Historia clnica

Lugar: HUFT
Nombre completo: NN
Nmero de identificacin: xxx
Sexo: M
Edad: 71 aos
Raza: mestizo
Escolaridad: Primaria incompleta
Estado civil: cazado
Ocupacin: oficios varios
Nacionalidad: colombiana
Lugar de nacimiento: santa marta (magdalena)
Residencia actual: cinaga magdalena
Religin: catlico
Grupo sanguneo: B+
Fuente de informacin: secundaria
Confiabilidad: regular
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor toraco abdominal generalizado
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico con 5 meses de evolucin, caracterizado por dolor intenso
torcico y abdominal, presentado por cuadros de disnea, con gran prdida de
peso durante el ltimo ao aproximadamente de 30 kilogramos asociado a
anorexia, paciente en estado de letargo, con aspecto general de demacracin,
en estado de convalecencia no orientado en espacio ni lugar, fumador
empedernido de ms de 50 aos de duracin.
REVISIN POR SISTEMA
SINTOMAS GENERALES: paciente refiere gran dolor generalizado en trax,
abdomen y sensacin de ahogo
CABEZA: niega perdida de sensibilidad en el cuero cabelludo, prurito, o
alopecia, sensacin de hormigueo, cefalea, dice no tener sinusitis, no refiere
dolor a la flexin ni a la extensin de la cabeza.
OJOS: no refiere tener abundante lagrimeo que se presenta en cualquier hora
del da, niega visin borrosa, perdida de la agudeza visual ltimamente, la
presencia de fosfenos, dolor, historia de trauma, diplopa, fotofobia, nistagmo,
glaucoma o cataratas
OIDOS: refiere perdida de la agudeza auditiva, no comenta episodios de
vrtigo, tinitus, infeccin en los odos previos, prurito, secreciones serosas o
mucosas, dolor otico de cualquier clase, dice no tener traumas, o exposiciones
previas a sonidos fuertes

NARIZ: no expresa el padecimiento anterior de rinitis, epistaxis, descargas

purulentas, anosmia, no refiere dolor en senos paranasales, niega alteraciones
nasales, obstrucciones nasales
BOCA: manifiesta ausencia de halitosis, dolores y caries dentarias, inflamacin
gingival, dentadura incompleta y en mal estado, niega disgeusia
CUELLO: no refiere palpitaciones, torticolis, adenopatas evidentes, masa en el
cuello, limitaciones en la rotacin, flexin o extensin del cuello
GARGANTA: niega la presencia de disfagia, odonifagia, afona, disfona,
amigdalitis
CARDIORRESPIRATORIO: niega tener palpitaciones, taquicardia, latidos
anormales, sensacin de opresin, despertar en las noches con ahogo, niega
la utilizacin de varias almohadas para dormir, no presenta sincope, refiere que
puede caminar varias cuadras sin cansarse, niega clinopnea, trepopnea, disnea
de esfuerzo de ninguna magnitud, niega tos, refiere expectoracin, dificultad
respiratoria, hipopnea y braditaquicnea, esfuerzo para respirar o apnea durante
cualquier trascurso del da o noche
GASTROINTESTINAL: presencia de anorexia, niega tener vmitos y diarrea,
deposiciones con melenas o rectoragia franca, deposiciones grasas, dolor
abdominal despus de comer o antes de comer, polidipsia, dice no tener
ictericia, coluria
GENITOURINARIO: no refiere polaquiuria, oliguria, anuria, disuria, dispaneuria,
incontinencia, tenesmo vesical, historia de infecciones urinarias, de color
normal sin espuma de olor normal, niega presencia de sangre.
ENDOCRINOS: refiere astenia y adinamia, precedentes de hipertensin
maligna, en su familia, no refiere poliuria, polidipsia, polifagia o comenta gran
prdida de masa corporal , sin alteraciones en el crecimiento, desarrollo sexual
normal, temblor, exoftalmos, hirsutismo, masculinizacin de su voz, aparicin
de abundante vello facial
SISTEMA ARTICULAR-ESQUELTICO: refiere dolor intenso en el tercio
inferior de las piernas con evidente limitacin en la extensin, flexin, aduccin
y abduccin, con marcada hiperalgesia y hormigueos y a veces en fases
iniciales de su sintomatologa regional prurito intenso, niega dolor en los
hombros, pierna izquierda, caderas y muecas.
NEUROPSIQUIATRICOS: niega personalidad esquizoide ,hipoestesias,
hemiparesia trastorno de ansiedad, depresin, psicosis, personalidad bipolar o
maniaca, sin antecedentes de uso de sustancias depresores del sistema
nervioso o consumo de drogas ilegales, embarazo planeado con embarazo
traumtico, con peso y condiciones de nacimiento precarias, con lactancia
materna exclusiva, con desarrollo psicomotor normal, con movimientos
limitados, con regular estado de conciencia, orientada en espacio y tiempo,
precaria atencin y concentracin con ninguna muestra de afecto, pensamiento
normal con lengua articulado, con introspeccin regular y juico de la realidad
enmarcado por su contexto

NEUROLOGICOS: alteraciones de la memoria, intenso temblor descontrolado,

ataxia, sincope, afasia.
PIEL: niega manchas, prurito, nevus, eritema, ndulos, dermatitis
ANTECEDENTES PERSONALES
Hospitalizaciones: hospitalizado hace 2 meses en Valledupar por mismo
cuadro clnico, fue dado de alta y 2 semanas despus desmejora su salud
siendo remitido de cinaga a el hospital universitario donde actualmente se
encuentra
Patolgicos: EPOD e HTA
Quirrgicos: relata no haber sido intervenida por ciruga anteriormente
Farmacolgicos: losartan 50 mg da, metoprolol y atorvastatina
Traumatismo: no expresa ninguna contencin o accidente de trnsito en el
transcurso de su vida
Alergia: no refiere ninguna alergia
Transfusiones: no refiere transfusiones sanguneas algo largo de su vida
ANTECEDENTE PSICOSOCIALES
Cigarrillo: fumo durante ms de 50 aos en nmero de 2 cajetillas da el cual
suspendi aproximadamente hace 1 ao
Alcohol: manifiesta ingesta frecuente y de hace 10 aos ha dejado de tomar
bebidas embriagante
ANTECEDENTES FAMILIARES: madre padeci de convulsiones repetitivas
durante su niez y a lo largo de su vida, padre sano, pero manifiesta que su
hermana y sobrina sufrieron de lupus eritematoso sistmico
EXAMEN FISICO

Frecuencia cardiaca: 50lpm

Frecuencia respiratoria: 10 respiraciones por minuto
Presin arterial: 90/50 mmHg
Temperatura: 37,7 grados centgrados o Celsius
Peso aproximadamente 45 kg
Talla 1,65 metros

Apariencia general: Paciente en decbito supino, cuya edad aparente es

acorde a la edad cronolgica, con apariencia bastante demacrada y mal estado
nutricional; algo aptico y poco colaboradora con la entrevista, y en estado de
letargo a causa de medicamentos o por anorexia. Se encuentra con un
acompaante que refiere que es su hija la cual es la que colabora con el
interrogatorio.
Ganglios linfticos: A la inspeccin no se encuentran adenopatas aparentes.
Piel y faneras: piel reseca, aspera a la inspeccin no se encuentran prpuras
en ambos miembros superiores, ni inferiores. Prdida de cabello desde un
tiempo an no determinado. A la palpacin se encuentra piel notablemente
reseca, unas quebradas, Se observan alteraciones trficas de las uas,

carnosas y de borde levantado, existen alteraciones hiperpigmentadas e

hipopigmentadas
Crneo: Normocfalo, sin aparentes alteraciones en los huesos:
protuberancias y depresiones; tampoco se encuentran lesiones en el cuero
cabelludo. Rostro sin edemas y con la musculatura facial simtrica.
Ojos: Se encuentran movimientos oculares normales, coloracin de escleras
plidas, ausencia de nistagmo y no presenta edema palpebral. No existe ptosis
palpebral.
Odos: Pabellones auriculares sin anormalidades y conducto auditivo externo
limpio y permeable, sin la presencia de secreciones ni lesiones.
Nariz: En la inspeccin no se evidencia obstrucciones, desviacin del tabique y
la mucosa es de aspecto normal, se evidencias fimbrias nasales.
Boca: A la inspeccin no se revelan labios cianticos ni plidos, sin embargo,
se encuentra una pequea zona de coloracin parda en labio inferior.
Cuello: A la palpacin no se encuentran masas, y la trquea no presenta
desviacin. Presenta movimientos normales, sin ingurgitacin yugular o danza
carotidea, masas visibles ni palpables, ni palpitaciones supraclaviculares.
Trax y pulmones: compliansa disminuida, excursin diafragmtica
disminuida, frecuencia y amplitud de respiracin severamente afecta Se
aprecia trax anormal, hemitrax asimtricos y que no se mueven igual con la
respiracin. No se encuentran masas cutneas a la palpacin. No se revelan
tampoco masas cutneas, ni adenopatas. No se realiza percusin porque el
paciente se encuentra en letargo. A la auscultacin se encuentra respiracin
bronquial y se encuentran ruidos pulmonares anormales.
Cardiovascular: A la palpacin se encuentran pulsaciones intensas en rea
precordial. No se encuentran depresiones. A la auscultacin se encuentran
latidos rtmicos, de baja intensidad, de dos ruidos y sin la presencia de soplos.
No se evidencian desdoblamientos de ningunos de los ruidos, ni extrasstoles,
ni tercer ni cuarto ruido, signo de Rivero-carvallo, signo de gallavardin, no
realizan por letargo del paciente como soplos con cambios posturales como
aumento de la precarga por inspiracin, ni posicin de cuclillas, ni aumento y
aparicin de soplo por disminucin de la precarga por maniobra de valsalva.
Abdomen: Abdomen deprimido y muy doloroso en hipocondrio derecho y
epigastrio, aumento del tamao del hgado e hgado palpable en el descenso
de la inspiracin. No se encuentran masas ni circulacin colateral. Se aprecia
cicatriz marcada en mitad del abdomen.
Extremidades: A la inspeccin no se aprecian reas de inflamacin, ni
deformacin de las articulaciones. No se encuentra cianosis ungueal ni dedos
hipocrticos. Presenta marcados temblores. reas de puncin de coloracin
prpura.
Neurolgico: paciente consiente, sin hipoestesia, ataxia, parlisis facial,
parlisis espstica, parlisis flcida, consiente en espacio y tiempo

DIAGNOSTICO SEMIOLGICO
Signos
Prdida de peso
Movimientos torcicos disminuidos
Condensacin pulmonar
DIAGNOSTICO SINDROMATICO
Sndrome anorxico en estudio
Condensacin pulmonar en estudio
Dolor toraco abdominal en estudio
Disnea en estudio
Prdida de peso en estudio

JAMITH RICARDO MAESTRE

sntomas
Dolor toraco abdominal
disnea
anorexia