UNIVERSIDAD CSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Escuela de Medicina
IX Ciclo 2015-I
Mdulo 33: Pediatra en Atencin Primaria
CASO CLINICO N 1
(I PARTE)
ANAMNESIS
FILIACIN
Nombre: S.G.A. Edad: 1ao 3 meses
Domicilio: Sayapullo- Huamachuco

Sexo: Masculino
Informante: Madre de paciente.

ENFERMEDAD ACTUAL:
MP: Vmitos y diarrea
TE: 8 das
FI: Insidioso
C: Progresivo
8 dai. Madre refiere que su nio inicia cuadro de vmitos de contenido lcteo aprox. 7-8 v/da 10-20
ml por vez. Adems deposiciones lquidas s/m, s/s aprox. 20-30 ml 4-5v/d.
6 dai se agrega fiebre, irritabilidad administrando paracetamol cediendo parcialmente la misma.
5 dai persiten vmitos y deposiciones lquidas por lo que le administran electroral 100 ml/da y
nifuroxazida por 3 das 2.5 ml c/8h.
3 dai las deposiciones tienen moco y sangre, persistiendo fiebre e irritabilidad.
2 dai paciente se torna somnoliento, hipoactivo por lo que es trado a este hospital por emergencia
donde se evidencia deshidratacin severa, somnolencia e hipoactividad.
F. Biolgicas: Apetito: disminuido. Sed: Aumentada. Orina: Disminuda
Deposiciones: descritas. Sueo: Aumentado
ANTECEDENTES PERSONALES:
PRE-NATALES: Producto de quinta gestacin. Duracin: 39 sem.
Control Pre Natal: No.
Complicaciones: No.
NATALES: Parto Eutcico atendido en Puesto de Salud. No refiere datos del Apgar. No
reanimacin. No refiere complicaciones.
POST-NATALES: Niega ictericia, convulsiones, hipoglicemia, dificultad respiratoria. No refiere
hospitalizaciones.
VACUNAS: Completas para su edad con excepcin de SPR.
ANTECEDENTES PATOLGICOS: Infeccin respiratoria alta a los 4 meses y 9 meses. Episodio
de diarreas en 2 oportunidades.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre de 33 aos, con ocupacin agricultor, grado de instruccin
primaria. Madre de 27 aos, sana, de ocupacin ama de casa. Hermanos: 02, de 3 y 5 aos de
edad, que padecen de procesos respiratorios y parasitosis.
CONDICIN SOCIOECONMICA: El sustento econmico de la familia es el padre, quin aporta
se dedica a la agricultura. No da nociones de ganancia mensual.
VIVIENDA: De material de adobe, con techo de triplay, cuenta con 03 habitaciones, cuentan con
los servicios de agua y luz y no desage, se ocupan en letrinas y cocinan con lea.

(II PARTE)
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
T: 36.6C
FC: 94 x

FR: 32 x

Sat O2 : 97%

SOMATOMETRIA:
Peso: 6.2 Kg. Talla: 68 cm.
APRECIACIN GENERAL: Paciente en MEG, caquctico, afebril, ventilando espontneamente,
irritable, y por momentos somnoliento.
PIEL Y ANEXOS: Fra, palidez ++/+++, seca, con zonas de hipopigmentacin en piernas y
abdomen, con piel denudada en regin perineal, llenado capilar 2 seg, con signo del pliegue
presente. Uas quebradizas.
TCSC: De muy escasa cantidad para su edad. No edemas.
LINFTICOS: No linfadenopatias
CABEZA: Crneo: normocfalo
Cuero cabelludo: pelo quebradizo, con tinte amarillento, seco.
Cara: Ojos: Pupilas isocricas y fotorreactivas.
Nariz: Centrada, sin desviaciones.
Odos: CAE permeable
Boca y faringe: Mucosas orales muy secas, lengua depapilada, faringe ligeramente
congestiva.
CUELLO: Simtrico, trquea central, no dolor a la palpacin.
TRAX: PARED Y CAJA TORXICA: Trax simtrico.
PULMONES:
Inspeccin: Expansin torcica conservada.
Palpacin: Frmito tctil conservado en ACP.
Percusin: Resonancia conservada en ACP.
Auscultacin: Buen pasaje de MV en ACP, roncantes escasos.
CORAZN Y GRANDES VASOS:
Inspeccin: No se observa choque de punta.
Auscultacin: RRCC rtmicos, regulares, no soplos.
Pulsos Perifricos: Dbiles, palpables, simtricos.
ABDOMEN:
Inspeccin: No distendido.
Auscultacin: RHA presentes.
Percusin: Timpanismo conservado.
Palpacin: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no visceromegalias.
APARATO GENITOURINA RIO:
Inspeccin: Caractersticas de acuerdo con la edad y el sexo.
OSTEOMUSCULAR:
Inspeccin: No deformidades, simetra conservada en MS y MI.
Palpacin: No dolor a la palpacin.
Articulacin: Simtricas, mviles, no aumento de volumen.
C. Vertebral: Sin alteraciones.
NEUROLGICO:
Conciencia: Somnoliento
Motilidad: Conservada

Fascies: No caractersticas.
Tono-Trofismo: Disminudo.

Reflejos: Rotuliano, bicipital normales.

Reflejos Patolgicos: Ausentes.
Coordinacin: Conservada.
Sensibilidad: Conservada
Signos Menngeos: Ausentes
Pares Craneales y Fondo de Ojo: No evaluados.