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sumario

Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 132-138

INVESTIGACIN CLNICA APLICADA

ABSCESO PARAFARNGEO:
EXTENSIN INFRAHIOIDEA PERILARNGEA
G. PLAZA*, J.M. MARTNEZ SAN MILLN**, A. MARTNEZ VIDAL***
*UNIDAD
SERVICIOS

DE

DE

OTORRINOLARINGOLOGA. FUNDACIN HOSPITAL ALCORCN.

**NEURORRADIOLOGA

***OTORRINOLARINGOLOGA. HOSPITAL RAMN

CAJAL. MADRID.

RESUMEN

os abscesos parafarngeos estn localizados entre la base del


crneo y el hueso hioides. Su extensin infrahioidea es generalmente por el espacio retrofarngeo, pero tambin puede tener lugar por la cara medial del espacio parafarngeo. As, al rodear la fascia
visceral, pueden invadir los espacios perilarngeo y perihipofarngeo,
con mayor compromiso de la va area. La tomografa computarizada
resulta esencial para valorar la localizacin y extensin de la infeccin,

especialmente en relacin con los grandes vasos. Presentamos 8 abscesos parafarngeos con extensin perilarngea y/o perihipofarngea. Se
revisa su presentacin clnica y radiolgica, basada en la tomografa
computarizada, as como su tratamiento mdico y quirrgico. Cuando
fracasa el tratamiento mdico, como su localizacin es medial a los
grandes vasos, es posible su aspiracin y drenaje transoral, sin necesidad de recurrir a la cervicotoma, en casos seleccionados.

PALABRAS CLAVE: Absceso parafarngeo. Perilaringe. Hipofaringe. TC cervical.

ABSTRACT
PARAPHARYNGEAL ABSCESS: PERILARYNGEAL INFRAHYOID EXTENSION

arapharyngeal abscesses are located between the skull base


and the hyoid bone. Their infrahyoid extension is usually following the retropharyngeal space, but also can be through the
medial aspect of the parapharyngeal space. Thus, surrounding the visceral fascia, they might invade the perilaryngeal and perihypopharyngeal spaces. This results in more significant airway compromise. Computed tomography is essential while locating and evaluating the

extension of these infections, specially with regards to the great vessels. We report on 8 parapharyngeal abscesses with perilaryngeal and/or
perihypopharyngeal extension. We review their clinical and radiological features, based on computed tomography, as well as their medical and surgical treatment. When medical therapy fails, as they are usually medial to
the great vessels, it is possible to perform aspiration and drainage transorally, avoiding the need for cervicotomy, in selected cases.

KEY WORDS: Parapharyngeal abscess. Perilarynx. Hypopharynx. CT scan.

Correspondencia: Guillermo Plaza Mayor. C/ Moreno Nieto, 13, 6.o B. 28005 Madrid.
Fecha de recepcin: 18-11-1999

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ACTA OTORRINOLARINGOLGICA ESPAOLA

INTRODUCCIN
Las infecciones cervicales profundas tienen gran importancia clnica por la morbilidad y mortalidad asociada
a las complicaciones locales o sistmicas que pueden
presentar1-5. Con el uso extendido de los antibiticos su
frecuencia ha disminuido, si bien su presentacin no es
tan rara como debera. En la actualidad, ya no es la patologa faringoamigdalina la causa ms frecuente, sino
que muchos casos son atribuibles a patologa dentaria,
aunque hasta la mitad de los casos quedan sin causa
conocida6-9.
El conocimiento de las fascias cervicales y de los espacios que stas delimitan es esencial para la valoracin, clnica y radiolgica, de los abscesos cervicales
profundos1,10,11. En el eje vertical, los espacios cervicales
son de tres tipos: longitudinales, a todo a lo largo del
cuello; limitados a la regin suprahioidea; o a la infrahioidea. En el plano axial, los espacios cervicales profundos
comprenden los espacios retrofarngeo, prevertebral y
vascular, de carcter longitudinal, los espacios parafarngeo, submaxilar y sublingual, por encima del hioides, y
el espacio visceral, situado por debajo del hioides, englobando las vsceras del cuello: laringe e hipofaringe
primero y, ms caudalmente, trquea, esfago y glndula tiroides (figura 1). De todos ellos, el ms afectado por
las infecciones cervicales profundas es el espacio parafarngeo o faringomaxilar1, el cual se extiende desde la
base del crneo hasta el hueso hioides, en forma de cono invertido, quedando delimitado por la fascia bucofarngea medialmente, los msculos pterigoideos y la rama
mandibular lateralmente, el espacio submaxilar anteriormente y el espacio retrofarngeo posteriormente12,13.
La diseminacin infrahioidea de las infecciones parafarngeas es generalmente a travs del espacio retrofarngeo, el cual se prolonga hasta el mediastino (vrtebras D2-D6). Adems, la extensin de las infecciones
parafarngeas por debajo del hioides tambin puede ser
a travs del espacio visceral, alrededor de la va aerodigestiva, en los llamados espacios perilarngeo y perihipofarngeo. Son infecciones que rodean la hipofaringe y
la laringe, comprimindolas, por debajo del hioides, rodeando el cartlago tiroides, la glndula tiroides y la trquea, pudiendo llegar tambin hasta el mediastino por la
cadena paratraqueal (D2-D3)14.
Adems de la clnica, la tomografa computarizada
(TC) resulta esencial para valorar la localizacin y extensin de la infeccin, especialmente en relacin con los
grandes vasos15,16. La cuidadosa valoracin de los hallazgos en la TC puede permitir diferenciar aquellos abscesos susceptibles de presentar complicaciones ms serias, seleccionando tratamientos quirrgicos precoces17,18.
Recientemente, varios autores han descrito una adecuada respuesta de las infecciones cervicales profundas a

tratamientos mdicos, especialmente en los nios, reservando la ciruga para los casos que no respondan al tratamiento conservador19-21, frente a series ms clsicas23,24.
Presentamos 8 abscesos parafarngeos con extensin infrahioidea, invadiendo el espacio visceral, hacia
las regiones perilarngea y/o perihipofarngea. Se revisa
su presentacin clnica y radiolgica, basada en la tomografa computarizada, as como su tratamiento mdico y
quirrgico.

MATERIAL Y MTODOS
Presentamos una serie de 8 casos de abscesos parafarngeos con extensin infrahioidea, al espacio visceral, en el rea perilarngea y perihipofarngea, diagnosticados y tratados en el Hospital Ramn y Cajal entre
1994 y 1997, dentro de una serie prospectiva de infecciones cervicales profundas. Se excluyeron las infecciones periamigdalinas, parotdeas, submaxilares y sublinguales, as como las relacionadas con las drogas
intravenosas o el sida.
En dicho periodo se recogieron todas las infecciones
cervicales profundas presentadas en Urgencias del Hospital Ramn y Cajal de forma prospectiva siguiendo un
protocolo22 que inclua una anamnesis completa, una exploracin ORL exhaustiva, una fibroscopia ORL, una TC
inicial y, en algunos casos, una TC de control. Entre las
variables analizadas se encuentran la edad y el sexo del
paciente, los factores etiolgicos o asociados en cada
caso, el carcter de la infeccin absceso o celulitis -,
la localizacin parafarngeo, retrofarngea o mixta -, su
extensin infrahioidea perilarngea o perihipofarngea -,
el tratamiento mdico emprico instaurado, los resultados
microbiolgicos, el tratamiento quirrgico realizado y la
evolucin.
Como criterio diagnstico de absceso y para la valoracin de su localizacin, se emplearon los datos propuestos por Lazor et al. (1994)13, basados en la exploracin ORL (inspeccin, palpacin y fibroscopia) y en los
hallazgos en TC. Se consideraba un absceso si se observaba presencia de gas, contenido hipodenso, aspecto
purulento y realce perifrico con contraste intravenoso,
excluyndose las celulitis, de aspecto flemonoso, con
prdida de los planos grasos parafarngeos, sin evidencia de coleccin purulenta.
El tratamiento mdico se basaba en antibiticos de
amplio espectro, siendo en 7 casos clindamicina (15
mg/Kg peso/da), asociada a cefotaxima (50-100 mg/Kg
peso/da) o gentamicina (100-200 mg/Kg peso/da), y en
el caso restante, penicilina (6 mill. unidades/da); en todos los casos se aadieron corticoides intravenosos a
alta dosis (1-5 mg/Kg peso/da). Como el protocolo est
basado en el tratamiento mdico intensivo, evitando el

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drenaje del absceso, no siempre exista material para


examen bacteriolgico. La indicacin de tratamiento quirrgico qued establecida si no exista mejora tras 4872 horas de tratamiento mdico, si se sospechaba una
complicacin o si encontraba o sospechaba la presencia
de un cuerpo extrao. Se registr el tiempo de hospitalizacin, as como las complicaciones aparecidas.

RESULTADOS
Para el presente trabajo se han seleccionado 8 abscesos parafarngeos con extensin infrahioidea (tabla 1). Se
trata de 6 varones y 2 mujeres, con una edad media de 50
aos (rango 30-72). Entre los factores etiolgicos evaluados destacan dos casos directamente relacionados con un
cuerpo extrao farngeo: en el caso 6 fue necesaria una
cervicotoma para su drenaje y extraccin, y en el caso 8,
agravado por las manipulaciones de un familiar, el cual introdujo los dedos en la garganta del paciente, fue preciso
realizar una completa exploracin bajo anestesia general,
y finalmente una traqueotoma para controlar la va area
del paciente, muy edematizada. Por contra, en el caso 3
se demostr un origen dentario que motiv la extraccin
de un cordal. El caso 1 puede atribuirse a la inmunodepresin acompaante a un cuadro de cetoacidosis diabtica25,
mientras que los casos 4 y 7 padecan el sndrome txico,
el cual puede asimismo contribuir al desarrollo de infecciones cervicales profundas. Finalmente, los casos 2 y 5 no
pudieron atribuirse a ningn factor causal o predisponente.

Entre los sntomas ms frecuentes (tabla 1) se encuentran la odinofagia (75%), la disfagia (62,5%) y el dolor cervical (37,5%). Dado que hemos seleccionado casos con extensin infrahioidea alrededor del paquete
visceral del cuello, la disnea era frecuente (62%), mientras que el trismus no lo era tanto (37,5%).
Mediante la exploracin clnica y la TC se determin
el carcter abscesificado y la extensin infrahioidea de
estos casos (figura 2). Cinco de ellos presentaba extensin perilarngea con moderado o severo compromiso de
la va area, mientras que los otros tres presentaban extensin perihipofarngea sin compromiso areo (tabla 1).
La TC confirm en todos los casos un absceso parafarngeo de localizacin medial a los grandes vasos, as
como la presencia de un cuerpo extrao en el caso 6.
En un paciente (caso 4) se realiz una RM para valorar
la invasin del espacio paragltico, como se observa en
la figura 2 (4c).
Slo en dos casos (casos 6 y 8) fue necesario el tratamiento quirrgico del absceso, respondiendo el resto
adecuadamente al tratamiento mdico instaurado. No se
registraron complicaciones mayores ni ninguna mortalidad entre estos 8 casos, ni en el total de la serie del
protocolo prospectivo22. Un paciente (caso 2) present
un enfisema cervical severo que mejor espontneamente durante la evolucin de su absceso (figura 2, 2c).
La media de la estancia hospitalaria en esta serie de 8
casos era de 11 das (rango 6-20 das).
Respecto a la microbiologa causante de los abscesos, slo fue posible obtener material para cultivo en

Tabla 1: Presentacin clnica de 8 pacientes con abscesos parafarngeos con extensin infrahioidea
Caso

Edad
Sexo

Etio

Fact.
Asoc.

Snt.

Sign.

Ext.
Infrah.

Estancia
Hospital

Tratam.
antibit.

Ciruga

42/v

DM

D,C,d

F,T

PL

10

CLIN-CEF

NO

68/v

O,D,d

F,H

PL

15

CLIN-CEF

NO

52/v

O,D,d

F,H

PL

CLIN-GEN

Extracc.Cordal

63/v

ST

O,d

PL

20

CLIN-GEN

NO

30/v

O,D

F,T

PH

CLIN

NO

39/m

CE

D,C

F,H

PH

PENI

Cervicotoma

35/m

ST

O,D,C

F,H

PH

CLIN-CEF

NO

72/v

CE

O,D,C,d

F,T,H

PL

20

CLIN-CEF

Panend.yTraq.

Etio: etiologa: D (dentaria); CE (cuerpo extrao). Fact Asoc: factores asociados: DM (diabetes mellitus); ST: sndrome txico. Sint: sntomas: D (disfagia); C (dolor cervical); O (odinofagia); d (disnea). Sign: signos: F (fiebre);
H (hinchazn cervical); T (trismus). Ext. Infrah.: extensin infrahioidea: PL (perilarngea); PH (perihipofarngea).
Estancia hospitalaria en das. Tratamiento antibitico: CLIN (clindamicina); CEF (cefotaxima); MET (metronidazol); PENI (penicilina).

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Figura 1. Esquema de anatoma cervical fascial. Corte axial


infrahioideo, a nivel de C6-7, para visualizar las fascias y los
espacios cervicales profundos, especialmente los espacios
visceral, que a ese nivel rodea la trquea, el esfago y la
glndula tiroides, y vascular, de tipo longitudinal, lateral a las
estructuras centrales del cuello (modificado de Scott &
Stiernberg1).

cuatro casos, dos mediante cultivo obtenido en la ciruga, y dos gracias a cultivo del pus procedente de la ruptura espontnea del absceso dentro de la faringe (figura
2, 7a). En todos los casos se trataba de Streptococcus
sp, sensible a clindamicina.

DISCUSIN
Los abscesos parafarngeos han sido clsicamente
tratados mediante cervicotoma externa y drenaje precoz
una vez diagnosticado el cuadro clnico23,24. El uso extendido de los antibiticos para tratar las infecciones de las
vas aerodigestivas superiores ha descendido su incidencia1 y ha variado su etiologa, de forma que en la actualidad son ms importantes los factores predisponentes,
diabetes, inmunodepresin no asociada a sida, etc., y
las causas dentarias, que los cuadros faringoamigdalinos3-4,8. En los ocho casos presentados, dos estaban claramente relacionados con un cuerpo extrao farngeo,
un caso se relacionaba con un problema dental, otro caso era un paciente diabtico25 y otros dos padecan complicaciones derivadas del sndrome txico. Slo en dos
casos (25%) se desconoca totalmente la etiologa, lo
que se confirma en series recientes de infecciones parafarngeas3,6,20 o retrofarngeas26.
La delimitacin suprahioidea del espacio parafarngeo ha quedado establecida en la mayora de los textos

anatmicos10-12. Esta situacin justifica la presentacin


clnica de los abscesos parafarngeos 2-9, basada en la
odinofagia y/o disfagia, el dolor y la hinchazn cervical,
presentes en la mayora de nuestros casos. En cambio,
el trismus, considerado clsicamente como un signo caracterstico, slo estaba presente en tres casos (37,5%).
Esto coincide con los ltimos trabajos publicados3,20,21 y
puede estar en relacin con la frecuente localizacin de
los abscesos medialmente al paquete vascular cervical,
por tanto, alejados de la musculatura pterigoidea16,18. De
igual modo, la disnea no es un sntoma frecuente en los
abscesos parafarngeos; su aparicin debe hacer sospechar la extensin del proceso por debajo del hioides, ya
sea en el espacio retrofarngeo o alrededor del paquete
visceral. As, aquellos casos con progresin del absceso
en la regin perilarngea son los asociados con disnea;
en nuestra serie, suponen 5 casos (62,5%).
La exploracin clnica o fibroscpica no siempre puede discernir entre los flemones y los abscesos ni delimitar adecuadamente la extensin de la infeccin 1. Para
esto se ha demostrado mucho ms til la TC cervical,
sobre todo con contraste intravenoso16-18. La TC cervical
permite evaluar el carcter purulento de la infeccin,
evaluar su disposicin respecto a los grandes vasos cervicales, delimitar su extensin craneocaudal y lateral, y
valorar la posibilidad de la existencia de complicaciones
locales o mediastnicas. Es una tcnica con muy pocos
falsos positivos, sobre un 10-15%16. Algunos autores presentan tambin buenos resultados con la ecografa cervical en los nios, si bien su utilidad queda delimitada a
la regin infrahioidea y es ms imprecisa27. Otra posible
utilidad de la TC sera la bsqueda de cuerpos extraos
o alteraciones dentarias no sospechadas previamente en
la historia clnica, si bien algunos autores han descrito
las dificultades que las tcnicas de imagen tienen en la
deteccin de cuerpos extraos28. En esta serie de 8 casos, la TC ha resultado esencial para poder diagnosticar
la existencia de los abscesos, siguiendo los criterios de
Lazor13. En todos los casos el absceso parafarngeo estaba localizado medialmente a los grandes vasos, ocasionando desplazamiento de la pared farngea hacia la
lnea media. La TC demostr la progresin infrahioidea
de los abscesos, especialmente en el rea perihipofarngea (figura 2). En una serie prospectiva y ciega comparando la exploracin clnica y los hallazgos en TC en infecciones cervicales profundas, Miller et al 29 han
observado como la TC con contraste es capaz de detectar la presencia de colecciones de pus con una fiabilidad
superior al 85%. Como estos autores, pensamos que los
hallazgos radiolgicos son suficientes para el diagnstico
de los abscesos parafarngeos en la mayora de los casos.
Siguiendo
nuestro
protocolo
prospectivo
conservador22, seis casos (75%) respondieron al tratamiento mdico emprico, mientras que dos precisaron

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Figura 2. 1a-b (caso 1). TC cervical postcontraste intravenoso, a nivel del cartlago tiroides, demostrando un absceso parafarngeo con
extensin infrahioidea rodeando el paquete visceral, en los espacios perilarngeo y perihipofarngeo (flecha hueca). 2a-b (caso 2). TC
cervical postcontraste intravenoso, a nivel del hioides, demostrando un absceso parafarngeo con extensin infrahioidea bordeando el
margen posterior del asta mayor del hioides, hasta introducirse en los espacios perilarngeo y perihipofarngeo (flecha hueca). 2c (caso
2). TC cervical de control (3 semana), demostrando resolucin del absceso, complicada con enfisema cervical pretiroideo y lateral al
ala tiroidea (flechas). 3a-b (caso 3). TC cervical postcontraste intravenoso, a nivel del hioides, demostrando un absceso parafarngeo
con extensin infrahioidea deformando y comprimiendo la epiglotis, obliterando el seno piriforme derecho, por extensin a los
espacios perilarngeo y perihipofarngeo (asteriscos). 4a-b (caso 4). TC cervical postcontraste intravenoso, a nivel de orofaringe,
demostrando un absceso parafarngeo izquierdo, con gran coleccin hipodensa (asterisco, 4a), que se extiende al seno piriforme y al
espacio perilarngeo y paragltico ipsilaterales (flecha, 4b). 4c (caso 4). RM cervical postgadolinio, en secuencia ponderada en T2,
demostrando la coleccin purulenta en el espacio paragltico ipsilateral al absceso parafarngeo. 5a-b (caso 5). TC cervical
postcontraste intravenoso, a nivel del orofaringe (5a) demostrando un absceso parafarngeo (asterisco), extendido por debajo del
hioides (5b), al espacio perifarngeo y retrofarngeo, abultando contra la epiglotis. 6a-b (caso 6). TC cervical postcontraste intravenoso,
a nivel del hioides (6a), con aumento del espacio para y retrofarngeo, extendido al vestbulo larngeo con moderada compresin del
mismo (flecha); en cortes a nivel del cricoides (6b) se observa el cuerpo extrao causante (hueso de pollo), as como una segunda luz
retrofarngea, compatible con absceso retrofarngeo (flecha). 7a-b (caso 7). TC cervical postcontraste intravenoso, a nivel del orofaringe
(7a) demostrando absceso parafarngeo (asterisco), drenando espontneamente a la luz farngea (flecha), extendido por debajo del
hioides (7b), al espacio perifarngeo (asterisco), obliterando el seno piriforme ipsilateral (flecha).

drenaje mediante cervicotoma, o panendoscopia seguida de traqueotoma, respectivamente. Aunque varios autores afirman que el nico tratamiento efectivo para los

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abscesos parafarngeos es el drenaje quirrgico precoz1-4,9,30,


el tratamiento conservador de los abscesos parafarngeos limitados, valorados mediante TC, ha sido propuesto

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por diversos estudios18-21. De Marie et al.19 describieron 8


abscesos parafarngeos en adultos tratados con antibiticos, seguidos con TC seriada. Ungkanont et al. 21 han
descrito un 37% de xito con tratamiento antibitico en
una serie de 27 infecciones parafarngeas en nios.
Nagy et al.20 demostraron una buena respuesta al tratamiento mdico en 51% de 47 infecciones cervicales profundas en 47 nios. Wetmore et al.18 han descrito asimismo una tasa de xito de 61% con tratamiento
conservador en 27 nios con infecciones cervicales profundas. Todos estos autores utilizan la TC cervical para
monitorizar la respuesta clnica, resultando una herramienta con alta sensibilidad para detectar la progresin
del absceso, para valorar su relacin con los grandes
vasos y para evitar hasta un 50% de cirugas innecesarias18-21.
En nuestra serie no aparecieron complicaciones mayores. La mortalidad de las infecciones cervicales profundas est valorada en un 10-20%3,9,13. Los estudios basados en tratamientos conservadores no han
demostrado mayor tasa de complicaciones ni mayor
mortalidad18-21. Chen et al.31 han mostrado, mediante regresin logstica, que las complicaciones letales, que estos autores encuentran en un 8% de 214 infecciones
cervicales profundas, estn significativamente asociadas
a la presencia de enfermedades sistmicas, la hinchazn cervical y al retraso en el diagnstico; en cambio, la
edad avanzada, el sexo masculino, la leucocitosis o la
fiebre elevada, aunque ms frecuentes, no se correlacionaban estadsticamente con mayor tasa de complicaciones mayores.
El tratamiento antibitico emprico empleado en
nuestros casos se basa en la literatura sobre la micro-

biologa de los abscesos parafarngeos, la cual destaca


una mayor incidencia reciente de infecciones por grmenes diferentes a los clsicos cocos gram positivos, as
como una elevada tasa de productores de betalactamasas1-5,19,32. Un abordaje conservador para estas infecciones no permite obtener el microorganismo causante en
todos los casos. As, de los ocho casos, se obtuvo slo
en cuatro, dos mediante cultivo obtenido en la ciruga, y
dos gracias a cultivo del pus procedente de la ruptura
espontnea del absceso dentro de la faringe. La TC
puede ser muy til para obtener punciones guiadas de
abscesos parafarngeos, siempre que estn localizados
mediales a los grandes vasos18.
Por otra parte, el tratamiento conservador de los
abscesos parafarngeos no parece aumentar la estancia
hospitalaria. En nuestra serie, sta era de 11 das (rango
6-20 das), similar a la literatura, en la que series quirrgicas obtienen estancias medias de 8-12 das2-4,9.

CONCLUSIONES
La extensin infrahioidea de los abscesos parafarngeos puede tener lugar medialmente, alrededor del paquete visceral del cuello, con compromiso de los espacios perilarngeo y perihipofarngeo. Debe sospecharse
cuando se presente disnea, pero su correcta valoracin
slo es posible mediante la TC cervical, la cual demuestra el carcter, la localizacin y la extensin del absceso
parafarngeo por debajo del hioides. El tratamiento conservador de los abscesos parafarngeos puede ser un
abordaje vlido en algunos casos, utilizando la TC como
control de la evolucin de los mismos.

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