Anda di halaman 1dari 9

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

PSYCHIATRIC CASE CLERKING


Patients Biodata:
Name: VETRICHELVI A/P NADARAJAN
Date of Birth:24 SEPT 1963
Religion: HINDU

I/C No.: 630924-10-6486

Sex: FEMALE Age: 46 Race: INDIA

Marital Status: MARRIED

Occupation: HOUSEWIFE
Present Address: NO.47,TAMAN ROS,JLN 1/1,71700 SEREMBAN,MANTIN
Telephone: (H) 06-7581014

(H/P) 016-2702727

Name of Next of Kin: K.MANOGARAN A/L KATHIRAVELU I/C No: 620524-05-5551


Relationship: HUSBAND

Occupation: BARBER

Address: NO.47,TAMAN ROS,JLN 1/1,71700 SEREMBAN,MANTIN


.
Telephone: (H) 06-7581014
(H/P) 016-2702727
Admission Status:

Voluntary

Temporary
Compulsory
Number of previous admission (If any):
Registration Number (If any): HTJ 136123
ADMISSION:

DISCHARGE:

Date: 6 JULY 2010

Date:

Time: 3.10 pm

Time:

REFERRAL SOURCE:
(Referral forms attached)

Language Spoken In History


Taking:
CHIEF COMPLAINTS:

HISTORY OF PRESENT
ILLNESS:

Seorang wanita india berumur 46 tahun, dimasukkan


ke wad dan ditemani oleh suami dan ayahnya
dengan menggunakan voluntary form. Kes ini telah
dilihat oleh Dr,Agnes di klinik psikiatrik. Pesakit
meminta untuk dimasukkan ke dalam wad.
Bahasa Melayu dan Bahasa Inggeris
Pesakit menyatakan dia sangat paranoid dengan
kakak keduanya kerana kakaknya cemburu dengan
kelebihan yang dia ada. Kakaknya juga seorang
yang gatal dan pesakit sangat marah dengan
kakaknya. Pesakit menyatakan dia tidak akan
membalas dendam dan berserah pada Tuhan.
Pesakit juga bercadang untuk lari dari rumah. Dia
menyatakan dia mampu membuat kerja rumah.
Pesakit tiada complain mengenai ubat yang
diambilnya.
Pesakit selalu curiga mengenai kakak keduanya.
Kakaknya tinggal bersama pesakit untuk membantu
pesakit kerana pesakit mengalami masalah mental.
Kakaknya menlalukan semua kerja rumah. Anakanak pesakit lebih rapat dengan ibu saudaranya.
Pesakit juga berkelakuan buruk di depan
keluarganya contohnya menutup televisyen atau
menukra rancangan lain semasa ahli keluarga
menonton. Kadang-kadang pesakit merayau di
dalam rumah dengan membawa beg. Suaminya
menyatakan bahawa pesakit mencuri dan
membuang baju kepunyaan anak perempuannya
dan kakak iparnya. Ahli keluarga tidak kisah jikalau
pesakit dimasukkan ke dalam wad keran pesakit
terlalu abusive as well.

HISTORY FROM
RELATIVES:
(State relationship and name
of informant)
List Complaints, type of
onset, duration, precipitating
factors, relieving factors,
associate experience.

Kelihatan iiritable di rumah selama 4/12. Pesakit


dimasukkan ke dalam wad mutiara. Pesakit
bergaduh dengan kakaknya dan anak
perempuannya selama 3/7 yang lalu.
Kejadian berlaku semasa kakak pesakit tengah
mengoreng maruku untuk majlis perkahwinan.
Kakaknya enggan membenarkan pesakit
menggoreng menyebakan pesakit menjerit kuat.
Semalam pesakit memarahi anak perempuannya
kerana tidak membasuh bilik air. Pertengkaran
berlaku selama semingggu. Pesakit mnegadu untuk
tinggal bersama anak lelakinya di Kuala Lumpur.

ABILITY FOR WORK:

Dapat menjalankan tugas dengan baik.

SLEEP PATTERN:

Dapat tidur dengan baik

APPETITE:

Selera yang baik.

TOLET HABITS:

Seorang yang mementingkan kebersihan diri.

TREATMENT FROM
WHATEVER SOURCES:

Memanggil pesakit dengan nama pesakit.


Bercakap dengan pesakit.
Member nasihat kepada pesakit.
Memberi ubatan.
Melakukan pemerhatian EPS
Weekly FBC
Nursing care

Types of Treatment Given:


FAMILY HISTORY:
Father/Mother:
Siblings/Other Relatives:
Ages and Occupation:

Emotional Relationship:
Economic Status/Social
Standing:
Mental Illness or Other
Diseases In Family:
PERSONAL HISTORY:
Birth/Milestone:
Childhood:
Neurotic Problems and
Health In Childhood:
School:
Academic Record:
Activities/Social Ability:
Examination/Grades and
Dates:
Work Record:
List Jobs/Salaries:
Reasons for Changes:
Sexual Experience:
Menstrual History:
Marriage(s):
Age, Occupation and
Personality of Spouse:
Sexual Practice/Children:
List Ages and Occupation:
Miscarriages/Social-Cultural
Background:
Present Home:
Total Family Income:

F : Nadarajan
M : Rajama
6 siblings ( 5 girls and 1 boy)
Father : 80
Barber
Mother : 74
Housewife
Baik kecuali dengan kakak keduanya
Good economic
Good social
Tiada sebarang sejarah penyakit mental dalam
keluarga. Ayah mengidap diabetes manakala ibu
mengidap hipertensi
Dilahirkan secara normal
Perkembangan kanak-kanak yang baik
Tiada
Sek.keb. Mantin
Sek.men. Mantin
Pendidikan sehingga SRP (Tingkatan 3 )
Baik
Tahun SRP pada 1979
Pembantu di Klinik Panni
Dalam RM 200
Tiada hubungan seks sebelum kahwin
Kedatang haid yang normal
1 kali
H : K.Manogaran a/l Kathiravelu
Age : 48
Occ : Barber
2 anak
Pernah mengalami satu kali keguguran
Ya
Around RM 1500

Friends/Social-Cultural
Background:
Religious Affiliations:
Smoking/Drinking/Drugs:
PREMORBID
PERSONLITY: (Preferably
From Relatives Or Friends)
Previous Medical History:

Baik

Previous Psychiatry History:

Pernah dimasukkan wad pada tahun 2000.


Mempunyai rekod 4 kali kemasukkan.
Kali terakhir kemasukkan ketika berumur 17 tahun.
Kemudian pesakit on TCA di klinik psikiatrik.

GENERAL APPEARANCE
AND BEHAVIOUR:
General Impression:
State of Consciousness:
Physical Appearance:
Manner of
Dressing/Cleanliness:
Facial Expression and
Posture:
Ability to Co-operate:
TALK:
Languages/Dialect Spoken:
Amount of Talk:
Rational/Relevance/Coheren
ce:
Flights of Ideas:
Neologies (Quote Speech
Samples):
Pressure of Speech:
Word Salad:
MOODS:
Mood State:
Affective Response:
THOUGHT CONTENTS:
Delusion &
Misinterpretations:
Hallucinations:

Hindu
Tidak merokok dan minum arak

Pernah mengalami kanser payudara sebelah kiri


peringkat 3 dan mastectomy done in 2005.
Mengalai upper legs and lower legs joint pain.

Seorang wanita india yang berpakain kemas,rmbut


diikat dan berjalan secara normal. Memakai cermin
mata dan termenung.
Sedar
Bertubuh kurus dan ketinggian kira-kira 148.berkulit
gelap dan muka cekung dan pucat.
Seorang yang pembersih
Termenung dan Cuma memerhati keadaan sekeliling
Dapat member kerjasam semasa aktiviti dijalankan
Bahasa Melayu dan Bahsa Inggeris
Pesakit terlalu banyak bercakap
Percakapan yang rational,relevant dan coherent
dengan soalan yang ditanya namun terdapat sedikit
keraguan dimana pesakit menytakan keluarganya yang
menyebabkan dia mendapat kanser payudara.
Pesakit bercakap terllalu laju dan terlalu banyak dalam
satu masa.
Pesakit dapat menjawab soalan kaki bangku dan
tangan panjag.
Pesakit bersuara kuat dan menekan setiap perkatan
yang dikeluarkan
Pesakit tidak mengggunakan slang ketika berbual.
Euthymic
Affect pesakit appropriate dengan keadaan dan cara
dia bercerita
Pesakit mengalami delusi persecutory delusion dimana
pesakit mengatakan kakaknya dan ibubapanya yang
menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan
penyakit mental
Pernah mangalami visual hallucination ketika remaja
dan ternampak seorang wanita india berambut putih di

Obsessions/Phobias:
Over Determined Ideas:

Suicidal Thoughts:
ORIENTATION:
Place:
Time:
Person:
MEMORY:
Remote Memory:
Recent Memory:
Immediate Memory:
INFORMATION &
VOCABULARY:
Estimate Intelligence Level:
ABSTRACTION:
Proverbs Test:
ATTENTION &
CONCENTRATION:
Serial Seven Test:
Digit Span:
JUDGEMENT:
INSIGHT:
PHYSICAL EXAMINATION:
GENERAL:
Temp:
Pulse Rate:
Resp. Rate:
B/P:
CARDIO-VASCULAR
SYSTEM:

RESPIRATORY SYSTEM:

depan matanya
Obsess dengan kakak keduanya
Pesakit mengalami flight of ideas dimana pesakit
bercakap terlau banyak dan melebihi dari soalan yang
ditanya dan pressure of speech dimana pesakit
bercakap terlalu laju,suara kuat dan menekan.
Pesakit tidak mengalami suicidal idea
Pesakit mengenali tempat yang dia tinggal sekarang
iaitu wad mutiara
Pesakit mengenali siang dan malam
Pesakit mengenali orang disekelilingnya iaitu PMA,
pesakit lain,PPk dan jururawat
Pesakit masih mengingati tarikh lahir nya
Pesakit mengingati aktiviti yang dilakukan 20 minit
sebelum ini.
Pesakit dapat memberikan jawapan yang tepat 3
benda yang diletakkan di atas meja
Pesakit dapat menjawab maksud kaki bangku dan
panjang tangan dengan betul
Pesakit tidak dapat memberikan jawapan yang betul
iaitu berat sama dipikul ringan sama dijinjing
Boleh mengira sehingga 71
Boleh mengira sehingga 80000
Boleh membuat keputusan dengan tepat iaitu jika sakit
harus jumpa doctor.
Mengenali penyakitnya dan ubat dan side effects ubat
kepad dirinya
Seorang yang kurus,rendah dan berkulit
gelap.memakai seluar dan baju pink.
Kelihatan pucat dan termenung
37 C
76/min
21
110/60 mmHg
DRNM
Normal

Clear
A/E equal
B/C breast equal

ABDOMEN:

Soft
Non-tenderness

SUMMARY OF PHYSICAL FINDINGS:

List chief clinical features below:


Pesakit mempunyai keloid left breast cancer

DIAGNOSIS:

Chronic schizophrenia with residual symptoms

DIFFERENTIAL
DIAGNOSIS:

Paranoid schizophrenia

TREATMENT
Observe EPS
Ujian darah FBC
Taper down IM Modecateto 25 mg on 27/7/10
T.Clozapine 50 mg on 3/7
T.Epilin 200 mg ON

LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)
Pengurusan kes:

Baik

Memuaskan
Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:


Saya dapat mengetahui jenis penyakit dan punca kejadian penyakit seseorang
pesakit berbeza.Saya juga dapat mempelajari cara bagaimana komunikasi dengan
pesakit mental dan cara merawat mereka kerana rawatan pesakit mental sangat
berbeza dengan pesakit normal. Secara kesimpulannya merawat pesakit mental
sangat mencabar.

MENTAL STATUS EXAMINATION


GENERAL APPREANCE

Pesakit merupakan seorang wanita India berumur 46 tahun, sudah


berkahwin. Pesakit kelihatn kurus dan rendah, tinggi kira-kira 147 cm dan
berat kira-kira 45 kg. Pesakit memakai cermin mata, rambut diikat kemas,
muka pucat dan cekung dan berkuku pendek.
Tiada sebarang kecederaan fizikal didapati.
Good personal hygiene.
Pesakit dimasukkan ke wad berjalan kaki secara normal dengan
menngunakan voluntary form dan ditemani oleh suami dan ayahnya.
Memakai seluar, berbaju pink dan selipar.
Kelihatan tenang dan termenung.

SPEECH

Pesakit memberikan kerjasama dan dapat menjawab saoalan dengan


spontan.
Jawapan yang diberi rational,relevant dan coherent namun terdapat sedikit
kenyataan yang tidak rational pesakit menyatakan kakaknya dan ibubapanya
yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan penyakit mental.
Pesakit mengalami flight of ideas dimana terlau banyak cakap melebihi
soalan yang ditanya
Pesakit juga seorang yang pressure of speech dimana percakapan yang
laju,suar yang kuat dan menekan.
Secara kesimpulannya percakapan pesakit boelh diteriam.

AFFECT

Pesakit mudah berubah-ubah perasaan(lability) dan mudah menunjukkan


perasaan marah(hostile)
Affect pesakit appropriate denagn keadaan dan cara pesakit bercerita.

MOOD

Pesakit tidak mengalami siucidal ideas dan depressed denagn keluarganya.

THOUGHT

Pesakit mengalami persecutory delusion dimana pesakit menyatakan kakak


dan ibubapanya yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan
penyakit mental. Mereka juga cuba mencederakan dan menganiayai nya.

PERCEPTION

Pesakit mengalami visual hallucination ketika remaja dimana pesakit


ternampak seorang wanita india tua berambut putih di depan matanya.

COGNITIVE FUNCTION
Orientation : pesakit mengenali masa,temoat dan orang disekelilinga.
Memory :
Remote : mengingati tarikh lahir
Recent : mengingati aktiviti yang dilakukan 20 minit sebelumnya iaitu makan
tengahari
Immediate : mengingati 3 objek yang diletakkan di atas meja dan selepas 3
minit dapat memberikan jawapan dengan tepat.
Concentration :
Eye contact pesakit semasa bercakap adalah baik.
Pesakit juga tidak bergerak, berjalan atau memberikan tumpuan dan tidak
memandang tidak tentu arah.
Pesakit menumpukan perhatian semasa ditanya dapat menjawab soalan
dengan baik.
General knowledge:
Pesakit memberikan jawapan yang tepat semasa soalan tarikh kemerdekaan
Malaysia dan Perdana Mnetri sekarang.
Judgement :
Good judgement dimana pesakit memberikan jawapan yang tepat contohnya
jika sakit harus jumpa doktor.
INSIGHT
Pesakit mengetahui jenis penyakitnya, jenis ubat dan side effects ubatnya.
BEHAVIOUR
Pesakit memberikan kerjasama dan turut menyertai aktiviti yang dilakukan
oleh JMP dan PMA
Berkelakuan normal, baik, ceria ada aktif dan seorang pembersih dimana
pesakit mengelap meja selepas makan dan mengutip sampah yang
bertaburan.
Pesakit tidak aggresif, tidak mencederakan dirinya sendiri dan tidak
menunujukkan tanda-tanda melarikan diri.