C ASO CLNICO

R e v. Soc. Esp. Dolor

5: 49-52, 1999

SECCIN PAT R O C I N A D A
POR GELOCAT I L C O D E I N A
SO L U C I N A L CA S O C L N I C O P R O P U E S TO P O R A. C A S T R O Y L. C NOVAS
E N L A R E V I S TA D E L A S O C I E D A D E S PA O L A D E L D O L O R 5: 389, 1998

EL CASO CLNICO PROPUESTO ERA EL SIGUIENTE:

Mujer de 64 aos de edad, con antecedentes personales de diabetes
insulinodependiente, hipercolesterolemia y osteoporosis.
Presenta desde hace 2 das rash cutneo, en forma de vesculas, en
regin cervicobraquial (C2-C3), acompaado de un cuadro de dolor quemante y continuo, con alteraciones de la sensibilidad trmica y tctil importantes, desarrollando intensa hiperpata y alodinia, es decir, notando
la sensacin de roce o tacto intensamente dolorosa. La intensidad de dolor referida por la paciente fue de 10 (medida por el VAS). La paciente
fue diagnosticada de Herpes Zoster y enviada a nuestra Unidad de Dolor
(Fig. 1).
Se decidi la realizacin de tres test de fentolamina en das consecutivos y a dosis crecientes (10-20-30 mg respectivamente) y al mismo
tiempo se comenz con amitriptilina oral (a dosis crecientes hasta un mximo de 150 mg/da) y tramadol 1 comprimido/6h. La respuesta a los test
fue positiva, refiriendo la paciente un alivio del 50% (VAS 5), por lo que se procedi a la realizacin de tres bloqueos del Fig. 1.
ganglio estrellado, separados 4 das, con
10 ml de bupivacana al 0,25%. Tras el ltimo bloqueo, el alivio del dolor
fue 50% (VAS 7) y adems la paciente inform de la aparicin, de forma
espontnea, de un dolor lancinante, tipo elctrico de corta duracin y de
gran intensidad, por lo que se decidi aadir medicacin anticonvulsivante
(clonacepam 0,5 mg/12h hasta llegar progresivamente a 1,5 mg/da). Como
coadyuvante se aadi capsaicina que no fue tolerada por la paciente.
Al cabo de un mes no se obtuvo ninguna mejora y adems la paciente
refiri un cuadro de mareos e inestabilidad, que nos llev a la reduccin
progresiva de la medicacin antidepresiva y anticonvulsivante. Decidimos
entonces, la colocacin de un catter axilar para la administracin, en per-1
-1
fusin continua a 1 ml.h , de bupivacana 0,125% y morfina 0,2 mg.ml ,
durante 4 semanas, y como coadyuvante TENS. El alivio del dolor fue
>75% y la duracin tres meses.
Fig. 2.
A los tres meses, la paciente acude de nuevo a la unidad de dolor con un
cuadro de dolor continuo, quemante, no lancinante, distribucin similar al
anterior y con intensidad de 9. Se procedi a la colocacin de un catter axilar y perfusin continua de bu-1
-1
pivacana 0,125% y morfina 0,2 mg.ml (1 ml.h ), durante 4 semanas. Desde el primer da se inici medicacin oral con antidepresivos y anticonvulsivantes. El alivio tras el tratamiento fue 50% (VAS 7). Se le trat
con TENS, refiriendo la paciente un alivio >50% (VAS 3) (Fig. 2).
P R E G U N TA S
P o rqu no fue eficaz el bloqueo del ganglio estre l l a d o ?
Cul es la actitud teraputica a seguir?
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CASO CLINICO

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N. 1, Enero-Febrero 1999

LAS SOLUCIONES GANADORAS SON LAS SIGUIENTES:

Solucin n. 1
El caso clnico presentado corresponde a un herpes zster (HZ), complicado con la aparicin de una neuralgia postherptica (NPH). El HZ es una enfermedad infecciosa producida por el virus varicela-z s t e r. La primera infeccin
suele producirse en la infancia (varicela). A partir de aqu, el virus queda latente en los ganglios de la raz dorsal. El HZ es un recrudecimiento segmentario
del virus de la varicela, cuya aparicin probablemente se deba a algn tipo de
alteracin de la vigilancia inmunitaria. Esta enfermedad provoca inflamacin
de los nervios perifricos (craneales o espinales) y, posteriormente, destruccin
neuronal. El HZ se manifiesta clnicamente por la aparicin de una erupcin
vesicular y dolorosa localizada en los dermatomas correspondientes al nervio o
nervios afectados. La NPH no es una continuacin del herpes zster agudo, siBlanca Estremera Gutirrez no una complicacin del mismo.
Mdico Residente
Las preguntas formuladas en este caso clnico son:
Servicio de Anestesiologa, Rea) Por qu no fue eficaz el bloqueo del ganglio estre l l a d o ?
Los bloqueos nerviosos que habitualmente se emplean en el tratamiento del
animacin y Teraputica del
HZ y la NPH son: la infiltracin local, bloqueo de nervios somticos, bloqueo
Dolor.
de nervios simpticos y bloqueo epidural (1). En la actualidad existe una gran
Hospital Universitario
controversia
respecto a la eficacia de los bloqueos simpticos (ej: del ganglio
Valladolid.
estrellado). La mayora de los clnicos estn a favor de utilizar, aunque sea empricamente, esta forma de tratamiento, pero no se cuenta con una evidencia
clara de su efectividad. Las publicaciones que se refieren al alivio del dolor tras bloqueos simpticos son
anecdticas, siendo necesarios ms estudios controlados que avalen sta y otras tcnicas anestsicas a).
De todas formas, la participacin del sistema simptico en la produccin o mantenimiento del dolor en el
HZ parece ser mnima, y aunque los bloqueos de los nervios simpticos en etapas tempranas puedan tener
efectos analgsicos durante el zster agudo, no previenen la NPH y aportan poco o ningn beneficio en
aliviar la NPH ya establecida (3).
En el caso clnico que nos ocupa, el bloqueo del ganglio estrellado no result eficaz debido a que el
dolor neuroptico que presenta la paciente no parece estar mediado por el sistema simptico, a pesar de
que la prueba de fentolamina (antagonista alfa-a d r e n rgico) produjera un alivio transitorio del dolor. El
test de fentolamina no aporta suficiente informacin para establecer con claridad criterios acerca de resultados positivos o determinar las implicaciones a largo plazo de un resultado que parece positivo en el
momento de realizar la prueba (4). Se considera, por definicin, que un dolor es dependiente o mantenido
por el sistema simptico cuando, tras un bloqueo nervioso simptico con anestsicos locales, la persona
experimenta un alivio considerable del dolor durante un perodo que excede la duracin de la anestesia
local por muchas horas o das. En el caso clnico presentado, esto no ocurre.
b) Cul es la actitud teraputica a seguir?
Los objetivos primordiales son: alivio del dolor durante la fase aguda de HZ y prevencin de la NPH.
Cuanto ms precoz sea el tratamiento mayores posibilidades tendremos de disminuir la incidencia de
NPH. La estrategia teraputica variar segn la edad del paciente y el grado de competencia inmunolgica (2). En pacientes por debajo de los 50 aos y sin alteraciones inmunolgicas, slo est justificado el
tratamiento sintomtico del dolor, ya que en la mayora de los casos la enfermedad es autolimitada y la
incidencia de NPH es baja. Por encima de esta edad y en pacientes inmunocompetentes el objetivo fundamental es la prevencin de la NPH. En este caso clnico, la paciente tiene ms de 60 aos, es diabtica y
presenta un dolor intenso (EVA=10), todos ellos son factores predisponentes de NPH. La administracin
de frmacos antivirales (ej: aciclovir, 400-800 mg, cinco veces al da v.o. durante 7 das; famciclovir, 250
mg, tres veces al da 750 mg una vez al da v.o. durante 7 das) en las primeras 72 horas desde la aparicin del rash, constituye el tratamiento de eleccin. Los estudios realizados sugieren que estos frmacos
favorecen el secado rpido de las vesculas, mejoran el dolor agudo y reducen la incidencia de NPH, o al
menos acortan su duracin (1). El empleo de teraputica antiviral es lo primero que debe tenerse en cuenta al disear una estrategia para el tratamiento del HZ agudo. En esta paciente no se hizo.
El control del dolor intenso en el zster agudo debe ser agresivo, empleando una combinacin de terapias, incluyendo tres o ms analgsicos coadyuvantes. En este caso se utilizaron opioides dbiles (tra82

CASO CLNICO

madol), antidepresivos (amitriptilina) y anticonvulsivantes (clonazepam). Hay datos que sugieren que el uso
de amitripitilina durante el zster agudo reduce la incidencia de NPH (4). Adems, en esta paciente con dolor, que no responde a los analgsicos ni al bloqueo del ganglio estrellado, habra que haber considerado el
tratamiento con corticoides. La infiltracin local subcutnea de las lesiones (bupivacana ms corticoides ),
as como la administracin sistmica de corticoides (no es una paciente inmunodeprimida), estaran recomendadas (ej: prednisona, 60 mg durante 5 das, disminuyendo las dosis hasta retirar en un plazo de dos semanas). Tambin hay pruebas de que los corticoides podran prevenir el desarrollo de NPH. No hay ninguna
evidencia de que los corticoides diseminen la enfermedad, al menos en pacientes inmunocompetentes.
Para tratar la NPH establecida se emplean analgsicos tanto tpicos como sistmicos y mtodos anestsicos. La crema de capsaicina se ha utilizado en base a observaciones no controladas. La experiencia actual
sugiere que una prueba con este frmaco (3-4 aplicaciones/da durante cuatro semanas) identificar la pequea proporcin de pacientes que manifiestan alivio del dolor. La teraputica farmacolgica sistmica para
la NPH sigue el mismo mtodo general que se recomienda para otros tipos de dolor neuroptico (antidepresivos, anticonvulsivantes, etc.). Algunos pacientes, pocos, se benefician del empleo de analgsicos convencionales o con tratamiento a largo plazo con opioides. Los mtodos anestsicos que se emplean para la NPH
incluyen infiltracin subcutnea con anestesia local o anestsico local y corticoides, bloqueo somtico de
nervios o plexos, administracin epidural de corticoides, lidocana i.v. o ketamina. El uso de estimulacin
elctrica transcutnea (TENS), puede ser til en algunos enfermos con dolor leve-moderado. Para pacientes
con NPH refractaria se recomiendan los mtodos fisitricos y psicolgicos, en un esfuerzo por mejorar la
funcionalidad y en algunos casos el dolor. Las tcnicas neuroquirrgicas (rizotoma, cordotoma, etc.) no se
recomiendan, ya que la experiencia clnica acumulada ofrece unos resultados desilusionantes.
Por ltimo, y gracias al descubrimiento de la vacuna para la varicela, ahora es posible la prevencin primaria de la NPH. Si esta vacuna en s no ocasiona zster (an es necesario comprobarlo), se observar una
verdadera reduccin de la incidencia de esta lesin varios aos despus de que su uso se propague (4).
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.

Neira F, Luisa Ortega J. La neuralgia postherptica. Un problema sin resolver? Rev Soc Esp Dolor 1998; 5:
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Mosby Year Book; 1992, 517-4 5 .
G o n z l e z-Escalada Castelln, JR. Neuralgia postherptica. Algia al da 1997; 2: 2-1 7 .
Portenoy RK. Dolor neuroptico. En: Kanner R. Secretos del tratamiento del dolor. Mxico D.F.: McGrawHill
Interamericana Editores, 1998, 156-8 3 .

Solucin n. 2
INTRODUCCIN
Se trata de una mujer de 64 aos con antecedentes de DMID y osteoporosis, diagnosticada de Herpes Zoster (HZ) y tratada correctamente con bloqueos
simpticos, amitriptilina, tramadol, clonacepam, bloqueos axilares con perfusin continua de Anestsico Local y mrficos. Como coadyuvantes se utiliz
capsaicina y TENS. No se especfica si se inici tratamiento antiviral especfico en fase aguda de HZ.
Por sus antecedentes es preciso descartar otras patologas asociadas como,
mononeuropatas perifricas debidas a diabetes, o por atrapamiento o compresin sea cervical sin referenciarse estudio electromiogrfico ni seo cervical.

Fernando Martnez Maas

Servei dAnestesiologa, Reanimaci i Tractament del Dolor.
Fracaso del bloqueo del ganglio estre l l a d o :
Fundaci Sanitria dIgualada
(Barcelona).
A pesar de que el test de la fentolamina se consider positivo (alivio del
50%, VAS 5) para el dolor de la Neuralgia Postherptica (NPH), la poca efecti-

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CASO CLINICO

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N. 1, Enero-Febrero 1999

vidad del bloqueo del ganglio estrellado pudo ser debida a que existen fibras inconstantes que proceden
de T2 y T3, las cuales no pasan a travs del ganglio estrellado (G.E.). Estas fibras denominadas N e rv i o s
de Kuntz han sido implicadas en el inadecuado alivio del dolor tras un bloqueo del GE, pudiendo ser bloqueadas nicamente a travs del abordaje posterior en vez del paratraqueal de Leriche.
Los N e rvios de Kuntz son fibras que se unen posteriormente al plexo braquial e inervan estructuras
distales de la extremidad superior.
Los bloqueos simpticos son ms efectivos en la fase aguda del HZ, obteniendo un rpido alivio del
d o l o r, sobre todo si se realizan en las dos primeras semanas de la enfermedad. Se ha observado una incidencia menor de la NPH en los pacientes con respuesta satisfactoria a estos tratamientos.
La realizacin del bloqueo por s solo no es curativa en todos los casos por lo que debe acompaarse
de un tratamiento coadyuvante, que ya se realiz en este caso .
Actitud teraputica a seguir:
El tratamiento especfico del HZ en la fase aguda con antivirales debe realizarse en el inicio y a dosis plenas.
La prevencin de la aparicin de la NPH va dirigida a pacientes de riesgo, edad avanzada e inmunodeprimidos. Estaran indicados los esteroides sistmicos y la Idoxuridina tpica o el aciclovir oral. Deben
iniciarse lo antes posible porque su eficacia disminuye con la en fases ms avanzadas. Estos tratamientos
reducen el tiempo de duracin, la severidad el dolor y la incidencia de NPH. En estudios realizados a doble ciego, el famciclovir reduce el tiempo de duracin de la NPH.
El tratamiento del HZ persigue la pronta recuperacin del paciente y la prevencin de la NPH. Hay
que diferenciar el dolor agudo de HZ del de la NPH.
1. - TENS: En caso de que la NPH se tolere bien (eva menor de 4 o test de Lettinenn menor de 10). Si no
es suficiente el TENS se pueden combinar bloqueos simpticos peridicos hasta: los 18 meses meses.
2. - FRMACOS ORALES: Antidepresivos y anticonvulsivantes se deben iniciar en fase precoz. A ctualmente se utiliza gabapentina a dosis entre 900-1200 mg/da con buenos resultados analgsicos.
La ketamina por va oral es una alternativa vlida en el tratamiento de la NPH.
3. -T R ATA M I E N TOS TPICOS: A pesar de no haber sido efectiva la capsaicina, existen otras alternativas como AAS tpico con diferentes vehculos (ter, cloroetilo etc.). Iontoforesis con indometacina.
4. - PERFUSIONES ENDOVENOSAS: Anestsicos Locales principalmente Lidocana a dosis de 1,5
-1
- 3 mg.Kg . Cuando es efectiva la perfusin de lidocana, se puede continuar con mexiletine oral.
5. - T R ATA M I E N TO DE SOPORTE PSICOLGICO-PSIQUITRICO
6 .- BLOQUEOS ANALGSICOS: Aparte de los mencionados se puede implantar un reservorio torcico para bloqueo axilar continuo con A L y mrficos, ya que la paciente ha realizado perfusiones de 4 semanas de duracin con buenos resultados. El bloqueo del GE con fentanilo.
7. - TCNICAS NEUROQUIRRGICAS: Determinados casos rebeldes pueden requerir realizacin
de tcnicas de estimulacin medular, crioanalgesia o DREZ.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
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4.

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Bloqueos nerviosos simpticos.Bloqueo ganglio estrellado. En Estudio y tratamiento del dolor agudo y crnico
Tema 9, Tomo 1, Ed ELA.Madrld 1994; 387.

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