Insuficiencia Renal Aguda

Prof. Dr. Juan Carlos Santos

Noviembre 2014

Objetivos
- Diagnosticar los diferentes tipos de IRA.

- Diferenciar por laboratorio una IR Prerenal de una renal.

- Conocer
- los factores de riesgo que potencian el dao renal
- las patologas mas importantes que causan IR pre,
renal y pos renal.
- las complicaciones de la IRA
- el tratamiento de la IRA y de sus complicaciones
- el algoritmo para tratar un paciente con IRA oligrica
- las indicaciones de dilisis de un paciente con IRA

Paciente varn de 71 aos de edad que ingresa a UTI el

4/4/02 por presentar fiebre, hipotensin arterial (80/40 mmHg),
taquicardia (140 x), oliguria, disuria y puo percusin positiva.
Antecedentes de HTA > 28 aos, DBMNID < 10 aos y RTU de
prstata 30 das antes.
Laboratorio: Hto: 42%, Na: 147 m,Eq/l, K: 4.8 mEq/l, Urea:
0.85 g/l, Creatinina s: 1.45 mg/l, Orina completa:: 1.035, Hties:
20 x campo, Leucocitos: 40, piocitos: incontables. Na u: 15
mEq/l, u/p creat: 45, EFNa: 0.95 y IFR: 0.90.
El paciente estaba tratado con enalapril, insulina y desde
hace 5 das reciba Gentamicina 80 mg c/ 8 hs. Al ingreso a UTI
se le administr Solucin Salina Isotnica, Furosemida e
Imipenen.

Evolucin: Despus de 12 hs, la PA ascendi a 125/80

mmHg y sigui oligrico (200 ml). Se realiza urograma
excretor para descartar obstruccin.
5/4/02: Urea: 1.10, Creat s: 3, k: 5.4, Na: 137, diuresis:
160 ml/da.
6/4/02: Hto: 38, leucocitos: 15000 (N94%), Urea: 1.60,
Creat s: 5.6, Na: 136, K: 6.1. Diuresis: 120 ml/da. U/P
Creat: 18, E.F.Na: 1.10, I.F.R: 1.08
7/4/02: Urea: 2.20, Creat s: 8 mg/dl, Na: 135, K: 6.8
(con alt. ECG), Ph: 7.2, Co3H: 14. Rales gruesos en
ambos campos pulmonares. Se indica hemodilisis
urgente

 Qu Diagnsticos hara
usted en este paciente?

fiebre, hipotensin arterial (80/40 mmHg), taquicardia (140 x),

oliguria, disuria y puo percusin positiva

Diagnsticos
1.- Sepsis Severa Pielonefritis aguda
2.- Deshidratacin
3.- Insuficiencia Renal

Urea: 0.85 g/l, Creatinina s: 1.45 mg/l, Orina completa :: 1.035, Hties: 20 x campo,
Leucocitos: 40, piocitos: incontables. Na u: 15 mEq/l, u/p creat: 45, EFNa: 0.95 y IFR: 0.90.

Definicin Clnica de Sepsis

Tipo
Sepsis Moderada

Caractersticas
- Temperatura corporal > de 38C o < de 36C.
- Frecuencia cardiaca > de 90 latidos/min.
- Frac. Respiratoria > 20 x o PCO2 < de 32 mmHg.
- Leucocitos > 12.000 mm3 o mas de 10% de clulas
inmaduras.
- Evidencia de infeccin.

Sepsis Severa

- Sepsis asociada a Acidosis Lctica, Oliguria, o

alteracin aguda del sensorio

Shock Sptico

- Hipotensin inducida por sepsis (sistlica < de 90

mmHg) a pesar de reposicin de lquidos
NEJM: julio 8, 2004

La insuficiencia renal
que presenta el paciente
es prerenal o renal
parenquimatosa?

INDICES URINARIOS

Indices Diagnsticos

Pre-renal

I.R.A.

E.F.Na (%)
Na U x Creat P / Na P x Creat U
I.F.R.
Na U / U/P Creat

<1

>1

<1

>1

[Na]u

< 20

> 40

U / P Creat

> 40

< 20

U / P Urea

> 10

<3

Urea p / Creat p

> 20

< 15

fiebre, hipotensin arterial (80/40 mmHg), taquicardia (140 x), oliguria, disuria y
puo percusin positiva
Urea: 0.85 g/l, Creatinina s: 1.45 mg/l, Orina completa :: 1.035, Hties: 20 x campo,
Leucocitos: 40, piocitos: incontables. Na u: 15 mEq/l, u/p creat: 45, EFNa: 0.95 y IFR: 0.90.

3.- IRA Pre-renal

Renal NTA

6/4/02: Hto: 38, leucocitos: 15000 (N94%), Urea: 1.60, Creat s: 5.6, Na: 136, K: 6.1.
Diuresis: 120 ml/da., :: 1.010, Na U: 50 mEq/l, U/P Creat: 18, E.F.Na: 1.10, I.F.R: 1.08.

Qu pasa con la clula del

Tbulo renal despus de la
injuria renal aguda?

FASES DEL FRA ISQUEMICO

PRERENAL
RECUPERACION

FG
(%)

INICIACION

EXTENSION
MANTENIMIENTO

1er da

Phases of ischemic acute renal failure. Molitoris: J Am Soc. Nephrol, Volume 14(1). January 2003.265-267

Qu factores de
riesgo potenciaron el
dao renal?

Factores de riesgo que potenciaron el dao renal

1.- Edad
2.- Diabetes
3.- Deshidratacin
4.- Nefrotxicos
- Gentamicina
- Sustancia de contraste

DEFINICION de IRA
FALLA RENAL AGUDA (FRA) FRACASO RENAL AGUDO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
NECROSIS TUBULAR AGUDA

ES UN SINDROME CARACTERIZADO POR:

-DISMINUCION RAPIDA (horas o semanas) del F.G.
-RETENCION de productos nitrogenados (urea y Creat) y
alteracin en la regulacin hidroelectroltica
-IRA comprende el
- 5 % de las admisiones hospitalarias
- 30 % de las admisiones en UTI
- Indices de mortalidad elevada (~ 50%)

Qu factores hemodinmicos
y hormonales estuvieron
involucrados en el dao renal?

Clasificacin de Insuficiencia Renal Aguda

PRE
RENAL

RENAL
POS
RENAL

Causas mas importantes de UREMIA PRE-RENAL

Vol. Minuto

BOMBA
VD sistmica

PRE
CARGA

POS
CARGA

Vol. Intravasc.

VC
Renal

65 70%
HIPOPERFUSION RENAL

PRE CARGA

Hipovolemia

Absoluta

Prdidas externas
Prdidas internas
Hipovolemia

Relativa

Hipovolemia

Arterial Efectiva

FISIOPATOLOGIA DE LA UREMIA PRE-RENAL

Volumen circulatorio efectivo
Activacin barorreceptores centrales
AngII (+)

NE (+)

ADH (+)

VC / contraccin de cel. mesangiales

F.G.

POS CARGA

NEJM: julio 8, 2004

NEJM: julio 8, 2004

Causas mas importantes de UREMIA PRE-RENAL

DEPLECIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR
- Hemorragia
- Prdida GI: vmitos, diarrea
- Prdidas renales: diuresis osmtica, DBT inspida, I. Adrenal
- Prdidas por piel y mucosas: quemaduras, hipertermia
- 3 espacio: pancreatitis, hipoalbuminemia, crush sndrome
DISMINUCIN DEL VOLUMEN MINUTO
- Enfermedad del miocardio, vlvulas o pericardio
- HT pulmonar, TEP
VASODILATACIN SISTMICA
- Drogas: antiHTA, anestsicos, poscarga
VASOCONSTRICCIN RENAL
- NE, Enf. Heptica, sepsis, hipercalcemia

Causas mas importantes de UREMIA RENAL

15 20%

Patologas del
Rin y sus vasos

Causas de uremia RENAL INTRINSECA (I)

ENFERMEDADES DE GRANDES VASOS
- Art. Renal: trombosis, ateroembolismo, vasculitis
- Venas renales: trombosis, compresin

ENFERMEDAD DEL GLOMRULO Y MICROVASCULATURA RENAL

- Inflamatorias: GN aguda, rpidamente progresiva, vasculitis
- Vasopastica: HTA maligna, toxemia Emb., esclerodermia,
- Hematolgicas: SUH, PTT, CID

Causas de uremia RENAL INTRINSECA (II)

ENFERMEDAD POR INJURIA DEL TBULO RENAL
(generalmente cursan con NTA)
- Isquemia por hipoperfusin renal
- Toxinas exgenas: ATB, antineoplsicos, sust. de contraste
- Toxinas endgenas: mioglobina, HB, lisis tumoral, Ac Urico

ENFERMEDAD AGUDA TUBULO-INTERSTICIAL

- Nefritis intersticial aguda: ATB, AINES
- Infecciones: virales, bacterianas, micticas
- Infiltracin: linfoma, leucemia, sarcoidosis

Clasificacin de Insuficiencia Renal Aguda

< 10%

POS
RENAL

Causas de UREMIA POS-RENAL

OBSTRUCCION URETERAL
- Intraluminal: clculos, cogulos, cristales
- Intramural: edema posquirrgico
- Extraureteral: Iatrognica (ligadura)
- Periureteral: Hemorragia, tumor, fibrosis
OBSTRUCCION INGRESO DE URETER A VEJIGA
- Intraluminal: clculos, cogulos
- Intramural: Ca de vejiga, infecc. con edema de vejiga
- Extramural: hipertrofia prosttica, Ca de prstata
OBSTRUCCION URETRAL
- fimosis, vlvulas congnitas, tumores

COMPLICACIONES DE LA I.R.A. (I)

Metablica

C.Vascular

HiperK

E.A.P.

Nauseas

Irritab.

Acidosis

Arritmia

Vmitos

Neuromusc.

Pericarditis

Malnutrici

Asterixix

Derrame

Gastritis

Convulsiones

Ulcera G.I.

Somnolencia

Hemorragia

Alt. Estado mental

Met.
Hipo Na
Hipo Ca

peric.

Hiper P

HTA

G.I.

Neurolgica

COMPLICACIONES DE LA I.R.A. (II)

Hematolgicas

Infecciosas

Anemia

Neumona

Sangrado

Infecc. Heridas
Infecc.

Otras
Catab.
Insulina
PTH

Urinarias

1-25 D3

Septicemia

T3

Causas de muerte en pacientes con IRA

Dcadas

50-59

60-69

70-79

80-89

Infeccin

43

38

50

44

Cardiovascular

20

23

19

36

Neurolgica

Hemorrgica

19

19

No recupera F.R.

Qu tratamiento
hara en un paciente
con I.R.A.?

FASES DEL FRA ISQUEMICO

PRERENAL
RECUPERACION
OPORTUNIDAD

FG
(%)

DE
INICIACION
INTERVENCION
TERAPEUTICA

EXTENSION
MANTENIMIENTO

1er da

Phases of ischemic acute renal failure. Molitoris: J Am Soc. Nephrol, Volume 14(1). January 2003.265-267

PREVENCION DE FRA
Manejo de la Hemodinmica
Circulatoria
VALORACIN DEL ESTADO
DE VOLUMEN

1.- Evaluar el Estado de Hidratacin

Deshidratado
Hidratar con solucin salina isotnica
Normohidratado
Inducir diuresis con diurticos
Sobrehidratado
Inducir diuresis con diurticos

DISTRIBUCION DE LAS SOLUCIONES

Solucin

Na Infundido
(mEq/L)

Distribucin LEC
(%)

Cl Na 5% en agua

855

100

Cl Na 3 % en agua

513

100

Cl Na 0,9 % en agua

154

100

SOL. RINGER LACTATO

130

97

77

73

40

Cl Na 0.45 % en agua
DEXTROSA EN AGUA 5 %

La infusin de Un litro de SOLUCIN FISIOLGICA puede

aumentar alrededor de 200 ml el volumen plasmtico

RECOMENDACIONES PARA EL SOPORTE

HEMODINAMICO EN PACIENTES SEPTICOS
Socity of Critical Care Medicine Task Force

RESUCITACIN CON FLUIDOS:

La infusin de fluidos debe ser el paso inicial (NE:C)
La infusin debe ser guiada por end piontsclnicos. Los
coloides iso-oncticos o cristaloides isotnicos pueden ser
igualmente efectivos (NE:C)

SOPORTE HEMODINAMICO Y ADJUNTIVO EN

LA SEPSIS

Fluidos: cristaloides o coloides (1B)

PVC: 8 mmHg ( 12 mmHg en ARM) (1C)

Usar prueba de fluidos 1000 ml cristaloides o 300-500 de coloides en

30 (1D)

Vasopresores para TAM 65 mmHg (1C). Nora o Dopa de primera

eleccin (1C). Si no hay respuesta Epinefrina. No usar Dopa para
proteccin renal (1A)

Colocar catter arterial si se usan vasopresores (1D)

Dobutamina en pacientes c/ disfuncin cardaca y bajo VMC

META-ANALISIS
USO DE DOPAMINA EN LA IRA
Kellum J.A; Decker J.M
Crit Care Med 2001 Vol 29, N.8

Revisin de la literatura 1966-2000

58 Estudios (2149 ptes)
24 Reportaron datos evolutivos (1019 ptes)
17 Fueron randomizados (845 ptes)

Dopamina :

no modifico la mortalidad (p= .92)

no previno el desarrollo de IRA (p= .34)

no modifico la necesidad de HD (p= .34)

Tuvo suficiente poder estadstico para excluir

cualquier efecto importante de dopamina en el
riesgo de IRA o la necesidad de dilisis.

GLOBO VESICAL
SI

NO

CATETERIZACION
VESICAL

EVALUAR HIDRATACION
DEL PACIENTE

NORMOHIDRATADO

SOBREHIDRATADO

DESHIDRATADO

FUROSEMIDA
20-160 MG

HIDRATAR CON SOLUCION

SALINA AL 0.9 %

FUROSEMIDA
20-160 MG

DIURESIS

NORMOHIDRATAR

DIURESIS

SI

REPONER
LIQUIDOS

NO

NO

PROTOCOLO
DE
OLIGOANURIA

SI

REPONER
LIQUIDOS

Manejo de la IRA intrnseca

COMPLICACION

TRATAMIENTO

Sobrecarga Vol. Intravasc.

Restriccin sal (1-2 g/d)

Diurticos (de asa)
Ultrafiltracin o Dilisis

Hiponatremia

Restriccin ingreso agua

Hiperkalemia

Restriccin de Potasio
Restriccin de diurticos ahorradores de K
Resina de intercambio inico (RIC calcio)
Nebulizar con B2 agonistas (salbutamol)
Diurticos de asa (fursemida)
Dextrosa-Insulina
(50 ml D/A 5% + 10 U de I reg)
Gluconato de calcio
(10 ml al 10% en 5 minutos)

Niveles de K elevados
2
Repetir K srico
Hacer ECG

Comienzo Intermedio
Comienzo Inmediato

Gluconato de Calcio
10% 10 - 30 ml
(1 - 3 ampollas)

Insulina (+ glucosa)
5-10 U. I.V.
Dar dextrosa al 50%

Comienzo 1-3 min

Bicarbonato de Sodio
50-150 mEq
(1-3 ampollas)

Salbutamol
20 mg/4 ml ClNa
Nebulizaciones

Comienzo Retardado

Funcin Renal Normal

Soluc. Salina (125-150 ml/h)
Furosemida 20-40 mg I.V.
Resina Intercambio Catinico
R.I.C. 30-60 g en 70% sorbitol

Sin Funcin Renal

Hemodilisis
(remueve 25-30mEq/h)
Resina Intercambio Catinico

Manejo de la IRA intrnseca

COMPLICACION

TRATAMIENTO

Acidosis Metablica

Restriccin proteica de la dieta

Bicarb. de Sodio (< 15 mEq/L)
Dilisis

Hiperuricemia

Tratar si es > de 15 mg/dl

Nutricin

Restriccin Proteica (0.8

gr/Kg/d)
Carbohidratos (~ 100 g/da)
Enteral o parenteral

Dosis de frmacos

Ajustar al grado de F.R.

NEJM: julio 8, 2004

Figure 4. Methods of Attenuating or Preventing Sepsis-Related Acute Renal Failure.

Arginine vasopressin (AVP) and hydrocortisone (50 mg every six hours for seven days) may be effective
therapy for pressor-resistant hypotension and may decrease the likelihood of acute renal failure during
septic shock. Early directed resuscitation of patients with sepsis may prevent the progression from prerenal
azotemia to acute tubular necrosis. Maintenance of blood glucose levels below 145 mg per deciliter (8.0
mmol per liter) may decrease the incidence of acute renal failure, multiple-organ dysfunction syndrome,
and death. Finally, activated protein C can decrease disseminated intravascular coagulation with glomerular
and microvascular thrombi and thereby decrease mortality. T bars indicate inhibition.

Cundo indicara
tratamiento dialtico
en un paciente con
I.R.A.?

INDICACIONES de DIALISIS
1.- Evidencias clnicas de uremia
2.- Sobrecarga de volumen intratable
3.- Hiperkalemia intratable
4.- Acidosis intratable con bicarbonato
< de 15 mEq/L intratable
4.- Pericarditis urmica

Gracias por su
atencin