Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA NY. B DENGAN CHF GRADE II-III DI RSDM SURAKARTA

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA NY. B DENGAN CHF GRADE II-III DI RSDM SURAKARTA Disusun oleh

Disusun oleh :

DWI AYUDHA KURNIA W

J23045088

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

A.

PENGKAJIAN

1.

Identitas.

  • a. Identitas klien. Nama Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat Tanggal/ Jam masuk RS Tanggal/ Jam pengkajian Diagnosa medis

: Ny. B : 75 tahun : Perempuan : SD : tidak bekerja : Islam : Juwangi Candirejo Rt 17/8 jurangrejo sragen : 05-11-2014 / 11.45 : 05-11-2014 / 11.45 : CHF grade II-III

  • b. Identitas Penanggungjawab. Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Hubungan dengan pasien

: Tn. A : 37 tahun : laki-laki : Islam : Juwangi Candirejo Rt 17/8 jurangrejo sragen : Anak

  • 2. Keluhan Utama Sesak nafas dan bengkak di kedua kaki dan kedua tangan

  • 3. Riwayat Penyakit

    • a. Riwayat Penyakit Sekarang. Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu, bila klien beraktifitas berjalan sedikit klien langsung lemes dan sesak nafas, klien juga mengeluh

bengkak di kedua kaki dan dikedua tangan sejak 1 bulan yang lalu. Klien sempat berobat kedokter praktek 3 x namun kondisinya belum kunjung sembuh.

  • b. Riwayat Penyakit Dahulu. Klien memiliki riwayat Hipertensi sudah lama ± 10 yang lalu, klien menyangkal memiliki riwayat DM, Asma, Alergi

  • c. Riwayat Penyakit Keluarga. Keluarga mengatakan tidak ada penyakit yang sama dialami oleh keluarga

  • 4. Pengkajian Primer.

    • a. Airway.

      • - Jalan nafas paten

      • - tidak ada sumbatan/ penumpukan secret di jalan nafas

      • - bunyi nafas bersih, tidak ada bunyi nafas tambahan

  • b. Breathing.

    • - Pola nafas cepat dan dalam, RR : 30 x/menit, iramanya reguler

    • - Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

    • - Tidak ada suara nafas tambahan

  • c. Circulation.

    • - Nadi perifer teraba lemah, nadi karotis teraba kuat

    • - Capilari refiil kembali 2 detik, akral hangat, tidak ada sianosis

    • - Tanda-tanda vital TD : 180/130 mmHg N : 128 x/menit S: 36,8 C RR : 30 x/menit HR: 128 x/menit

  • d. Disability.

    • - Status mental. Klien tidak gelisah, klien mampu diacak berkomunikasi, klien mengatakan cemas akan kondisi kesehatanya.

    • - Tingkat kesadaran, GCS. Composmentis, GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5)

  • e. Exposure. Terdapat Edema pada ekstrimitas atas dan bawah, turgor kulit baik.

  • 5.

    Pengkajian Sekunder.

     
    • a. AMPLE

    1)

    Alergi

    :

    2)

    Klien dan keluarga menyangkal adanya Alergi makanan, obat-obatan. Dll. Medikasi

    :

    Satu minggu yang lalu klien berobat ke dokter dan di berikan obat diuretik

    3)

    Past Illness

    :

    Klien mengalami penyakit yang sama 1 bulan yang lalu, klien

    4)

    Last Meal

    :

    Klien makan bubur dan minum teh manis

    5)

    Environment Klien tinggal di lingkungan pedesaan, klien sudah tidak bekerja namun klien

    :

    masih beraktivitas membantu keluarga memasak dll.

    • b. Pemeriksaan Head To Toe

    Kepala

    Bentuk mesocepal, Warna rambut beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut

    tidak terdapat lesi/jejas pada kepala

    Mata

    konjungtiva tidak anemis sklera putih, tidak ikterik

    reflek cahaya +, pupil isokhor

    Telinga

    telinga bersih, serumen daam batas normal fungsi pendengaran mengalami penurunan

    Hidung

    hidung bersih, tidak ada sumbatan/penumpukan sekret

    Mulut

    mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis terdapat karies gigi

    Leher

    tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan JVP meningkat

    Pernafasan (Dada)

    I : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, bentuk dada normal P: fokal fremitus kiri lebih teraba dari kanan P: perkusi suara sonor

    A: auskultasi suara vesikuler

    Sirkulasi (Jantung)

    I : ictus kordis tak tampak

     

    P: Ictus cordis teraba mid clavikula intercosta 4-5 P: palpasi suara pekak

    A: Auskultasi suara jantung I & II reguler, bising jantung sistolik +

    Abdomen

    I : tidak ada lesi/jejas, bentuk abdomen flat A: peristaltik usus +, 18 x/menit P: perkusi suara thympani P: palpasi abdomen kuadran kanan atas terdapat pembesaran

    hepar/hepatomegali, tidak ada nyeri tekan

    Genitourinaria

    Genitalia bersih, BAK + 5-6 x/hari

    Neurologi

    reflek babinski –

       

    Muskuloskeletal

     

    ekstrimitas atas dan bawah dapat bergerak bebas

     

    kekuatan otot

    5

    5

    5

    5

    Kulit

    tidak ada sianosis, turgor kulit baik, terdapat edema pada Ektrimitas atas dan ekstrimitas bawah

    • 6. pengkajian Tersier.

      • a. Pemeriksaan GDS : 153 mg/dl

      • b. Pemeriksaan EKG :

        • - Irama : Sinus Takikardi

        • - : 128 x/menit

    HR

    • - : positif < 2,5 kotak kecil

    Gel. P

    • - : lebar 2-3 kotak kecil

    Gel QRS

    • - : lebar 3-5 kotak kecil

    Gel PR

    -

    Segmen ST

    : ST elevasi

    • c. Pemeriksaan Foto thorak Kesan Kardiomegali Nilai CTR (cardio thorasic ratio) > 0,5 A+B = =

    5 + 14

    0,63

    C

    30

    • 7. Therapi

      • - Oksigen kanul 4 lt/menit

      • - Infus RL 10 tpm

      • - Injeksi Ranitidin 2 x 20 mg

      • - Injeksi Furosemid 3 x 20 mg

      • - Captopril tab 2 x 25 mg

    Data Fokus

    DS :

    • - Klien mengatakan merasa lemes dan sesak nafas saat beraktifitas/ berjalan beberapa meter

    • - Klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak

    • - Klien mengatakan cemas akan kondisi kesehatanya

    • - Keluarga banyak bertanya akan kondisi kesehatan klien

    DO :

    • - RR : 30 x/menit

    -

    HR : 128 x/menit

    • - TD : 180/130 mmHg

    -

    JVP meningkat

    • - Nadi teraba lemah dan cepat

    • - Pada ekstrimitas atas dan bawah terdapat Edema

    B.

    Analisa Data.

    No

    Hari/ Tgl/ Jam

    Data Fokus

    Etiologi

    Problem

    • 1. rabu,

    DS

    :

    Klien

    mengatakan

    merasa

    penurunan

    Penurunan

    cardiac

    05-11-2014

    lemes

    saat

    beraktifitas/

    berjalan

    kontraktilitas

    out put

    beberapa meter

    miocard

    klien

    mengatakan

    tangan

    dan

    kakinya bengkak

    DO :

    • - HR : 128 x/menit

    • - RR : 30 x/menit

    • - Nadi teraba lemah dan cepat

    • - Pada ekstrimitas atas dan bawah

    terdapat Edema

    • - JVP meningkat

    • - EKG : ST Elevasi

    • 2. rabu,

    DS : Klien mengatakan merasa

    status kesehatan

    cemas

    05-11-2014

    cemas tentang kondisi kesehatanya

    DO

    :

    • - TD : 180/130 mmHg

    • - N : 128 x/menit

    • - RR : 30 x/menit

    • C. Diagnosa Keperawatan.

      • a. Penurunan curah jantung b.d. penurunan kontraktilitas miokard

      • b. cemas b.d. perubahan status kesehatan

  • D. Intervensi Keperawatan.

  • No Dx

    Hari/ Tgl/

    Tujuan/ Kriteria Hasil

    Intervensi

    Jam

     

    (NOC)

    (NIC)

    1

    rabu,

    Setelah dilakukan tindakan

    Cardiac Care

    05-11-2014

    keperawatan selama 3x24jam

    • - Observasi Vital sign

    diharapkan terjadi Peningkatan

    • - Istirahatkan klien untuk menghindari

    curah jantung dengan kriteria

    kelelahan

    Anjurkan

    • - pasien untuk menghindari

    hasil :

    stress

    TD 130/80-140/90 mmHg

    • - Kolaborasi pemberian Oksigen kanul 4

    HR 60-100 x/mnt

    lt/menit

    • - pemberian

    Kolaborasi

    obat diuretik,

    Nadi teraba kuat

    vasodilator. Vital sign Monitoring

    • - Monitor TD, Nadi, RR

    • - Auskultasi bunyi jantung

    • - Monitor sianosis perifer

    2.

    rabu,

    Setelah

    dilakukan

    tindakan

    Anxiety Reduction

    05-11-2014

    keperawatan

    selama

    1x30

    • - Gunakan pendekatan yang

    cemas

    berkurang

    dengan

    menyenangkan

    kriteria :

     
    • - Identifikasi penyebab cemas

    • - Temani pasien untuk memberikan

    • - Klien dapat menunjukkan

    keamanan dan mengurangi rasa takut

    cara mengontrol cemas

    • - Anjurkan keluarga untuk mendampingi

    • - Tanda Vital normal TD 120-140 mmHg

     

    klien

    N 60-100 x/menit

    • - informasi actual mengenai

    Berikan

    RR 18-24 x/menit

    kondisi, diagnosis klien

     
    • - Identifikasi tingkat kecemasan

    • - Anjurkan klien untuk melakukan

    relaksasi

    • E. Catatan Perawatan dan Perkembangan.

    No Dx

    Hari/ Tgl/

    Implementasi

    Respon

    Ttd/

    Jam

    Nama

    1

    rabu,

    - Mengobservasi TTV

    S :-

     

    05-11-2014

    O : TD : 180/130 mmHg

    11.45

    N : 128 x/menit

    RR : 30 x/menit

           

    S : 36,8 C

     

    11.50

    1

    • - Mengauskultasi suara jantung

    S :- O : suara jantung I-II reguler,

    • - Mengobservasi adanya

    terdengar bising sistolik

    11.52

    sianosis

    1

    S:-

    O: tidak ada tanda sianosis

    • - Memberikan Oksigen kanul 4

    11.57

    lt/menit

    1

    S : klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang

    12.00

    • - Menganjurkan pasien untuk beristirahat

    O: klien tampak lebih nyaman

    1

    S : klien mau beristirahat

    • - Menganjurkan pasien untuk menghindari Stress

    O: klien Nampak berbaring di tempat tidur

    12.03

    1

    • - Memberikan Obat diuretik :

    S : klien mengatakan akan

    Furosemid 20 mg per IV

    menghindari stress

    • - Memberikan Obat Captopril

    12.10

    25 mg per Sub lingual

     

    1

    • - Mengidentifikasi penyebab

    S: -

    12.15

    cemas

    O: obat masuk per IV

    1

    S:-

    O: obat masuk per Sub lingual

    12.20

    • - Menganjurkan keluarga untuk

    2

    mendampingi klien

    S: klien mengatakan cemas karena kondisi kesehatanya O: klien tamapak tidak tenang

    2

    12.25

    • - Memberikan informasi actual mengenai kondisi, diagnosis klien

    S: keluarga mau mendampingi klien

    • - Menganjurkan klien

    O: keluarga Nampak mendampingi

    melakukan relaksasi

    klien

    12.30 2 S: klien mengetahui kondisi aktual kesehatanya O : - 12.40 2 S: klien menngatakan
    12.30
    2
    S: klien mengetahui kondisi aktual
    kesehatanya
    O : -
    12.40
    2
    S: klien menngatakan lebih lega
    setelah melakukan relaksasi
    O: klien Nampak lebih rileks
    F.
    Evaluasi Keperawatan
    No
    Hari/ Tgl/ Jam
    Evaluasi
    TTD
    1
    rabu,
    S : klien mengatakan sesak nafas berkurang, namun
    05-11-2014
    masih lemas
    12.40
    O: TD : 170/120 mmHg, N : 108 x/menit
    RR : 28 x/menit, JVP meningkat, terdapat edema
    dikedua ekstrimitas atas dan bawah
    A: masalah penurunan kardiak output teratasi sebagian
    P: intervensi dilanjutkan
    -
    Monitor TTV
    -
    Anjurkan pasien untuk beristirahat
    -
    Lanjutkan pemberian injeksi Furosemid 3x 20
    mg dan captopril 2x25 mg
    2
    rabu,
    S
    :
    pasien
    mengatakan sudah mengerti tentang
    05-11-2014
    kondisinya
    12.40
    O: klien tampak tenang, klien dapat mengontrol cemas
    TD : 170/120 mmHg, N : 108 x/menit
       

    RR : 28 x/menit

     

    A: Masalah cemas teratasi P: Hentikan intervensi