Anda di halaman 1dari 11

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

ERITEMA MULTIFORME
A. PENDAHULUAN
Eritema multiforme merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada kulit dan
kadang-kadang pada selaput lendir dengan gambaran bermacam-macam
spektrum dan gambaran khas bentuk iris. Pada kasus berat disertai gejala
konstitusi dan lesi visceral. 1,2
Eritema multiforme (EM) adalah suatu tipe reaksi hipersensitivitas kulit yang
lambat (delayed-typed hypersensitivity) yang dipicu oleh infeksi atau obat-obatan
tertentu.Reaksi ini mengandung dari letusan polimorfosa dari makula, papula,
dan ciri khas target lesi target lesion (di bagian tengah terbentuk bula / nekrosis
sentral membentuk lesi target) cenderung didistribusikan di ekstremitas distal.
Antara penyebab infeksi yang memungkinkan adalah termasuk herpes simplex
virus (HSV), adenovirus, mycobacterium, yersinia, dan treponema pallidum.
Lebih dari 50% kasus Eritema Multiforme tidak ditemukan penyebab yang
mendasari. Biopsi kulit tidak diperlukan bila gambaran klinis jelas.1,2,3
Eritema multiform mayor (EMM) dapat dibedakan dari SSJ (sindroma steven
Johnson) dan NET (nekrolisis epidermal tosik) dengan banyak ditemukan pada
laki-laki muda, frekuensi sering, jarang demam, lesi mukosa yang ringan dan
kurangnya asosiasi dengan penyakit vaskuler kolagen, infeksi HIV atau kanker.
Faktor insiden yang tepat tidak diketahui, namun dianggarkan kurang dari 1%
tapi mungkin lebih besar dari 0,01% terjadi terutama pada orang dewasa muda,
dengan jumlah perempuan lebih sedikit dan tanpa perbedaan ras.2,4
Penyebab yang pasti belum diketahui. Faktor-faktor penyebabnya selain alergi
terhadap obat sistemik, ialah peradangan oleh bakteri dan virus tertentu seperti
virus herpes simpleks dan mikoplasma pneumonial, rangsangan fisik, misalnya
sinar matahari, hawa dingin, faktor endokrin seperti keadaan hamil atau haid dan

penyakit keganasan. Pada anak-anak dan dewasa muda, erupsi biasanya disertai
dengan infeksi, sedangkan pada orang dewasa disebabkan oleh obat-obatan dan
keganasan. 1,2
Eritema multiforme biasanya terjadi pada orang dewasa 20 sampai 40 tahun,
Herpes simplex virus (HSV) adalah penyebab yang paling sering, yaitu lebih dari
50 persen dari kasus. Mycoplasma pneumoniae (infeksi jamur) paling sering
pada anak-anak. Obat yang paling sering dikaitkan dengan eritema multiforme
adalah barbiturat, hydantoins, nonsteroidal obat anti-inflamasi, penisilin,
fenotiazin , dan sulfonamides. Selain itu, ada laporan mengatakan erythema
multiforme terkait juga dengan pemberian vaksin seperti Hepatitis B, difteri,
tetanus.2,4,5
Patofisiologi, reaksi terjadi karena kerusakan jaringan akibat reaksi kompleks
imun (reaksi alergi tipe III).3
Pada EM yang terkait herpes, patogenesisnya telah dipelajari dan konsisten
dengan reaksi hipersensitivitas yang tertunda (delayed type hypersensitivity
reaction). Penyakit ini bermula dengan transportasi fragment-fragment virus
DNA ke daerah kulit yang ujung oleh sel darah mononuklear perifer. Gen HSV
yang terdapat dalam fragment DNA yang tertempel pada keratinosit,
menyebabkan rekruksi CD4+ ( T helper sel). Sel CD4+ ini berespon terhadap
antigen virus dengan memproduksi interferon menyebabkan terjadinya
inflammasi. Sedangkan pada EM terkait penggunaan obat, tes lesi positif
terhadap faktor TNF- (tumor nekrosis factor alfa) tetapi tidak pada interferon
gamma seperti pada EM terkait herpes. 3,6
B. DIAGNOSIS
Gejala klinis berupa spektrum yang bervariasi dari erupsi lokal kulit dan
selaput lendir sampai bentuk berat berupa kelainan multisistem yang dapat
menyebabkan kematian. Didapati 2 tipe dasar:

1. Tipe makula-eritema : erupsi timbul mendadak, simetris dengan tempat


predileksi di punggung tangan, telapak tangan, bagian extensor ekstremitas
dan selaput lendir. Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan. Lesi terjadi
tidak serentak tetapi berturut-turut dalam 2-3 minggu. Gejala khas adalah
bentuk iris (target lesion) yang terdiri atas 3 bagian, yaitu bagian tengah
berupa vesikel atau eritema yang keungu-unguan, dikelilingi oleh lingkaran
kosentris yang pucat dan kemudian lingkaran yang merah.1
2. Tipe vesikobulosa : lesi mula-mula berupa makula, papul dan urtika yang
kemudian timbul lesi vesikobulosa di tengahnya. Bentuk ini dapat juga
mengenai selaput lendir.1
Bila EM terjadi karena reaksi obat, erupsi biasanya timbul 7-14 hari setelah
pemberian obat, dapat disertai demam. Erupsi timbul di semua tempat simetris
dan dapat generalisata berupa makulopapula yang eritematosa dan berbentuk
anuler kadang disertai vesikel/bulla. Lesi yang lebih tua, di bagian tengah
berbentuk bula atau nekrosis sentral membentuk lesi target. Lesi biasanya
sembuh dalam 1 minggu meninggalkan hiperpigmentasi.2,4,5
Gejala prodormal biasanya tidak ditemukan atau ringan pada penderita dengan
eritema multiforme minor, dengan infeksi traktus respiratorius atas yang ringan
dan non-spesifik. Onset timbulnya ruam atau bintil merah pada kulit secara tibatiba ini biasanya terjadi dalam jangka waktu 3 hari, bermula dengan ekstremitas
timbul secara simetris dan menyebar secara sentripetal. Biasanya tidak disertai
pruritus. Gejala prodormal seperti malaise, demam, dan mialgia biasanya hanya
ditemukan pada kasus EM yang disertai dengan keterlibatan mukosa. Namun
belum dapat ditegakkan bahwa gejala prodormal ini adalah karena penyakit EM
itu sendiri atau karena penyakit infeksi yang menyebabkan terjadinya EM.2,4,5
Pada kasus eritema multiforme mayor, didapatkan 50% penderita mempunyai
gejala prodormal yang sama seperti gejala prodormal yang ditemukan pada
influenza, termasuk demam sedang, gelisah atau tidak nyaman, batuk, sakit
tenggorokan, muntah, nyeri dada, dan diare (gejala sekunder akibat ulkus

gastrointestinal). Gejala-gejala diatas adalah klasik dan biasanya timbul 1-14 hari
sebelum erupsi kulit terjadi. Lesi bermula pada daerah akral dan menyebar secara
simetris dan meluas dari wajah dan tubuh hingga ke tungkai dan ekstremitas
proksimal sama seperti distribusi pada EM minor. 2,4,5
Keterlibatan mukosa yang prominen mungkin dapat terjadi pada penderita EM
mayor. Erosi pada mukosa oral dapat menyebabkan penderita sulit menelan,
minum dan membuka mulut. Keterlibatan konjuntiva dapat menyebabkan
terjadinya lakrimasi, fotofobia, mata terasa seperti dibakar, dan gangguan visual.
Lesi pada daerah genital biasanya nyeri hingga dapat menyebabkan retensi urin;
nyeri untuk miksi karena ulkus traktus genitourinarius. Sesak nafas atau sulit
bernafas dapat disebabkan oleh lesi pada epithelial pada trakeobronki.Sebagian
dari penderita anak-anak pada kasus eritema multiforme mempunyai riwayat
herpes labialis atau genitalis.2,4,5
Pemeriksaan fisik:
Manifestasi klinik pada penyakit eritema multiforme ini dapat berbeda pada
tiap-tiap pasien. Yang menjadi tanda khusus eritema multiforme adalah lesi target
target lesion yang dapat disertai dengan kelainan membrana mukosa yang
bervariasi. 1,2,3,4,5,6
Ciri-ciri eritema multiforme adalah terjadinya erupsi pada kulit secara tibatiba, eritem, bulat, effloresensi yang bervariasi dengan diameter sekitar 2030mm. biasanya simetris, letak pada posisi akral dan kebanyakannya ditemukan
di bagian tangan, lengan dan wajah. Lesi ini berkembang menjadi target lesion.
Lesi ini mempunyai diameter kurang dari 3cm, berbatas tegas, dan biasanya
terlihat sekurang-kurang membentuk 3 cincin yang berbeda warna ; warna lesi
pada bagian tengah lebih gelap berbanding bagian luarnya dan bagian perifernya
dikelilingi oleh eritem.2,4,5,6
Kadang-kadang bagian tengah membentuk vesikel dan daerah lesi kelihatan
gundul. Erupsi pertama biasanya diikuti oleh satu atau beberapa erupsi baru
dalam jangka waktu yang singkat. Mukosa oral juga dapat terkena pada setengah

penderita. Penyakit ini biasanya kambuh sendiri (self-healing) tetapi bisa


berulang. Penyakit ini biasa ditemukan pada orang dewasa dan remaja. 2,4,5,6

Gambar 1 : Tampak ulser dan krusta hemoragik pada bibir bagian bawah pada episode pertama
eritema multiforme minor.6

Gambar 2 : Tampak desquamative gingivitis pada episode kedua eritema multiforme, 4 bulan selepas
episode pertama.6

Gambar 3

:Tampak erupsi dan


lesi eritomatous
disertai daerah nekrosis pada kaki pada episode kedua eritema multiforme.6

Gambar 4 :Lesi berbentuk bulat dengan nekrosis di tengahnya ( target lesion) pada tangan pasien
eritema multiforme.6

Pemeriksaan histopatologis
Berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologik, eritema multiforme dapat
diklasifiksikan kepada dua tipe yaitu tipe dermal dan tipe epidermal.
Pada EM tipe dermal, ditemukan subepidermal udem yang kentara kelihatan. Hal
ini karena epidermal yang normal terlepas dan menyebabkan timbulnya vesikel
pada bagian tengah lesi. Pada lapisan dermis pula ditemukan sel-sel infiltrate
mengandung sel mononuclear dan esinofil. Didapatkan ekstravasasi eritrosit tanpa
vaskulitis. Sedangkan pada EM tipe epidermal bermula dengan dermatitis. Sel
inflamatori berkumpul di epidermis basalis menyebabkan udem interseluler,
nekrosis sel fokal dan vesikulasi subepitel. Pada lesi ditemukan vesikel
subepidermal yang mengalami nekrosis dan degeneratif. Pada lapisan atas dermis,
ditemukan sel infiltrate yang mengandung sel limfosit dan histiosit malah sering
didapatkan ekstravasasi eritrosit tanpa vaskulitis. 2,4,5

Tabel 1 : Gambaran klinis pada EM minor, EM mayor, SSJ dan NET.6

Kategori EM
Erithema Multiforme Minor

Gambaran klinis

Lesi target tipikal, lesi target atipikal yang


timbul, keterlibatan membrane mukosa
minimal

(minimal

mucous

membrane

involvement) dan hanya timbul pada satu

Erithema Multiforme Mayor

daerah saja (biasanya pada mulut)


Lesi oral; eritem ringan hingga ke berat,

erosi dan ulser


Biasanya terkena pada mukosa oral
< 10% bagian tubuh terkena
Lesi kutan dan 2 daerah mukosa (biasanya

mukosa oral)
< 10% bagian tubuh terkena
Lesi target tipikal atau atipikal yang
terdistribusi secara simetris, lesi target yang

timbul atau kedua-duanya


Lesi oral biasanya sudah meluas dan
memberat

Sindrom Steven Johnson

Perbedaan

SSJ

dengan

EM

mayor

berdasarkan tipologi dan lokasi lesi disertai

gejala sistemik.
> 10% dari bagian tubuh terkena
Biasanya banyak ditemukan lesi target
datar atipikal dan macula berbanding lesi

target klasik.
biasa disertai gejala sistemik
prodromal

flu-like

Overlapping SSJ dan NET

Tidak ada lesi target yang tipikal; lesi target

datar atipikal ditemukan


10-30% bagian tubuh terkena
Biasa disertai gejala sistemik flu-like
prodromal

Nekrolisis epidermal toksik

Bila ditemukan tompokan lesi dengan


gambaran terlepasnya lapisan epidermal
>30% dari bagian tubuh dan disertai
macula purpura yang meluas atau lesi

target datar atipikal.


Jika tidak ditemukan tompokan lesi dengan
gambaran terlepasnya lapisan epidermal
>10% dari bagian tubuh, terlepasnya
lapisan kulit epidermis yang besar dan
tidak di temukan macula atau lesi target.

Diagnosis Banding2,4,6
1. Urtikaria

Urtikaria dapat menyerupai eritema multiforme. Namun apa yang dapat


membedakan EM adalah cirri khasnya ditemukan target lesion. Selain itu,
perbedaan kentara yang lainnya adalah distribusi akral, lesi yang bertahan lebih
dari 24 jam, warna lesi ungu dan keterlibatan membrane mukosa membantu
menegakkan EM.
2. Sindroma Stevens-Johnson
Penyakit sindroma Stevens-Johnson mempunyai erosi mucosal yang hampir
sama tetapi berbeda pola penyakit kutannya. Pada SJS didapatkn distribusi yang
lebih prominen ke tungkai dan menyebar ke distal, berbeda dengan EM yang
berdistribusi pada akral.
3. Fixed drug eruption
Erupsi akibat obat yang tetap (fixed drug eruption) juga banyak menyerupai
EM dari manifestasi klinis dan histopatologis. Namun pada hasil pemeriksaan
histopatologisnya didapatkan sel infiltrat yang lebih jauh ke dalam lapisan dan
didapatkan sedikit neutrofil dan inkotinensia melanin.
C. PENATALAKSANAAN
Dalam penatalaksanaan dan terapi EM tergantung kepada faktor penyebabnya
dan tipe masing-masing. Pada EM tipe akut biasanya disebabkan oleh infeksi
HSV. Jangka waktu dari terkena infeksi hingga onset penyakit timbul adalah 8
hari. Beberapa penelitian menunjukkan penggunaan obat anti-HSV tidak akan
member kesan kepada EM tipe lainnya seperti post hepatik. Pada kasus infeksi
M.pneumoniae, penggunaan obat terapi antibiotika yang benar harus diberikan
kepada penderita yang simptomatis. Ini termasuk pemberian kortikosteroid
topical dan antihistamin oral pada kasus pruritus atau rasa terbakar atau keduaduanya. 2,4,5
Pada EM yang melibatkan lapisan mukosa dapat dirawat dengan pemberian
obat kortikosteriod potensi tinggi, pembersih antiseptik oral dan obat cairan
anestesik oral. Penderita yang mengalami EM tipe mukosa ini memerlukan

glukokortikoid seperti prednisone (40-60 mg/hari dengan dosisnya di tapering


setelah 2-4minggu). Ini bertujuan untuk mengurangkan kadar berat dan durasi
sakitnya. 2,4,5
Pada EM tipe rekuren, penatalaksanaannya adalah sedikit lama. Pada pasien
dengan HSV-associated recurrent EM dan idiopathic recurrent EM, obat paling
utama (first-line treatment) digunakan adalah antiviral profilaksis. Terapi
antiviral ini digunakan sebagai terapi oral secara berterusan, intermittent atau
topikal. Terapi oral yang berterusan lebih dari 6 bulan adalah yang paling efektif.
2,4,5

Antiviral yang direkomendasikan adalah acyclovir (400mg dua kali/hari),


valacyclovir (500mg dua kali/hari), dan famciclovir (250mg dua kali/hari).
Tujuan terapi adalah untuk mengurangkan kadar frekuensi terjadinya EM. Dosis
obat dapat digandakan atau digantikan dengan obat antiviral yang lain. Bagi
penderita yang resisten terhadap terapi, dapat diberikan azathioprine, dapsone,
mycophenolate mofetil, immunoglobulin, hydroxychloroquine, thalidomide, dan
cyslosporine.2,4,5
D. PROGNOSIS
Kedua tipe eritema multiforme sering rekuren, terutama kasus-kasus yang
disebabkan oleh herpes simpleks. Biasanya penyakit ini berjalan ringan dan
sembuh sesudah 2-3 minggu.1,2

DAFTAR PUSTAKA

1. Hamzah, Mochtar.

Eritema multiforme. Djuanda A, Hamzah

M, Aisah S,

editors. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke-enam.. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 2010. p. 162
2. Roujeau JC. Erithema multiforme.Straus,SE. Wolff K et al editors. In:
Fitzpatricks Deramatology In General Medicine. 8th ed: McGraw Hill; 2008. p.
146-47,343-49
3. Levis J.T., Dermatology Image: Erythema Multiforme. In: Clinical Medicine.
TPJ 2011 15:4. p.78
4. James W.D, Berger D.G, Elston D.M. Erythema and urticaria. In:Andrews
Disease of skin : clinical Dermatoloy 10th edition, Saunders Elsevier .2006,
p151.
5. Habif, Thomas P. Erythema and Urticaria. In: Clinical Dermatology 5th
edition.2010,p140-2.
6. Osterne R.L.V, Brito de.R.G, Pacheco I.A,Alves .A.P.N.N, Sousa F.B.
Management of Erythema Multiforme Associated with Recurrent Herpes
Infection: A Case Report. JCDA 75:12.2009.p597-601