Anda di halaman 1dari 17

Sindrom nefritik

1. Definisi
Sindrom nefrotik (SN) adalah suatu sindrom klinik dengan gejala:
1. Proteinuria massif ( 40 mg/m2 LPB/jam atau rasio
protein/kreatinin
pada urin sewaktu > 2 mg/mg atau dipstik 2+)
2. Hipoalbuminemia 2,5 g/dL
3. Edema
4. Dapat disertai hiperkolesterolemia
Sindrom nefrotik merupakan penyakit dengan gejala proteinuria,
hipoproteinemia, edema, dan hiperlipidemia.
Behrman, RE, Kliegman, RM and Jenson, HB. Nelson Textbook
of Pediatrics 16th Edition. Philadelphia : WB Saunders Company,
2002.
2. Etiologi
Etiologi sindrom nefrotik pada anak-anak sebagian besar (90%)
merupakan idiopatik. Sisanya (10%) disebabkan glomerulonefritis
tipe membarnous dan membranoproliferatif. Tingkat penyakit teridir
dari penyakit perubahan minimal (85%), proliferasi mesangial (5%),
dan sklerosis fokal (10%).
Behrman, RE, Kliegman, RM and Jenson, HB. Nelson Textbook
of Pediatrics 16th Edition. Philadelphia : WB Saunders Company,
2002.
3. Klasifikasi

Whaley dan Wong (1999 : 1385) membagi tipe-tipe sindrom


nefrotik:
a. Sindrom Nefrotik Lesi Minimal ( MCNS : minimal change
nephrotic syndrome).
Kondisi yang sering menyebabkan sindrom nefrotik
pada anak usia sekolah. Anak dengan sindrom nefrotik ini,
pada biopsi ginjalnya terlihat hampir normal bila dilihat
dengan mikroskop cahaya.
b. Sindrom Nefrotik Sekunder
Terjadi selama perjalanan penyakit vaskuler seperti
lupus
eritematosus
sistemik,
purpura
anafilaktik,

glomerulonefritis, infeksi system endokarditis, bakterialis


dan neoplasma limfoproliferatif.
c. Sindrom Nefrotik Kongenital
Faktor herediter sindrom nefrotik disebabkan oleh gen
resesif autosomal. Bayi yang terkena sindrom nefrotik, usia
gestasinya pendek dan gejala awalnya adalah edema dan
proteinuria. Penyakit ini resisten terhadap semua
pengobatan dan kematian dapat terjadi pada tahun-yahun
pertama kehidupan bayi jika tidak dilakukan dialysis.
Dari segi usia, sindrom nefrotik yang menyerang anak
dibagi menjadi sindrom nefrotik infantile dan sindrom
nefrotik congenital.
Sindrom nefrotik infantil diartikan sebagai sindrom nefrotik
yang terjadi setelah umur 3 bulan sampai 12 bulan
Sindrom nefrotik infantil yang berhubungan dengan
sindrom malformasi:
o Sindrom Denys-Drash (SDD)
o Sindrom Galloway-Mowat
o Sindrom Lowe
sindrom nefrotik congenital (SNK) adalah sindrom nefrotik
yang terjadi dalam 3 bulan pertama kehidupan yang
didasari kelainan genetik.
Secara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

Sindrom nefrotik primer (Idiopatik)

Dikatakan sindrom nefrotik primer karena sindrom nefrotik ini


secara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus itu
sendiri tanpa ada penyebab lain. Golongan ini paling sering
dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom nefrotik primer
adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis
sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia
di bawah 1 tahun.
Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik
primer dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC
(International Study of Kidney Disease in Children). Kelainan
glomerulus
ini
sebagian
besar
ditegakkan
melalui
pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan,
disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan
imunofluoresensi. Tabel di bawah ini menggambarkan
klasifikasi histopatologik sindrom nefrotik pada anak
berdasarkan istilah dan terminologi menurut rekomendasi
ISKDC (International Study of Kidney Diseases in Children)

Klasifikasi Kelainan Glomerulus pada Sindrom Nefrotik Primer :

Kelainan minimal (KM)


Glomerulosklerosis (GS)
Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)
Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif
Glomerulonefritis kresentik (GNK)
Glomerulonefritis membrano-proliferatif (GNMP)
GNMP tipe I dengan deposit subendotelial
GNMP tipe II dengan deposit intramembran
GNMP
tipe
III
dengan
deposit
transmembran/subepitelial
Glomerulopati membranosa (GM)

Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)

Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak


biasanya berupa sindrom nefrotik tipe kelainan minimal. Pada
dewasa prevalensi sindrom nefrotik tipe kelainan minimal jauh
lebih sedikit dibandingkan pada anak-anak.
Selain itu, International Collaboratif Study of Kidney
Disease in Children (ISKDC) juga telah menyusun klasifikasi
histopatologik Sindrom Nefrotik Idiopatik atau disebut juga SN
Primer sebagai berikut:
a. Minimal Change = Sindrom nefrotik minimal (SNKM)
b. Glomeroluklerosis fokal
c. Glomerulonefrit is floriferatif yang dapat bersifat
Difus eksudatif
Fokal
Pembentukan crescent (bulan sabit)
Mesangial
Membranoproliferatif
d. Nefropati membranosa
e. Glomerulonefritis kronik

Sindrom Nefrotik Sekunder

Timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau


sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti
misalnya efek samping obat.

a.
Infeksi : malaria, hepatitis B dan C, GNA pasc infeksi,
HIV, sifilis, TB, lepra, skistosoma1
b.
Keganasan
:
leukemia,
Hodgkins
disease,
adenokarsinoma :paru, payudara, colon, myeloma multiple,
karsinoma ginjal1,3,5
c.
Jaringan penghubung : SLE, artritis rheumatoid, MCTD
(mixed connective tissue disease)1
d.
Metabolik : Diabetes militus, amylodosis5
e.
Efek obat dan toksin : OAINS, preparat emas,
penisilinami, probenesid, kaptopril, heroin1
f.
Berdasarkan respon steroid, dibedakan respon terhadap
steroid (sindrom nefrotik yang sensitive terhadap steroid
(SNSS) yang lazimnya berupa kelainan minimal, tidak perlu
biopsy), dan resisten steroid atau SNRS yang lazimnya bukan
kelainan minimal dan memerlukan biopsy.
4. Epidemiologi
Sindrom nefrotik lebih sering terjadi pada pria dibandingkan
wanita (2:1) dan kebanyakan terjadi antara umur 2 dan 6 tahun.
Telah dilaporkan terjadi paling muda pada anak umur 6 bulan dan
paling tua pada masa dewasa. SNKM terjadi pada 85-90% pasien
dibawah umur 6 tahun. Di Indonesia dilaporkan 6 kasus per
100.000 anak per tahun.

Pada penelitian di Jakarta, ditemukan hanya 44,2% tipe


kelainan minimal dari 364 anak dengan sindrom nefrotik primer
yang diadopsi,

Angka kejadian sindrom nefrotik pada anak dibawah umur 18


tahun diperkirakan 2-7 kasus per 100.000 anak per tahun. Dengan
onset tertinggi terjadi pada usia 2-3 tahun. Hampir 50% penderita
mulai sakit pada usia 1-4 tahun, 75% mempunyai onset sebelum
berusia 10 tahun.
5. Patofisiologi
Perubahan patologis yang mendasari pada sindrom nefrotik adalah
proteinuria, yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas
dinding kapiler glomerolus. Penyebab peningkatan permeabilitas ini
tidak diketahui tetapi dihubungkan dengan hilangnya glikoprotein
bermuatan negatif pada dinding kapiler.
Mekanisme timbulnya edema pada sindrom nefrotik disebabkan
oleh hipoalbumin akibat proteinuria. Hipoalbumin menyebabkan
penurunan tekanan onkotik plasma sehingga terjadi transudasi
cairan dari kompartemen intravaskuler ke ruangan interstitial.
Penurunan volum intravaskuler menyebabkan penurunan perfusi
renal sehingga mengaktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron
yang selanjutnya menyebabkan reabsorpsi natrium di tubulus distal
ginjal. Penurunan volum intravaskuler juga menstimulasi pelepasan

hormon antidiuretik (ADH) yang akan meningkatkan reabsorpsi air di


tubulus kolektivus.
Mekanisme terjadinya peningkatan kolesterol dan trigliserida akibat
2 faktor. Pertama, hipoproteinemia menstimulasi sintesis protein di
hati termasuk lipoprotein. Kedua, katabolisme lemak terganggu
sebagai akibat penurunan kadar lipoprotein lipase plasma (enzim
utama yang memecah lemak di plasma darah). (1

6. Manifestasi

7. Diagnosis dan diagnosis banding


1. Gambaran klinis
a. Anamnesis
_Lebih sering mengnai laki-laki dibanding perempuan (2:1) dan
umumnya berusia antara 2-6 tahun
_Keluhan utama berupa bengkak yang tampak di sekitar mata
dan ekstremitas bawah dengan jenis pitting edema. Seiring
berjalannya waktu edema menjadi umum dan terjadi peningkatan
berat badan
b. Pemeriksaan fisis
_Tanda vital dalam batas normal. Jarang timbul hipertensi
_Inspeksi : Terdapat edema pada periorbita maupun ekstremita
_Palpasi : pitting edema,
_Perkusi : dapat timbul asites pada abdomen (shifting dullness),
efusi pleura
2. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan darah

_Kadar kolesterol dan trigliserida serum meningkat


_Kadar albumin serum < 2g/dL
b. Pemeriksaan urin
_Proteinuria +3 atau +4, atau >2g/24 jam
_Hematuria mikroskopis (hematuria makroskopis jarang terjadi)
_Fungsi ginjal dapat normal atau menurun

Diagnosis banding (3)


1. Sembab non renal : gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi
(kwasiorkor), edema hepatal, edema Quincke
2. Glomerulonefritis akut
3. Lupus eritematosus sistemik
Noer, MS and Soemiarso, N. Sindrom Nefrotik. [book auth.] Tim
Revisi PDT. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan
Anak. Surabaya : RSU Dokter Sutomo, 2008.
8. Tatalaksana
Non-Farmakologi:
Diet
Tinggi protein dan rendah garam (pada stadium oedem dan selama
pemberian kortikosteroid. Cairan dibatasi. Pemberian kalsium dan
vitamin D
2. Tirah baring/rawat inap
Untuk mengatasi penyulit, pada stadium oedem, ada hipertensi, ada
bahaya trombosis, apabila relaps.
3. Diuretika
Diberikan furosemid 1-2 mg/kgBB/dosis 2-4 kali sehari
4. Prednison

induksi: 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis selama 4 minggu


(maksimal 80 mg/24 jam). Bila terjadi remisi : 2 mg/kgBB/24 jam
dosis tunggal tiap pagi, tiap 48 jam sekali selama 4 minggu.
Tapering off dosis dikurangi 0,5 mg/kgBB setiap 2 minggu, selama 24 bulan
5. Sitostatika
Bila resisten terhadap prednison atau ada efek samping obat
Alkylating agent : siklofosfamid 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis
selama 6-8 minggu
Antimetabolit : azotriopin 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis selama
6-8 minggu
Farmakologi:
Farmakologi obat yang digunakan dalam penatalaksanaan sindrom
nefrotik yang digunakan pada rawat inap
1) Furosemid
Farmakodinamik : Loop diuretik yang membantu ekskresi natrium,
klorida, dan kalium dengan menghambat sistem transport gabungan
Na+/K+/Cl2- pada ascending limb loop of henle
Farmakokinetik :
_Absorbsi : Kadar puncak plasma jika diberikan peroral 0,5-1
jam dan bertahan 4-6 jam, intravena dalam beberapa menit dan
lamanya 2,5 jam. Absorbsinya diusus hanya lebih kurang 50%.
_Distribusi : volume distribusi 0,1 l/kg, ikatan protein 98%.
_Metabolisme : di hepar 10%
_Ekskresi : Waktu paruh ( t . ) dalam plasma 30-60 menit.
Ekskresi melalui urin secara utuh, pada dosis tinggi juga melalui
empedu. (4)
Indikasi, kontraindikasi, dan efek samping :
_Indikasi : hipertensi, edema jantung, paru, ginjal, dan hepar.
_Kontraindikasi : hamil, laktasi, DM, gout, gangguan
keseimbangan elektrolit dan cairan tubuh, gangguan berkemih,
gangguan fungsi hati, SLE, BPH, pre koma pada sirosis hepatic,
gangguan ginjal.
_Efek samping : hiponatremi, hipovolemi, hipotensi, resiko tinggi
terjadi trombosis, hipomagnesemi, hipokalsemi, hipokalemi (kadang
terjadi alkalosis hipokloremi), pengingkatan urea dan asam urat,
gangguan GIT, pankreatitis, ikterus, konsentrasi plasma > 25 ng/ml
kesulitan mendengar karena gangguan telinga dalam dan
tinnitus (terutama iv cepat). Fotosensibilitas, urtikaria, dermatitis
exfoliate, eritema multiforme dosis tinggi pada insufisiensi ginjal.
Jarang : trombositopeni, agranulositosis. Pada kehamilan akhir :

ototoksik dan alkalosis hipokalemi bagi fetus, penurunan dan


hambatan laktasi.
Interaksi Obat : Penggunaan bersama kortikosteroid menngkatkan
resiko gangguan elektrolit, antibiotik aminoglikosida dapat
meningkatkan
resiko
kerusakan
ginjal
dan
telinga,
dan
kotrimoksazol dapat menurunkan jumlah platelet. Menurunkan
ekskresi aspirin. Menignkatkan toksisitas digoxin akibat hipokalemia.
Dosis: 1-2 mg/kgBB/dosis 2-4 kali sehari.
Lullmann, H and
dkk. Color Atlas of Pharmacology. Stuttgart : Thieme, 2000.
Budi, Y and dkk. Pedoman Diagnosis Terapi. Samarinda : RSUD AW
Sjahranie Samarinda, 2001
2) Prednison
Farmakodinamik
Mekanisme kerja
_Menurunkan konsentrasi limfosit, monosit, eosinofil, basofil serta
meningkatkan konsentrasi neutrofil dalam sirkulasi.
_Menurunkan sintesis prostaglandin, leukotrien, dan platelet
activating factor, yang dihasilkan dari aktifasi fofolipase A2.
_Mengurangi biosintesis prostglandin melalui penurunan ekskresi
enzim sikolooksigenase (COX1 dan COX2) sehingga proses inflamasi
dapat di hambat.
_Menurunkan permeabilitas kapiler dengan menurunkan jumlah
histamin yang dirilis oleh basofil dan sel mast
_Menyebabkan vasokonstriksi dengan cara menekan degranulasi
sel mast (4)
Farmakokinetik : Absorbsi :Pemberian peroral di absorbsi dengan
cepat di GI tract, bioavailabilitas 70%. Distribusi : 90% terikat
dengan protein kortikosteroid binding globulin dan albumin (terikat
lemah), Metabolisme : di metabolisme terutama di hati menjadi
prednisolon. Ekskresi : Ekskresi melalui urin, waktu paruh 1 jam
_Indikasi: penyakit autoimun, panyakit inflamasi (severe asthma,
severe allergies, juvenile dermatomyositis, angioedema episodes,
severe urushiol-induced contact dermatitis, systemic lupus
erythematosus, ulcerative colitis, rheumatoid arthritis, psoriatic
arthritis, Still's disease, Bell's palsy, idiopathic thrombocytopenic
purpura, Crohn's disease, pemphigus dan sarcoidosis), sindrom
nefrotik, mencegah dan mengatasi penolakan pada transplantasi
organ.
_Kontra indikasi: Seperti pada obat-obat glukokortikoid lainnya,
jangan digunakan pada penderita tukak lambung, osteoporosis,

diabetes melitus, infeksi jamur sistemik, psikosis dan herpes


simpleks pada mata.
_Efek samping: Jangka pendek : peningkatan kadar glukosa
plasma, retensi cairan (efeknya minimal), insomnia, euforia, dan
mania. Jangka panjang : sindrom Cushing, peningkatan berat
badan , osteoporosis, glaukoma dan katarak, diabetes melitus tipe
II, dan depresi .
Interaksi obat: efektifitas berkurang dengan fenitoin, fenobarbital,
rifampisin, vitamin A, tetrasiklin, tiazid. Antikoagulan oral, obat
hipoglikemik oral dan salisilat
Dosis : induksi: 2 mg/kgBB/24 jam dibagi 3 dosis selama 4 minggu
(maksimal 80 mg/24 jam). Bila terjadi remisi : 2 mg/kgBB/24 jam
dosis tunggal tiap pagi, tiap 48 jam sekali selama 4 minggu.
Tapering off dosis dikurangi 0,5 mg/kgBB setiap 2 minggu, selama 24 bulan.

3) Cefotaxim
Farmakodinamik
:
Sefalosporin
berasal
dari
fungus
Cephalosporium acremonium yang menghasilkan tiga macam
antibiotik yaitu Sefalosporin P, N, dan C. Mekanisme kerjanya
dengan menghambat reaksi transpeptidase tahap ketiga dalam
rangkaian reaksi pembentukan dinding sel. (4)
Farmakokinetik : A: diberikan melalui IM atau IV, tidak ada sediaan
oral, D: dapat menembus sawar darah otak, sawar darah uri, cairan
sinovial, dan cairan perikardium, M: menjadi metabolit melalui
reaksi deasetilasi di hati waktu paruh plasma sekitar 1 jam, E:
diekskresi secara langsung pada tubulus ginjal. Metabolit juga
diekskreasi melalui ginjal.
Indikasi, Peringatan, efek samping :
_Indikasi : infeksi akibat bakteri gram positif maupun gram
negatif aerobik.
_Peringatan : gagal ginjal dilakukan penyesuaian dosis

_Efek samping : Jarang : depresi sumsum tulang terutama


granulositopenia
Kontra indikasi: riwayat reaksi alergi terhadap penisilin, derivat
penisilin, penisilamin, atau sefalosporin.
Efek samping:.reaksi alergi obat
Interaksi obat: Penggunaan probenezid bersamaan dengan
cepalosporin akan menurunkan sekresi penisilin oleh tubuler renalis.
Efek ini menyebabkan peningkatan konsentrasi cepalosporin di
serum, eliminasi obat (waktu paruh) bertambah panjang dan
menyebabkan resiko toksik
Dosis : Dewasa 2-12mg/ hari IM atau IV yang dibagi dalam 3-6
dosis. Dosis anak 100-200mg/kgBB/hari dibagi 3-6 dosis. Sediaan
dalam bentuk bubuk injeksi 1,2, dan 10g.
9. Komplikasi

10.

Prognosis

Sebagian besar anak-anak dengan sindrom nefrotik yang berespon


terhadap steroid akan sembuh pada dekade kedua kehidupan.
Sangat penting untuk mendeteksi adanya disfungsi renal baik yang
bersifat herediter maupun didapat. Adanya disfungsi renal
menyebabkan prognosis menjadi lebih jelek dibanding tanpa
disfungsi renal. (1)
Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan:
1. Menderita untuk pertama kalinya pada umur dibawah 2 tahun
atau diatas 6 tahun
2. Disertai hipertensi
3. Disertai hematuria
4. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder
5. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.
11.

Pencegahan

Pada umumnya perawatan dan pencegahan pada nefrotik sindrom


adalah untuk mengurangi gejala dan mencegah pemburukan fungsi
ginjal yaitu sebagai berikut :
a) Pengaturan minum Hal ini dilakukan untuk pengobatan penyakit
dasar dan pengobatan cairan dan elektrolit, yaitu pemberian cairan
intravena sampai diuresis cukup maksimal.
b) Pengendalian hipertensi Tekanan darah harus dikendalikan
dengan obat-obatan golongan tertentu, tekanan darah data
diturunkan tanpa diturunkan fungsi ginjal, misalnya dengan
betabloker, methyldopa, vasodilator, juga mengatur pemasukan
garam.
c) Pengendalian darah Peningkatan kalium darah dapat
mengakibatkan kemaitan mendadak, ini dapat dihindari dengan
hati-hati dalam pemberian obat-obatan dan diit buah-buahan,
hiperkalemia dapat diagnosis dengan pemeriksaan EEG dan EKG,
bila hiperkalemia sudah terjadi maka dilakukan pengurangan intake
kalium, pemberian natrium bicarbonate secara intra vena,
pemberian cairan parental (glukosa), dan pemberian insulin.
d) Penanggulangan anemia Anemia merupakan keadaan yang sulit
ditanggulangi pada gagal ginjal kronis, usaha pertama dengan
mengatasi faktor defisiensi, untuk anemia normakrom trikositik
dapat diberikan supplemen zat besi oral, tranfusi darah hanya
diberikan pada keadaan mendesak misalnya insufisiensi karena
anemia dan payah jantung.
e) Penanggulangan Asidosis Pada umumnya asidosis baru timbul
pada tahap lanjut dari nefrotik sindrom. Sebelum memberikan
pengobatan khusus, faktor lain yang harus diatasi dulu misalnya
rehidrasi. Pemberian asam melalui makanan dan obat-obatan harus
dihindari. Pengobatan natrium bikarbonat dapat diberikan melalui
peroral dan parenteral, pada permulaan diberi 100 mg natrium
bicarbonate, diberikan melalui intravena secara perlahan-lahan.
Tetapi lain dengan dilakukan dengan cara hemodialisis dan dialysis
peritoneal.
f) Pengobatan dan pencegahan infeksi Ginjal yang sedemikian rupa
lebih mudah mengalami infeksi, hal ini dapat memperburuk faal
ginjal. Obat-obatan antimikroba diberikan bila ada bakteriuria
dengan memperhatikan efek nefrotoksik, tindakan katetrisasi harus
sedapat mungkin dihindari karena dapat mempermudah terjadinya
infeksi.
g) Pengaturan diit dan makanan Gejala ureum dapat hilang bila
protein dapat dibatasi dengan syarat kebutuhan energi dapat
terpenuhi dengan baik, protein yang diberikan sebaiknya
mengandung asam amino yang esensial, diet yang hanya
mengandung 20 gram protein yang dapat menurunkan nitrogen
darah, kalori diberikan sekitar 30 kal/kgBB dapat dikurangi apabila
didapati obesitas

Anda mungkin juga menyukai