Anda di halaman 1dari 30

BAB I

PENDAHULUAN

Sinusitis adalah peradangan pada satu atau lebih mukosa sinus paranasal. 1 Penyakit
sinusitis selalu dimulai dengan penyumbatan daerah kompleks ostiomeatal (KOM) oleh infeksi,
obstruksi mekanis atau alergi, dan oleh karena penyebaran infeksi gigi.
Sinus maksilaris, yang secara anatomi berada di pertengahan antara hidung dan rongga
mulut merupakan lokasi yang rentan terinvasi organisme patogen lewat ostium sinus maupun
lewat rongga mulut. Sinusitis dentogen dapat mencapai 10% hingga 12% dari seluruh kasus
sinusitis maksilaris.
Sinusitis dentogen merupakan salah satu penyebab penting sinusitis kronik.Dasar sinus
maksila adalah prosesus alveolaris tempat akar gigi rahang atas, sehingga rongga sinus maksila
hanya dipisahkan oleh tulang tipis dengan akar gigi, bahkan kadang-kadang tanpa tulang
pembatas. Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi apikal akar gigi atau inflamasi jaringan
periodontal mudah menyebar secara langsung ke sinus atau melalui pembuluh darah dan limfe.
Kecurigaan adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maksila kronik, bias dilihat dari
sinusitis maksila kronis yang mengenai satu sisi dengan ingus purulen dan napas berbau busuk.
Untuk mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus dicabut atau dirawat, dan pemberian
antibiotik yang mencakup bakteri anaerob.Seringkali perlu dilakukan irigasi sinus maksila.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI SINUS PARANASAL


Sinus paranasal merupakan salah satu organ tubuh manusia yang sulit dideskripsi karena
bentuknya sangat bervariasi pada tiap individu. Ada empat pasang sinus paranasal, mulai dari
yang terbesar yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid dan sinus sfenoid kanan dan
kiri.Sinus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulag-tulang kepala, sehingga terbentuk
rongga di dalam tulang. Semua sinus mempunyai muara (ostium) ke dalam rongga hidung.
Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa rongga hidung dan
perkembangannya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali sinus sfenoid dan sinus frontal.
Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada saat bayi lahir, sedangkan sinus frontal berkembang
dari sinus etmoid anterior pada anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus
sfenoid dimulai pada usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga hidung.
Sinus-sinus ini umumnya mencapai besar maksimal pada usia antara 15-18 tahun.

SINUS MAKSILA
Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus maksila

bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan akhirnya mencapai ukuran
maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa.
Sinus maksila berbentuk piramid. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os
maksila yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-temporal
maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung, dinding superiornya ialah dasar
orbita dan dinding inferiornya ialah prossesus alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila
berada di sebelah superior dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui
infundibulum etmoid.

Dari segi klinik yang perlu diperhatikan adalah:


a) Dasar sinus maksila sangat berdekatan dengan akar gigi rahang atas, yaitu premolar (P1
dan P2), molar (M1 dan M2), kadang-kadang juga gigi taring (C) dan gigi molar M3,
bahkan akar-akar gigi tersebut dapat menonjol ke dalam sinus, sehingga infeksi gigi
geligi mudah naik ke atas menyebabkan sinusitis. b) Sinusitis maksila dapat
menimbulkan komplikasi orbita. c) Ostium sinus maksila terletak lebih tinggi dari dasar
sinus, sehingga drainase hanya tergantung dari gerak silia, lagipula drainase juga harus
melalui infundibulum yang sempit. d) Infundibulum adalah bagian dari sinus etmoid
anterior dan pembengkakan akibat radang atau alergi pada daerah ini dapat menghalang
drainase sinus maksila dan selanjutnya menyebabkan sinusitis.

Gambar 1: Anatomi sinus paranasal (potongan koronal)

Kompleks Osteo-Meatal (KOM)


3

Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus media, ada muara-muara
saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior. Daerah ini rumit dan sempit,
dan dinamakan komples osteo-meatal (KOM) yang terdiri dari infundibulum etmoid yang
terdapat di belakang prosesus unsinatus, resesus fontalis, bula etmoid, dan sel-sel etmoid anterior
dengan ostiumnya dan ostium sinus maksila.

Gambar 2: Kompleks osteomeatal

Sistem mukosiliar
Seperti pada mukosa hidung, di dalam sinus juga terdapat mukosa bersilia dan palut
lendir di atasnya. Di dalam sinus silia bergerak secara teratur untuk mengalirkan lendir menuju
ostium alamiahnya mengikuti jalur-jalur yang sudah tertentu polanya.

Fungsi sinus paranasal :


Sampai saat ini belum ada penyesuaian pendapat mengenai fisiologi sinus paranasal. Tetapi
beberapa teori mengemukakan fungsinya sebagai berikut :
1) Sebagai pengatur kondisi udara.
2) Sebagai penahan suhu.
4

3) Membantu keseimbangan kepala.


4) Membantu resonansi suara.
5) Peredam perubahan tekanan udara.
6) Membantu produksi mukus untuk membersihkan rongga hidung

2.2 DEFINISI
Sinusitis adalah radang mukosa sinus paranasal. Sesuai anatomi sinus yang terkena, dapat
dibagi menjadi sinusitis maksila, sinusitis etmoid, sinusitis frontal dan sinusitis sfenoid.
Yang paling sering ditemukan ialah sinusitis maksila dan sinusitis etmoid, sinusitis
frontal dan sinusuitis sfenoid lebih jarang.
Sinus maksila disebut juga antrum High more, merupakan sinus yang sering terinfeksi,
oleh karena (1) merupakan sinus paranasal yang terbesar, (2) letak ostiumnya lebih tinggi dari
dasar, sehingga aliran sekret atau drainase dari sinus maksila hanya tergantung dari gerakan silia,
(3) dasar sinus maksila adalah dasar akar gigi (prosesus alveolaris), sehingga infeksi gigi dapat
menyebabkan sinusitis maksila, (4) ostium sinus maksila terletak di meatus medius , disekitar
hiatus semilunaris yang sempit, sehingga mudah tersumbat.
Sinusitis maksilaris dapat terjadi akut, berulang atau kronis.Sinusitis maksilaris akut
berlangsung tidak lebih dari tiga minggu. Sinusitis akut dapat sembuh sempurna jika diterapi
dengan baik, tanpa adanya residu kerusakan jaringan mukosa. Sinusitis berulang terjadi lebih
sering tapi tidak terjadi kerusakan signifikan pada membran mukosa.

Sinusitis kronis

berlangsung selama 3 bulan atau lebih dengan gejala yang terjadi selama lebih dari dua puluh
hari.1,2,

Gambar 3: Penyebaran infeksi pada sinusitis dentogen

Hubungan anatomi antara gigi dan antrum Highmore:

a) Sinus maksilaris dewasa merupakan suatu rongga berisi udara yang dibatasi oleh bagian
alveolar sinus maksilaris, lantai orbital, dinding lateral hidung dan dinding lateral os
maksila. b) Pada sesetengah individu, pneumatisasi dan perluasan dapat terjadi
sedemikian rupa sehingga hanya sinus mukoperiosteum (membran Schneidarian) yang
tersisa. c) Bisa juga terjadi ekspansi terus sehingga hanya meninggalkan tulang alveolar
antara sinus dan rongga mulut. d) Otot levator labial dan orbicularis oculi di dinding
lateral dari maksila dapat langsung menyebabkan penyebaran infeksi. Dinding lateral ini
lemah dan mudah ditembus dari lantai sinus. Akibatnya, infeksi odontogenik umumnya
terjadi bersamaan dengan infeksi jaringan lunak vestibular/fasia.

2.3 ETIOLOGI
Penyebab tersering adalah ekstraksi gigi molar, biasanya molar pertama, dimana sepotong
kecil tulang di antara akar gigi molar dan sinus maksilaris ikut terangkat.Nathaniel Highmore
yang mengemukakan tentang membran tulang tipis yang memisahkan gigi geligi dari sinus pada
tahun 1651, Tulang yang membungkus antrum maksilaris dan memisahkannya dengan soket
geligi tebalnya tidak melebihi kertas pembungkus.
Infeksi gigi lain seperti abses apikal atau penyakit periodontal dapat menimbulkan
kondisi serupa. Gambaran bakteriologik sinusitis dentogen ini didominasi terutama oleh infeksi
bakteri gram negatif. Karena itulah infeksi ini menyebabkan pus yang berbau busuk dan
akibatnya timbul bau busuk dari hidung.Prinsip terapi adalah pemberian antibiotik, irigasi sinus,
dan koreksi gangguan geligi.
Etiologi sinusitis dentogen adalah:
a) Penjalaran infeksi gigi, infeksi periapikal gigi maksila dari kaninus sampai gigi molar
tiga atas. Biasanya infeksi lebih sering terjadi pada kasus-kasus akar gigi yang hanya
terpisah dari sinus oleh tulang yang tipis, walaupun kadang-kadang ada juga infeksi
mengenai sinus yang dipisahkan oleh tulang yang tebal. b) Prosedur ekstraksi gigi,
misalnya terdorong gigi ataupun akar gigi sewaktu akan diusahakan mencabutnya, atau
terbukanya dasar sinus sewaktu dilakukan pencabutan gigi. c) Penjalaran penyakit
periodontal yaitu adanya penjalaran infeksi dari membran periodontal melalui tulang
spongiosa ke mukosa sinus. d) Trauma, terutama fraktur maksila yang mengenai prosesus
alveolaris dan sinus maksila. e) Adanya benda asing dalam sinus berupa fragmen akar
gigi dan bahan tambalan akibat pengisian saluran akar yang berlebihan. f) Osteomielitis
akut dan kronis pada maksila. g) Kista dentogen yang seringkali meluas ke sinus maksila,
seperti kista radikuler dan folikuler. h) Deviasi septum kavum nasi, polip, serta
neoplasma atau tumor dapat menyebabkan obstruksi ostium yang memicu sinusitis.

Gambar 4: Faktor penyebab terjadinya sinusitis dentogen

Gamb
ar 5: Tampilan abses periodontal dan abses periapikal

2.4 EPIDEMIOLOGI
Di Eropa, sinusitis diperkirakan mengenai 10-30% populasi. Di Amerika, lebih dari 30
juta penduduk per tahun menderita sinusitis. Wald di Amerika menjumpai insiden pada orang
dewasa antara 10-15% dari seluruh kasus sinusitis yang berasal dari infeksi gigi.
Ramalinggam di Madras, India mendapatkan bahwa sinusitis maksila tipe dentogen
sebanyak 10% kasus yang disebabkan oleh abses gigi dan abses apikal. Becker et al. dari Bonn,
Jerman menyatakan 10% infeksi pada sinus maksila disebabkan oleh penyakit pada akar gigi.
Granuloma dental, khususnya pada premolar kedua dan molar pertama sebagai penyebab
sinusitis maksila dentogen. Highler dari Minnesota, Amerika Serikat menyatakan 10% kasus
sinusitis maksila yang terjadi setelah gangguan pada gigi.
Data dari sub bagian Rinologi THT FKUI RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
menunjukkan angka kejadian sinusitis yang tinggi yaitu 248 pasien (50%) dari 496 pasien rawat
jalan. Farhat di Medan mendapatkan insiden sinusitis dentogen di Departemen THT-KL/RSUP
H. Adam Malik sebesar 13.67% dan yang terbanyak disebabkan oleh abses apikal yaitu sebanyak
71.43%. Hasil dari penelitian melaporkan bahwa insiden sinusitis dentogen lebih tinggi pada
wanita dan angka kejadian tertinggi pada usia dekade ketiga dan keempat.

2.5 PATOFISIOLOGI
Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens
mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam kompleks osteomeatal. Sinus dilapisi oleh sel
epitel respiratorius. Lapisan mukosa yang melapisi sinus dapat dibagi menjadi dua yaitu
lapisan viscous superficial dan lapisan serous profunda. Cairan mukus dilepaskan oleh sel
epitel untuk membunuh bakteri maka bersifat sebagai antimikroba serta mengandungi zatzat
yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk bersama udara
pernafasan. Cairan mukus secara alami menuju ke ostium untuk dikeluarkan jika jumlahnya
berlebihan.
Faktor yang paling penting yang mempengaruhi patogenesis terjadinya sinusitis yaitu
apakah terjadi obstruksi dari ostium. Jika terjadi obstruksi ostium sinus akan menyebabkan
terjadinya

hipooksigenasi,

yang menyebabkan

fungsi silia berkurang dan epitel sel

mensekresikan cairan mukus dengan kualitas yang kurang baik. Disfungsi

siliaini akan

menyebabkan retensi mukus yang kurang baik pada sinus.


Kegagalan transpor mukus dan menurunnya ventilasi sinus merupakan faktor utama
berkembangnya sinusitis. Sinusitis dentogen dapat terjadi melalui dua cara, yaitu:
a) Infeksi gigi yang kronis dapat menimbulkan jaringan granulasi di dalam mukosa
sinus maksilaris, hal ini akan menghambat gerakan silia ke arah ostium dan berarti
menghalangi drainase sinus. Gangguan drainase ini akan mengakibatkan sinus mudah
mengalami infeksi. Kejadian sinusitis maksila akibat infeksi gigi rahang atas terjadi
karena infeksi bakteri (anaerob) menyebabkan terjadinya karies profunda sehingga
jaringan lunak gigi dan sekitarnya rusak (Prabhu; Padwa; Robsen; Rahbar, 2009).
Pulpa terbuka maka kuman akan masuk dan mengadakan pembusukan pada pulpa
sehingga membentuk gangren pulpa. Infeksi

ini meluas dan mengenai selaput

periodontium menyebabkan periodontitis dan iritasi akan berlangsung lama sehingga


terbentuk pus. Abses periodontal ini kemudian dapat meluas dan mencapai tulang
alveolar menyebabkan

abses alveolar. Tulang alveolar membentuk dasar sinus

maksila sehingga memicu inflamasi.


10

b) Kuman dapat menyebar secara langsung, hematogen atau limfogen dari granuloma
apikal atau kantong periodontal gigi ke sinus maksila.
Patofisiologi sinusitis adalah sebagai berikut:
Inflamasi mukosa hidung menyebabkan pembengkakan (udem) dan eksudasi, yang
mengakibatkan obstruksi ostium sinus. Obstruksi ini menyebabkan gangguan ventilasi dan
drainase, resorbsi oksigen yang ada di rongga sinus, kemudian terjadi hipoksia (oksigen
menurun, pH menurun, tekanan negatif), selanjutnya diikuti permeabilitas kapiler meningkat,
sekresi kelenjar meningkat kemudian transudasi, peningkatan eksudasi serous, penurunan fungsi
silia, akhirnya terjadi retensi sekresi di sinus ataupun pertumbuhan kuman.

Gambar 6. Pergerakan silia dalam drainase cairan sinus

11

Gambar 7. Perubahan silia pada sinusitis


Bila terjadi edema di kompleks osteomeatal, mukosa yang letaknya berhadapan akan
saling bertemu, sehingga silia tidak dapat bergerak dan lendir tidak dapat dialirkan. Maka terjadi
gangguan drainase dan ventilasi didalam sinus, sehingga silia menjadi kurang aktif dan lendir
yang di produksi mukosa sinus menjadi lebih kental dan merupakan media yang baik untuk
tumbuhnya bakteri patogen. Bila sumbatan berlangsung terus, akan terjadi hipoksia dan retensi
lendir sehingga timbul infeksi oleh bakteri anaerob.1 Bakteri yang sering ditemukan pada
sinusitis kronik adalah Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis,Streptococcus B hemoliticus, Staphylococcus aureus, kuman anaerob jarang
ditemukan. Selanjutnya terjadi perubahan jaringan menjadi hipertrofi, polipoid atau pembentukan
polip dan kista.

12

Gambar 8. Perubahan mukosa pada sinus yang terinfeksi


Reaksi peradangan berjalan menurut tahap-tahap tertentu yang khas. Pelebaran kapiler
darah akan memperlambat aliran darah sehingga akan mengeluarkan fibrin dan eksudat serta
migrasi leukosit menembus dinding pembuluh darah membentuk sel-sel nanah dalam eksudat.
Tetapi bilamana terjadi pada selaput lendir, maka pada saat permulaan vasodilatasi terjadi
peningkatan produksi mukus dari kelenjar mukus sehingga nanah yang terjadi bukan murni
sebagai nanah, tetapi mukopus.

2.6

GEJALA KLINIS

13

Gejala subyektif terdiri dari gejala sistemik dan gejala lokal.Gejala sistemik ialah demam
dan rasa lesu. Gejala lokal pada hidung terdapat ingus kental yang kadang-kadang berbau dan
dirasakan mengalir ke nasofaring. Dirasakan hidung tersumbat, Seringkali terdapat nyeri pipi
khas yang tumpul dan menusuk, serta nyeri di tempat lain karena nyeri alih (referred
pain). Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk. Batuk
iritatif non-produktif juga seringkali ada Nyeri alih dirasakan di dahi dan di depan telinga.
Penciuman terganggu dan ada perasaan penuh di pipi waktu membungkuk ke depan. Terdapat
perasaan sakit kepala waktu bangun tidur dan dapat menghilang hanya bila peningkatan
sumbatan hidung sewaktu berbaring sudah ditiadakan.
Gejala obyektif, pada pemeriksaan sinusitis maksila akut akan tampak pembengkakan di
pipidan kelopak mata bawah. Pada rinoskopi anterior tampak mukosa konka hiperemis dan
edema. Pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid anterior tampak lendir atau
nanah di meatus medius. Pada rinoskopi posterior tampak mukopus di nasofaring (post nasal
drip).
Sinusitis maksilaris dari tipe odontogen

harus dapat dibedakan dengan rinogen

karena terapi dan prognosa keduanya sangat berlainan. Pada sinusitis maksilaris tipe odontogenik
ini hanya terjadi pada satu sisi serta pengeluaran pus yang berbau busuk. Di samping itu, adanya
kelainan apikal atau periodontal mempredisposisi kepada sinusitis tipe dentogen. Gejala sinusitis
dentogen menjadi lebih lambat dari sinusitis tipe rinogen.

14

Gambar 9. Pus pada meatus medius


2.7

Gambar 10. Pembengkakan pipi pada pasien sinusitis

DIAGNOSIS
Diagnosis sinusitis dentogen adalah berdasarkan pemeriksaan lengkap pada gigi serta

pemeriksaan fisik lainnya. Ini mencakup evaluasi gejala klinis pasien sesuai dengan kriteria
American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery (AAO-HNS), yang mana
diagnosis sinusitis membutuhkan setidaknya 2 faktor mayor atau setidaknya 1 faktor mayor dan
2 faktor minor dari serangkaian gejala dan tanda klinis, riwayat penyakit gigi geligi, serta temuan
radiologi sinus paranasal dan CT Scan. Selain itu, kadang diperlukan konsultasi dengan
departemen kedokteran gigi untuk mendukung dan membuat diagnosis sinusitis dentogen serta
penatalaksanaannya.
Anamnesis
Riwayat rinore purulen yang berlangsung lebih dari 7 hari, merupakan keluhan yang paling
sering dan paling menonjol pada sinusitis akut. Keluhan ini dapat disertai keluhan lain seperti
sumbatan hidung, nyeri/rasa tekanan pada muka, nyeri kepala, demam, ingus belakang hidung,
batuk, anosmia/hiposmia, nyeri periorbital, nyeri gigi, nyeri telinga dan serangan mengi
(wheezing) yang meningkat pada penderita asma.
Riwayat gejala sesuai dengan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor ditambah 2 kriteria minor
dari kumpulan gejala dan tanda menurut International Consensus on Sinus Disease, tahun 1993
dan 2004.11 Kriteria mayor terdiri dari: sumbatan atau kongesti hidung, sekret hidung purulen,
sakit kepala, nyeri atau rasa tertekan pada wajah dan gangguan penghidu. Kriteria minornya
adalah demam dan halitosis.

15

Penderita

Dewasa dan Anak

Gejala dan Tanda


Mayor
Kongesti hidung atau sumbatan

Minor
Demam

Sekret hidung/post nasal purulen

Sakit kepala

Rasa nyeri/tekanan/penuh di wajah

Nafas berbau

Gangguan penghidu (hiposmia, anosmia)

Fatique

Demam

Batuk
Sakit gigi
Hidung berbau
Gejala telinga

Anak-Anak

Batuk

Iritabilitas/Rewel
Dikutip dari: Kennedy DW
Pemeriksaan Fisik
INSPEKSI
Ada 3 keadaan yang penting kita perhatikan saat melakukan inspeksi hidung & sinus paranasalis,
yaitu : a) Kerangka dorsum nasi (batang hidung). b) Adanya luka, warna, udem & ulkus
nasolabial. c) Bibir atas.
Ada 4 bentuk kerangka dorsum nasi (batang hidung) yang dapat kita temukan pada inspeksi
hidung & sinus paranasalis, yaitu :
a) Lorgnet pada abses septum nasi.
b) Saddle nose pada lues.
c) Miring pada fraktur.
d) Lebar pada polip nasi.
Kulit pada ujung hidung yang terlihat mengkilap, menandakan adanya udem di tempat tersebut.
Adanya maserasi pada bibir atas dapat kita temukan saat melakukan inspeksi hidung & sinus
paranalis. Maserasi disebabkan oleh sekresi yang berasal dari sinusitis dan adenoiditis.

PALPASI
16

Ada 4 struktur yang penting kita perhatikan saat melakukan palpasi hidung & sinus paranasalis,
yaitu :
1) Dorsum nasi (batang hidung). 2) Ala nasi. 3) Regio frontalis sinus frontalis. 4) Fossa
kanina.
Krepitasi dan deformitas dorsum nasi (batang hidung) dapat kita temukan pada palpasi hidung.
Deformitas dorsum nasi merupakan tanda terjadinya fraktur os nasalis.
Ala nasi penderita terasa sangat sakit pada saat kita melakukan palpasi. Tanda ini dapat kita
temukan pada furunkel vestibulum nasi.
Ada 2 cara kita melakukan palpasi pada regio frontalis sinus frontalis, yaitu :
Kita menekan lantai sinus frontalis ke arah mediosuperior dengan tenaga optimal dan simetris
(besar tekanan sama antara sinus frontalis kiri dan kanan). Palpasi kita beri nilai bila kedua sinus
frontalis tersebut memiliki reaksi yang berbeda.Sinus frontalis yang lebih sakit berarti sinus
tersebut patologis.
Kita menekan dinding anterior sinus frontalis ke arah medial dengan tenaga optimal dan simetris.
Hindari

menekan

foramen

supraorbitalis.Foramen

supraorbitalis

mengandung

nervus

supraorbitalis sehingga juga menimbulkan reaksi sakit pada penekanan. Penilaiannya sama
dengan cara pertama diatas.
Palpasi fossa kanina kita peruntukkan buat interpretasi keadaan sinus maksilaris. Syarat dan
penilaiannya sama seperti palpasi regio frontalis sinus frontalis. Hindari menekan foramen
infraorbitalis karena terdapat nervus infraorbitalis.

PERKUSI
Perkusi pada regio frontalis sinus frontalis dan fossa kanina kita lakukan apabila palpasi pada
keduanya menimbulkan reaksi hebat. Syarat-syarat perkusi sama dengan syarat-syarat palpasi.
Rinoskopia Anterior
Rinoskopi anterior merupakan pemeriksaan rutin untuk melihat tanda patognomonis, yaitu sekret
purulen di meatus medius atau superior; atau pada rinoskopi posterior tampak adanya sekret
purulen di nasofaring (post nasal drip).

17

Ada 3 alat yang biasa kita gunakan pada rinoskopia anterior, yaitu :
1) Aplikator. 2) Pinset (angulair) dan bayonet (lucae). 3) Spekulum hidung Hartmann.
Spekulum hidung Hartmann bentuknya unik. Cara kita memakainya juga unik meliputi cara
memegang, memasukkan dan mengeluarkan. Cara kita memegang spekulum hidung Hartmann
sebaiknya menggunakan tangan kiri dalam posisi horisontal. Tangkainya yang kita pegang
berada di lateral sedangkan mulutnya di medial. Mulut spekulum inilah yang kita masukkan ke
dalam kavum nasi (lubang hidung) pasien.Cara kita memasukkan spekulum hidung Hartmann
yaitu mulutnya yang tertutup kita masukkan ke dalam kavum nasi (lubang hidung) pasien.
Setelah itu kita membukanya pelan-pelan di dalam kavum nasi (lubang hidung) pasien.
Cara kita mengeluarkan spekulum hidung Hartmann yaitu masih dalam kavum nasi (lubang
hidung), kita menutup mulut spekulum kira-kira 90%.Jangan menutup mulut spekulum 100%
karena bulu hidung pasien dapat terjepit dan tercabut keluar.
Ada 5 tahapan pemeriksaan hidung pada rinoskopia anterior yang akan kita lakukan, yaitu :
1)
2)
3)
4)
5)

Pemeriksaan vestibulum nasi.


Pemeriksaan kavum nasi bagian bawah.
Fenomena palatum mole.
Pemeriksaan kavum nasi bagian atas.
Pemeriksaan septum nasi.

Rinoskopia Posterior
Prinsip kita dalam melakukan rinoskopia posterior adalah menyinari koane dan dinding
nasofaring dengan cahaya yang dipantulkan oleh cermin yang kita tempatkan dalam nasofaring.
Ada 4 alat dan bahan yang kita gunakan pada rinoskopia posterior, yaitu :
1)
2)
3)
4)

Cermin kecil.
Spatula.
Lampu spritus.
Solusio tetrakain (- efedrin 1%).
Teknik-teknik yang kita gunakan pada rinoskopia posterior, yaitu :

Cermin kecil kita pegang dengan tangan kanan.Sebelum memasukkan dan menempatkannya ke
dalam nasofaring pasien, kita terlebih dahulu memanaskan punggung cermin pada lampu spritus
yang telah kita nyalakan.

18

Minta pasien membuka mulutnya lebar-lebar.Lidahnya ditarik ke dalam mulut, jangan


digerakkan dan dikeraskan.Bernapas melalui hidung.
Spatula kita pegang dengan tangan kiri. Ujung spatula kita tempatkan pada punggung lidah
pasien di depan uvula. Punggung lidah kita tekan ke bawah di paramedian kanan lidah sehingga
terbuka ruangan yang cukup luas untuk menempatkan cermin kecil dalam nasofaring pasien.
Masukkan cermin kedalam faring dan kita tempatkan antara faring dan palatum mole kanan
pasien.Cermin lalu kita sinari dengan menggunakan cahaya lampu kepala.
Khusus pasien yang sensitif, sebelum kita masukkan spatula, kita berikan lebih dahulu tetrakain
1% 3-4 kali dan tunggu 5 menit.
Pemeriksaan Transiluminasi
Pemeriksaan penunjang lain adalah transiluminasi. Hanya sinus frontal dan maksila yang dapat
dilakukan transiluminasi. Pada sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap. Pemeriksaan ini
sudah jarang digunakan karena terbatas kegunaanya
Ada 2 cara melakukan pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) pada sinus maksilaris,
yaitu :
Cara I. Mulut pasien kita minta dibuka lebar-lebar. Lampu kita tekan pada margo inferior
orbita ke arah inferior. Cahaya yang memancar ke depan kita tutup dengan tangan kiri.
Hasilnya sinus maksilaris normal bilamana palatum durum homolateral berwarna terang.
Cara II. Mulut pasien kita minta dibuka. Kita masukkan lampu yang telah diselubungi
dengan tabung gelas ke dalam mulut pasien. Mulut pasien kemudian kita tutup. Cahaya
yang memancar dari mulut dan bibir atas pasien, kita tutup dengan tangan kiri. Hasilnya
dinding depan dibawah orbita tampak bayangan terang berbentuk bulan sabit.
Penilaian pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) berdasarkan adanya perbedaan
sinus kiri dan sinus kanan. Jika kedua sinus tampak terang, menandakan keduanya
normal. Namun khusus pasien wanita, hal itu bisa menandakan adanya cairan karena
tipisnya tulang mereka. Jika kedua sinus tampak gelap, menandakan keduanya normal.
Khusus pasien pria, kedua sinus yang gelap bisa akibat pengaruh tebalnya tulang mereka

19

Nasoendoskopi
Pemeriksaan nasoendoskopi dapat dilakukan untuk menilai kondisi kavum nasi hingga ke
nasofaring.Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan dengan jelas keadaan dinding lateral hidung.
Pemeriksaan ini sangat dianjurkan untuk menentukan diagnosa yang lebih tepat dan dini. Tanda
khas ialah adanya pus di meatus media (pada sinusitis maksilaris, etmoid anterior dan frontalis)
atau di meatus superior (pada sinusitis etmoidalis posterior dan sfenoid). 1,10
Foto polos sinus paranasal
Pemeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos. Foto polos posisi Waters, PA dan lateral,
umumnya hanya mampu menilai kondisi sinus sinus besar seperti sinus maksila dan frontal.
Kelainan akan terlihat perselubungan, batas udara-cairan (air fluid level) atau penebalan mukosa.
CT Scan
CT scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena mampu menilai anatomi
hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara keseluruhan dan
perluasannya.Namun karena mahal hanya dikerjakan sebagai penunjang diagnosis sinusitis
kronik yang tidak membaik dengan pengobatan atau pra-operasi sebagai panduan operator saat
melakukan operasi sinus.
Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resistensi
Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengambil sekret dari meatus media atau superior, untuk
mendapat antibiotik yang tepat guna. Lebih baik lagi bila diambil sekret yang keluar dari pungsi
sinus maksila. Kebanyakan

sinusitisdisebabkan infeksi

oleh

Streptococcus

pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Gambaran bakteriologik dari sinusitis yang


berasal dari gigi geligi didominasi oleh infeksi gram negatif sehingga menyebabkan pus berbau
busuk dan akibatnya timbul bau busuk dari hidung
Sinoskopi
Dapat dilakukan untuk melihat kondisi antrum sinus maksila. Pemeriksaan ini menggunakan
endoskop, yang dimasukkan melalui pungsi di meatus inferior atau fosa kanina. Dilihat apakah

20

ada sekret, jaringan polip, atau jamur di dalam rongga sinus maksila, serta bagaimana keadaaan
mukosanya apakah kemungkinan kelainannya masih reversibel atau sudah ireversibel.

2.8 DIAGNOSIS BANDING


Kelainan pada sinus maksilaris lainnya yang berkaitan dengan penyakit odontogenik
a) Kista yang terbentuk dari mukosa sinus termasuk pseudokista, mukokel, dan yang paling
sering yaitu kista retensi. b) Hanya pseudokista yang berhubungan dengan penyakit
periapikal/periodontal yang disebabkan pengobatan gigi yang bisa mencapai resolusi
pseudokista. c) Tumor-tumor jinak atau lesi seperti tumor dapat menyebabkan
penyimpangan, ekspansi, atau erosi dinding sinus. Ini termasuk ameloblastoma,
odontoma, cementoma, fibromas ossifying, tumor epitelial odontogenik, tumor skuamosa
odontogenik, dan tumor adenomatoid. d) Tumor ganas termasuk keganasan gingiva,
kistik adenoid dan sarkoma.

Gambar 11: Foto rontgen pasien wanita berusia 45 tahun dengan kista periapikal. Kista ini
timbul dari residu epitelial pada ligamen periodontal yang disebabkan oleh inflamasi.

21

Foto rontgen panorama


menunjukkan bagian
opak bulat pada sinus
maksila kiri dengan
pinggir sklerotik (anak

2.9

CT Scan aksial
menunjukkan proses
perluasan dengan
pinggir sklerotik
(panah) pada sinus

PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanan sinusitis dentogen:
a) Atasi masalah gigi. b) Penderita dengan sinusitis akut yang disertai demam dan
kelemahan sebaiknya beristirahat ditempat tidur. Diusahakan agar kamar tidur
mempunyai suhu dan kelembaban udara tetap. c) Konservatif, diberikan obat-obatan:
antibiotika, dekongestan, antihistamin, kortikosteroid dan irigasi sinus. d) Operatif.
Beberapa macam tindakan bedah sinus yaitu antrostomi meatus inferior, Caldwell-Luc,
etmoidektomi intra dan ekstra nasal, trepanasi sinus frontal, dan bedah sinus endoskopik
fungsional.
AKUT
Diberikan terapi medikamentosa berupa antibiotik empirik (2x24 jam). Antibiotik yang

diberikan lini I yakni golongan penisilin atau kotrimoksazoldan terapi tambahan yakni obat
dekongestan oral dan topikal, mukolitik untuk memperlancar drainase dan analgetik untuk
22

menghilangkan rasa nyeri.Pada pasien atopi, diberikan antihistamin atau kortikosteroid topikal.
Jika ada perbaikan maka pemberian antibiotik diteruskan sampai mencukupi 10-14 hari.
Jika tidak ada perbaikan maka dilakukan rontgen foto polosatau CT Scan dan atau
nasoendoskopi. Bila dari pemeriksaan tersebut ditemukan kelainan maka dilakukan terapi
sinusitis kronik. Tidak ada kelainan maka dilakukan evaluasi diagnosis yakni evaluasi
komprehensif alergi dan kultur dari fungsi sinus.
Terapi pembedahaan pada sinusitis akut jarang diperlukan, kecuali bila telah terjadi
komplikasi ke orbita atau intrakranial, atau bila ada nyeri yang hebat karena ada sekret tertahan
oleh sumbatan.

KRONIK
a) Jika ditemukan faktor predisposisinya, maka dilakukan tatalaksana yang sesuai dan diberi
terapi tambahan. Jika ada perbaikan maka pemberian antibiotik mencukupi 10-14 hari.1
b) Jika faktor predisposisi tidak ditemukan maka terapi sesuai pada episode akut lini II +
terapi tambahan. Sambil menunggu ada atau tidaknya perbaikan, diberikan antibiotik
alternative 7 hari atau buat kultur. Jika ada perbaikan diteruskan antibiotik mencukupi 1014 hari, jika tidak ada perbaikan, evaluasi kembali dengan pemeriksaan nasoendoskopi,
sinuskopi (jika irigasi 5x tidak membaik). Jika ada obstruksi kompleks osteomeatal maka
dilakukan tindakan bedah yaitu BSEF atau bedah konvensional. Jika tidak ada obstruksi
maka evaluasi diagnosis. c) Daerah sinus yang sakit bisa dilakukan diatermi gelombang
pendek. d) Jika ada sinusitis maksila dilakukan pungsi dan irigasi sinus, sedang sinusitis
ethmoid, frontal atau sfenoid dilakukan tindakan pencucian Proetz.

Pembedahan
Radikal:
- Sinus maksila dengan operasi Caldwell-luc.
Pengobatan ini dilakukan bila pengobatan koservatif gagal. Terapi radikal dilakukan
dengan mengangkat mukosa yang patologik dan membuat drenase dari sinus yang terkena.
23

Untuk sinus maksila dilakukan operasi Caldwell-Luc. Pembedahan ini dilaksanakan dengan
anestesi umum atau lokal. Jika dengan anestesi lokal, analgesi intranasal dicapai dengan
menempatkan tampon kapas yang dibasahi kokain 4% atau tetrakain 2% dengan efedrin 1%
diatas dan dibawah konka media. Prokain atau lidokain 2% dengan tambahan ephineprin
disuntika di fosa kanina. Suntikan dilanjutkan ke superior untuk saraf intraorbital. Incisi
horizontal dibuat di sulkus ginggivobukal, tepat diatas akar gigi. Incisi dilakukan di superior
gigi taring dan molar kedua. Incisi menembus mukosa dan periosteum. Periosteum diatas
fosa kanina dielevasi sampai kanalis infraorbitalis, tempat saraf orbita diidentifikasi dan
secara hati-hati dilindungi.1,3,11

Gambar

12.

prosedur

Caldwell Luc

Pada dinding depan sinus dibuat fenestra, dengan pahat, osteatom atau alat bor. Lubang
diperlebar dengan cunam pemotong tulang kerison, sampai jari kelingking dapat masuk. Isi
antrum dapat dilihat dengan jelas. Dinding nasoantral meatus inferior selanjutnya ditembus
dengan trokar atau hemostat bengkok. Antrostomi intranasal ini dapat diperlebar dengan cunam
kerison dan cunam yang dapat memotong tulang kearah depan. Lubang nasoantral ini sekurangkurangnya 1,5 cm dan yang dipotong adalah mukosa intra nasal, mukosa sinus dan dinding
24

tulang. Telah diakui secara luas bahwa berbagai jendela nasoantral tidak diperlukan. Setelah
antrum diinspeksi dengan teliti agar tidak ada tampon yang tertinggal, incisi ginggivobukal
ditutup dengan benang plain cat gut 00. biasanya tidak diperlukan pemasangan tampon intranasal
atau intra sinus. Jika terjadi perdarahan yang mengganggu, kateter balon yang dapat ditiup
dimasukan kedalam antrum melalui lubang nasoantral. Kateter dapat diangkat pada akhir hari ke1 atau ke 2. kompres es di pipi selama 24 jam pasca bedah penting untuk mencegah edema,
hematoma dan perasaan tidak nyaman.

Non Radikal:
Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF).
Bedah sinus endoskopi fungsional merupakan perkembangan pesat dalam bedah sinus.Teknik
bedah ini pertama kali diajukan oleh Messerklinger dan dipopulerkan oleh Stamm-berger dan
Kennedy.BSEF adalah operasi pada hidung dan sinus yang menggunakan endoskopi dengan
tujuan menormalkan kembali ventilasi sinus dan transpor mukosilier. Prinsip BSEF ialah
membuka dan membersihkan KOM sehingga drainase dan ventilasi sinus lancar secara alami.7,11
Indikasi absolut tindakan BSEF adalah rinosinusitis dengan komplikasi, mukosil yang luas,
rinosinusitis jamur alergi atau invasif dan kecurigaan neoplasma. Indikasi relatif tindakan ini
meliputi polip nasi simptomatik dan rinosinusitis kronis atau rekuren simptomatik yang tidak
respon dengan terapi medikamentosa.Sekitar 75-95% kasus rinosinusitis
kronis telah dilakukan tindakan BSEF.
Prinsip

tindakan BSEF adalah membuang jaringan yang menghambat

KOM dan

memfasilitasi drainase dengan tetap mempertahankan struktur anatomi normal (gambar 3)

25

Gambar 13. Prinsip bedah sinus endoskopi fungsional


(BSEF): membuang jaringan yang menghambat KOM. Teknik bedah sinus endoskopi fungsional
meliputi unsinektomi, etmoidektomi, sfenoidektomi dengan etmoidektomi, bedah resesus
frontalis, antrostomi maksila, konkotomi dan septoplasti.
Komplikasi pasca tindakan BSEF dapat dibedakan menjadi komplikasi awal dan lanjut.
Komplikasi awal meliputi hematoma orbita, penurunan penglihatan, diplopia, kebocoran cairan
serebrospinal, meningitis, abses otak, cedera arteri karotis dan epifora.Komplikasi lanjut yang
dapat terjadi adalah rekurensi, mukosil dan miosferulosis akibat salep yang digunakan dan benda
asing.Komplikasi orbita dan intrakranial juga dapat terjadi sebagai komplikasi lanjut.

2.10

KOMPLIKASI
CT-Scan penting dilakukan dalam menjelaskan derajat penyakit sinus dan derajat infeksi

di luar sinus, pada orbita, jaringan lunak dan kranium.Pemeriksaan ini harus rutin dilakukan pada
sinusitis rekuren, kronisatau berkomplikasi.

Komplikasi Orbita
Sinusitis

ethmoidalis

merupakan

penyebab

komplikasi

pada

orbita

yang

tersering.Pembengkakan orbita dapat merupakan manifestasi dari ethmoidalis akut, namun sinus
frontalis dan sinus maksilaris juga terletak di dekat orbita dan dapat menimbulkan infeksi isi
orbita.
26

Terdapat lima tahapan :


1) Peradangan atau reaksi edema yang ringan. Terjadi pada isi orbita akibat infeksi sinus
ethmoidalis di dekatnya. Keadaan ini terutama ditemukan pada anak, karena lamina
papirasea yang memisahkan orbita dan sinus ethmoidalis seringkali merekah pada
kelompok umur ini. 2) Selulitis orbita, edema bersifat difus dan bakteri telah secara aktif
menginvasi isi orbita namun pus belum terbentuk. 3) Abses subperiosteal, pus terkumpul
diantara periorbita dan dinding tulang orbita menyebabkan proptosis dan kemosis. 4)
Abses orbita, pus telah menembus periosteum dan bercampur dengan isi orbita. Tahap ini
disertai dengan gejala sisa neuritis optik dan kebutaan unilateral yang lebih serius.
Keterbatasan gerak otot ekstraokular mata yang tersering dan kemosis konjungtiva
merupakan tanda khas abses orbita, juga proptosis yang makin bertambah. 5) Trombosis
sinus kavernosus, merupakan akibat penyebaran bakteri melalui saluran vena ke dalam
sinus kavernosus, kemudian terbentuk suatu tromboflebitis septik.

Komplikasi Intra Kranial

a) Meningitis akut, salah satu komplikasi sinusitis yang terberat yang mana infeksi dari
sinus paranasalis dapat menyebar sepanjang saluran vena atau langsung dari sinus yang
berdekatan, seperti lewat dinding posterior sinus frontalis atau melalui lamina
kribriformis di dekat sistem sel udara ethmoidalis. b) Abses dural, adalah kumpulan pus
diantara dura dan tabula interna kranium, seringkali mengikuti sinusitis frontalis. Proses
ini timbul lambat, sehingga pasien hanya mengeluh nyeri kepala dan sebelum pus yang
terkumpul mampu menimbulkan tekanan intrakranial. c) Abses subdural, adalah
kumpulan pus diantara duramater dan arachnoid atau permukaan otak. Gejala yang
timbul sama dengan abses dura. d) Abses otak, setelah sistem vena, dapat
mukoperiosteumsinus terinfeksi, maka dapat terjadi perluasan metastatik secara
hematogenke dalam otak.
Terapi komplikasi intra kranial ini adalah antibiotik yang intensif, drainase secara bedah
pada ruangan yang mengalami abses dan pencegahan penyebaran infeksi.

27

Komplikasi sinusitis yang lain adalah kelainan paru seperti bronkitis kronis dan
bronkiektasi. Adanya kelainan sinus paranasal disertai dengan kelainan paru ini disebut
sinobronkitis. Selain itu, dapat juga menyebabkan kambuhnya asma bronchial yang sukar
dihilangkan sebelum sinusitisnya disembuhkan

2.11

Prognosis

Prognosis sinusitis tipe dentogen sangat tergantung kepada tindakan pengobatan yang dilakukan
dan komplikasi penyakitnya.Jika, drainase sinus membaik dengan terapi antibiotik atau terapi
operatif maka pasien mempunyai prognosis yang baik.

28

BAB III
KESIMPULAN
3.1 KESIMPULAN
Sinusitis dentogen adalah peradangan mukosa hidung dan satu atau lebih mukosa sinus
paranasal yang disebabkan oleh penyebaran infeksi gigi.10% kasus sinusitis dengan sumber
odontogenik adalah disebabkan oleh rahang atas.1,2 Meskipun sinusitis dentogen adalah kondisi
yang relatif umum, patogenesisnya masih belum jelas serta masih kurangnya konsensus
mengenai gejala klinis, pengobatan, dan pencegahan. Terjadinya sinusitis dentogen dapat terjadi
melalui dua cara, yaitu infeksi gigi yang kronis dapat menimbulkan jaringan granulasi di salam
mukosa sinus maksila, penyebaran secara langsung, hematogen atau limfogen dari granuloma
apikal atau kantong periodontal gigi ke sinus maksila.
Diagnosis dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan rinoskopi anterior dan
rinoskopi posterior, nasoendoskopi, disertai pemeriksaan penunjang berupa transluminasi, foto
rontgen, CT-Scan dan MRI.
Bila

sinusitis

disebabkan

faktor

gigi

biasanya

pasien

mengeluhkan

hidung

berbau.Penatalaksanaannya adalah mengatasi masalah gigi, konservatif, diberikan obat-obatan;


antibiotika, dekongestan, antihistamin, kortikosteroid dan irigasi sinus serta operatif.Beberapa
macam tindakan bedah sinus yaitu antrostomi meatus inferior, Caldwell-Luc, etmoidektomi intra
dan ekstra nasal, trepanasi sinus frontal dan bedah sinus endoskopik fungsional.

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Soetjipto Damayanti, Endang Mangunkusumo. Sinus Paranasal. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga-Hidung-Tenggorok, Kepala Leher. Edisi VI. Jakarta, Balai Penerbit
FKUI, 2008; 145-53.
2. Boies LR, Adams GL. Buku Ajar Penyakit THT. Edisi VI. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 1997.
3. Mulyarjo, Soejak S. Sinusitis. Naskah Lengkap Perkembangan Terkini Diagnosis dan
Penatalaksanaan S. Sinusitis. Surabaya, 2006; 1-63
4. Farhat. Peran Infeksi Gigi Rahang Atas pada Kejadian Sinusitis Maksila di RSUP H.
Adam Malik Medan. Dept. Ilmu Kesehatan THT, Bedah Kepala, dan Leher FK
USU/RSUP H. Adam Malik Medan. 2006. p. 386-92
5. Universitas Sumatera Utara. Sinusitis Maksilaris Dentogen. Tersedia dari URL
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31193/4/Chapter%20II.pdf.
Diunduh
tanggal 8 Februari 2015
6. Itzhak Brook, MD. Acute Sinusitis. Tersedia dari URL
http://www.emedicine.com/emerg/topic536.htmEdisi April 2012. Diunduh tanggal
8 Februari 2015
7. Ramalinggam KK. Anatomy and physiology of nose and paranasal sinuses. A Short
Practice of Otolaryngology. All India Publishers; 214-31
8. Abdul Rachman Saragih. Rinosinusitis Dentogen.Diambil dari dentika Dental Journal,
Vol
12,
No
1.
2007.
Hal
:
81
-84.
Tersedia
dari
URL :http://isjd.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/121078184.pdf. Diunduh tanggal 9 Februari
2015
9. Mehra P, Murad H. Maxillary Sinus Disease of Odontogenic Origin. Otolaryngologic
Clinic of North America. 2004. p. 347-64
10. Henny Kartika. Cara Pemeriksaan Hidung dan Sinus Paranasal. Tersedia dari
URLhttp://hennykartika.wordpress.com/2007/12/29/cara-pemeriksaan-hidung-dan-sinusparanasal/. Diunduh tanggal 9 Februari 2013
11. Bestary, Jaka Budiman. Rossy, Rosalinda. Bedah Endoskopi Fungsional Revisi Pada
Rinosinusitis Kronis. Diambil dari Jurnal FK Universitas Andalas/RSUP Dr. M Djamil
Padang,
Bagian
THT
Bedah
Kepala
Leher.
Tersedia
dari
URLhttp://repository.unand.ac.id/17210/1/Bedah_Sinus_Endoskopi_Fungsional_Revisi_
pada_Rinosinusitis_Kronis.pdf Diunduh tanggal 9 Februari 2013
12. Bashiruddin J, Soetjipto D, Rifki N. Abses orbita sebagai komplikasi sinusitis maksila
dan etmoid akibat infeksi gigi. Kumpulan Naskah Pertemuan Ilmiah Tahunan Perhati.

30