BAB I

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. S
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 43 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan : PNS AL Diskesal Mabesal
Alamat
: Jl. Bantar Gebang RT 01/06 no 239 Bekasi

II.

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 17 Oktober 2013 pukul 11.00 WIB
Keluhan Utama
: nyeri pada lutut kiri
Keluhan Tambahan : kaku pada lutut kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik bedah RSAL Mintohardjo dengan keluhan
nyeri pada lutut kiri sejak 6 bulan yang lalu. nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri biasanya timbul pada saat naik turun tangga,
saat perpindahan posisi dari duduk lalu berdiri ataupun sebaliknya, dan saat
olahraga. Nyeri hilang jika istirahat beberapa saat. Selain nyeri pasien mengeluh
kaku pada lutut kiri, biasanya sehabis bangun tidur. Nyeri dirasakan tidak menjalar
dan terasa panas pada lutut kirinya. Keluhan nyeri pada sendi lain disangkal oleh
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu

: riwayat trauma disangkal, riwayat HT dan DM

disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran

: Composmentis

Vital Sign

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi

: 92 kali/menit

- Pernafasan

: 20 kali/ menit

- Suhu

: 36,30 C

- BB

: 58 Kg

- Panjang badan : 167 cm

- Status gizi

: BMI : 58/(1,67)2= 20,79 kg/m2 Kesan : normoweight

B. Status Generalis
KEPALA
Mata

: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga: tidak ada kelainan

Hidung

: tidak ada kelainan

Mulut

: tidak ada kelainan

Leher

: tidak ada kelainan

THORAX
PULMO
Inspeksi

: Bentuk dada nomal, ketinggalan gerak (-/-), retraksi (-/-)

Palpasi

: Ketinggalan gerak (-/-), vocal fremitus kanan = kiri,

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

JANTUNG
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm

medial

Perkusi

: batas jantung normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I > bunyi jantung II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi

: Datar, tidak tampak kelainan.

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba.

Perkusi

: tympani seluruh lapang perut

EKSTREMITAS
Akral teraba hangat pada seluruh ekstremitas, tidak di jumpai oedema pada ke
empat ekstremitas
C. Status lokalis
Ekstremitas Inferior regio artikulasio genu sinistra.
Look

: perubahan gaya berjalan / tampak pincang (-), edema (+) minimal,

hiperemis (-)
Feel

: hangat (-), penebalan dan penonjolan tulang (-), penebalan sinovial (+),

nyeri lokal (+)

Move

IV.

: fleksi dan ekstensi dalam batas normal, krepitasi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME
A. ANAMNESIS
Pasien perempuan 43 tahun datang dengan keluhan :
nyeri pada lutut kiri sejak 6 bulan yang lalu.
nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. hilang timbul.
Nyeri biasanya timbul pada saat naik turun tangga, saat perubahan

posisi, tidak menjalar

Nyeri hilang jika istirahat beberapa saat.
kaku pada lutut kiri, biasanya sehabis bangun tidur
Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat trauma disangkal, riwayat HT dan
DM disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Vital Sign

: dalam batas normal

- BB

: 58 Kg

- Panjang badan

: 167 cm

- Status gizi

: BMI : 58/(1,667)2= 20,79 kg/m2 Kesan : normoweight

Status Generalis

: dalam batas normal

Status lokalis
Ekstremitas Inferior regio artikulasio genu sinistra.
Look : perubahan gaya berjalan / tampak pincang (-), edema (+)
minimal, hiperemis (-)
Feel

: hangat (-), penebalan dan penonjolan tulang (-), penebalan

sinovial (+), nyeri lokal (+)

Move : fleksi dan ekstensi dalam batas normal, krepitasi (-)

V.

DIAGNOSIS KERJA
Osteoarthritis artikulasio genu sinistra
DIAGNOSIS BANDING :

VI.

Reumatoid arthritis

TERAPI
Planing diagnosa

Pemeriksaan lab : LED, faktor rheumatoid

Pemeriksaan cairan sendi

Pemeriksaan radiologi : foto rontgen / MRI

Planing terapi

Meloxicam tab 2x15mg/hari

Ranitidine tab 2x150 mg/hari

Vitaneuron tab 2x1 tab/hari

Planing monitoring

Observasi nyeri pada lutut kanan, dan kemungkinan nyeri yang dapat
timbul pada lutut kiri

Planing edukasi

Edukasi tentang penurunan berat badan untuk mengurangi beban pada

sendi lutut dengan diet yang seimbang dan olahraga

Edukasi tentang pemilihan olahraga yang tidak memberikan beban pada

sendi lutut seperti berenang, bersepeda.

Menghindari aktivitas fisik yang berat seperti naik turun tangga,
mengangkat beban yang berat, dan sebagainya dan dapat diselingi dengan

istirahat
Menghindari trauma pada lutut dan sendi lainnya

Menggunakan pelindung lutut saat melakukan aktivitas untuk mencegah

cedera pada sendi jika terjatuh.

VII.

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad Fungtionam

: dubia ad bonam

Quo ad Sanationam

: dubia ad bonam