HIPERTENSION

RENOVASCULAR
NEFROPATIA ISQUEMICA
Dr. Santiago Alonso

FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION
RENOVASCULAR

HTA RENOVASCULAR
Modelo Experimental
Clip Rin

Fase I: Aumento Renina y PA

Fase II:Normaliza Renina pero PA stress
oxidativo NO
Fase III:Normaliza Renina y PA

Desclipar Rin

Fase I: Cae la PA
Fase II: Cae la PA, Stress Oxidativo NO
Fase III: No Cae la PA, lesin microvascular
rin contralateral

HTA RENOVASCULAR - Modelo Experimental

HTA Renovascular

Estenosis Arteria Renal

Fisiopatologa

Estenosis Arteria Renal

Fisiopatologa

Fisiopatologa Enfermedad Renal Isqumica

ESTENOSIS ARTERIA RENAL

HIPOPERFUSIN RENAL

ALTERA FLUJO PREGLOMERULAR

SHEAR STRESS
FLUJO AA

Disbalance Moduladores Vasoactivos

RENINA
NO
ENDOTELINA I

PGI

PNA

ANG II
(-)

Rae

GFR

ACEI: compromete el flujo del rin postestentico, vasodilata la arteriola eferente y puede
disminuir GFR. Pero es el agente antihipertensivo con mayores propiedades antifibrticas

RION ISQUEMICO

INJURIA TISULAR
RENINA

ANG II
FIBROSIS INTERSTICIAL

RENINA

TGF B

MATRIZ
EXTRACELULAR

> ANG II

ANG II

PDGF B

ENDOTELINA I

Endotelina I Cel. Mensagiales

COLAGENO TIPO IV
INTERSTICIO
Up Regulates TBF B1 En Fibroblastos
Alfa SMA (actina msculo especifico)
Marcador de miofibroblastos en intersticio

Fibrosis intersticial

ISQUEMIA RENAL
ESTIMULO FIBROGENICO

DISPARA CASCADA DE EVENTOS CELULARES Y MOLECULARES

ATROFIA RENAL

FIBROSIS INTERSTICIAL

PROCESO
AUTOPERPETUANTE

ISQUEMIA

SEAL FIBROGENICA

FIBROSIS INTERSTICIAL

CAMBIOS PATOLOGICOS RION ISQUEMICO:

ATROFIA TUBULAR
FIBROSIS INTERSTICIAL
INFILTRADO DE CEL INFLAMATORIAS
CRISTALES DE COLESTEROL
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y GLOBAL

HTA RENOVASCULAR
Modelo Experimental

Modelos Experimentales en Caninos:

Estenosis75% de las arterias renales
causa aumento presin arterial.
Estenosis80 causa reduccin de la
funcin renal.
El grado de estenosis por el cual el switch
aerbico al anaerbico en cel tubulares no
ha sido determinada,produciendo Nefropatia
Isquemica

Renal vascular lesion

flujo plasmatico renal
Isquemia Renal

Injuria Parenquima

Vasoconstriccin
Na retencin

IRC

Hipertensin
Falla Cardaca

Renal vascular lesion

Flujo plasmtico renal

Renal isquemia

Injuria Parenquimatosa

IRC

Vasoconstricin

Oxidativo stress

Na retention

Inflamacin

Hipertensin
Falla Cardaca

CV
Eventos

Complicaciones concomitantes
de la HTA Renovascular
Arterioesclerosis

Nefroesclerosis

Ateroembolismo

Enfermedad Renovascular
Aterosclertica

N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.

Enfermedad Renovascular
Estenosis Unilateral

Perfusin
Renal

Excrecin
de sodio
Natriuresis
por presin

Reduccin
Perfusin
Renal

SRA
renina
AgII
Aldosterona

HTA
dependiente
de Renina

Enfermedad Renovascular
Estenosis Bilateral

Reduccin
Perfusin
Renal

Excrecin
alterada de
Sodio y
agua

SRA
renina
AgII
Aldosterona

Expansin
de volumen
y Presin
arterial

AgII Normal
o baja
HTA volumen dependiente

ENFERMEDAD RENOVASCULAR

N Engl J Med 2001; 344:431-442, Feb 8, 2001.

Hallazgo casual

HTA renovascular

Estenosis de la Arteria
Renal
Nefropata Isqumica

Insuficiencia cardaca recurrente

Estenosis Arteria Renal

Aterosclerosis

Displasia Fibromuscular

Estenosis Arteria Renal

Enfermedad Aterosclertica
Adultos
2/3 masculino
Otra enfermedad vascular
DM
Tabaquismo
Hiperlipidemia
Deterioro funcin renal

Estenosis Arteria Renal

Displasia Fibromuscular
Jvenes (30s)
75% mujeres
No historia familiar
tabaquismo
Mejor pronstico

Subtipos:
Medial fibroplasia (85%)
Intimal fibroplasia (5%)
Perimedial fibroplasia (10%)

Hipertensin Renovascular
Prevalencia

Hipertensos no seleccionados

1%

Resistente al tratamiento con 2 - 3 drogas 8-10%

HTA grave y rpidamente progresiva

HTA acelerada-maligna

15%
32%

van Jaarsveld BC et al, J Hum Hypertens 2001;15:669-76.

Prevalencia de la Enfermedad
Renovascular Aterosclertica
Resistant hypertension

25%

Coronary artery disease

14-16%

Congestive heart failure

34%

Aortic disease

16-28%

Peripheral arterial disease

22-45%

End-stage kidney disease

14-16%

Shafique and Peixoto. J Clin Hypertens 2007; 9: 201

Situaciones para sospechar

HTA Renovascular
Hipertensin Arterial Resistente o Maligna
Hipertensin con Hipokalemia
Insuficiencia Renal Reversible con IECA
Edema Agudo de Pulmn Recurrente
Soplo Abdominal o en flancos en Paciente Hipertenso

CLINICA ESTENOSIS DE LA
ARTERIA RENAL

HIPERTENSION ARTERIAL
-

Comienzo brusco en pts 30 aos (sugestivo displasia

fibromuscular) o en + de 55 aos (enfermedad aterosclertica).

Hipertensin acelerada o maligna.

- Hipertensin refractaria (no responde con 3 droga.)

ALTERACIONES RENALES
Aumento inexplicado valores de creatinina en paciente con hipertensin

Deterioro agudo de la funcin renal luego de la iniciacin de IECA o ARA.

Asimetra renal por ecografa de 2 cm.

OTROS HALLAZGOS
-

Soplo abdominal o en flancos.

- Enfermedad vascular perifrica .

-

Flash edema pulmonar recurrente con funcin sistlica conservada.

Hipertensin Renovascular:
Screening

Scan renal con Captopril

Ultrasonografa Doppler
MRA con Gadolinio
TAC Spiralada
Angiografa Renal Selectiva

Vasbinder et al. Ann Intern Med 2001; 135: 401-11

ANGIO RMN

Lo importante es la estenosis,

significancia
hemodinmica

con la

FACTORES PREDICTORES DE RESULTADO

El nivel de filtrado glomerular (Creat >3 mg %

tienen menor recuperacin)
Eur J Vasc Endovasc Surg 23: 4954, 2002

Un deterioro reciente del filtrado glomerular

mejor pronstico
Rapid decline in renal function re-flects reversibility and predicts the outcome
after angioplasty in renal artery stenosis. Am J Kidney Dis 39: 6066, 2002

Indice de Resitencia parenquimatoso,

vasculatura intrarenal , elevado > 80 pobre
recuperacin
N Engl J Med 344: 410417, 2001

N Engl J Med 344: 410417, 2001

Intervencin en la arteria renal

Para qu, Cuando, Por qu no?

Mejorar control PA?

Mejorar resultados renales?
Mejorar outcomes CV?

Se demuestre
que la estenosis
causa isquemia

Empeoramiento
funcin renal
Complicaciones

Complicaciones de la Colocacin de Stents

en las Arterias Renales
Meta-anlisis de 14 estudios
678 pacientes

Menores
Hematoma inguinal
Mayores
Insuficiencia renal
Infarto localizado
Oclusin/trombosis art renal
Stent mal colocado

40

34
9
6
6

Complicaciones mayores 9 %
Leertouwer et al Radiology 2000

TRATAMIENTO MEDICO

ACE inhibitor use is associated with

improved survival in ARAS

Losito et al. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1604

REVASCULARIZACIN

Aumento de Creatinina con deterioro

rpido de la funcin renal

Aterosclerosis Bilateral

Flash Edema Pulmonar Recurrente

Difcil manejo de la Presin Arterial

Angioplastia + Stent
1058 pacientes luego de angioplastia + stent exitoso
Edad media 69 aos
PA

pre
168/84
2,4 meds

4 aos
147/78
2,0 meds

Creatinina media 1,7 mg/dl

0,2 mg/dl por ao
Unilateral
Sin cambio
37 %
Mejora
30 %
Empeoramiento 33 %

Bilateral
37 %
37 %
27 %

Dorros et al Cathet Cardiovasc Intervent 2002

Hipertensin Renovascular:
Tratamiento Angioplastia + Stent

Funcin Renal
25 % Mejoran
30-40 % Estabilizan
25 % Empeoran

DRASTIC Study
N Engl J Med 2000;342:1007-14

STAR Study

Ann Intern Med. 2009;150:840-848

Ann Intern Med. 2009;150:840-848

2 muertes, 1 muerte por hematoma

infectado y 1 HD por embolia colest
Ann Intern Med. 2009;150:840-848

The ASTRAL
INVESTIGATORS

Revascularizacin con stent versus

Tratamiento Mdico en Estenosis
Arteria Renal.

N Engl J Med 2009;361(20)-1953-62

ASTRAL

806 Pacientes
Revascularizacin: 403.
Trat. Mdico: 403.

Variable principal: Funcin Renal.

No se observo diferencias significativas en los dos

grupos durante los 5 aos de seguimiento

ASTRAL STUDY

ASTRAL

Variables Secundarias: Presin Arterial

Disminuyo en ambos grupos sin
diferencias significativas.
Al ao de seguimiento el N frmacos
antihipertensivos fue menor en grupo
de revascularizacin, p=0,03

ASTRAL STUDY

ASTRAL

Variable secundaria : Tasa de

Episodios renales y N eventos
cardiovasculares.
No hubo diferencias significativas
entre ambos grupos.
Tampoco hubo diferencias en la
sobrevida global, p=0,46

ASTRAL STUDY

ASTRAL STUDY

ASTRAL

Complicaciones Revascularizacin
9%.
Conclusiones de los autores: La

revascularizacin percutnea de la estenosis

de la arteria renal no se asocia con un mayor
beneficio en comparacin al tratamiento
mdico, en cuanto a funcin renal, control de
PA, episodios renales o cardiovasculares ni
mortalidad global. Se asocia a complicaciones
derivadas del procedimiento

ASTRAL

Conclusiones de los Revisores:

La
revascularizacin de la estenosis de la arteria renal
en aquellos pacientes en los que hay dudas
sobre su beneficio no es superior al
tratamiento mdico y se asocia a complicaciones
mayores, aunque los criterios de seleccin del
estudio no permiten despejar dudas sobre su
utilidad en aquellos pacientes en los que se ha
considerado beneficiosa ( EAP sbito, HTA
refractaria o insuficiencia renal progresiva de
causa vascular)

ASTRAL Criticas

No control laboratorio central

41% tena estenosis 70%

60 y 70 % tenan HTA leve o no tenan

HTA
Excluyeron los pts en los que se
beneficiaran de la revascularizacin
No resuelve las preguntas

Meta-Analisis

HTA RENOVASCULAR
ESTUDIO

CORAL
Revascularizacin con
stent en prevenir eventos
cardiovasculares y renales en
pacientes con Estenosis Arteria
Renal , Hipertensin Arterial e
Insuficiencia Renal .
Cooper CJ et al. N ENGL J Med 307,1 Jan 2, 2014

CORAL TRIAL
Compara : tratamiento mdico slo
VS
REVASCULARIZACION con Stent
End Points: Muerte CV o Renal, MI, CHF, Stroke,
Duplicacin Creatinina, Dilisis, Control de PA.
Cooper CJ et al. N ENGL J Med 307;1 Jan 2, 2014

CORAL trial

947 Pacientes
Revascularizacin: 467.
Trat. Mdico: 480.
Variable Principal: Evento Renal o CV
Compuesto.
No se observo diferencias significativas en los dos
grupos durante los 4,5 aos de seguimiento

KaplanMeier Curves for the Primary Outcome.

Cooper CJ et al. N Engl J Med 2014;370:13-22.

CORAL Criticas

Bajo porcentaje de estenosis

BILATERAL

70% tena estenosis 60 - 70%

HTA sistlica de base 150 mm Hg
No resuelve las preguntas

CORAL : Puntos Fuertes

Mxima adherencia tratamiento

medico(tiazida,candesartan,amlodipina
y atorvastatin)
Minimizaron el Cross Over
Complicaciones bajas <2%
Terapia medica se asocio 20% End
Point primarios (expectativa era del
40%)

CORAL

Conclusiones de los Autores: La

revascularizacin con stent de la estenosis

de la arteria renal con obstruccin
moderadamente severa No es superior al
tratamiento medico en prevenir los end
points primarios como muerte causa
cardiovascular o renal , evento compuesto
cardiovascular o renal o la necesidad de
terapias de reemplazo renal

CORAL

Conclusiones de los Revisores:

El Estudio Coral es categrico en afirmar
que Stent en Estenosis Moderadamente
Severa (60-80%) en Enfermedad
Renovascular No es de utilidad. Pacientes
con Estenosis moderadamente severa con
HTA e IRC Estadio 3 deberan recibir
tratamiento mdico, posiblemente

estenosis 80% se beneficiaran con

la colocacin de Stent

CORAL

Defitivo en Afirmar la poca utilidad del

Stents en Estenosis Moderadamente
Severa Aterosclerotica.
ERC estadio 3 con HTA leve a
moderada con Estenosis
Moderadamente Severa el tratamiento
Mdico es de eleccin

El futuro...
Predecir el resultado de una
revascularizacin en base al estado funcional
del rin a intervenir
y en el contralateral
Medir la repercusin de la enfermedad en
cada rin por separado?

BLOOD OXYGEN-LEVEL DEPENDENT-MRI

(BOLD-MRI)
Mide un material de contraste endgeno
(desoxihemoglobina) basndose en las propiedades
paramagnticas de la molcula de desoxiHb
VENTAJAS
-No utiliza radiacin ionizante, ni contraste no nefrotxico
-Mtodos validados que se correlacionan bien con
mediciones invasivas de la PO2 tisular (Sondas de O2)

Stephen C. Textor, M.D.

Blood Oxygen Level Dependent (BOLD) MR

Stephen C. Textor, M.D.

ARTERIOGRAFIA CONVENCIONAL

Arteriografa convencional (A) muestra la estenosis completa de

la arteria principal izquierda y estenosis del 70 % de la arteria
principal derecha. Imagen (B) muestra un control posterior a
la colocacin de stent en arteria derecha.

INDICACION
REVASCULARIZACION

Estenosis bilateral con EAP.

Rpido deterioro de la funcin renal
luego de bloquear el RAAS.
Estenosis Critica en Rin Unico.
Estenosis Severa Bilateral.
HTA severa no controlada y resistente

AHA Conference
Intervention for Renal Artery Disease
1.

2.

3.

Drogas Antihipertensivas son efectivas en disminuir la presin

Arterial en pacientes con estenosis de la arteria renal, pero
algunos pacientes persisten con Hipertensin a pesar del tratamiento
con mltiples drogas antihipertensivas o desarrollan empeoramiento
en la funcin renal.
En pacientes con disminucin de la funcin renal debido a
nefropata isqumica , cuando la obstruccin arterial afecta el
parnquima renal la revascularizacin con stent debera
realizarse para mejorar o estabilizar la funcin renal y reducir
el riesgo de sobrecarga de volumen.
Aunque, este potencial beneficio puede ser contrarestado por el
potencial riesgo de empeoramiento de la funcin renal por
complicaciones relacionadas al procedimiento como
ateroembolia o nefropata por contraste, otros eventos
adversos, y la reestenosis.

Circulation. 2008;118:2873-2878

Guas ACC/AHA

Pacientes con enfermedad vascular

perifrica. Nivel de evidencia:
Clase I : Revascularizar en
pacientes con ICC o EAP
recurrente.
Clase IIa : Revascularizar en pacientes con
insuficiencia renal progresiva vascular, HTA
resistente a tratamiento mdico , HTA
maligna.
Circulation 2006;113(11):e463-e654

MUCHAS GRACIAS POR

SU ATENCION