Anda di halaman 1dari 42

WRAP UP SKENARIO 1

BLOK NEOPLASIA
BENJOLAN DI PAYUDARA

KELOMPOK B 1

Ketua

Septia Putri Nidyatama

1102012270

Sekretaris

Rannissa Puspita Jayanti

1102012225

Anggota

Muhammad Iskandar

1102010183

Prima Eriawan Putra

1102012212

Shofa Muminah

1102012275

Siti Amanda Seanuria

1102012277

Siti Miftahul Jannah

1102012280

Siti Saradita

1102012283

William Sitner

1102012306

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
2014-2015

Skenario 1

Benjolan Di Payudara

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah RS
YARSI karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula
sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya
kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan
terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien
(adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak
mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara.
Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak
berkurang dengan istirahat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, TB 160 cm. T : 110/70
mmHg, N : 88x/mnt. RR : 24x/mnt. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa
oval lebih kurang 8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding
dada, peau de orange, ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba
limfonodi aksilla 2 buah, ukuran 1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada
pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai
efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsy insisi memastikan pasien
menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian menjalani operasi simple
mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien
menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam?

KATA SULIT
1. Peau dorange

: Permukaan kulit payudara seperti kulit jeruk

2. Nipple Discharge

: Keluarnya cairan dari papilla mammae

3. Simple Mastectomy
aerola, serta kulit)

: Pengangkatan seluruh jaringan payudara (nipple,

4. Retraksi Papilla Mamae

: Penarikan papilla mammae ke arah dalam

5. Kemoterapi
: Terapi untuk penyakit dengan menggunakan bahanbahan kimiawi (obat-obatan)
6. Radioterapi
sinar atau ion

: Metode pengobatan maligna dengan menggunakan

7. Coin Lesion
paru

: Bayangan bulat seperti koin tanda metastasis tumor ke

8. Biopsi Insisi

: Biopsi yang dilakukan pada sebagian daerah lesi

PERTANYAAN
3

1. Apa faktor pencetus penyakit ini?


2. Mengapa bisa timbul luka koreng berbau diatas benjolan?
3. Apa temuan khas mikroskopik yang ditemukan pada penyakit ini?
4. Ada hubungannya tidak antara keadaan yang ditemui pada ibu ini dengan ibu ini tidak
mempunyai anak?
5. Ada hubungannya tidak antara penyakit ini dengan berat badan yang turun drastis?
6. Mengapa berat badan baru turun 4 bulan terakhir padahal benjolan sudah setahun?
7. Mengapa pasien merasa sesak?
8. Bagaimana stadium pada kanker dan perbedaannya?
9. Adakah hubungan antara riwayat keluarga dengan penyakit yang diderita pasien?
10. Mengapa bisa terjadi peau dorange dan atraksi papilla mammae?
11. Apa saja pilihan terapi pada Ca mammae?
12. Mengapa harus dilanjutkan dengan kemoterapi dan radioterapi? Kalau tidak
dilanjutkan bagaimana prognosisnya?
13. Bagaimana gambaran PA pasien?
14. Apakah perlu dilakukan mastectomy pada payudara kiri?
15. Bagaimana cara kita menghadapi penyakit berat dari sisi agama?

JAWAB
1, 4 dan 9.
Faktor pencetus :
-

Hormon estrogen >> : kanker payudara

Lifestyle

Menarki lebih cepat

Kelahiran anak pertama di usia tua

Menopause lebih lama

Genetika

: ROS; rusak DNA

: BRCA 1 & 2

12. Karena radioterapi untuk membunuh sel sel tumor yang setempat (di lokasi),
kemoterapi untuk membunuh yang metastasis. Jika tidak dilakukan prognosis buruk.
Karena memungkinkan untuk tumbuh kembalinya sel kanker.
2, 10.
Peau dorange : metastasis pada saluran Limfe kulit
bikin bendungan
bagian tersebut menonjol karena bagian lain tertahan oleh Lig. Cooper
Retraksi
Ulkus

Lig. Cooper tertahan akibat inflamasi


pembuluh darah jaringan tertahan

iskemik

nekrosis jaringan

13. Ganas, gambar PA : inti pleomorfik, hiperkromatik, tidak berkapsul, ada diferensiasi
14. Perlu untuk dilakukan pencegahan
3. Ganas : benjolan keras, tidak Mobile, batas tidak jelas, permukaan berbenjol
Jinak : Benjolan lunak, Mobile, batas jelas, permukaan rata, licin
5, 6.
Karena metabolisme sel kanker lebih cepat dari sel biasa, penurunan 4 bulan terakhir
akibat sel kanker mengalami pertumbuhan yang cepat
7. Akibat adanya efusi pleura
8. Stadium I (A & B)

- Stadium TNM (tumor modul metafase)

Stadium II
Stadium III
Stadium IV
11. Karena Estrogen

anti estrogen

Mastectomy, radioterapi, kemoterapi


15. Sabar, tawakal

HIPOTESIS

Kanker payudara merupakan hiperplasia sel payudara yang disebabkan karena adanya
faktor resik berupa Hormon estrogen, Lifestyle (ROS; rusak DNA), Menarki lebih
cepat, Kelahiran anak pertama di usia tua, Menopause lebih lama dan Genetika
(BRCA 1 & 2). Hal ini menyebabkan timbulnya manifestasi klinis berupa Peau
dorange (akibat metastasis pada saluran Limfe kulit
bikin bendungan
bagian tersebut menonjol karena bagian lain tertahan oleh Lig. Cooper), Retraksi
Lig. Cooper tertahan akibat inflamasi, Ulkus
pembuluh darah jaringan
tertahan
iskemik
nekrosis jaringan. Selain itu, kanker payudara juga
menimbulkan penurunan berat badan akibat metabolisme sel kanker lebih cepat dari
sel biasa, penurunan 4 bulan terakhir akibat sel kanker mengalami pertumbuhan yang
cepat. Pemeriksaan fisik yang didapat : benjolan keras, tidak Mobile, batas tidak
tegas, permukaan berbenjol sehingga kemungkinan besar ganas. Sesak napas yang
dialami pasien kemungkinan dari efusi pleura akibat metastasis kanker ke paru-paru.
Dilakukan biopsi dengan kemungkinan hasil gambaran PA : inti pleomorfik,
hiperkromatik, tidak berkapsul, ada diferensiasi. Radiologi menunjukkan coin lesion.
Akibat adanya metastasis maka ditentukan bahwa pasien mengalami stadium
terminal, kemungkinan terapi yang diberikan adalah mastectomi payudara dengan
kemoterapi dan radioterapi ditambah anti estrogen. Pasien juga harus sabar dan
tawakal dalam menghadapi penyakitnya

SASARAN BELAJAR
LI I. Mempelajari Kanker Payudara
6

LO 3.1 Memahami dan menjelaskan definisi Kanker Payudara


LO 3.2 Memahami dan menjelaskan epidemiologi Kanker Payudara
LO 3.3 Memahami dan menjelaskan etiologi dan faktor predisposisi Kanker Payudara
LO 3.4 Memahami dan menjelaskan klasifikasi Kanker Payudara
LO 3.5 Memahami dan menjelaskan patofisiologi Kanker Payudara
LO 3.6 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis Kanker Payudara
LO 3.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding Kanker
Payudara
LO 3.8 Memahami dan menjelaskan penatalaksanaan Kanker Payudara
LO 3.9 Memahami dan menjelaskan komplikasi Kanker Payudara
LO 3.10 Memahami dan menjelaskan pencegahan Kanker Payudara
LO 3.11 Memahami dan menjelaskan prognosis Kanker Payudara

LI II. Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif dalam menghadapi penyakit
berat dengan tawakal dan taubat

LI I. Memahami dan menjelaskan kanker payudara


LO 1.1 Memahami dan menjelaskan definisi kanker payudara
7

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan
mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak
terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang
ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO)
dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD).
Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus
tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk bejolan di payudara. Jika
benjolan kanker itu tidak dibuang atau terkontrol, sel-sel kanker bisa menyebar (metastase)
pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening (limfe)
ketiak ataupun di atas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paruparu, hati, kulit, dan bawah kulit.
LO 1.2 Memahami dan menjelaskan epidemiologi kanker payudara
Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami
peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden
rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada
beberapa daerah di Amerika Serikat ( di atas 100/100.000 ). Angka di bawah itu terlihat pada
beberapa negara Eropa Barat ( Swiss 73,5/100.000 ). Untuk Asia, masih berkisar antara ( 1020/100.000 ). Yang menarik, angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah
dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti
adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia
bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran
lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena
dibandingkan dengan payudara kanan. American Cancer Society memperkirakan sekitar 1,4
juta kasus baru kanker payudara di tahun 2008. Insidens kanker payudara pada wanita
bervariasi secara global dengan peningkatan sebesar 2,5 kali. Kisarannya antara 3,9 kasus per
100.000 di Mozambique sampai 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Dalam jangka
waktu 25 tahun terakhir, insidens kanker payudara meningkat secara global dengan
peningkatan tertinggi terjadi pada Negara-negara barat. Hal ini terjadi diakibatkan terjadinya
perubahan pada pola reproduksi, peningkatan skrining, perubahan pola makan dan penurunan
aktivitas. Walaupun insidensnya cenderung meningkat secara global, mortalitasnya cenderung
menurun, terutama pada Negara maju.
Di Amerika Serikat, diperkirakan 192.370 kasus baru dari kanker payudara invasive
akan terjadi pada wanita ditahun 2009. Setelah dua decade terakhirterjadi peningkatan
insidens kanker payudara, justru dari tahun 1999 sampai ke 2005 terjadi penurunan kasus
kanker payudara baru pada wanita sebesar 2,2% per tahun. Hal ini terjadi akibat menurunnya
8

penggunaan hormone replacement therapy (HRT) yang dipublikasikan oleh Womens Health
Initiative pada tahun 2002. Diperkirakan akan terjadi 62.280 kasus baru berupa kanker
payudara in situ pada wanita di tahun 2009. Diperkirakan 85% kasus yang terjadi merupakan
ductal carcinoma in situ. Jumlah penderita kanker payudara di seluruh dunia terus mengalami
peningkatan, baik pada daerah dengan insiden tinggi di negara barat maupun pada insiden
rendah seperti di banyak daerah di Asia. Angka insiden tertinggi dapat ditemukan pada
beberapa daerah di Amerika Serikat (di atas 100/100.000). Angka di bawah itu terlihat pada
beberapa negara Eropa Barat (Swiss 73,5/100.000). Untuk Asia, masih berkisar antara (1020/100.000). Yang menarik,

angka ini ternyata akan berubah bila populasi dari daerah

dengan insiden rendah melakukan migrasi ke daerah yang insidennya lebih tinggi, suatu bukti
adanya peran faktor lingkungan pada proses terjadinya kanker payudara. Faktor insiden usia
bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.
Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran
lateral atas, kemudian sentral (subareolar) dan payudara kiri lebih sering terkena
dibandingkan dengan payudara kanan.
LO 1.3 Memahami dan menjelaskan etiologi dan faktor predisposisi kanker payudara
1. Umur
Risiko Ca mammae bertambah seiring dengan umur. Wanita umur 60 tahun memiliki
risiko terkena ca mammae 100 kali lipat dibanding dengan wanita umur 20 tahun
2. Jenis Kelamin
Risiko terkena ca mammae pada pria sangat rendah, namun prognosisnya lebih buruk
karena cenderung terlambat diagnosis.
3. Herediter
BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan gen autosomal dominan yang berperan pada familial
breast cancer. Wanita yang mengalami mutasi BRCA berisiko 60%-80% terkena ca
mammae
4. Prior Cancer
Orang yang pernah didiagnosa dengan ca ovarium atau ca uterus memiliki risiko terkena
ca mammae lebih tinggi.
5. Faktor Makanan
a. Alkohol
Mengkonsumsi alkohol 1-2 gelas/hari memiliki risiko terkena ca mammae 150%
dibanding normal dan mengkonsumsi alkohol 6 gelas/hari memiliki risiko terkena ca
9

mammae 330% dibanding normal.


Alkohol dapat meningkatkan :

Kadar estrogen dan androgen

Kerentanan gen terhadap bahan carcinogenik

Kerusakan DNA mammae

Potensi metastase

Proses angiogenesis tumor

b.

Intake Lemak
Tidak terdapat pengaruh signifikan pada ca mammae, namun berdasarkan statistik,
orang dengan diet rendah lemak memiliki risiko yang lebih rendah Penggunaan
kontrasepsi hormonal jangka panjang meningkatkan risiko terkena ca mammae

daripada diet tinggi lemak


Intake lemak yang tinggi kemungkinan hanya berpengaruh pada wanita
premenopause
c. Iodine
Iodine dapat menurunkan sensitivitas reseptor estrogen, mengurangi pertumbuhan sel
tumor, dan menyebabkan apoptosis pada sel yang malignant.
6. Obesitas
Peningkatan berat badan setelah menopause dapat meningkatkan risiko terkena ca
mammae.
7. Hormon
Peningkatan estrogen dan androgen darah yang persisten dapat meningkatkan risiko ca
mammae, namun peningkatkan progesteron dapat menurunkan risiko pada wanita
premenopause
a. Kehamilan dan menyusui
Umur saat melahirkan anak pertama (<24 tahun), memiliki anak (7%/anak), dan
menyusui (4,3%/tahun menyusui) dapat menurunkan risiko terkena ca mammae.
Hamil pertama saat umur 30 tahun mengalamin peningkatan risiko terkena ca
mammae dua kali lipat dibanding pada umur <25 tahun. Tidak mempunyai anak
meningkatkan risiko terkena ca mammae sebesar tiga kali lipat
b. Kontrasepsi hormonal
c. Terapi pengganti hormon
Terapi estrogen + progesteron memiliki efek signifikan pada ca mammae dan
meningkatkan agresivitas serta prognosis yang lebih buruk, namun apabila terapi
jangka pendek dengan indikasi sindrom menopause, maka tidak ada pengaruh pada
risiko
10

8. Faktor Lingkungan
a. Perokok pasif
b.

Meningkatkan risiko terkena ca mammae 70% pada wanita premenopause


Radiasi

Wanita umur <30 tahun yang menerima radiasi ionisasi dosis


tinggi berisiko terkena ca mammae lebih tinggi dibanding normal

LO 1.4 Memahami dan menjelaskan klasifikasi kanker payudara


Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara

1.

Non-invasif
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular karsinoma in situ

2.

Invasif
a. Karsinoma invasif duktal
b. Karsinoma invasif duktal dengan
komponen
c. Karsinoma invasif lobular
d. Karsinoma mucinous
e. Karsinoma medullary
f. Karsinoma papillary
g. Karsinoma tubular
h. Karsinoma adenoid cystic
i. Karsinoma sekretori (juvenile)
Karsinoma
Berikut penjelasan beberapa tipe j.histologis
dariapocrine
kanker payudara:
k. Karsinoma dengan metaplasia
a. Karsinoma duktal
i. Tipe
squamous kelompok terbesar (78%) dari
Karsinoma duktal invasif
merupakan
seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik
ii. Tipe spindle-cell
epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal
noninvasif (karsinoma duktal iii.
in situ
karsinomadan
intraduktal)
Tipeatau
cartilaginous
osseous biasanya terjadi
tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.
iv. Mixed type
l. Lain-Lain

3.

Pagets disease of the nipple

11

b. Karsinoma lobular (9%)


Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda
invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular.
Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak
di dalam lobulus-lobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi
kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas
membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit
yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang
menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga
tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat
dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel
berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi
oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
i. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang
menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai
ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan
massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada
massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada
wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat
unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang
disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993
Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari T yaitu tumor size atau ukuran tumor, N
yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau
penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum
dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi
(PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut :

12

1. Ukuran Tumor (T) :


Ukuran Tumor (T)
Interpretasi
Palpable Lymph
Interpretasi
Tx
Tumor primer tidak dapat dinilai
Node (N)
T0
Tidak ada bukti adanya suatu tumor (Tidak terdapat
N0
Kankertumor
belumprimer)
menyebar ke lymph node
N1 Tis
T1
N2 T1a

T1b
T2
N2a T2a
T3
N2b T3a
T4
N3

T4a
T4b
T4c
T4d

DCIS, ataukePagets
KankerLCIS,
telah menyebar
axillarydisease*
lymph node ipsilateral
Diameter tumor 2cm
dan dapat digerakkan
ada perlekatan
ke lymph
fasia node
atau ipsilateral
otot pektoralis
KankerTidak
telah menyebar
ke axillary
(Tumor 0,5 cm.)
dan melekat antara satu sama lain (konglumerasi) atau
Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis (Tumor
melekatpada
struktru
0,5 cm
dan lengan
1 cm.)
Diameter tumor 2-5 cm
Tidakaksila
ada perlekatan
ke fasia
otot pektoralisatau melekat ke
Teraba KGB
yang terfiksasi
atauatau
berkonglomerasi
struktur lain.
Diameter tumor 5 cm
Secara Tidak
klinis metastase
hanyakedijumpai
pada
mamari interna
ada perlekatan
fasia atau
ototKGB
pektoralis
ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.
Bebepa pun diameternya, tumor telah melekat pada
dinding dada dan mengenai pectoral lymph node
Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
Dengan
fiksasi
dinding
keterlibatan
KGB
aksilakeatau
klinistoraks
terdapat metastase pada KGB mamaria
interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB
Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit
aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan
atau tanpa
keterlibatan
KGB
aksila atau mamaria interna .
Gabungan
T4a dan
T4b
Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Keterangan * :
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal
Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular
Tis (Paget)
: penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan:
Paget penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut
ukuran tumor)
2. Palpable Lymph Node (N):

13

3. Metastase (M) :

Metastase

Interpretasi

Mx
Stadium
klinis Metastase jauh belum dapat dinilai
M0
Stadium
0
M1
Stadium I
Stadium II A

Stadium II B

Tidak ada
organ yang jauh
Tismetastase
N0 keM0
Metastase ke organ jauh
T1
N0
M0
T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0
14

Stadium III A

Stadium III B

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stadium III C

Semua T

N3

M0

Stadium IV

Semua T

Semua N

M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)

LO 1.5 Memahami dan menjelaskan patogenesis dan patofisiologi kanker payudara

15

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri proliferasi sel yang
berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan sekitarnya. Neoplasma
yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang
mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan
anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama
dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi
maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal. Carsinoma mammae
berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula mula terjadi hiperplasia
sel sel dengan perkembangan sel sel atipik. Sel sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan
menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira
16

kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis
dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi
dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah
dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker
payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom
13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja
sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat pertama
disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya. Kanker payudara
dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah
menembus membran basal (invasif).
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
a. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi bourgeois lingkungan mungkin
memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen
membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen,
lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
b.

Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di
serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di
payudara.
c.

Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane sel ke jaringan
sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa
minggu sampai beberapa tahun.
d.

Fase diseminasi: 1-5 tahun

17

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.
Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan :
a. Metastasis melalui sistem vena
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena akan menyebabkan
terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi
metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v.
Interkostalis dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V.
Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru
melalui sistem vena,
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah
bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.
Metastasis ke kelenjar getah bening sentral. Kelenjar getah bening sentral ini
merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa
penyelidikan hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah
bening sentral.
Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral.
Metastasis ke kelenjar getah bening subklavicula.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ini adalah paling
jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya.
Metastasis ke kelenjar getah bening aksila kontralateral. Jalan metastase ke kelenjar
getah bening kontralateral sampai saat ini masih belum jelas. Bila metastase tersebut
melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara
kontralateral terlebih dahulu. Padahal pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke
kelenjar getah bening aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.
Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah
payudara kontralateral melalui kolateral limfatik.
Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavicula. Bila metastasis karsinoma
mammae telah sampai ke kelnjar getah bening subklavicula, ini berarti bahw
metastasis tinggal 3-4 cm dari grand central limfatik terminus yang terletak dekat
pertemuan v. Subklavicula dan v. Jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak
di sekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis
aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke kelenjar getah bening
supraklavicula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut
18

sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelanjar


supraklavicula secara langsung dari kelenjar subklavicula tanpa melalui sentinel
nodes.
Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna ternyata lebih sering dari yang
diduga. Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kuadran medial. Dan
biasanya terjadi setelah metastasis ke aksila.
Metastasis ke hepar. Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis
karsinoma mammae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor
primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui sistem limfe
yang jalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar
preperikardial akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke
hepar dan terjadi metastasis hepar.
Metastasis ke tulang belakang. Jika metastase tulang yaitu ke tulang belakang
mungkin terjadi kompresi medula spinalis, metastase otak, limfedema kronis jika
tumor kambuh lagi pada aksila.
Metastasis ke otak. Metastasis jenis ini mempunyai gejala yaitu, nyeri kepala dan
tidak ditemukan adanya rasa mual.
Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada ca
mammae diantaranya (Brashers, 2008) :
Lob 1
Lob 1 mengandung banyak ssel tidak berdiferensiasi dengan tingkat proliferasi tinggi
dan sangat sensitif terhadap karsinogen
Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara
BRCA 1
Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor pertumbuhan yang
mengontrol proliferasi sel payudara
Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi mutasi biasanya pada
kromosom 17 lengan panjmutasi pada gen ini menyebabkan kanker payudara pada
54% wanita usia 60tahun
Mutasi p53
Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil genom, berperan dalam
repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel yang rusak
Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae
Reseptor estrogen (ER)

19

Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal, diperlukan dalam fungsi
sel payudara normal
Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat mengakibatkan apoptosis
sel payudara
Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi produksi faktor
pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan proliferasi sel tidak terkontrol
60% tumor primer dianggap ER positif
Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal metil) DNA (secara
ekperimental penghambatan metilasi DNA dapat mengembalikan reseptor ER) dan
mampu menstimulasi autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten terhadap
terapi endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif
Faktor pertumbuhan epidermal peningkatan mitposis dan resistensi terhadap
tamoksifen
Molekul adhesi
Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal sel normal sehingga
dapat menginvasi
Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-cadherin yang diatur secara
lambat di dalam kanker payudara
Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1 menurunkan
konsentrasi agen anti kanker intrasel
Metaloproteinase matriks dan cathepsin kanker payudara mengandung proteinase
ekstra sel yang mengatur interaksi membran basal sel dan dapat menghancurkan
membran sehingga memungkinkan invasi dan metastasis.

LO 1.6 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis kanker payudara


Massa tumor
Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan
secara tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak
tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.
Perubahan kulit

20

Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga
kulit setempat menjadi cekung disebut tanda cekung
Perubahan kulit jeruk (peau dorange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel
kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah
tampak sebagai tanda kulit jeruk.

Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk
nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut
tanda satelit.
Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau
gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.
Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak,mirip
peradangan,dapat disebut juga tanda peradangan.Tipe ini sering pada kanker mammae waktu
hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae


21

Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar
Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.
Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla
mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.
Perubahan kelenjar limfe regional
Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

LO 1.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding kanker payudara
A. Anamnesis
Riwayat keluarga
Adakah faktor-faktor resiko dan faktor-faktor etiolgi
Keluhan-keluhan, gejala klinis
B. Pemeriksaan fisik
Tujuannya adalah untuk mencari benjolan, dilakukan pada kurang lebih 1 minggu dari
siklus menstruasi
a) Inspeksi
Menurut Muchlis (2002) baiknya dilakukan pada posisi duduk
Perhatikan tanda-tanda perubahan pada kulit seperti retraksi dan warna
Ada atau tidaknya retraksi papil, skin dimpling (tarikan berupa cekungan kulit
akibat terperangkapnya ligamentum Cooper segmental), peau dorange (terjadinya
oenyumbatan aliran limf sehingga kulit menjadi smebab dan menebal) kemerahan,
ulser,

b) Palpasi mamae
Dilakukan pada posisi berbaring
22

Menggunakan falang medial dan distal jari II.III. IV


Dipalpasi 3 macam tekanan sesuai dengan kedalaman (superfisial, tengah dan

profunda)
Dilakukan dengan vertikal (dari kranial iga 2 sampai distal iga 6) atau sirkuler (dari
papilla ke puncak axilla atau sebaliknya)

.Palpasi Vertikal pada Payudara (WHO-IARC, 2012)

.Palpasi sirkular pada payudara (oxford, 2010)


c)

Palpasi KGB
Dilakukan pada posisi duduk
Tangan pasien dilemaskan, disanggah oleh tangan yang sama pada tangan
pemeriksa dan dipalpasi oleh jari tangan yang satunya

Palpasi Limfonodus pada Puncak Axilla (Oxfrd, 2010)


d) Lokalisasi benjolan

23

.Pembagian Kuadran Payudara


Menurut Haagensen (2002), lokalisasi benjolan karsinoma ppayudara kebanyakan terdapat
pada upper outer quadrant / lateral atas
C. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin untuk menunjang diagnosis tumor padat penting
dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui keadaan pasien apakah ada penyulit kanker
atau penyakit sekunder, dan juga untuk persiapan terapi yang akan dilakukan baik itu
tindakan bedah maupun tindakan medik. Beberapa pemeriksaan yang perlu dilakukan,
antara lain :
a. Darah lengkap
b. Urin lengkap imunoglobulin
c. Tes fungsi hati SGOT SGPT jika tinggi berarti ada metastase ke liver
d. Tes fungsi ginjal
e. Gula darah
f. Faal hemostatik
g. Protein serum
h. Alkali fosfatase jika tinggi dalam darah mengindikasikan adanya metastasis ke
i.
j.
k.
l.
m.

liver, saluran empedu dan tulang


Elektrolit serum
LDH
Asam urat
Serum
Tumor marker ca mammae Carsinoembrionik antigen (CEA), cancer antigen
(CA) 15-3, dan CA 27-29, sensitif tapi tidak spesifik

2) Sitologi
Pemeriksaannya meliputi : Aspirasi jarum halus, needle core biopsy dengan jarum
silverman, biopsi eksisi, dan pemeriksaan frozen section saat operasi. Pada umumnya
pungsi dengan jarum halus (FNAB/Fine Needle Aspiration Biopsy) sering dipakai.
Pemeriksaan ini juga dapat menentukan perlu tidaknya segera pembedahan dengan
sediaan beku atau dilanjutkan dengan pemeriksaan lain ataupun langsung dilakukan
ekstirpasi. Penentuan derajat differensiasi histologis :
24

- G1 : Derajat keganasan rendah.


- G2 : Derajat keganasan sedang.
- G3 : Derajat keganasan tinggi.
Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal, sebab
hasil negatif palsu sering terjadi, sedangkan hasil pemeriksaan positif palsu selalu
dapat terjadi.
3) Mammografi
Merupakan teknik pemeriksaan soft tissue, menggunakan X-ray dosis rendah
Tanda keganasan primer fibrosis reaktif, cornet sign, dan mikrokalsifikasi
Tanda keganasan sekunder retraksi, perubahan kulit, bertambahan vaskularisasi
perubahan posisi papilla
Dapat untuk mendeteksi tumor yang secara tidak teraba
Cukup mahal
Ketepatan 83% - 95% tergantung teknisi dan radiologist. Terkadang terjadi
negatif palsu dikarenakan jaringan payudara mirip dengan jaringan kanker, tapi
harus perhatikan tanda-tanda klinisinya
Mammografi dapat direkomendasikan untuk skrening maupun untuk diagnosis
Untuk skrening dilakukan minimal usia 40tahun , dilakukan tiap 1-2 tahun
Untuk diagnosis apabila ditemukan abnormalitas payudara baik melalui SADARI maupun
melalui pemeriksaan oleh dokter
4) Termografi
Suhu karsinoma mammae meningkat dari jaringan sekitarnya
Darah vena yang keluar yang memperdarahi karsinoma mammae lebih panas dari
darah arteri
5) Xerografi ketepatan diagnosis 95,3%
6) Scintimammografi
Teknik radionuklir menggunakan TC 99m sestambi
Sensitifitas tingkat
Untuk menilai aktifitas dari karsinoma
Mendeteksi lesi multiple dan keterlibatan KGB regional
Tanda-tanda resiko karsinoma mammae yag segera memerlukan eksisional bipsy /
jarum halus FNAB :
1. Keluarnya darah segar hitam dari papilla
2. Kista mengeluarkan cairan darah
3. Pada mammogram terlihat bayangan batas tidak tegas, bentuk stellata, spikula
dengan distorsi struktur arsitektur payudara dan mikrokalsifikasi

25

Diagnosis pasti
a. Eksisional biopsi
Untuk stadium dini
Dilakukan pemeriksaan PA
Keakuratan 97,65% (Muchlis, 2002)
Tidak ada false positive
b. Insisional biopsi untuk stadium ganas atau lanjut
c. FNAB
d. Needle-Guided Biopsy (NGB)
Skrinning mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan
sebelum muncul secara klinis. Dan haltersebut bisa dijadikan patokan dalam melakukan
biopsy jarum dengan bantuan mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip
menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya. Pasien
dilakukan mammografi yang disesuaikan dengan film aslinya dan dilakukan introduksi
berdasarkan gambaran film tersebut. Jadi bisa disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan
bantuan mammografi

Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)


Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound.
Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien
pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya
ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa

dilakukan dengan bantuan ultrasound


Nipple Discharge Smear (NDS)
26

Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar
bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi.
Dilaporkan, sitologi dari NDS memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif
palsu

sebesar

2,5%

jadi

dibutuhkan

ketelitian

dan

kehati-hatian

dalam

menginterpretasi hasil tersebut.

Nipple Biopsy
Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple
discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan
nipple atau areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang
minimal.
Bila pada pemeriksaan klinis maupun penunjang tidak ada kelainan di payudara

dianjurkan untuk mengadakan pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. bila hanya termogram dan
USG yang mencurigakan, lakukan pemeriksaan ulang 6 bulan lagi.
Diagnosis Banding
a. Galaktokel
Merupakan massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran atau duktus
laktiferus. Tumor ini terdapat pada ibu yang baru atau sedang menyusui.
b. Mastitis
Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda radang lengkap, bahkan dapat
berkembang menjadi abses. Biasanya terdapat pada ibu yang menyusui.
Konsistensi
FAM
padat-kenyal
padat-kenyal
Fibrokistik
kistik
Kistosarkoma padat-kenyal
foloides
>> FAM

Batas
tegas

Nyeri
tidak

difus

saat haid

tegas

tidak

Mobile Terapi
ya
eksisi
medika
mentosa
simptomatis
ya

mastektomi simple

27

LO 1.8 Memahami dan menjelaskan tata laksana kanker payudara


28

Pengobatan stadium dini akan memberikan harapan kesembuhan dan harapan


hidup yang baik. Secara umum, pengobatan pada penderita kanker meliputi 2 tujuan, yaitu :
a. Terapi Kuratif
Terapi kuratif adalah tujuan utama terapi pada pasien kanker untuk menghilangkan
kanker tersebut. Dalam pelaksanaannya, terapi pada pasien kanker tidak dapat
mempertahankan asas primum non nocere karena dalam pemberian terapi kuratif, akan
diberikan sejumlah terrtentu zat kemoterapi atau radiasi yang bersifat toksik terhadap bagian
tubuh lain yang tidak terkena kanker. Terapi kuratif dapat berupa bedah radikal, kemoterapi,
radiasi, imunoterapi atau kombinasi dari keempat modalitas tersebut.
b. Terapi Paliatif
Terapi paliatif diberikan jika tujuan utama terapi kuratif tidak tercapai, Tujuan terapi
paliatif adalah untuk mengurangi gejala, dan meningkatkan kualitas hidup pasien dengan
kanker pada pasien yang tidak mungkin sembuh. Ketika tujuan terapi adalah sebagai paliatif,
maka efek toksisitas kemoterapi atau radiasi harus diminimalisir.
Terapi pada kanker payudara tergantung dari stadiumnya. Adapun jenis-jenis
terapinya adalah:
1. Pembedahan
Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini terapi dimulai, semakin
tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I, II, dan III adalah operasi primer, sedangkan
terapi lain bersifat adjuvant.
Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi atau radikal
mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan
sitostatika adjuvant diberikan jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis.

Mastektomi Radikal
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas tumor dan 2 cm di sekitarnya,

glandula mammae (seluruh payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis mayor,


M. pectoralis minor disertai dengan diseksi aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan
semua isi rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang bermakna. Teknik operasi
ini dapat pula di modifikasi menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana
M. pektoralis mayor tidak diangkat.
Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk tumor yang berada pada stadium
operable yaitu stadium I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti dengan

29

atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant tergantung dari keadaan KGB aksila
(berdasarkan protokol di RSCM atau FKUI)

Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy


Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di atas tumor dan 2 cm di sekitarnya,

dan glandula mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi sederhana.
Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik pada operasi mastektomi radikal,
namun pada teknik ini tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi sederhana
harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk mengatasi mikrometastasis atau
metastasis ke kelenjar getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan radiasi
mempunyai efektivitas yang sama dengan mastektomi radikal.
2. Breast Conservating Treatment
Pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas (tumorektomi, segmentektomi, atau
kwadrantektomi) dan diseksi aksila diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk
tumor stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk yang lebih besar
belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih buruk dari terapi radikal.
3. Kemoterapi
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada
kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker
payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant. Kanker payudara
stadium IV, pengobatan yang primer adalah bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi
dan terapi hormonal. Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang
yang mengandung metastasis.
Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang dapat dilakukan,
keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian klinis. Karena terapi sistemik bersifat
paliatif, maka harus dipikirkan toksisitas yang potensial terjadi. Kanker payudara dapat
berespons terhadap agen kemoterapi, antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan
antimetabolit. Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya memilki
efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan kombinasi agen kemoterapi
tergantung pada kemoterapi adjuvant yang telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah
mendapat kemoterapi adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama dengan yang didapat
sebelumnya.

30

Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan kemoterapi intravena (IV).
Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi, tergantung pada jenis obat.
Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi yang diberikan adalah :

FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)


o Indikasi
Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada kanker payudara yang sudah
metastasis.
o Hal-hal yang perlu diperhatikan :
-

Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada riwayat penyakit jantung,
sebelum kemoterapi harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram atau
multiple gated acquisition test of cardiac output (MUGA) untuk menjamin
bahwa fungsi ventrikel kiri masih baik.

Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati, maka dosis 5-FU di kurangi.

Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal, dosis epirubisin


dikurangi.

Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil < 1500/mm 3, atau AT <
100.000/mm3, maka kemoterapi ditunda.

Berikan antiemetik yang kuat sebelum kemoterapi.

Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari kardiotoksisitas bila dosis


kumulatif epirubisin >900 mg/m2

Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut dapat rontok akibat


kemoterapi.

o Dosis
-

5-FU 500 mg/m2 pada hari 1.

Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1

Siklofosfamid 500 mg/m2

o Cara Pemberian
-

5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-pelan atau dilarutkan


dalam NaCl 0,9% 100 ml dan diinfuskan dalam 10-20 menit.

Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.

o Siklus dan Jumlah siklus


-

Lama siklus 21 hari

Jumlah siklus 6
31

o Efek Samping
-

Mielosupresi

Alopesia

Mual dan muntah

Mukositis

Kardiomiopati

Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid tinggi

4. Radioterapi
Radioterapi murni kuratif
Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan
kontraindikasi atau menolak operasi.

Radioterapi adjuvan
Menurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi

dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi,
dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca
operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.

Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

5. Terapi hormonal
Obat Antiesterogen
Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah
berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam,
karsinoma endometrium.

Inhibitor Aromatase
Menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau

mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.


Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.

Obat sejenis progestrogen

Medroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui


umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal,
andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil
turunya kadar estrogen.

32

LO 1.9 Memahami dan menjelaskan komplikasi kanker payudara


a. Sindroma Paraneoplastik
Sindroma Paraneoplastik adalah sekumpulan gejala yang bukan disebabkan oleh
tumornya sendiri, tetapi oleh zat-zat yang dihasilkan oleh kanker. Beberapa zat yang dapat
dihasilkan oleh tumor adalah hormone, sitokinese, dan berbagai protein lainnya. Zat-zat
tersebut mempengerahui organ atau jaringan melalui efek kimianya. Bagaimana tepatnya
kanker mengenai sisi yang jauh belum sepenuhnya dimengerti. Beberapa kanker
mengeluarkan zat ke dalam aliran darah yang merusak jaringan yang jauh melalui suatu
reaksi autoimun. Kanker lainnya mengeluarkan zat yang secara langsung mempengaruhi
fungsi dari organ yang berbeda atau merusak jaringan. Bisa terjadi kadar gula darah yang
rendah, diare, dan tekanan darah tinggi.

Beberapa gejala dapat diobati secara langsung tetapi untuk mengobati sindroma
paraneoplastik biasanya harus dilakukan pengendalian terhadap kanker penyebabnya.
33

Kedaruratan
Yang termasuk dalam kedaruratan kanker adalah :
Tamponade jantung
Efusi pleura
Sindroma vena kava superior
Sindroma penekanan tulang belakang
Sindroma hiperkalemik

LO 1.10 Memahami dan menjelaskan pencegahan kanker payudara


Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar,
yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog
sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah
promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang
dilakukan antara lain berupa:
a. Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi
kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari
keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan
primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang
dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.[25]
b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena
kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan
populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan
deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui
mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi
keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu
faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap
dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk

assessement survey.
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi

setiap tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia
50 tahun.
34

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit
pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara
hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara
dini menjadi 75%.
Deteksi Dini Kanker Payudara Sendiri dengan SADARI
PENGERTIAN SADARI

Usaha atau cara pemeriksaan payudara yang secara teratur dan sistematik oleh wanita
itu sendiri yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari program screening atau
deteksi dini. (Romauli, Suryati, 2009 : 166)

TUJUAN SADARI

Dapat mendeteksi ketidaknormalan atau perubahan yang terjadi pada payudara.

1.Ciri-ciri Tumor Payudara

Adanya benjolan

Keras

Dan mastalgia (rasa sakit) pada payudara (Nugroho, 2010)

2.Ciri-ciri Kanker Payudara

Adanya benjolan di payudara

Adanya borok atau luka yang tidak sembuh (Romauli, Suryati, 2009 : 165)

Keluar cairan yang tidak normal dari putting susu, cairan berupa nanah, darah, cairan
encer atau keluar air susu pada wanita yang tidak hamil dan menyusui

Perubahan bentuk dan besarnya payudara

Kulit putting susu dan areola menekuk ke dalam atau berkerut

Nyeri dipayudara (Setiati, Eni, 2009:51).

3. Penyebab kanker payudara

Pola makan yang tidak baik atau mengkonsumsi lemak terlalu banyak

Merokok

Minum minuman alcohol

Tidak menyusui (ibu menyusui yang ASInya tidak disusukan)


35

Faktor keturunan

4. Fungsi payudara: Suatu organ tambahan yang ada pada perempuan yang fungsinya sebagai
produksi susu setelah melahirkan
WAKTU MELAKUKAN SADARI

Dengan mengikuti cara yang sama setiap bulan, sekitar 1 minggu sesudah menstruasi
terhitung sejak hari pertama pada waktu payudara dalam keadaan tidak membengkak.
Pada wanita yang umurnya lebih dari 20 tahun, melakukan SADARI tiap 3 bulan
sekali. (Saryono, 2009)

Beberapa cara melakukan pijatan payudara


A.Ke atas kebawah (Up and Down)
B.Pijatan menuju puting (Wedge)
C.Pijatan melingkar (Circular)

c. Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita
kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan
stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita.
Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah
komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi
walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah
jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu,
pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari
pengobatan alternatif.

36

Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan. Beberapa ahli diet dan ahli
kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka
kejadian kanker. Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih
mudah diobati dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.SADARI, pemeriksan
payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat
untuk mendeteksi kanker secara dini.
Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi
resiko kanker payudara, yaitu tamoxifen dan raloksifen.Keduanya adalah anti estrogen di
dalam jaringan payudara.tamoxifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan
pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara.

Obat ini bisa

digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.


Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua
payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang
memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat
karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan
wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).
LO 1.11 Memahami dan menjelaskan prognosis kanker payudara
Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti
karakteristik tumor, status kesehatan, factor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk
hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk
menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun
digambarkan dalam five-year survivak rate (Imaginis, 2009)
Tabel 2.7 Five-Year Survival Rate Pasien Kanker Payudara
Stadium

Five-Year
Rate

100%

100%

IIA

92%

IIB

81%

IIIA

67%

IIIB

54%

IV

20%

Survival

37

LI. II. Memahami dan menjelaskan sikap dan tindakan positif dalam menghadapi
penyakit berat dengan tawakal dan taubat
Keutamaan Tobat
Setiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik yang disengaja maupun
tidak. Karena itulah kita disyariatkan untuk selalu memohon ampunan kepada Allah, dan
segera bertobat bila melakukan kesalahan. Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman :




2:2222
Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan menyukai orang-orang
yang menyucikan diri(QS.Al-Baqarah:222)

Hai hamba-hamba-Ku yang melampaui batas terhadap diri mereka sendiri, janganlah
kamu berputus asa dari rahmat Allah. Sesungguhnya Allah mengampuni semua dosa.
Sesungguhnya Dia-lah yang Maha Pengampun lagi Maha Penyayang (QS. AzZumar:53)
Demikianlah, Allah Subhaanahu wa TaAla membukakan pintu ampunan dengan seluasluasnya bagi seluruh orang yang berdosa dan melakukan kesalahan. Meskipun dosa
mereka setinggi langit sekalipun. Sebagaimana sabda Rasulullah Shollallahu alayhi wa
Sallam :
Jika kalian melakukan kesalahan-kesalahan(dosa) hingga kesalahan kalian itu sampai
ke langit, kemudian kalian bertobat, niscaya Allah akan memberikan tobat pada
kalian.(Riwayat Ibnu Majah).
Diantara keutamaan orang-orang yang bertobat adalah Allah Subhaanahu wa TaAla
menugaskan para malaikat muqarrabin untuk beristigfar bagi mereka serta berdoa kepada
Allah Subhaanahu wa TaAla agar Dia menyelamatkan mereka dari azab neraka dan
memasukkan mereka ke dalam surga, serta menyelamatkan mereka dari keburukan.
Allah Subhaanahu wa TaAla berfirman,
(Malaikat-malaikat) yang memikul arsy dan malaikat yang berada di sekelilingnya
bertasbih memuji Tuhannya dan mereka beriman kepada-Nya, serta memintakan ampun
bagi orang-orang yang beriman (seraya mengucapkan), Ya Tuhan kami, rahmat dan
ilmu Engkau meliputi segala sesuatu, maka berilah ampunan kepada orang-orang yang
bertobat dan mengikuti jalan-Mu dan peliharalah mereka dari siksaan neraka yang
menyala-nyala. Ya Tuhan kami, dan masukkanlah mereka ke dalam surga Adn yang telah
Engkau janjikan kepada mereka dan orang-orang yang shalih diantara bapak-bapak
mereka, dan istri-istri mereka, dan keturunan mereka semua. Sesungguhnya Engkau-lah
yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana, dan peliharalah mereka dari (balasan)
38

kejahatan. Dan orang-orang yang Engkau pelihara dari (pembalasan) kejahatan pada
hari itu maka sesungguhnya telah Engkau anugerahkan rahmat kepadanya, dan itulah
kemenangan yang besar (QS.Ghafir:7-9)
Makna Dan Hakekat Tawakal
Dari segi bahasa, tawakal berasal dari kata tawakala yang memiliki arti; menyerahkan,
mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal
adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya
hanya kepada Allah SWT. Sebagian ulama salafuna shaleh lainnya memberikan komentar
beragam mengenai pernak pernik tawakal, diantaranya adalah ungkapan : Jika dikatakan
bahwa Dinul Islam secara umum meliputi dua aspek; yaitu al-istianah (meminta
pertolongan Allah) dan al-inabah (taubat kepada Allah), maka tawakal merupakan
setengah dari komponen Dinul Islam. Karena tawakal merupakan repleksi dari al-istianah
(meminta pertolongan hanya kepada Allah SWT) : Seseorang yang hanya meminta
pertolongan dan perlindungan kepada Allah, menyandarkan dirinya hanya kepada-Nya,
maka pada hakekatnya ia bertawakal kepada Allah.
1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.
Allah berfirman dalam Al-Quran (QS. 8 : 61)


Dan bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Dialah Yang Maha Mendengar lagi
Maha Mengetahui.
2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)
Allah berfirman (QS. 17:2)



Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab Taurat itu petunjuk
bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu mengambil penolong selain Aku,
3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.
Allah berfirman (QS. 3 : 122) :
Dan

hanya

kepada

Allahlah,

hendaknya

orang-orang


mumin bertawakal.

4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang
kuat)
Allah berfirman (QS. 3 : 159)

Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertawakkallah kepada Allah.
Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakkal kepada-Nya.
5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)
Allah berfirman (QS. 3: 173)

Dan mereka menjawab: "Cukuplah Allah menjadi Penolong kami dan Allah adalah
sebaik-baik Pelindung."

39

6. Akan mendapatkan perlindungan,


Allah berfirman (QS. 8 : 49):

pertolongan

dan

anugrah

dari

Allah.


"Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah Maha Perkasa lagi
Maha Bijaksana".
7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)
Allah berfirman (QS. 16: 41-42):
*



Dan orang-orang yang berhijrah karena Allah sesudah mereka dianiaya, pasti Kami akan
memberikan tempat yang bagus kepada mereka di dunia. Dan sesungguhnya pahala di
akhirat adalah lebih besar, kalau mereka mengetahui, (yaitu) orang-orang yang sabar dan
hanya kepada Tuhan saja mereka bertawakkal.
8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.
Allah berfirman (QS. 65:3):


Dan memberinya rezki dari arah yang tiada disangka-sangkanya. Dan barangsiapa yang
bertawakkal kepada Allah niscaya Allah akan mencukupkan (keperluan) nya.
Sesungguhnya Allah melaksanakan urusan (yang dikehendaki) Nya. Sesungguhnya Allah
telah mengadakan ketentuan bagi tiap-tiap sesuatu.

Daftar Pustaka

Corwin, Elizabeth J.2009.Buku Saku Patofisiologi.Jakarta:EGC.


Mansjoer, Arif.2008.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II.Jakarta:Media Aesculapius FKUI
40

Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker Dharmais.2003.
Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini Edisi 1.Jakarta:Pustaka Obor
Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2008.Dasar Patologis Penyakit Edisi 7.Jakarta:EGC
Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2007.Buku Ajar Patologi. Edisi 7.Jakarta:EGC
Price SA, Wilson LM. 2005. Patofisiologi.Jakarta:EGC
DeVita, Vincent T., Hellman, Samuel, Rosenberg, Steven A.2005.Cancer: Principles & Practice of
Oncology, 7th Edition.Lippincott Williams & Wilkins
Cotran RS, Kumar V, Robbin SL.2008.Dasar Patologis Penyakit Edisi 7. EGC. Jakarta
Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI
Michaelson JS, Satija S, Kopans D, et al.2003. Gauging the impact of breast carcinoma screening in
terms of tumor size and death rate. Cancer
WHO-IARC (International Agency for Research on Cancer). 2012. Breast Cancer/ Breast Self
Examination.
Diakses
pada
25
Maret
2015
melalui
http://screening
.iarc.fr/breastselfexamination.php
Ho, Evelyn. Yeoh, Ernest. Breast Cancer Signs What does it look like? diakses pada 25 Maret
2015 melalui http://www.radiologymalaysia.org/breasthealth/sbe/sbe_breast cancersigns.htm
Brashers, Valentina L. 2008 Aplikasi Klinis Patofisiologi Pemeriksaan dan Manajemen Jakarta :
EGC
Muchlis, Ramli. Umbas, Rainy. 2002. Deteksi Dini Kanker. Jakarta : FKUI
Fauci, Anthony S. Braunwald, Eugene. et all. 2009. Harrisons Manual of Medicine. 17th edition.
America : Mc Graw Hill
Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi SMF Ilmu Bedah.
Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Halaman:108-114
Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit.
Jakarta: EGC.
Sudoyo, W aru dkk.2009.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 5.Jakarta:Interna Publishing
Umar, Ummu.2009.Saat Tepat Memulai Tobat. Diakses pada 25 Maret 2015 melalui
http://jilbab.or.id/archives/689-saat-tepat-memulai-tobat/
Maulan,
Rikza.2009.Makna
Tawakal.
Diakses
pada
25
Maret
http://www.eramuslim.com/syariah/tafsir-hadits/makna-tawakal.htm

2015

melalui

Romauli, Suryati, dkk. 2009. Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta : Nuha Medika.


Setiati, Eni, 2009. Waspadai 4 Kanker Ganas Pembunuh Wanita. Yogyakarta : C.V ANDI OFFSET.
Saryono, dkk. 2009. Perawatan Payudara Cetakan Medika. Yogyakarta : Mitra Cendika
41

Primary Care Guide to Managing a Breast Mass : Triple Diagnosis for Management of the Solid
Breast Mass. Diakses melalui http://www.medscape.com/viewarticle/443381_12 pada 25
Maret 2015
Mayer, Mark et all. 2011 Breast Disorders and Breast Cancer Screening. Diakses melalui
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/womenshealth/breast-disorders-and-cancer-screening/ pada 25 Maret 2015

42