Anda di halaman 1dari 52

1

BAB I
PENDAHULUAN
Kanker endometrium merupakan salah satu kanker ginekologi dengan angka
kejadian tertinggi, terutama di negara-negara maju. Selama tahun 2005,
diperkirakan di Amerika terdapat sekitar 40.880 kasus baru dengan sekitar 7.100
kematian terjadi karena kanker endometrium1.
Kanker endometrium paling sering terdiagnosis pada usia pasca menopause,
dimana 75% kasus terjadi pada wanita usia pasca menopause 2. Meskipun
demikian sekitar 20% kasus terdiagnosis pada saat premenopause3. Secara
epidemiologi terdapat beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan kanker
endometrium yaitu hormon replacement theraphy, terapi Tamoxifen, obesitas,
wanita pasca menopause, nullipara atau dengan paritas rendah, dan keadaan
anovulasi. Hal-hal tersebut berkaitan dengan keadaan upopposed estrogen yang
meningkatkan risiko terjadinya kanker endometrium. Faktor-faktor yang
mempengaruhi

pemaparan

terhadap

estrogen

atau

meningkatkan

kadar

progesteron, seperti penggunaan kontrasepsi oral dan merokok, merupakan faktor


yang bersifat protektif3.
Kanker endometrium stadium awal memiliki prognosis yang cukup baik.
Kanker endometrium terdiagnosis saat masih terlokalisir memiliki survival rate 5
tahunnya mencapai 96%, dan menurun sampai ke 44% pada stadium lanjut4.
Dengan pengetahuan yang baik tentang perdarahan pervaginam pasca
menopause di dunia Barat, sebagian besar kasus ini, sekitar 77% terdiagnosis pada
stadium dini4. Teknik skrining yang dapat digunakan adalah skrining non-invasif,
seperti USG dan teknik invasif seperti pemeriksaan D&C dan biopsi endometrium
yang

merupakan

tehnik

yang

digunakan

untuk

mengevaluasi

jaringan

endometrium dan menjadi bakuan dalam menilai status endometrium. Biopsi


endometrium mempunyai sensitifitas yang baik dengan negatif palsu yang rendah
dan sebagian besar disebabkan karena kesalahan dalam pengambilan. Namun
demikian penentuan stadium karsinoma endometrium yang akurat adalah melalui
prosedur pembedahan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Endometrium
Korpus uteri dibagi atas tiga bagian yaitu endometrium, myometrium, dan

perimetrium. Perimetrium ke arah lateral melanjut sebagai ligamentum, ke


anterior melanjut ke vesica urinaria, dan ke posterior melanjut ke rectum.
Endometrium merupakan bagian dari korpus uteri yang membatasi cavum
uteri dengan myometrium. Endometrium ini mempunyai tiga fungsi penting, yaitu
sebagai:
Tempat nidasi
Tempat terjadinya proses haid
Petunjuk gangguan fungsional dari steroid seks.
Pada usia reproduksi dan dalam keadaan tidak hamil, endometrium
mengalami berbagai perubahan siklik yang berkaitan dengan aktivitas ovarium.
Endometrium terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan basal dan lapisan fungsional.
Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron, endometrium akan
dimatangkan dan kemudian akan terlepas secara teratur setiap bulannya sebagai
menstruasi. Perubahan kandungan salah satu hormon tersebut di dalam darah akan
memberikan perubahan pada endometrium. Dikatakan endometrium sangat
sensitif terhadap perubahan kadar estrogen ataupun progesteron. Hal ini yang
menyebabkan endometrium dapat digunakan untuk menilai kualitas kandungan
kadar kedua hormon tersebut, secara tidak langsung.
Penilaian kadar estrogen dan atau progesteron dilakukan dengan memeriksa
struktur histologik endometrium. Penilaian tersebut dilakukan pada kasus-kasus
infertil dalam upaya menemukan salah satu penyebab kemandulan. Untuk
penilaiannya maka kerokan endometrium dilakukan beberapa jam sebelum
menstruasi. Di samping menetapkan waktu tersebut cukup sulit serta untuk
menghindari kerokan pada telur yang telah nidasi, maka kerokan dilakukan
beberapa jam pada hari pertama menstruasi. Apabila kadar progesteron cukup,
maka pada waktu itu diharapkan endometrium dalam fase sekresi akhir yang

lengkap, sesuai dengan hari ke-14 setelah ovulasi. Perlu diingat bahwa patokan
siklus menstruasi adalah 28 hari. Apabila struktur histologik endometrium tidak
sesuai dengan yang diharapkan, misalnya menunjukkan fase sekresi pertengahan,
maka dikatakan bahwa penderita mempunyai kadar progesteron yang kurang.
Makin jauh kenyataan gambaran histologiknya dibandingkan gambaran yang
diharapkan, maka makin sulit kemungkinan hamilnya.
Secara umum struktur histologik endometrium dibagi atas fase proliferatif
(permulaan, pertengahan, dan akhir), ovulasi yang kemudian langsung masuk ke
fase sekresi (permulaan, pertengahan, dan akhir), dan diakhiri dengan fase
menstruasi. Jarak waktu yang dipakai sebagai pegangan untuk penilaian ini ialah
28 hari antara dua menstruasi. Begitu pelepasan endometrium berhenti pada akhir
menstruasi dan sebelum proliferasi terjadi maka terjadi proses regenerasi.
Penilaian fase endometrium didasarkan atas beberapa kriteria, yaitu:
1. Banyaknya mitosis sel epitel kelenjar;
2. Banyaknya susunan semu berlapis sel epitel kelenjar;
3. Banyaknya vakuolisasi basalis epitel kelenjar;
4. Banyaknya sekresi kelenjar;
5. Kesembaban stroma endometrium;
6. Terjadinya reaksi pseudo atau pre-desidua stroma endometrium;
7. Banyaknya mitosis sel stroma endometrium; dan
8. Banyak sebukan lekosit dalam stroma endometrium.
Perubahan-perubahan endometrium setiap kriteria tersebut, berkaitan dengan
fase-fase endometrium dapat dilihat pada grafik3.

Gambar 2.1 Struktur Lapisan Endometrium

2.1.1

Fase Haid atau Deskuamasi Endometrium


Pada fase ini endometrium dilepaskan dari uterus yang disertai dengan

perdarahan. Lapisan basalis tetap utuh. Fase ini berlangsung 3-4 hari.
2.1.2

Fase Pascahaid atau Fase Regenerasi Endometrium


Pada fase ini endometrium yang terlepas tadi berangsur-angsur sembuh dan

dilapisi kempali oleh selaput lendir yang baru. Fase ini telah dimulai sejak fase
haid dan berlangsung sekitar 4 hari.
2.1.3

Fase Proliferatif atau Fase Antarhaid


Fase ini dimulai dari hari ke-5 hingga hari ke-14 siklus haid. Dalam fase ini

endometrium tumbuh menjadi setebal kurang lebih 3,5 mm. Pada fase yang awal
(hari ke-4 sampai hari ke-7), endometrium tipis, terutama terdiri atas bagian
basalis yang masih baru. Kelenjar sedikit, kecil, tubulus, terletak dalam stroma

yang padat. Pengaruh estrogen mulai tampak pada fase pertengahan (sampai hari
ke-10). Endometrium tampak menebal karena stroma yang edema. Kelenjar mulai
tumbuh berkelok-kelok, berepitel torak selapis dengan bagian yang mulai
berlapis. Pada fase akhir proliferatif stroma mulai berkurang edemanya, sedang
kelenjar terus tumbuh, sehingga bentuknya lebih berkelok-kelok. Karena tebal
endometrium terbatas dan kelenjar tumbuh terus, maka sel epitel menjadi seperti
bertumpuk-tumpuk di mana setiap sel masih melekat pada membran basal
(pseudostratified).
2.1.4

Fase Sekresi atau Fase Prahaid


Adanya ovulasi baru bisa dilihat pada endometrium setelah 36 jam dari saat

ovulasi terjadi, kira-kira hari kedua setelah ovulasi. Terlihat vakuolisasi basalis
pada epitel kelenjar. Di samping itu bentuk kelenjar lebih berkelok-kelok. Mitosis
mulai bisa ditemukan pada beberapa sel. Pada hari kelima setelah ovulasi, inti sel
epitel kelenjar akan turun, sampai ke bagian bawah sel. Pada waktu ini sekresi
dimulai, sehingga lumen menjadi membesar.
Pada fase pertengahan, stroma mulai edema lagi, mencapai kondisi
maksimum pada hari kedelapan. Sehari kemudian arteriol menjadi lebih nyata.
Dari fase proliferatif sampai sekresi akhir, pembuluh darah tumbuh menjadi 3 kali
besarnya dan 5 kali panjangnya. Dengan lebih nyatanya arteriol, maka sel stroma
disekelilingnya berubah menjadi lebih besar. Pada hari kesepuluh sel tersebut
menjadi sel pseudodesidua, di antaranya mulai terlihat sebukan sel radang.
Pseudodesidua bertambah banyak ditemukan pada hari berikutnya. Sedang
kelenjar mulai kolaps. Kondisi ini berlanjut sampai menstruasi terjadi pada hari
ke-14 setelah menstruasi3.
Struktur histologik fase-fase di atas kadang-kadang tidak seluruhnya
ditemukan dalam seluruh endometrium. Pada keadaan ini maka penentuan hari
dari fase endometrium diambil berdasarkan struktur kelenjar yang paling lanjut
atau matang.
Hampir semua kelainan hormon estrogen atau progesteron, serta penyakit
pada endometrium menyebabkan terjadinya perdarahan. Secara klinik, perdarahan

tersebut sering tidak jelas sebabnya. Untuk menegakkan diagnosis, klinikus perlu
melakukan kerokan endometrium yang kemudian penentuan diagnosis dilakukan
secara pemeriksaan histopatologik. Dengan materi kerokan yang cukup, maka
diagnosis perdarahan dapat ditegakkan. Untuk mengevaluasi perubahan
endometrium perlu dilakukan kerokan. Berbagai penyebab perdarahan dapat
dikelompokkan menjadi 3 kelompok, yaitu perdarahan karena penyakit sistemik,
kelainan fungsional, kelainan lokal. Dua kelainan terakhir, biasanya dapat
ditegakkan

diagnosisnya

dengan

pemeriksaan

histopatologik

kerokan

endometrium. Kelainan fungsional yang berkaitan dengan perubahan hormonal,


banyak ditemukan.
Kelainan fungsional misalnya: disfungsi ovarium, tumor ovarium yang
memproduksi hormon, dan pemberian hormon dari luar (pil KB). Kelainan lokal
misalnya pada endometrium: radang, abortus, polip, tumor, dan benda dalam
cavum uteri (IUD). Pada miometrium: myoma, radang, dan adenomiosis4.
2.2
2.2.1

Neoplasma Endometrium
Neoplasma Jinak
Neoplasma jinak endometrium yang sering ditemukan ialah polip

endometrium. Sedangkan yang berasal dari pembuluh darahnya jarang ditemukan.


Bentuk polip sendiri dapat pula ditemukan pada hyperplasia glandularis
endometrii ataupun adenocarsinoma endometrium.
Keluhan biasanya adalah perdarahan melalui vagina, sehingga kadangkadang klinikus mendiagnosis sebagai perdarahan disfungsi. Tumor dapat tunggal
atau multiple bertonjol-tonjol mengisi cavum uteri. Lokasi biasanya dekat fundus
dan kornu uterus2,3.
Mikroskopik
Memberi gambaran sebagai pertumbuhan polipoid mukosa endometrium
dengan stroma oedema, pembuluh darah bertambah dan melebar. Kelenjar
endometrium sebagian tampak melebar dengan epitel yang hiperplastik.

Hiperplasia endometrium
Tanpa atipia 1% menjadi Ca, 80% regresi spontan
Dengan atipia
Simpleks 8% menjadi Ca
Kompleks 29% menjadi Ca
Ca in situ borderline diagnosis, kontroversial
Saran: histerektomi
Pemberian progestin: 50-94% relaps
2.2.2

Neoplasma Ganas
Tumor ganas endometrium, pada dekade terakhir ini menunjukkan kenaikan

insidensinya, terutama di negara-negara yang telah mencapai kemajuan.


Peningkatan program penanggulangan kanker serviks uteri (misalnya program pap
smear), disertai makin tingginya umur harapan hidup, maka kanker serviks akan
mengurang jumlahnya dan kanker endometrium akan naik. Perbandingan age
standardized cancer incidence rate (kanker serviks uteri dibanding endometrium)
ialah 8,2:1. Umur yang ditemukan sebagian besar setelah umur 45 tahun.
Adenokarsinoma merupakan tumor ganas yang paling banyak ditemukan diantara
berbagai jenis tumor ganas endometrium3.
2.3

Carcinoma Endometrium
Ditemukan paling banyak pada wanita berusia di atas 45 tahun. Keluhan

biasanya berupa perdarahan yang tidak teratur baik meno maupun metroragi, atau
kadang-kadang perdarahan pada waktu menopause.
Salah satu faktor yang memegang peran terjadinya proses ganas ini ialah
stimuli estrogen yang berlebihan untuk jangka waktu yang lama4,5.
2.3.1

Nama Lain

Carcinoma corpus uteri, Adenocarcinoma endometrium, Adenocarcinoma corpus


uteri.

2.3.2

Definisi
Keganasan

sel-sel

epithelial

pada

korpus

uteri

(terutama

bagian

endometrium), satu di antara kanker ginekologi yang paling sering, terutama


menyerang wanita pascamenopause; gejala yang sering terjadi adalah perdarahan
per vaginam abnormal. Karsinoma ini terdiri dari berbagai tipe keganasan dari
yang menginvasi lokal sampai yang bermetastasis1.
2.3.3

Batasan

Tumor ganas primer dari lapisan endometrium.


2.3.4

Klasifikasi

2.3.4.1

Klasifikasi Berdasarkan Morfologi


Endometrioid adenocarcinoma
o Usual type
o Variant

Villoglandular or papillary

Secretory

With squamous differentiation5

Mucinous carcinoma

Papillary serous carcinoma

Clear cell carcinoma

Squamous carcinoma

Undifferentiated carcinoma

Mixed carcinoma

2.3.4.1.1

Mucinous Carcinoma

Sekitar 5% carcinoma endometrium memiliki gambaran mucinous yang


predominan di mana lebih dari setengah tumor terdiri dari sel dengan mucin
intrasitoplasmik. Kebanyakan tumor memiliki arsitektur glandular yang
berdiferensiasi baik; karakteristiknya mirip dengan dengan common endometrioid

carcinoma dan prognosisnya baik. Hal ini penting untuk membedakan mucinous
carcinoma dari endometrium dengan endocervical adenocarcinoma6.
Gambaran carcinoma endometrium primer terdiri dari jaringan endometrium
normal, adanya foamy endometrial stromal cell, adanya metaplasia squamosa,
atau adanya typical endometrioid carcinoma area. Hasil positif pewarnaan
perinuclear immunohistochemical dengan vimentin menandakan tumor berasal
dari endometrium.
2.3.4.1.2

Papillary Serous Carcinoma

Sekitar 3%-4% carcinoma endometrium merupakan carcinoma ovarium


serosa dan carcinoma tuba fallopii serosa. Kebanyakan tumor ini terdiri dari
fibrovascular stalks lined yang tersusun dari sel atipikal tingkat tinggi dengan
susunan bertingkat. Psammoma bodies sering ditemukan. Uterine papillary
serous carcinoma (UPSC) secara keseluruhan disadari sebagai high-grade lesion.
Biasanya gambaran histologiknya campuran, tetapi tumor campur memiliki
tingkat agresivitas setara dengan carcinoma serosa murni6,7.
Carcinoma serosa sering berhubungan dengan invasi lymph-vascular space
dan invasi myometrium profunda. Bahkan saat tampak tumor pada endometrium
atau polyp endometrium tanpa invasi myometrium atau invasi vaskular, tumor
dapat menjadi lebih agresif daripada endometrioid carcinoma dan memiliki
kecenderungan untuk menyebar ke intraabdominal, seperti pada carcinoma
ovarium. Pasien dengan tumor stadium I, lebih dari setengahnya didapatkan
terkena invasi myometrium profunda, tiga perempatnya menunjukkan manifestasi
lymph-vascular space invasion (LVSI), dan sekitar setengahnya memiliki penyakit
ekstrauterina yang terdeteksi pada saat pembedahan.
Deskripsi awal dari UPSC pada tahun 1982, dituliskan bahwa hal ini
biasanya terjadi pada orang yang sudah lanjut usia, wanita hipoestrogenik yang
disertai dengan penyakit tingkat lanjut/kronis dan terhitung setengah dari
kematian dari carcinoma endometrium. Sejak itu, beberapa laporan telah
mendokumentasikan adanya keadaan yang agresif dengan prognosis yang buruk
dari UPSC. Bahkan saat penyakit masih berupa endometrioid polyp tanpa adanya

10

bukti penyebaran, rekurensi terjadi pada lebih dari setengah penderita. Adanya
metastasis ke nodus limfatikus, hasil positif sitologi peritoneal, dan tumor
intraperitoneal tidak berhubungan dengan peningkatan invasi myometrium7.
2.3.4.1.3

Clear Cell Carcinoma

Jenis clear cell carcinoma terhitung <5% dari seluruh carcinoma


endometrium. Clear cell carcinoma biasanya memiliki gambaran histologik
campuran, meliputi gambaran papiler, tubulokistik, glandular, dan tipe solid. Sel
memiliki inti atipikal dan sitoplasma yang jernih atau eosinofilik.
Clear cell carcinoma terjadi pada wanita dengan usia lanjut dan merupakan
jenis carcinoma endometrium yang sangat agresif; prognosisnya sama atau lebih
buruk daripada papillary serous carcinoma. Invasi myometrium dan LVSI penting
sebagai indicator untuk menentukan prognosis8.
2.3.4.1.4

Squamous Carcinoma

Squamous carcinoma pada endometrium jarang terjadi. Beberapa tumor


merupakan tumor sejati, tetapi kebanyakan memiliki beberapa kelenjar. Squamous
carcinoma sering disertai dengan cervical stenosis, inflamasi kronik, dan pyometra
saat didiagnosis. Tumor ini memiliki diagnosis yang buruk dengan perkiraan 36%
survival rate pada pasien dengan stadium I9.

11

2.3.4.2

Klasifikasi Berdasarkan Stadium Klinik

Tabel 2.1 Stadium klinik karsinoma endometrium (FIGO 1971)7


Stadium
Keterangan
Stadium 0
Stadium I

Stadium II
Stadium III
Stadium IV

Karsinoma insitu
Karsinoma terbatas pada korpus
Stadium IA Panjang kavum uteri <8 cm
Stadium IB Panjang kavum uteri > 8 cm
Karsinoma mengenai korpus dan servik
Karsinoma meluas keluar uterus tetapi belum
keluar dari panggul kecil
Karsinoma meluas keluar dari panggul kecil
atau sudah mengenai mukosa kandung kemih
atau rektum
Stadium IVA Proses sudah mengenai mucosa
rectum atau mucosa vesica urinaria
Stadium IVB Proses sudah metastase jauh.

2.3.4.3

Klasifikasi Berdasarkan Stadium Pembedahan

12

Tabel 2.2 Stadium pembedahan karsinoma endometrium (FIGO


1988)7
Stadium
Keterangan
Stadium IA
Stadium IB
Stadium IC
Stadium IIA
Sadium IIB
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IIIC
Stadium IVA
Stadium IVB
G1
G2
G3

Tumor terbatas pada endometrium


Invasi kurang dari bagian miometrium
Invasi lebih dari bagian miometrium
Tumor
hanya
menginvasi
kelenjar
endoserviks
Tumor menginvasi stroma serviks
Tumor menginvasi lapisan serosa dan atau ke
adneksa dan atau ditemukannya sel ganas
pada bilasan peritoneum
Tumor menginvasi ke vagina
Tumor bermetastasis pada kelenjar getah
bening pelvik dan atau paraaorta
Tumor menginvasi mukosa vesika urinaria
dan atau rektum
Tumor dengan metastasis jauh
Gambaran pertumbuhan nonskuamosa atau
nonmorular padat 5% atau kurang,
diferensiasi baik
Gambaran pertumbuhan nonskuamosa atau
nonmorular padat 6%-50%, diferensiasi
sedang
Gambaran pertumbuhan nonskuamosa atau
nonmorular padat lebih dari 50%,
diferensiasi buruk

Penemuan atipia inti, terlepas dari pola pertumbuhan sarang-sarang sel,


menaikkan grade 1 poin.

2.3.4.4

Klasifikasi UICC

Tabel 2.3 Klasifikasi UICC (Union Internationale Contra le Cancer)

13

UICC
T-1
T-2
T-3

Kriteria
Karsinoma masih terbatas di korpus.
Karsinoma telah meluas sampai di serviks, tapi

FIGO
I
II

belum sampai keluar uterus.


Karsinoma telah keluar dari uterus, termasuk

III

penyebarannya ke vagina, namun masih tetap


T-4

berada dalam panggul kecil.


Karsinoma telah melibatkan mukosa rectum atau

IV

kandung kemih, dan atau telah meluas sampai di


luar panggul kecil.
2.3.5

Insidensi
Umumnya carcinoma endometrium dijumpai pada wanita yang berusia 50-

65 tahun dengan usia rata-rata 61 tahun. Kira-kira 5% dapat dijumpai pada usia
sebelum 40 tahun dan sebesar 20-25% pada usia sebelum menopause. Di Amerika
diperkirakan 34.000 kasus baru dengan angka kematian sebesar 6000. Frekuensi
adenocarcinoma corpus uteri lebih tinggi dari adenocarcinoma cervix uteri, tetapi
lebih kurang dari epidermoid carcinoma cervix uteri. Jika carcinoma cervix
banyak ditemukan pada golongan masyarakat menengah ke bawah, carcinoma
corpus uteri justru sering ditemukan pada golongan masyarakat menengah ke atas.
Lebih sering terjadi pada wanita yang tidak kawin dan nullipara. Faktor-faktor
lain yang agaknya berpengaruh ialah geografi, status rasial atau etnik. Juga
dengan meningginya life expectancy kemungkinan mendapat carcinoma corpus
uteri makin besar. Umur rata-rata untuk mendapat carcinoma corpus ialah 57
tahun, lebih panjang dari pada carcinoma cervix uteri.

Di USA insidensinya10:
Tumor ganas tersering pd tractus genital wanita
Ke 4 tersering stlh keganasan mammae, colon, paru pada wanita
Perkiraan tahun 2000: 36.100 kasus baru, 6500 kematian
Peak incidence 75% pasca menopause (60-70 tahun)

14

2-5% <40 tahun, pernah dilaporkan terjadi pada usia 20-30 tahun
75% kasus terbatas pd corpus uteri
Tabel 2.4 Insidensi Masing-masing Tipe Carcinoma Endometrium
Tipe

Insidensi
(dari seluruh Ca endometrium, USA)

Adenocarcinoma

(70-80%)

Adenocarcinoma

(5%)

w/ squamous differentiation
Adenosquamous Ca

(10-20%)

Serous Ca

(50% dari yang relaps)

Clear Cell Ca

(usia + 67 tahun)

Miscellanous Subtypes

(9-10%)

(mucinous type, secretory type)


2.3.6

Penyebaran
Penyebaran adenokarsinoma endometrium biasanya lambat. Kecuali pada

G3. Tumor dengan diferensiasi sel-sel yang tidak baik cenderung menyebar ke
permukaan cavum uteri dan endoserviks. Jika telah sampai di endoserviks,
penyebaran selanjutnya seperti pada karsinoma serviks uteri. Jika miometrium
telah ditembus, penyebaran selanjutnya akan cepat dan umumnya melalui
pembuluh getah bening sel tumor akan sampai kepada kelenjar regional, terutama
kelenjar iliaka luar dan iliaka dalam/hipogastrika lewat kelenjar ligamentum
rotundum akan sampai di kelenjar limfa inguinal dan femoral. Penyebaran
retrograde dapat ditemukan di bagian distal vagina. Penyebaran hematogen
berjarak jauh tidak umum. Myometrium merupakan barier solid yang dapat
menahan kelanjutan proses untuk waktu yang cukup lama10.
Cara penyebaran:

Jaringan sekitarnya

15

Penyebaran adenocarcinoma endometrium biasanya lambat terutama pada


yang diferensiasi baik. Penyebarannya ke arah permukaan cavum uteri dan
endoserviks. Dari cavum uteri menuju ke stroma endometrium ke
myometrium ke ligamentum latum dan organ sekitarnya. Jika telah
mengenai

endoserviks,

penyebaran

selanjutnya

seperti

pada

adenocarcinoma cervix uteri.

Melalui kelenjar limfe


Penyebarannya melalui kelenjar limfe ovarium akan sampai ke kelenjar
paraaorta dan melalui kelenjar limfe uterus akan menuju ke kelenjar iliaca
interna, eksterna, dan iliaca communis serta melalui kelenjar limfe
ligamentum rotundum akan sampai ke kelenjar limfe inguinal dan femoral.

Melalui aliran darah


Biasanya proses penyebaran sangat lambat dan tempat metastasenya
adalah paru, hati, dan otak.

Daerah penyebaran:

Myometrium

Ovarium, melalui tuba atau susunan limfe.

Vagina (prognosis lebih jelek)

Kelenjar limfe, kalau ada penyebaran ke myometrium yang dalam atau


kelenjar limfe di pelvis, biasanya (90%) disertai metastase di luar pelvis.

Peritoneum

Metastase jauh, hati, paru-paru.

2.3.7

Makroskopik

Dikenal dua bentuk yaitu:


a. Difus/ merata: pada bentuk ini seluruh atau hampir seluruh permukaan
endometrium terkena. Endometrium menebal, bentuk menyerupai polyp,

16

berbenjol-benjol, dengan bagian nekrosis dan ulseratif. Cavum uteri terisi


oleh massa tumor, sehingga uterus membesar, tidak simetris. Pada
pertumbuhan lanjut, terjadi penembusan ke dalam miometrium sampai ke
peritoneum dan akan memberikan tonjolan-tonjolan sampai di permukaan
uterus4,5;
b. Polipoid/terbatas: tumor mengenai sebagian kecil dari endometrium dan
terbatas, yang sering berbentuk polip. Tumor kadang-kadang sangat kecil
tetapi sudah diikuti penembusan ke dalam miometrium. Karena lokasi
yang terbatas, maka pada waktu dilakukan kuretase, semua massa tumor
terambil. Akibatnya apabila dilakukan pemeriksaan hasil histerektomi,
maka tidak ditemukan lagi struktur tumor ganasnya. Dibanding dengan
bentuk difus, maka jenis terbatas mempunyai prognosis yang lebih baik6.

17

Gambar 2.2 Uterus dengan Tumor Endometrium

2.3.8

Mikroskopik
Arsitektur
o Jumlah kelenjar bertambah
o Bentuk atypis
o Disertai hyperplasia adenomatous
o Pembentukan papil-papil.

Perubahan tiap sel


o Tidak matang

18

o Dediferensiasi
o Hyperchromasi
o Aktivitas mitosis
Pada adenokarsinoma berdiferensiasi baik, struktur kelenjar terlihat masih
dalam kondisi yang baik, berisi sedikit mucus. Sel epitel tersusun berlapis semu
atau berlapis-lapis disertai pertumbuhan papiliferum ke dalam lumen kelenjar. Inti
besar, pleiomorfik, dengan beberapa nucleoli, hiperkromatik, sitoplasma
berkurang. Pada beberapa tempat kelenjar tersusun sangat berdekatan tanpa
stroma di antaranya, yang sering diikuti membran basalis yang tidak utuh lagi.
Pada yang berdiferensiasi jelek, terlihat sel tumor bentuk bulat lonjong tersusun
padat. Di beberapa tempat membentuk struktur kelenjar yang imatur sebagai
bentuk rosette.
Pada yang berdiferensiasi moderat kedua macam bentuk kelenjar tersebut di
atas dapat ditemukan dalam satu sediaan. Bila metaplasia ditemukan pada
sebagian epitel kelenjar, maka disebut sebagai adenoakantoma. Adenokarsinoma
berdiferensiasi baik mempunyai prognosis lebih baik dibanding berdiferensiasi
jelek (imatur).
Adenokarsinoma in situ masih merupakan perdebatan. Sangat sulit untuk
membedakannya dengan hyperplasia endometrium atipik10,11,12.

19

Gambar 2.3 Endometrial Adenocarcinoma

20

Gambar 2.4 Endometrial Adenocarcinoma

21

Gambar 2.5 Endometrial Adenocarcinoma

22

Gambar 2.6 Histopatologi SCC

23

Gambar 2.7 Metastase ke Pancreas

24

2.3.9

Etiologi
Penyebab carcinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun

umumnya disebabkan oleh perangsangan estrogen pada endometrium tanpa


halangan periodik dari progesteron.
Hiperestrogenisme: DM, HT, SOPK, obesitas, estrogen eksogen
Tamoxifen: anti estrogen, tapi memiliki efek estrogenik
Risiko meningkat bila didapatkan keganasan ovarium/kolon/mammae
pada RPK
2.3.10 Patogenesis
Estrogen yang berlebihan diasosiasikan dengan faktor risiko yang
berhubungan dengan carcinoma endometrium. Estrogen yang berlebihan
menyebabkan stimulasi yang terus-menerus pada endometrium, yang dapat
menyebabkan hyperplasia endometrium. Wanita dengan hyperplasia tetapi tanpa
penemuan sitologik atipikal digolongkan menjadi hyperplasia simple atau
kompleks pada basis arsitektur selular yang memiliki risiko yang rendah terkena
carcinoma uterus.
Obesitas merupakan salah satu dari risiko terkena carcinoma endometrium.
Perkembangan kanker pada wanita obese dipercaya dimediasi oleh estrogen
endogen, melalui konversi androstenedione menjadi estrogen oleh enzim
aromatase pada jaringan lemak. Menarche awal dan menopause terlambat,
keduanya merupakan faktor risiko carcinoma endometrium, terutama sejak
memanjangnya paparan estrogen pada endometrium.
Dua puluh persen wanita dengan kanker endometrium adalah premenopause,
lima persennya kurang dari 40 tahun. Kebanyakan wanita muda dengan carcinoma
endometrial adalah obese atau memiliki kadar estrogen endogen yang tinggi
karena mereka mengalami anovulasi kronik, seperti polycystic ovarian syndrome.
Adapun kadar serum estrogen dan progesteron meningkat menjelang kehamilan,
progesteron adalah hormon pada kehamilan yang predominan. Kehamilan
melindungi dari carcinoma endometrium dengan menginterupsi stimulasi

25

endometrium berlanjut oleh estrogen. Nulliparitas merupakan faktor risiko


carcinoma endometrium.
Tamoxifen adalah antiestrogen sintetik (estrogen antagonis) yang digunakan
pada terapi carcinoma mammae. Di samping itu, tamoxifen juga memiliki efek
estrogenik (agonis) pada endometrium dan meningkatkan risiko carcinoma
endometrium.

26

Gambar 2.8 Patogenesis Ca Endometrium I

27

Gambar 2.9 Patogenesis Ca Endometrium II

28

Hubungan Estrogen dengan Kejadian Adenocarsinoma Endometrium


Sebelum menopause
Persisten

Setelah menopause
adenokarsinoma

feminizing tumor ovarium

Anovulasi

hiperplasi stroma ovarium


Produksi kel. Adrenal

Sindroma Stein

karsinoma

penyimpanan dalam jaringan lemak

Leventhal

in situ

kerusakan hati

Perubahan ova

terapi estrogen

rium lainnya

hyperplasia

Terapi estrogen

adenomat
Hyperplasia gld.

Hyperplasia adenomat

Kistik

adenokar
sinoma

Regresi
Folikel

kembali

regresif

Persisten

normal

hyperplasia

tetap

ca insitu

Gambar 2.10 Hubungan Estrogen dengan Kejadian Adenocarcinoma Endometrium

Hubungan hyperplasia endometrii dan adenocarcinoma


Hubungan yang jelas antara myoma, adenomyosis dan terjadinya carcinoma
corpus tidak ada walaupun masing-masing terjadinya dipengaruhi oleh estrogen.
Demikian pula hyperplasia endometrium pada masa reproduksi, tidak ada
hubungan dengan terjadinya adenocarcinoma corpus uteri 13. Tetapi hyperplasia
yang terjadi pada waktu menopause atau post menopause, terutama bila terulangulang dan mempunyai gambaran adenomatous dapat mengkhawatirkan, sebab:

Bagian-bagian gambar histologisnya sukar dibedakan antara yang jinak


dan ganas.

Adenocacinoma seringa didahului oleh hyperplasia yang terjadi pada masa


reproduksi atau menopause. Karena estrogen dianggap sebagai penyebab
hyperplasia endometrium dank arena terapi estrogen ternyata dapat
menimbulkan gambaran hyperplastik yang sukar dibedakan dari
adenocarcinoma, maka estrogen juga dianggap sebagai penyebab

29

terjadinya carcinoma corpus uteri. Tetapi sampai sekarang belum


didapatkan bukti yang nyata bahwa estrogen adalah carcinogenic.
Hubungan antara Tumor Endometrium dan Tumor Ovarium
Pada umumnya, baik tumor ovarium maupun tumor endometrium
merupakan endometrioid adenocarcinoma yang berdiferensiasi baik pada stadium
awal. Pasien seringnya merupakan pasien premenopause atau menopause dengan
perdarahan uterus abnormal (abnormal uterine bleeding). Kanker ovarium
biasanya ditemukan secara tidak sengaja dan terdiagnosis pada stadium awal.
Sebanyak 29% pasien dengan endometrioid ovarian adenocarcinoma juga
berhubungan dengan kanker endometrium. Studi imunohistokimia, flow
cytometry, dan pemeriksaan gambaran DNA molecular untuk mendeteksi
hilangnya heterozigositas mungkin dapat membantu membedakan mana yang
merupakan tumor independen dan mana yang merupakan hasil metastasis, tetapi
diagnosis banding juga dapat ditentukan dari kriteria klinis konvensional dan
kriteria patologik14.
2.3.11 Faktor Risiko

Menopause terlambat
Wanita yang menopause sesudah umur 52 tahun akan terjadi peningkatan
risiko sebesar 2,4 kali untuk terjadinya carcinoma endometrium. Di
samping itu carcinoma endometrium dapat terjadi pada wanita
premenopause dengan siklus haid yang tidak teratur. Pada beberapa
observasi ternyata bahwa adenocarcinoma sering terjadi pada wanita yang
mengalami menopause yang terlambat. Seperti diketahui siklus pada masa
menopause biasanya anovulatoar di mana lebih banyak pengaruh estrogen.

Obesitas
Obesitas berhubungan dengan terjadinya peningkatan risiko carcinoma
endometrium sebesar 20-80%. Wanita yang mempunyai kelebihan berat
badan 11-25 kg mempunyai peningkatan risiko 3 kali dan 10 kali pada
wanita yang mempunyai kelebihan berat badan >25 kg.

30

Diabetes mellitus
Didapati peningkatan risiko sebesar 2,8 kali pada wanita penderita
diabetes mellitus untuk terjadinya carcinoma endometrium.

Hipertensi
Sebesar 25-75% penderita carcinoma endometrium mengidap hipertensi.

Nulliparitas
Pada wanita nulliparitas dijumpai peningkatan risiko sebesar 2-3 kali.

Polycystic ovarian syndrome

Dalam anamnesis pernah dikuret.

Sterilitas atau subfertilitas.

Ras
Ras Kaukasia lebih sering terkena daripada orang Negro.

Carcinoma colorectal
Wanita dengan riwayat penyakit pernah menderita carcinoma colorectal
memiliki risiko lebih besar untuk terkena carcinoma endometrium.

Riwayat keluarga
Wanita yang memiliki riwayat keluarga terkena carcinoma endometrium.

Usia
Wanita berumur di atas 50 tahun atau wanita yang sudah menopause lebih
berisiko terkena carcinoma endometrium.

Tidak memiliki anak atau tidak pernah menikah

Kastrasi
Kadang-kadang ditemukan kasus adenocarcinoma pada wanita-wanita
yang telah mengalami oophorectomy bilateral.

Feminizing Ovarian Tumors


Sering kali tumor sel granulosa dapat memproduksi estrogen disertai
dengan adenocarcinoma (15-20%).

Bloody menopause

31

Adenocarcinoma sering juga didahului oleh menstruasi pada masa


premenopause yang berlebihan sehingga memerlukan kuretase.

Penyakit kandung empedu


Didapati peningkatan risiko sebesar 3,7 kali terjadinya carcinoma
endometrium.

Merokok
Terjadinya peningkatan risiko carcinoma endometrium sebesar 30% pada
wanita perokok. 1 pak sehari, +30% risiko

Tamoxifen
Pada wanita pengguna tamoxifen akan terjadi peningkatan risiko
carcinoma endometrium sebesar 2-3 kali.

Pemakaian estrogen eksogen


Pada wanita menopause yang mengkonsumsi estrogen akan terjadi
peningkatan risiko carcinoma sebesar 4,5-13,9 kali. Telah banyak
ditemukan kasus-kasus adenocarcinoma yang terjadi pada wanita-wanita
yang diberi terapi estrogen untuk jangka waktu yang lama. Walaupun
belum ada bukti yang nyata, banyak ahli yang tidak menyukai pemberian
yang terlalu lama15.

32

Tabel 2.5 Perkiraan Risk Ratio Kanker Endometrium

Percobaan Binatang
Kelinci

diberi

suntikan

estrogen,

timbul

adenocarcinoma.

dihentikan, adenocarcinomanya tetap ada dan mengadakan metastase.


Adenocarcinoma berhubungan pula dengan:

Hyperplasia

Postmenopause hyperplasia

Ovarium Stein-Leventhal.

Setelah

33

2.3.12 Carcinoma corporis et endocervicis


Bila tumor terdapat pada corpus dan cervix tanpa diketahui tempat asalnya.
2.3.13 Carcinoma uteri et ovarii
Kombinasi tumor endometrium dan ovarium.
2.3.14 Adenoacanthoma dari uterus
Merupakan variasi dari adenocarcinoma endometrium, di mana ditemukan
sel gepeng. Sel ini umumnya berdiferensiasi baik, bentuknya seragam dan
tampaknya benigna. Tetapi acanthosis yang terjadi bersama-sama dengan
carcinoma corpus adalah maligna. Dari mana asalnya sel gepeng ini belum jelas12.
Ada beberapa teori:

Berasal dari sel reserve yang terletak pada batas epitel

Metaplasia langsung dari sel-sel endometrium

Rangsangan kronis misalnya IUD

Irradiasi

Avitaminosis vitamin A dan D

Stimuli hormonal
Frekuensi adenoacanthoma lebih kecil 10% dari adenocarcinoma. Secara

relatif adenoacanthoma lebih jinak.


2.3.15 Mesonephroma dari endometrium
Kadang-kadang ditemukan gambaran mesonephroma yang klasik di
endometrium tanpa ada sumber primernya di ovarium, vagina atau di mana saja.
Sebab-sebab kemungkinan terjadinya adalah:

Letak yang aberan dari sisa embrionik.

Degenerasi lemak dan perubahan metaplastik.

34

Mesonephroma ovarium asalnya dari endometriosis, jadi tidak aneh kalau


terjadi mesonephroma endometrial. Teori ini tidak bisa menerangkan
terjadinya mesonephroma vaginal12.

2.3.16 Gambaran Klinis

Penyakit ini dapat terjadi pada:


Post menopause

: 75%

Menopause

: 15%

Masa reproduksi : 10%

Perdarahan yang abnormal umumnya bersifat menorrhagi.

Metrorrhagia dapat terjadi pada 80-90% wanita post menopause yang


mengalami perdarahan menunjukkan suatu carcinoma endometrium.

Keluar cairan pervaginam yang abnormal. Mula-mula seperti air akhirnya


bercampur darah.

Pembesaran abdomen dan gejala penekanan kandung kemih dan rectum.

Rasa nyeri bersifat his (kolik).

Penurunan berat badan pada stadium yang lebih lanjut.

Debilitas umum.

Anemia.

Pyometra (karena sumbatan canalis cervicalis). Pada pyometra selalu


harus diingat kemungkinan carcinoma corpus.

2.3.17 Diagnosis

Gejala klinis
o Metroragi
o Perdarahan pasca menopause

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan ginekologi
o Pembesaran uterus dan atau massa tumor di rongga panggul

35

o Dilakukan pemeriksaan rektovaginal.

Pemeriksaan sitologi (pap smear)


Pemeriksaan ini kurang berarti oleh karena sel-sel adenocarcinoma yang
eksfoliatif. Biasanya telah mengalami sitolisis dalam rongga uterus.
Derajat ketepatan 80-85%.

Pemeriksaan histology
o Office endometrial aspration biopsy
Aspirasi atau lavage cavum uteri.
o Dilatasi dan kuretase

Kuretase
Perdarahan dalam climacterium dan menopause harus
diperiksa dengan kuretase. Terutama sudut tuba harus
dikerok dengan teliti.
Kuretase dilakukan dalam dua tahap:
Dari canalis cervicalis
Dari cavum uteri

o Histeroskopi-endometrial biopsy

36

Kuret Novak,
akurasi 80-90% (67-97%)
Gambar 2.11 Kuret Novak

37

Ke suction vakum

Aspirator Vabra,
akurasi 95-98% (80-98%)
Gambar 2.12 Aspirator Vabra

Histerorafi
Pemeriksaan tambahan
o Darah
o Urine
o USG dan MRI
o Foto thorax
o Fungsi hati dan kadar gula darah
o Fungsi ginjal dan kadar gula darah
o Sigmoidoscopy dan barium enema
o Ca 125

38

2.3.18 Pemeriksaan Penunjang

Kuretase bertahap

USG

Histeroskopi

2.3.19 Terapi
1. ABCDE (airway, breathing, circulation, disability of the central nervous
system, examination)
2. Dilatasi & kuretase bila infeksi () PA
3. Radioterapi pra bedah
Hanya bila pasien tidak bisa dilaparotomi saat itu, atau bila ada
keterlibatan serviks/vagina.
4. Terapi bedah (histerektomi total simpleks dan salpingo-ooforektomi
bilateral)
5. Radioterapi ajuvan tergantung surgical staging
6. Metastase: terapi hormon dan/atau kemoterapi
2.3.19.1
2.3.19.1.1

Stadium I
Pembedahan

1. Histerektomi totalis dan salpingo-ooforektomi bilateral yang diperluas:


a. Dengan penjahitan serviks atau eksisi sedikit puncak vagina.
b. Secara ekstrafasial atau teknik Te Linde yang diperluas.
c. Dilakukan pencucian peritoneum.
Histerektomi radikal hasilnya sama dengan histerektomi simpleks +
radiasi.
(catatan: bukan lesi rekuren dan pasien belum pernah diterapi radiasi
sebelumnya)
2. Limfadenektomi pelvis. Dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi
(stad IB, G3, tumor adenoskuamosa dan clear cell)

39

Limfadenektomi: peranan dalam terapi belum jelas, tetapi kelenjar yang


besar sebaiknya dibuang saja15.
3. Histerektomi vaginalis. Lebih cocok dikerjakan pada pasien dengan:
a. Obesitas
b. Prolapsus uteri
c. Komplikasi medis yang serius.

Gambar 2.13 Jenis-jenis Histerektomi

2.3.19.1.2

Terapi tambahan pasca bedah

Tergantung dari hasil pembedahan/pemeriksaan patologi, terbagi dalam


kelompok:
Kelompok 1

: prognosis baik sekali

Tidak ada sisa tumor dan tidak ada penetrasi myometrium (Stad Ia)
Tidak diberikan terapi ajuvan

40

Kelompok 2

: Prognosis baik

Tumor berdiferensiasi baik atau sedang (G1, G2) dengan penetrasi


myometrium kurang dari (stad Ib).
Diberikan radiasi intravagina
Kelompok 3

: Prognosis buruk

Tumor tidak berdiferensiasi (G3)

Penetrasi myometrium lebih dari (Stad Ic)

Metastasis serviks dan atau adneksa yang tersembunyi

Hasil sitologi pencucian peritoneum yang positif

Jenis: adenoskuamosa dan sel jernih (clear cell) atau serosa


berpapil (papillary serous)14

Kelompok ke-3 ini terbagi dalam 2 sub kelompok:


a. Kelenjar getah bening pelvis negatif: diberikan radiasi intrakaviter vagina
ditambah Provera.
b. Kelenjar getah bening masih positif: diberikan radiasi eksterna + radiasi
intrakaviter vagina + Provera.
Pada stadium I dan corpus yang kecil dilakukan hysterectomy totalis secara
abdominal atau vaginal. Cervix sebaiknya dijahit dulu agar jaringan carcinoma
tdak menyebabkan metastase ke vagina. Penyembuhan 64%.
2.3.19.1.3

Radiasi

a. Intravagina
Diberikan setelah pemberian radiasi eksterna;
b. Eksterna
Terapi radiasi sebagai terapi primer pada stadium I jarang dilakukan , kecuali
kalau tidak dapat dilakukan pembedahan diberikan radiasi eksterna dan radiasi
interna.
Dipakai pada:

Wanita yang jelek keadaan umumnya.

41

Life expectancy yang terbatas.

Hasil : 33% salvage.


Radiasi menggunakan:

Radium intrakaviter (brachyterapy)

Cobalt -60

Terapi radiasi pada:


Stage IA tidak perlu
Stage IB atau IIA whole pelvis / intravaginal brachytherapy
Stage IC, IIB, IIIA, IIIB whole pelvis
Stage IIIC extended field
Stage III atau IV paliatif
2.3.19.1.4

Radiasi + Operasi

Mula-mula dipasang radium intracavitair. Operasinya dilakukan 6 minggu


kemudian setelah edema dan vaskularisasi sebagai akibat radium jadi
berkurang. Ada beberapa sarjana yang mengusulkan agar waktu
intervalnya diperpendek.

Mula-mula operasi kemudian disusul dengan X-ray radiasi. Penyembuhan


76%15.

2.3.19.1.5

Terapi progesteron

Untuk stadium yang lanjut dan berulang.


Menurut Baker dkk. dapat memperpanjang remisi sampai 2 tahun. Hasil
yang terbaik ialah pada tumor yang timbulnya perlahan-lahan.
Caranya: progesteron 750 mg disuntikkan tiap minggu secara IM.
Lebih banyak berhasil untuk metastase daripada tumor primer.

Untuk hyperplasia adenomatous yang berlebihan.

Mulai diberikan sebelum radiasi, dengan dosis 400 mg sehari (2 x 200 mg)
per oral

Terapi diberikan selama 3 tahun atau sampai timbul residif

42

Dosis harus diturunkan bila terjadi:


o Tromboflebitis superficial
o Adanya efek samping: berat badan bertambah, hot flushes, kejang
otot dan tremor halus.

Obat dihentikan bila terjadi tromboflebitis dan tromboemboli.

2.3.19.2

Stadium II

Terapi: (sama seperti stadium Ic)

Pembedahan: modifikasi Wartheim

Radiasi: radiasi eksterna + radiasi intra vagina

2.3.19.3

Stadium III dan IV

Terapi
1. Pembedahan:
2. Radiasi eksterna dan radiasi interna
3. Progesteron
4. Sitostatika bisa diberikan a.l Sisplatin, Adriamisin, Fluorourasil
Kemoterapi
a. Doxorubicin response rate 38%, 26% komplit
b. Cisplatin
Minor: carboplatin, siklofosfamid, 5-FU
Kanker endometrium stadium I dan II yang membutuhkan surgical staging:2,3
1. Lesi derajat 3
2. Ukuran tumor > 2 cm dengan lesi derajat 2
3. Clear cell cancer atau serosa papiliferum
4. Invasi ke miometrium > 50%
5. Terdapat cervical extension

43

Terapi utama kanker endometrium adalah histerektomi total dan salpingoooforektomi bilateral. Pada beberapa kasus diperlukan pemberian radiasi adjuvan
untuk mencegah rekurensi pada tunggul vagina dan penyebaran ke KGB.2

Pilihan manajemen pasca bedah kanker endometrium stadium awal : 7,8


1. Observasi
Pasien stadium IA atau IB, grade 1 atau 2 memiliki prognosis yang baik
dan tidak diperlukan terapi adjuvan pada kasus ini. Dan bila pasien tidak
diberikan terapi adjuvan diperlukan pemantauan ketat sehingga kejadian
rekurensi pada tunggul vagina dapat didiagnosis secara awal.
2. Radiasi vagina
Radiasi intrakaviter secara signifikasn menurunkan risiko rekurensi pada
tunggul vagina. Lotocki dkk melaporkan bahwa penggunaan radium
preoperatif atau postoperatif menurunkan risiko rekurensi pada tunggul
vagina 14 % menjadi 1,7 %.
3. Radiasi pelvis eksternal
Pasien dengan KGB pelvis postif anak sebar, merupakan kandidat untuk
pemberian radiasi pelvis eksternal, dan jika dibutuhkan dapat dikombinasi
dengan radiasi paraaorta.Dan juga sangat rasional dilakukan pada pasien
dengan risisko tinggi, yang tidak menjalani surgical staging tetapi
memiliki foto rontgen thoraks, yang negatif, CT scan pelvis dan abdominal
negatif, dan kadar Ca 125 yang normal.
Radiasi ekternal memiliki efektifitas yang sama denga radiasi vaginal
dalam menghilangkan mikrometastasis pada tunggul vagina, sehingga
sangatlah tidak beralasan untuk memberikan radiasi vaginal dan radiasi
eksternal secara bersamaan oleh karena morbiditasnya meningkat secara
bermakna.
4. Extended-field radiation
Indikasi pemberian radiasi ini adalah pasien dengan biopsi KGB paraaorta
yang postif atau KGB pelvis positif secara makroskopis/beberapa KBG
pelvis positif.
5. Whole abdominal radiation

44

Pasien dengan metastasis peritoneum atau omentum yang telah direseksi


dapat diberikan radiasi ini. Sedangkan pada kasus dengan residu tumor
yang besar, sebaiknya dipertimbangkan pemberian terapi sistemik.
6. Progestin adjuvan
Terapi profilaksis dengan progesteron pada pasien kanker endometrium
mungkin tidak cost effektif kecuali pada pasien dengan risiko tinggi dan
merupakan reseptor-positive tumor. Namun masih diperlukan banyak
penelitian.
Penatalaksanan kanker endometrium stadium III bersifat individual tetapi
sebaiknya dilakukan histerektomi total dan salpingooverektomi bilateral. Dengan
adanya massa pada adneksa, pembedahan sebaiknya dilakukan untuk menilai asal
massa dan mengangkat jaringan tumor sebanyak-banyaknya. Terangkatnya
seluruh tumor yang terdeteksi secara makroskopis merupakan faktor prognosis
penting pada seluruh pasien dengan kanker endometrium stadium III.
Pembedahan sebaiknya meliputi pengangkatan KGB pelvis atau paraaorta
yang membesar, pemeriksaan sitologi, biopsi omentum dan sampling KGB
paraaorta.8 Pada kasus dengan stadium IV, terapi yang diberikan juga bersifat
individual, namun biasanya termasuk kombinasi antara operasi, terapi radiasi dan
atau terapi kemoterapi.
Metastasis sistemik merupakan masalah utama, namun efektivitas pemberian
terapi adjuvan sistemik masih belum dapat dibuktikan. Pasien-pasien dengan
metastasis sistemik ini biasanya memiliki tumor dengan differensiasi yang kurang
baik, dan umumnya memiliki sedikit reseptor hormon, sehingga respon terhadap
progestin menjadi terhambat.8,9
Pengawasan lanjut kanker endometrium
Selama terapi kanker endometrium, pengawasan lanjut harus dilakukan:
Tiap 3 bulan selama 3 tahun pertama
Tiap 6 bulan sampai tahun ke-5
Selanjutnya tiap tahun

45

Pemeriksaan yang dilakukan:


Pemeriksaan klinis/ginekologis
Apus vagina
Foto toraks (tiap 6 bulan)
USG, scanning, biopsy; bila diperlukan.
2.3.19.4

Kanker endometrium residif

Terapi
Individual, tergantung lokasi residif dan terapi sebelumnya.

46

KANKER ENDOMETRIUM

Stad I
Prognosis

Stad II
prognosis

Stad IV

prognosis buruk

Sangat baik baik

(G2, G3, Ic,

(Ia, G1)

Cuci peritoneum,

(Ib, G1)

Stad III

(+) clear cell,


Adenoskuamosa,
Sel serosa berpapil
HTSOB

HTSOB +
Radiasi
Intravagina

HTSOB +
Limfadenektomi
HTSOB +/Debulking (?)
Kelenjar getah bening
Eksenterasi (?)
(+) atau

(-)

Limfadenektomi
Tidak komplit
Radiasi intravagina

radiasi intravagina

&eksterna + MPA

+ MPA

Pengawasan lanjut
Jadwal Pemeriksaan
3 tahun I: tiap 3 bl

Pemeriksaan yang dilakukan


Pemeriksaan klinis/ginekologis
Pemeriksaan laboratorium

Th ke-4 s/d 5: tiap 6 bulan

Apus vagina
Foto toraks (tiap 6 bulan)

47

Selanjutnya tiap tahun

USG/Scanning/Biopsi; bila diperlukan

Gambar 2.14 Algoritma Penatalaksanaan Ca Endometrium

Indikasi diseksi selektif pelvis dan nodus limfatikus paraaorta:

Histology tumor clear cell, serous, squamous, atau endometrioid grade 2-3

Invasi myometrium >

Ekstensi isthmus-cervix

Ukuran tumor >2 cm

Penyakit ekstra uterine

Gambar 2.15 Algoritma Penanganan Perdarahan Vagina Abnormal

2.3.20 Follow Up

48

Pemeriksaan fisik
o Abdomen, hati, kelenjar limfe perifer, rectum, dan vagina.

Pemeriksaan laboratorium
o Darah, LFT, RFT, CA125

Foto thorax
o Pemeriksaan dilakukan 2-4 bulan sekali selama 2-3 tahun pertama
dan 6 bulan sekali pada tahun selanjutnya.

2.3.21 Prognosis
Kemampuan tumor ganas endometrium untuk tumbuh agresif dan menyebar,
adalah relatif rendah, dengan prognosis pada umumnya baik, angka ketahanan
hidup tergantung dari luasnya keganasan.
Tabel 2.6 Angka ketahanan hidup karsinoma endometrii
Tingkat klinik

AKH 5 tahun

0 = T-1s

100%

I = T-1

90%

II = T-2

50-70%

III = T-3

25-45%

IV = T-4

0-5%

Variabilitas prognosis yang digunakan untuk menilai kekambuhan dan


keberhasilan pengobatan penyakitnya dipengaruhi oleh:

Usia
Secara umum penderita carcinoma endometrium yang berusia muda lebih
baik prognosisnya dari penderita berusia tua.

Jenis histology
Kira-kira 10% carcinoma endometrium adalah bukan jenis endometrium,
tetapi jenis endometrioid. Penderita dengan carcinoma jenis histology
endometrioid memiliki angka ketahanan hidup 5 tahun 92%.

49

Diferensiasi histology
Didapat kekambuhan penyakitnya sebesar 7,7% pada tumor grade 1,
tumor grade 2 sebesar 10,5% dan 36,1% pada tumor grade 3. Dan angka
keberhasilan 5 tahun pada grade 1 sebesar 92%, grade 2 sebesar 86%, dan
pada grade 3 adalah 64%.

Invasi ke myometrium
Umumnya angka ketahanan hidup 5 tahun penderita mengidap tumor yang
hanya invasi ke permukaan saja sebesar 92%, grade 2 sebesar 86%, dan
pada grade 3 adalah 64%.

Lymph-Vascular Space Invasion (LVSI)

Subtype patologis
o Adenoacanthoma : sama seperti yang adenocarcinoma sejati.
o Adenosquamous : prognosis lebih buruk.

Ekstensi isthmus dan cervix

Perluasan ke adnexa

Sitologi peritoneum
Dari beberapa penelitian didapati angka kekambuhan yang tinggi pada
sitologi peritoneumnya positif.

Metastasis ke nodus limfatikus

Tumor intraperitoneal

Ukuran tumor

Status reseptor hormon

DNA ploidy dan index proliferasi

Marker genetic dan marker molecular13

Tabel 2.7 Klasifikasi Risiko Rekurensi pada Wanita dengan Kanker


Endometrium

50

BAB III
KESIMPULAN
1. Endometrium merupakan bagian dari korpus uteri yang membatasi cavum
uteri dengan miometrium. Endometrium ini mempunyai tiga fungsi penting,
yaitu sebagai:
a. Tempat nidasi
b. Tempat terjadinya proses haid
c. Petunjuk gangguan fungsional dari steroid seks.
2. Keganasan sel-sel epithelial pada korpus uteri (terutama bagian endometrium),
satu di antara kanker ginekologi yang paling sering, terutama menyerang
wanita pascamenopause; gejala yang sering terjadi adalah perdarahan per
vaginam abnormal.
3. Penyebab carcinoma endometrium belum diketahui secara pasti namun
umumnya disebabkan oleh perangsangan estrogen pada endometrium tanpa
halangan periodik dari progesteron.
4. Faktor risiko dari carcinoma endometrium meliputi: Menopause, diabetes
mellitus, hipertensi, nulliparitas, polycystic ovarian syndrome, ras, carcinoma
colorectal, riwayat keluarga, usia, tidak memiliki anak atau tidak pernah
menikah, penyakit kandung empedu, Tamoxifen, pemakaian estrogen eksogen.
5. Terapi antara lain meliputi: ABCDE (airway, breathing, circulation, disability
of the central nervous system, examination), dilatasi & kuretase bila infeksi,

51

radioterapi pra bedah, hanya bila pasien tidak bisa dilaparotomi saat itu, atau
bila ada keterlibatan serviks/vagina. Terapi bedah (histerektomi total simpleks
dan salpingo-ooforektomi bilateral), radioterapi adjuvan tergantung surgical
staging , metastase: terapi hormon dan/atau kemoterapi.
6. Kemampuan tumor ganas endometrium untuk tumbuh agresif dan menyebar,
adalah relatif rendah, dengan prognosis pada umumnya baik, AKH (angka
ketahanan hidup) tergantung dari luasnya keganasan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Rice LW, Stone RL, Xu M, dkk. Biologic targets for therapeutic
intervention in endometrioid endometrial adenocarcinoma. American
Journal of Obstetrics and Gynecology, 2006, vol.194,p.1119-8
2. Creasman WT. Endometrial Carcinoma. eMedicine website. Last update:
Januari 2005. http://www.emedicine.com/med/topic674.htm
3. Brand A, dkk. Diagnosis of endometrial cancer in women with abnormal
vaginal bleeding. SOGC Clinical Practice Guideline. 2000, vol.86, p.1-3
4. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer:
Update of Early Detection Guidelines for Prostate, Colorectal, and
Endometrial Cancer. Cancer J Clin 2001, vol.51, p.38-75
5. Sonoda Y. Screening and the prevention of gynecologic cancer :
endometrial cancer. Best bractice and research clin obstet and gynecol
2006, vol.20(2), p.363-377
6. Levy T, Golan A, Menczer J. Endometrial endometrioid carcinoma: A
glimpse at the natural course. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 2006, vol.195 , p.454 457
7. Hacker NF. Uterine cancer . In: Berek JS, Hacker NF. Practical
Gynecologic Oncology, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2005, p.397-435.

52

8. Management of endometrial cancers: In Clinical management for


guidelines obstetrics-gynecology. ACOG practice bulletin, 2005, no.65
9. Zhu L, Le T, Popkin D, Olatunbosun O. Quality-of-life analysis in the
management of endometrial cancer. American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 2005, vol.192, p.1388.
10. Lurain JR. Uterine cancer. In: Berek JS. Berek & Novaks Gynecology,
14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007, p.1343-82
11. Sahil MF. Deteksi dini kanker ginekologi. Symposium keganasan pada
wanita. Pra Kongres Nasional III Perhimpunan Onkologi Indonesia,
Medan, Juli 1998.
12. Chang A, Sandweiss L, Bose S. Cytologically benign endometrial cells in
the papanicolaou smears of postmenopausal women. Gynecol Oncol 2001;
80(1):37-43.
13. Hong Kong Cancer Registry. Cancer Stat 2005. Hong Kong: Hospital
Authority; 2005.
14. Schwartz PE. The management of serous papillary uterine cancer. Curr
Opin Oncol. 2006; 18:494-9.
15. Platz CE, Benda JA. Female genital tract cancer. Cancer 1995; 75:Suppl:
270-94.