocorre na maioria dos casos para aqueles < 5 mm.
Para os maiores que 7 mm a chance menor. Em alguns casos, a remoo do calculo ou
drenagem do trato urinrio esta indicada (dor refrataria ao tto, obstruo persistente com
funo renal alterada, infeco concomitante, risco de pionefrose ou urossepse, obstruo
bilateral ou calculo em rim nico com hidronefrose. Varias medicaes tem sido usadas
como facilitadoras da passagem espontnea de clculos ureterais, como os alfabloqueadores e os bloqueadores dos canais de clcio. A alcalinizao da urina pode
dissolver clculos puros de acido rico e isso realizado com citrato de potssio com o
objetivo de manter o pH urinrio entre 6,5-7,0. O tempo para dissoluo varia conforme o
clculo. A LECO utiliza ondas de choque geradas fora do corpo humano concentrando-as
no trato urinrio e diretamente sobre os clculos para quebra-los. A nefrolitotripsia
percutane realizada para clculos de grande volume ou sequenciamente LECO.
Clculos renais complexos e de ureter proximal maiores que 10 mm constituem as
principais indicaes de nefrolitotripsia. A cirurgia aberta raramente empregada .
**Investigao metablica: quem?

1 episdio sem fator de risco avaliao simples :parcial de urina, urocultura, creatinina
e clcio srico (para descartar hipercalcemia e hiperparatireoidismo primrio)
1 episdio com fator de risco avaliao completa
Litase recorrente avaliao completa

Baixo risco
o Episodio nico
o Primeiro episodio SEM
Histrico familiar
Doena GI
GOTA
ITU de repetio
Nefrocalcinose
DM2 e obesidade
Alto risco (litase com doena sistmica)
o Recorrentes, ativos
o Crianas ou adolescentes
o Rim nico
o Primeiro episodio COM
HMF
Doena GI (aumento da absoro de clcio e oxalato Chron,
retocolite ulcerativa, cirurgia baritrica)
GOTA
ITU de repetio
Nefrocalcinose (acidose tubular renal, hiperparatireoidismo primrio,
rim espongiomedular ou medicao- inibidores da cetasolamida?)
DM2 e obesidade

Exames solicitados
Habitualmente tudo fica dentro da urina para formar clculo.

Sangue: pH, HCO3-, creatinina, sdio, clcio, cido rico, fsforo, potssio, uria,
PTH (se hipercalcemia)
Urina: volume, pH, creatinina, sdio, clcio, cido rico, fsforo, citrato, oxalato,
cistina, cultura

Alm da caracterizao do episdio agudo, dados da historia mrbida pregressa e

condies de hbitos de vida so importantes. Ocorrncias previas, idade da primeira e da
ultima crise so importantes, bem como se foi necessrio alguma interveno ou se houve
passagem espontnea do clculo.

Hematuria macro ou micro a regra da clica nefrtica. Leuccitos podem ser

encontrados na urina, porem a presena de bactrias no exame do sedimento deve
levantar a suspeita de infeco associada. Discreta leucocitose pode ser observada
sem desvio a esquerda significativo. A creatinina plasmtica normal. Cristais de
estruvita e cistina so diagnsticos, enquanto que a presena de cristais de oxalato
de clcio ou de acido rico so sugestivos de doena litisica. A Rx simples de
abdome baseia-se no fato de que a maioria dos clculos so radiopacos. A urografia

excretora permite avaliar anatomicamente os rins, determinar hidronefrose, mas

tem pouco valor na clica renal aguda. O US permite detectar todos os tipos de
clculo e avalia a presena de hidronefrose. Pode ser usado na vigncia de clica
nefretica e durante a gestao. A TC padro ouro para diagnostico, permite
utilizar a densidade para estimar a composio do calculo e sua resposta ao
tratamento.
Depois do episodio de clica nefretica ou da passagem do calculo, a avaliao
metablica dos fatores de risco deve ser postergada por pelo menos 4 semanas.
Quando possvel, o calculo eliminado deve ser recuperado e submetido a analise.
Recomenda-se dosagem serica de clcio, fosforo, acido rico, creatinina, sdio,
cloro, potssio e BIC. Um parcial de urina, Rx simples de abdome, TC pode ser
pedidos.

Composio dos clculos

71% = oxalato de clcio

10% fosfato de clcio
10% estruvita (coraliformes relacionados a mulheres e a infeco urinaria)
8% cido rico (obesidade e DM2)
1% cistina (clculos de repetio em crianas- cistinria)

Investigao metablica dos clculos renais

Coleta de urina de 24 horas

Oxalato de clcio hiperoxalria (doena intestinal, cirurgia baritrica), hipercalciria

chamada idioptica, em geral os pacientes tm histria familiar (excesso de absoro
intestinal, excesso de reabsoro ssea ou perda renal primria), hipocitratria (citrato inibidor da formao de clculos, previne a cristalizao).
Fatores de risco
Um ou mais fatores de risco determinados pela analise da bioqumica e do volume urinrio
podem contribuir para o aumento da saturao urinaria em relao a determinado sal ou
promover uma diminuio da atividade inibidora da urina

Baixo volume urinrio: nefrolitiase um distrbio de concentrao da urina. O

objetivo do tto modificar a concentrao dos fatores litogenicos. A concentrao
urinaria de clcio pode ser diminuda reduzindo-se a excreo de clcio ou
aumentando o volume urinrio. Portanto, a ingesto hidrca fundamental para
preveno da calculose.
Hipercalciria: corresponde a uma excreo urinaria de clcio maior que 300 mg/dia
no homem e 250 mg/dia na mulher. Contudo, nveis urinrios de clcio acima de
media, mesmo que abaixo dos limites definidos para hipercalciria, podem
contribuir para a formao de clculos. Algumas anormalidades fisiopatolgicas
contribuem para a hipercalciuria, como aumento primrio na absoro intestinal de
clcio (por aumento dos nveis sricos de vit D ou aumento da densidade dos
receptores intestinais), reduo na reabsoro tubular de clcio, perda renal de
fosfato ou sdio, aumento na reabsoro ssea, diminuio da ingesta,
hiperparatireoidismo. A reduo na densidade mineral ssea relatada em

pacientes com hipercalciria e nefrolitase. Hipercalciricos, mesmo quando

submetidos a restrio diettica de clcio, excretam maiores quantidades de clcio
que indivduos normais, o que pode levar a um balano negativo de clcio no
esqueleto. Portanto, a hipercalciria pode levar a elevao de marcadores de
reabsoro ssea, como hidroxiprolina, piridinolina e desoxipiridinolina maior
susceptibilidade a fraturas.
o Hipercalcmica: hiperparatireoidismo primrio
o Normocalcemica: intestinal, ssea e renal
Hiperoxalria: excreo de oxalato maior que 40 mg/dia. A maioria dos portadores
de nefrolitiase possuem quantidades normais de oxalato na urina. Entretanto, a
solubilidade dooxalato quando ligado ao clcio em soluo aquosa muito
pequena, o que torna a urina supersaturada na presena desse on. O oxalato
provem do metabolismo da glicina, hidroxiprolina. A absoro de oxalato diettico
maior em portadores de nefrolitase absorvido principalmente pelo colon por
troca com cloreto. Pode ser diettica, quando excesso de consumo de oxalato e
diminuio da ingesta de clcio; entricas, quando h alguma sndrome
disabsortiva que permite que o clcio se ligue a gordura presente na luz intestinal e
haja reabsoro de oxalato livre atravs da membrana colnica que se torna
hiperpermevel nessas situaes; ou primria, determinada geneticamente por
defeitos enzimticos.
Hipocitratria: uma situao de menor excreo de citrato. O citrato um potente
inibidor de cristalizao. Diminui a supersaturao urinria ao formar sais solveis
com o clcio. Inibe diretamente a cristalizao. O numero de partculas formadas
diminui, bem como o crescimento e capacidade de agregao. Quando predomina
acidose, 95% do citrato filtrado reabsorvido pelo tbulo proximal. A hipocitraturia
pode estar presente em situaes de acidose intracelular, como na hipocalemia,
dieta hiperproteica, insuficincia renal, diarreia crnica, acidose tubular renal distal.
Alm da hipocitraturia, a acidose tubular renal distal cursa com hipercalciuria e
urina alcalina, podendo levar a nefrolitiase de repetio.
Hiperuricosria: o cido rico um produto final da degradao de purinas. Em pH
urinrio, a forma no dissociada do acido rico predomina, podendo levar a
cristalria mesmo com taxa de excreo normal. Os portadores de obesidade e
sndrome metablica e DM2 tem pH urinrio persistentemente mais baixo, o que
esta relacionado a maior secreo cida urinaria e defeito na exceo de amnia,
diminuindo a capacidade tampo da urina. Contudo, o pH urinrio constantemente
baixo parece ser necessrio mas no suficiente. Fatores promotores ou deficiencia
de inibidores da cristalizao so importantes. Nveis elevados de cido rico na
urina podem contribuir para a formao de clculos de oxalato de clcio. Cristais de
cido rico formariam um ncleo inicial para deposio de oxalato de clacio ou que
absorveriam inibidores da cristalizao urinaria.
Infeco: clculos associados a infeces so formados por fosfato amnio
magnsio, ou por apatita. Tem crescimento rpido, podendo ocupar todo o sistema
calicial coraliformes e causar infeces urinarias de repetico, abscessos
perinefreticos, urossepse, insuficincia renal progressiva. A gnese est relacionada
a bactrias produtoras de urase, que desdobram a ureia em amnia, tornando o
pH urinrio alcalino e favorecendo a cristalizao para formar estruvita.
Cistinuria: doenas hereditrias cursam com hiperabsoro de aminocidos como
cistina, ornitina e arginina pelas clulas epiteliais intestinal e tbulo proximal.

Situaes que levem diminuio da absoro de cistina levaro a formao de

clculos devido a sua baixa solubilidade na urina.
Deficiencia de proteinas inibidoras da cristalizao:portadores de nefrolitiase
recorrente e sem anormalidades metablicas apresentam alteraes quantitativas e
qualitativas na excreo de nefrocalcina, proteinas de Tamm-Horsfall.
Medicaes: uso de indinavir para tto de HIV, ingesto excessiva de vit A e D,
sulfadiazina podem causar cristaluria e nefrolitiase.

Mecanismos primrios da hipercalciria

Perda renal primria

Reabsoro ssea primaria
Hiperabsoro intestinal
No h hipercalcemia associada a hipercalciria neste caso.

Nefrolitase e dieta

Ingesto de lquidos maior que 2 litros

o Diurese maior que 2 litros
Ingesto normal de clcio (No se restringe clcio pois diminui a densidade ssea
principalmente nas mulheres ps - menopausa)
Diminuio de protena animal
Evitar excesso de sdio (<4g/dia)
Aumentar o consumo de potssio

Se a dieta no resolver utilizar diurticos Tiazdicos: hidroclrotiazida -> diminuem a

recorrncia. Faz hipocalciria. (furosemida faz hipercalciria diurtico de ala)
O aumento do volume urinrio reduz a concentrao dos sais excretados, diminuindo a
supersaturao urinria. Ingesto reduzida de clcio esta associada a maior incidncia de
nefrolitiase. A baixa concentrao de clcio na luz intestinal causa maior absoro de
oxalato provocando hiperoxaluria. Pode levar a perda ssea em pacientes com clculos e
hipercalciria. Dietas com alto teor de sdio diminuem a absoro tubular de clcio e
aumentam a calciuria. A ingesto excessiva de protena animal resulta em acidose
metablica, estimulando a liberao de clcio sseo para tamponar o excesso de ions
hidrognio, o que acarreta aumento da excreo urinria de clcio.
O uso de tiazdicos tem efeito bom na hipercalciria aumenta a reabsoro tubular
proximal de clcio diminuindo a calciuria.
Em casos de hipocitratria, deve-se administrar citrato, que tem efeito alcalinizante, alm
de se ligar ao clcio e formar complexo solvel. Utiliza-se citrato de potssio em dose
suficiente para elevar o pH urinrio acima de 6,5.
O alopurinol deve ser usado em casos de aumento de acido ctrico, pois bloqueia sua
formao.
Os probioticos so microorganismos que quando ingeridos exercem efeitos benficos para
a sade degradam oxalato na luz intestinal.
Clculos de cido rico

So radiotransparentes.
A solubilidade do cido rico depende do pH urinrio -> se manter o ph em torno de
7 (com bicarbonato de sdio ou citrato), solubiliza-se
DM2 e obesidade -> resistncia a ao da insulina -> pH cido da urina ->
precipitao de cristais de cido rico
Obesidade, sndrome metablica e diabetes = resistncia a ao da insulina
diminuio do tampo amnia (se liga a H+ e ento alcaliniza a urina) diminuio
do pH urinrio precipitao do cido rico

Tratamento dos clculos de cido rico

- Tratar a resistncia a insulina. Trabalhar associado ao clnico geral realizando
dosagem da glicemia, avaliar IMC, sndrome metablica, colher perfil lipdico.
Mas em geral as medidas so:

Hidratao, dieta moderada em purinas

Alcalinizao da urina com citrato de potssio para manter pH entre 6 e 7
Alopurinol (inibidor da formao de cido rico) se hiperuricemia

Formao dos clculos de Estruvita

um clculo maligno, pois leva a destruio renal hidropionefrose. Prevalente em
mulheres. Coracoliformes (grandes). Mulher, jovem, sexualmente ativa, sem
anormalidade anatmica pode ter at 3 cistites no ano desde que por E. coli. Se tiver
infeces recorrentes por proteus, por exemplo, ocorre a formao de clculos em
decorrncia da urease produzida pela bactria.
Bactrias (Proteus, Klebsiella, Haemophilus, Ureaplasma) contem urease, que desdobra
ureia em amnia por mecanismo de hidrlise aumenta NH4 na urina (aumenta o pH)
urina com formao de cristais de estruvita, carbonato, apatita clculo de estruvita

E. coli nunca produz urease.

Em mulheres com infeco urinria por Proteus , Haemophilus, Klebsiella com ph entre 7.5
e 8, deve-se investigar, pois muito provavelmente esto precipitando carbonato, apatita,
estruvita e formando clculos (fosfato, amonaco e magnsio).

A bactria fica dentro do clculo atb no resolve, pois mata apenas as bactrias
da superfcie do clculo.

Muitas vezes ocorre bacteriria assintomtica. O calculo cresce lentamente, fica grande e
o que di so os clculos pequenos.

Mais em mulheres
Infeco por bactrias produtoras de urease
pH urinrio alcalino
clculos coraliformes
ELIMINAR O CLCULO NO DEIXAR FRAGMENTO, pois eles contm bactrias
Profilaxia com atb - Antibitico terapia por 3-4 meses ps remoo completa do
calculo associada a uroculturas de vigilncia.

RESUMO
Tratar a dor, tratar a pedra, tratar a litogenese (o tto da litognese ocorre em
menos de 10% das vezes)
Os clculos so na maioria radiopacos (80%)
Os clculos de oxalato de clcio so causados por hipercalciuria (maioria),
hiperoxaluria e hipocitraturia
Os clculos de cido rico se formam em pH cido, so radiotranparentes e
associam-se resistncia insulnica
Os clculos de estruvita (fosfato, amonaco e magnsio) esto associados a ITU por
bactrias urease positivas (principalmente do gnero Proteus), so coraliformes,
acontecem mais em mulheres e aps tto o urologista no deve deixar fragmentos.