Ministerio de Salud
Direccin de Capacitacin e Investigacin
Escuela de Tcnicos de Laboratorio
Hospital Ignacio Pirovano
Tutor
Nicols R. Aguirre
- 31 de octubre de 2013 -
ndice de contenido
Introduccin.................................................................................................................................3
Fisiologa.....................................................................................................................................6
Formas de energa en el cuerpo humano..........................................................................7
Regulacin endcrina del metabolismo.............................................................................8
Insulina...............................................................................................................................8
Regulacin de la insulina...........................................................................................9
Glucagn............................................................................................................................9
Fisiopatologa............................................................................................................................11
Resistencia perifrica a la insulina...................................................................................12
Trastorno de secrecin de la insulina...............................................................................13
Produccin heptica excesiva de glucosa.......................................................................13
Etiologa....................................................................................................................................14
Componentes de una enfermedad multifactorial.............................................................15
Genes.......................................................................................................................15
Ambiente y factores de riesgo.................................................................................15
Pruebas de laboratorio..............................................................................................................16
Glucemia...........................................................................................................................17
Determinaciones de glucosa relacionadas su metabolismo...................................17
Hemoglobina glicosilada...................................................................................................18
Fructosamina....................................................................................................................19
Relacin entre Glucemia, HbA1c y fructosamina....................................................20
Microalbuminuria..............................................................................................................20
Glucosuria.........................................................................................................................20
Insulinemia........................................................................................................................21
Pptido C..........................................................................................................................23
Determinacin cuantitativa de la resistencia a la insulina........................................................25
HOMA (Homeostatic Model Assessment)........................................................................26
Clamp euglucmico e hiperglucmico..............................................................................27
Clamp euglucmico.................................................................................................27
Clamp hiperglucmico.............................................................................................28
Complicaciones.........................................................................................................................29
Enfermedad Cardiovascular.............................................................................................31
Pie Diabtico.....................................................................................................................32
Nefropata Diabtica.........................................................................................................33
Fisiopatologa de la enfermedad renal del diabtico...............................................34
Deteccin.................................................................................................................34
Retinopata Diabtica.......................................................................................................34
Conclusiones.............................................................................................................................36
Bibliografa................................................................................................................................38
Introduccin
La
un
grupo
de
Fisiologa
Insulina
La insulina es una hormona protica hipoglucemiante, anbolica, anticatablica. Su funcin
principal es permitir el ingreso de la glucosa a las clulas para su conversin en energa que
se utilizar en distintas funciones metablicas o en formas de almacenamiento.
Al salir del pncreas transita por el sistema venoso portal y el 50% de la hormona es
degradado por los hepatocitos, el resto contina circulando por la sangre hasta que arriba a
la localizacin de su clula diana. All interacciona con receptores transmembrana
especficos para la insulina, generando una cascada de reacciones de fosforilacin que
activan e inactivan distintas enzimas intracelulares ocasionando que la clula sea capaz de
incorporar glucosa, se vuelva permeable a aminocidos, iones potasio y fosfatos, y
aumentando a largo plazo la traduccin de ADN y la transcripcin de ARN que tiene como
consecuencia un aumento en la sntesis de protenas.
Segn el tejido en el que impacte la insulina las respuestas celulares tendrn
particularidades. En el hgado adems de permitir el ingreso de la glucosa inhibe la
gluconeogenia, estimula la glucogenognesis y activa glucoquinasas que fosforilan la
glucosa e impiden que esta salga del hepatocito. Impacta en el tejido graso ahorrando
lpidos, favoreciendo su sntesis y almacenamiento. El encfalo, que requiere de un aporte
constante de glucosa y es muy sensible al decremento de su concentracin, no precisa de
insulina para asimilarla pues es permeable a sta.
Regulacin de la insulina
Distintos elementos interactan para mantener una correcta concentracin de insulina segn
las necesidades del organismo.
Las clulas beta son sumamente sensibles a las variaciones de la concentracin plasmtica
de glucosa. Frente a un aumento repentino de la glucemia, stas liberarn una gran
concentracin de insulina para amortiguar esta variacin, y si los altos niveles de glucosa se
mantienen en el tiempo, en condiciones normales primero aumentar la sensibilidad de la
clula, lo que aumentar la sntesis y secrecin de insulina de forma proporcional, y en
segundo lugar se estimular la divisin celular de las clulas beta aumentando la masa
tisular del islote pancretico.
Otros sustratos que tambin estimulan la liberacin y sntesis de insulina cuando se
encuentran presentes en la circulacin son los aminocidos, cetocidos y cidos grasos.
La insulina posee un control enteroendcrino, dado por las incretinas y la somatostatina,
secretada tambin en el propio islote pancretico. Se ha demostrado la funcin estimulante
de insulina de las incretinas puesto que la produccin es mayor en la ingesta
comparativamente con la administracin endovenosa. La somatostatina inhibe la produccin
de insulina.
El sistema nervioso autnomo que regula las funciones vegetativas tambin modular la
produccin se insulina, el sistema parasimptico es el encargado de las funciones digestivas
y ser estimulante, a la inversa del sistema simptico, que se activa en situaciones de estrs
en las que generalmente es mayor la demanda perifrica de glucosa y por lo tanto inhibe la
produccin y secrecin de insulina.
Durante el ayuno, la concentracin de glucosa en sangre que libera el hgado es la que
regula la produccin de insulina, y su liberacin es pulstil.
Glucagn
El glucagn es una hormona protica hiperglucemiante, catablica, estimulada por el
descenso del nivel de glucemia y su funcin principal es la liberacin de glucosa al torrente
sanguneo. En el hgado, principal reservorio de hidratos de carbono, estimula la
glucogenlisis y la gluconeognesis.
El glucagn al entrar en contacto con el hepatocito reacciona con un receptor
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transmembrana que activa AMP como segundo mensajero el cual genera una serie de
reacciones en cascada que finalizan con la degradacin del glucgeno. Esta cascada
presenta un mecanismo de amplificacin en el cual cada subproducto se encuentra en mayor
concentracin que el mensajero que desencaden la reaccin o su enzima y es por esta
razn que muy bajas concentraciones de glucagn ocasionan la liberacin de importantes
cantidades de glucosa a la sangre.
Otras acciones que le son atribuidas al glucagn son la estimulacin de la contraccin
muscular, el aumento del flujo sanguneo, la secrecin biliar, la disminucin de la secrecin
de cido clorhdrico estomacal y la activacin de lipasa en tejido adiposo.
El glucagn, al igual que la insulina, es inhibido por la somatostatina, regulado por el sistema
nervioso autnomo y por las concentraciones de distintos sustratos en la circulacin
sangunea.
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Fisiopatologa
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La diabetes tipo II es una enfermedad que no aparece sbitamente sino de forma progresiva,
por el aditamento de distintas condiciones patolgicas de la homeostasis de la glucosa y por
el agravamiento de estas.
El sndrome metablico es el conjunto de condiciones patolgicas que se presenta en el
desarrollo de la diabetes mellitus tipo II y que comprende:
resistencia a la insulina
hiperglucemia en ayunas
hipertensin
La hiperglucemia emergente es compensada por las clulas beta del pncreas aumentando
la produccin de insulina, pero en algn momento estas clulas se ven incapaces de
sostener esta hipersecrecin y fallan, disminuyendo la insulinemia. No todos los pacientes
llegan a esta condicin y se cree que son elementos genticos los que influyen en la
alteracin ulterior de las clulas beta.
12
13
Etiologa
14
Pruebas de laboratorio
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Glucemia
Un aspecto importante es la eleccin y conservacin de la muestra. La gluclisis debida a las
enzimas de leucocitos y eritrocitos genera perdida de glucosa en la muestra a temperatura
ambiente. Por esta razn deben tomarse precauciones durante el periodo que transcurre
desde la extraccin de la muestra hasta la realizacin del anlisis. Cuando se utiliza suero,
ste debe ser separado del cogulo antes de la hora de realizada la extraccin de la
muestra. Si no se realiza la determinacin inmediatamente, la muestra ideal es el plasma
fluorado (oxalato de sodio al 20% saturado con fluoruro de sodio).
Las tcnicas para la determinacin de glucosa pueden agruparse en:
Normoglucemia
Entre 65-70 y
110 mg/dl.
Hipoglucemia
Inferior a 65 mg/dl.
Generalmente aparecen sntomas
debajo de este valor.
la
primera
hora.
La
segunda
fase,
una
fase
hiperglucmica,
con
cifras
ligeramente subnormales.
Curva de Diabtico: la cifra inicial en ayunas
puede estar por encima de la normal (ej.: 120mg
%) con una fase hiperglucmica superior a los persona sana y en un diabtico. Fuente: Guyton & Hall,
Hemoglobina glicosilada
La hemoglobina es una protena que se encuentra en los glbulos rojos de la sangre y su
funcin principal es el transporte de oxgeno y monxido de carbono. Existen varios tipos de
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hemoglobina, de las que un tipo especfico, se une a la glucosa circulante por el torrente
sanguneo. El porcentaje de protena unida a la glucosa es el que se denomina Hemoglobina
Glicosilada (HbA1c). Cuanto mayor es la glucosa en sangre, ms se une a las protenas y su
porcentaje de unin indica cul ha sido la cantidad media o promedio de glucosa circulante
durante el periodo de vida de los glbulos rojos (entre 3 y 4 meses). Todas las personas
tienen un porcentaje de HbA1c en su organismo, en el caso de personas sin diabetes los
valores normales son 4% - 6%. La muestra es sangre entera recogida con EDTA.
Mtodos para su determinacin:
1) Cromatografa de intercambio inico en columna: proceso que permite la
separacin de iones y molculas polares basado en las propiedades de carga elctrica
de las molculas.
2) Mtodos inmunolgicos: inhibicin de la inmunoaglutinacin de partculas de ltex.
Clculo aproximado entre HbA1c y promedio de glucemias en ayunas
Media de glucemias
Hemoglobina glicosilada
80 mg/dL - 120 mg/dL
4% - 6%
120 mg/dL - 150 mg/dL
6% - 7%
150 mg/dL - 180 mg/dL
7% - 8%
180 mg/dL - 210 mg/dL
8% - 9%
210 mg/dL - 240 mg/dL
9% - 10%
240 mg/dL - 270 mg/dL
10% - 11%
270 mg/dL - 300 mg/dL
11% - 12%
300 mg/dL - 330 mg/dL
12% - 13%
Fructosamina
Comprende la determinacin de la albmina glicosilada conjuntamente con otras protenas
glicosiladas. Dado que la concentracin de las protenas sricas generalmente sufre
pequeas variaciones, la cantidad de protenas glicosiladas depende fundamentalmente de
la glucosa sangunea y su valor sirve para controlar el estado del paciente durante 2-3
semanas previas al anlisis (vida media albmina: 14-20 das).
Este test es conveniente utilizarlo cuando no puede usarse el test de hemoglobina glicosilada
o cuando por alguna razn se requiere un control retrospectivamente ms cercano (por
ejemplo en una paciente embarazada o bien en algunos casos frente al cambio de droga
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Microalbuminuria
Este examen busca la presencia de albmina en orina. Es marcadora de enfermedad renal
incipiente, ya que el rin sano no excreta protenas. Las dos enfermedades que originan
microalbuminuria ms frecuentemente son la Diabetes Mellitus y la hipertensin arterial. La
microalbuminuria se refiere a valores de 30 a 299 mg/dl/24 h, de albmina que es la protena
ms abundante en el plasma sanguneo en una muestra de orina de 24 hs. O 20200 g/min
o 30300 g/mg de creatinina en dos o tres colectas de orina.
Glucosuria
En circunstancias normales, casi toda la glucosa filtrada por glomrulo es reabsorbida a nivel
del tbulo contorneado proximal. Si la concentracin de glucosa en sangre aumenta, como
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Tiras reactivas
Las tiras reactivas miden la glucosuria de forma semicuantitativa, y las reacciones de color
son aproximadamente proporcionales a la concentracin de sustancia presente en la
muestra. Este tipo de anlisis es muy comn en el control y seguimiento de los pacientes
diabticos.
Mtodo de Benedict
Una forma rpida para probar la presencia de glucosa en una muestra es agregar solucin
de Benedict, un reactivo con cobre. La solucin de Benedict es un lquido de color azul claro
en su estado puro, pero cuando se agrega a la glucosa y se calienta, se vuelve marrn
anaranjado. Este mtodo es cualitativo, por lo que se necesitan determinaciones
cuantitativas complementarias en caso de ser positivo el resultado.
Mtodos cuantitativos
Qumico: o-toluidina. Las reacciones que tienen lugar despus de la condensacin original
producen una mezcla de cromgenos verdes con una longitud de onda analtica a 630 nm.
Enzimtico: Trinder-100. reaccin catalizada por la enzima peroxidasa, para dar como
producto un compuesto coloreado rojo (quinonimina) que se cuantifica midiendo la
absorbancia a 505 nm.
Insulinemia
Elisa
El mtodo Elisa se basa en el uso de antgenos o anticuerpos marcados con una enzima, de
forma que los conjugados resultantes tengan actividad tanto inmunolgica como enzimtica.
Al estar uno de los componentes (antgeno o anticuerpo) marcado con una enzima e
insolubilizado sobre un soporte (inmunoadsorbente) la reaccin antgeno-anticuerpo quedar
inmovilizada y, por tanto, ser fcilmente revelada mediante la adicin de un substrato
especifico que al actuar la enzima producir un color observable a simple vista o cuantificable
mediante el uso de un espectrofotmetro o un colormetro.
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Quimioluminiscencia
Radioinmunoensayo
Esta tcnica fue desarrollada por Solomon A. Berson y Rosalyn Yalow en 1960 para
determinar la concentracin de insulina en el plasma sanguneo. Por ese motivo, R. Yalow
recibi el Nobel de Medicina en 1977 (Berson muri en 1972). Hoy en da, esta tcnica se
utiliza para detectar y cuantificar sustancias que se encuentran en cantidades muy pequeas
y mezcladas con muchas otras, es por tanto una tcnica muy sensible y especfica.
Utilizando anticuerpos de gran afinidad se pueden detectar hasta picogramos de antgeno. (1
pg = 10-12 g).
Fundamento
-
Se determina la radioactividad.
Si la muestra contiene adems antgeno fro (no marcado), ste competir con el
22
Si se realiza el ensayo con una muestra que contiene una cantidad desconocida del
antgeno no marcado y se mide la radioactividad asociada a los anticuerpos, por
interpolacin sobre la curva de calibrado se puede estimar la concentracin del
antgeno fro en la muestra.
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Pptido C
La clula beta fabrica preproinsulina luego se desdobla para formar la proinsulina consistente
en tres cadenas de pptidos, A, B y C. La mayor parte de la proinsulina sigue escindindose
para formar insulina, compuesta por la cadena A y B. La insulina y el pptido C se
empaquetan en los grnulos secretores y se liberan en cantidades iguales. La medida de los
niveles de pptidos C por radioinmunoensayo se usa en pacientes diabticos tratados con
insulina para determinar qu cantidad de insulina endgena est presente y por ende, la
actividad insular.
24
25
Clamp hiperglucmico
Se calcula dividiendo la insulinemia media durante un perodo de tiempo en el clamp por la
tasa de infusin de glucosa del mismo perodo. De esta forma, si con una misma insulinemia
la tasa de infusin de glucosa necesaria es mayor, el cociente desciende, reflejando una
menor insulinorresistencia.
28
Complicaciones
29
Existen complicaciones del tipo agudas y crnicas, entre las agudas estn la cetoacidosis
diabetica y el coma hiperosmolar no cetsico. Ambos tienen en comn la elevacin
patolgica de la osmolaridad srica. Esto es resultado de niveles de glucosa sangunea por
encima de los 250 mg/dl. La elevada osmolaridad sangunea provoca diuresis osmtica y
deshidratacin, lo cual pone en riesgo la vida del paciente. La cetoacidosis suele evolucionar
rpidamente, comunmente se presenta en pacientes con diabetes tipo 1 aunque tambin
puede aparecer en casos graves de diabetes tipo 2 y presenta acidosis metablica, en
cambio el coma hiperosmolar evoluciona en cuestin de das, se presenta en pacientes con
diabetes tipo 2, no presenta acidosis metablica y colabora en la presencia de sntomas
como la poliuria, polidipsia y polifagia.
Las micro y macroangiopatas son consecuencia del estado hiperosmolar hiperglucmico y
de la desregulacin del metabolismo de los lpidos (que en exceso presentan un efecto
txico), y ambas dos son consecuencia de la resistencia a la insulina.
Se dividen en macroangiopata y microangiopata
Enfermedad
macrovascular:
afecta
Enfermedad Cardiovascular
En la diabetes al haber modificacin patolgica del metabolismo de glcidos y lpidos, el
paciente se presenta con dislipemia que se manifiesta en la disminucin de los niveles de
HDL, y aumento de LDL y triglicridos. Esta condicin facilita la formacin de placas de
ateroma y su depsito en los vasos, lesionando su endotelio y generando una respuesta
inflamatoria que termina modificando la estructura de los vasos, pues este depsito lipdico
se encapsula en tejido fibroso lo que se llama aterosclerosis generando estenosis del vaso
sanguneo.
Illustratcin 4:
Aumento de la glucemia en la diabetes. Fuente: A.D.A.M.
A su vez los altos niveles de glucosa aumentan la osmolaridad de la sangre requiriendo que
para el bombeo efectivo de la sangre el corazn trabaje ms, exigiendo a los capilares y
disminuyendo el tiempo de coagulacin.
En consecuencia aumenta la presin arterial lo que sobreexige al msculo cardaco y pueden
ocluirse la luz de los vasos generando isquemia e infarto, que puede suceder en rganos
vitales. A su vez estos factores pueden provocar que se formen cogulos, los cuales
tambin tienden a bloquear el paso de la sangre. Si esto sucede en una arteria del corazn
se origina un infarto de miocardio y en otras arterias en cualquier lugar del organismo, se
denomina embolia.
Alrededor del 65 % de las personas con diabetes mueren por una enfermedad
cardiovascular. Se puede disminuir el riesgo de estas afecciones controlando el nivel de
azcar en la sangre, la presin arterial, el nivel de colesterol y dejando de consumir tabaco
(en caso de que el paciente sea fumador).
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Pie Diabtico
Este signo presenta dos componentes desencadenantes neuropata diabtica ocasionada
por la lesin de los pequeos vasos sanguneos cercanas a los nervios de las extremidades
(debilidad motora y disminucin de la sensibilidad, y defecto en la circulacin de los grandes
vasos de las pierna, con isquemia que predispone a la aparicin de infecciones de rpido
desarrollo y pueden dar lugar a gangrena y necrosis. Adems posee mala distribucin de su
peso lo que favorece a ejercer mayor presin en sitios puntuales generando lastimaduras.
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Nefropata Diabtica
La diabetes mal controlada puede producir alteraciones en los pequeos vasos sanguneos
del sistema filtrante renal. El rin se daa porque se encuentra excretando glucosa de forma
anormal hacia la orina por el estado hiperosmolar y al atravesar el glomrulo va lesionando
las membranas de filtracin, produciendo la nefropata diabtica. Es una microangiopatia. Se
pueden observar: lesiones glomerulares con disrupcin de la membrana de filtracin que
provocan el aumento en la filtracin de protenas (microalbuminuria), arterioesclerosis y
pielonefritis. De acuerdo a la magnitud del dao, el paciente puede llegar a necesitar dilisis
y/o trasplante renal. En la nefropata diabtica la persona afectada puede estar muchos aos
sin sntomas. Las molestias aparecen tras aos, cuando el dao renal es grave.
La nefropata diabtica representa un sndrome clnico caracterizado por albuminuria,
hipertensin e insuficiencia renal progresiva. La nefropata diabtica puede conducir a la
enfermedad renal terminal, una seria condicin en la cual la supervivencia del paciente
depende de la dilisis o del trasplante renal.
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Retinopata Diabtica
Se produce lesin de los pequeos vasos de la retina al estar sometidos a hiperglucemia e
hipertensin durante mucho tiempo. Es una microangiopatia en la que hay microaneurisma,
hemorragias y edema.
Tipos de lesiones
sanguneos se desarrollan alrededor de la retina. Estos son frgiles por lo que se rompen y
causan una hemorragia en el lquido interno del ojo.
Glaucoma: enfermedad causada por el aumento de la presin dentro del ojo que
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Conclusiones
36
La diabetes mellitus tipo dos atravieza un estado previo a la falla total de la clula beta; el de
la resistencia a la insulina, que comprende grados variables de trastorno de la secrecin de
la insulina, de respuesta de los tejidos a la insulina y de alteracin de la glucemia en ayunas.
Puede que los individuos con resistencia a la insulina permanezcan en este estado,
compensndola satisfactoriamente con una constante hiperinsulinemia, pero puede suceder
que los factores mencionados anteriormente vayan empeorando ocasionando la falla total de
las clulas beta del pncreas y volviendo al paciente dependiente de insulina exgena, si no
se lo aisla de los factores de riesgo conocidos.
Por esta razn, el rol del laboratorio es fundamental en la determinacin la gravedad de la
resistencia a la insulina y la deteccin de los distintos caracteres que la conforman, de modo
tal que el mdico pueda brindar el tratamiento correspondiente a tiempo, y revertir los
procesos patolgicos de la diabetes, ya que la mayora de los signos que presenta el
paciente durante el estado de prediabetes son detectables nicamente mediante el
diagnsitco bioqumico.
Consideramos fundamental realizar tests de screening de diabetes a la poblacin en riesgo
ya que el estilo de vida de la sociedad contempornea est llevando a que cada vez ms
individuos desarrollen trastornos metablicos, y para combatir de forma efectiva este flagelo
no basta la atencin asistencial sino que son necesarias medidas de salud pblica que
contemplen estos factores dentro de la infraestructura del sistema sanitario, en la prevencin
y en la promocin de la salud.
Actualmente contamos con herramientas como la medida del dimetro de cintura, la curva de
tolerancia a la glucosa, el ndice HOMA-IR y HOMA-B, y el clamp euglucmico e
hiperglucmico, para estudiar a los individuos con resistencias perifricas variables a la
insulina. Cada uno de estos mtodos y tcnicas de distinta complejidad, sirve para obtener
informacin que es til en el diagnstico y tratamiento pero tiene sus particularidades que
requieren de un personal adecuadamente instruido a la hora de indicar las correspondientes
determinaciones en cada caso e interpretar de forma correcta los resultados.
La complejidad que comprende el entendimiento de la diabetes requiere que se contine
investigando la patologa y que se desarrollen nuevos mtodos clnicos preferentemente no
invasivos, precisos, reproducibles, y econmicos para diagnosticar a los pacientes en
estados previos a la falla del tejido insular.
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Bibliografa
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