Historia Clnica

HISTORIA CLNICA
Definicin:
Documento mdico legal escrito, claro preciso, detallado y ordenado de la
enfermedad actual padecida por el paciente(estado de salud), la evolucin
antecedentes, as como tambin la relacin que se establece entre el personal de
salud-paciente, para establecer el diagnstico definitivo.
Concepto Jurdico: Documento mdico y legal, detallado, en el que constan
todos los actos mdicos y administrativos, de todos los profesionales y otros auxiliares
de la medicina, que se efectuaren en un paciente determinado, tanto durante su
internacin, como en la atencin ambulatoria, de emergencia o programada
Antonio Sanabria: narracin escrita, clara, precisa detallada y ordenada de
todos los datos y conocimientos actuales relativos a un enfermo que sirven de base
para un juicio definitivo para la enfermedad que lo afecta. Resume:

Herencia

Habitos

Medio
Ambient
e

Antecedent
es

Tratamien
to

Evolucion
de la
Enfermedad

Importancia Medica: Aclarar la salud del paciente permitiendo realizar un

diagnstico adecuado y determinar as el tratamiento ms eficaz
Desde el punto de vista legal la historia clnica es aquel medio en el que se
demuestra la actuacin profesional, constituye la prueba elemental, bsica y
fundamental a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o
administrativas, por lo que se constituye en el nico elemento con prueba probatoria
demostrativa del quehacer profesional
Importancia Jurdica Por su valor legal y mdico-forense, permite tener
evidencia para fines mdicos legales. Es un testimonio documental que da veracidad a
declaraciones sobre actos clnicos y de conducta profesional.
Importancia Administrativa: Fundamental para el control y gestin de
servicios, mdicos en instituciones sanitarias.
Docencia e investigacin: permite realizar estudios e investigaciones sobre
determinadas patologas. Pueden usarse casos antiguos para realizar diagnsticos.
Evaluacin de la calidad de asistencia (actividad mdico sanitaria): permite
establecer el nivel de calidad prestada.
Caractersticas:
-

Confiabilidad: El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia

clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La
historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria

Historia Clnica
-

administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe

de una persona.
Segura: debe constar la identificacin del paciente y del personal sanitario que
interviene a lo largo del proceso asistencial.
Disponibilidad: aunque debe conservarse la confiabilidad, debe ser as mismo un
documento disponible facilitndose en los casos legalmente contemplados, su
acceso y disponibilidad.
Legible: ejemplo: una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible
perjudica tanto al mdico como al paciente: al mdico porque perjudica su labor
asistencial y al paciente porque puede derivarse una inadecuada interpretacin
de los datos contenidos en la historia y puede originarse un diagnstico errneo.
nica: para cada paciente
Requisitos de la historia clnica

Veracidad: El requisito fundamental es la veracidad, adems de la autenticidad y

fidelidad en cuanto a forma y contenido sentando en ella la confianza colectiva de
la sociedad de poder considerar un bien protegido a la documentacin pblica.
Para no tipificarse como delito de falsedad documental.
Completa: debe contener datos suficientes y sintticos a cerca de la patologa del
paciente
Exacta
Cronolgica
Funcin

Fuente rica en informacin acerca de la enfermedad que se est investigando.

Establece con el paciente una relacin cordial que ms adelante resulta til
Valorar los resultados de los exmenes de diagnstico con componentes
subjetivos importantes, como valorar la capacidad de esfuerzo
Permite tener una idea general de las responsabilidades del paciente, temores,
aspiraciones y umbral al dolor, as como su disposicin a cumplir con uno o ms
esquemas teraputicos.

Riesgos de no realizar una historia clnica

-

Mala praxis clnica-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de la gestin de los servicios clnicos
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin a la
administracin
Riesgo mdico legal objetivo por carencia del elemento de prueba fundamental
en reclamaciones por mala praxis mdica.

Semiologa: Ciencia encargada del estudio de los signos y sntomas de una

enfermedad
Sntomas: Molestias o sensaciones subjetivas que el paciente experimenta. (Ejem:
dolor, nuseas, vrtigo)

Historia Clnica

Signos: manifestaciones objetivas, fsicas o qumicas que se reconocen al examinar a

un enfermo (ejem: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal,
auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis
mitral)
Sndrome: serie de signos y sntomas que existen en un momento dado y definen un
estado morboso. Por ejemplo un estado cerebeloso
Signo Patognmico: demuestra de una manera absoluta o exclusiva la existencia de
una enfermedad.
Enfermedad: Condicin anormal del funcionamiento del organismo.
Proceso y estado consecuente de afeccin de un ser vivo, caracterizado por una
alteracin de su estado ontolgico de salud. El estado y o proceso de enfermedad
puede ser provocado por diversos factores tanto intrnsecos como extrnsecos al
organismo del enfermo: estos factores se denominan noxas (afeccin de salud).

Pastes de la Historia Clnica

1. Identificacion del
paciente
2. Motivo de Consulta
3. Enfermedad Actual

Anamnesi
s
Partes de la historia
Clinica

4. Antecedentes
personales
5. Antecedentes
Familiares

Examen
Fsico

6. Habitos
Psicobiologicos
7. Patobiografia
8. Examen Funcional

Anamnesis o Interrogatorio: Del gr. anmnesis, recuerdo. Arte de recordar o

adquirir memoria. Es un interrogatorio que consiste en indagar todos los
acontecimientos clnicos relevantes en la vida del paciente. Parte del examen clnico

Historia Clnica

que rene todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la
entrevista.
Es el primer mtodo de examen del paciente
Permite al mdico establecer y reforzar la relacin mdico paciente. El interrogatorio
requiere del mdico la capacidad de establecer un vnculo de comunicacin con su
paciente que defina una decisin de confianza, afecto y sinceridad mutua; el mdico
debe ser amable, metdico y ordenado ya que, de depender gran parte que los
datos ofrecidos por sus pacientes sean los ms precisos posibles.
Puede ser:
-

Directa cuando se interroga al paciente

Indirecta: Por circunstancias directas (infante, demencia, incomprensin del
lenguaje) Se le realiza a los familiares ms allegados

Es el factor ms importante y a veces el nico para realizar diagnsticos proporciona

el 80-90% del diagnstico
Buen interrogatorio
-

Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el mdico le

realiza un anlisis observacional a su expresin corporal , lxico y nivel intelectual
Inspirar simpata y confianza: sensacin de seguridad, demostrar el inters y
voluntad para ayudar
Tiempo adecuado sin prisa y no mostrar impaciencia
Habilidad y destreza: para saber escuchar e interrumpir cuando sea necesario y
orientar el interrogatorio
Lenguaje adecuado: evitar tecnicismos
Conocimiento de la terminologa mdica y la del paciente: conocer la terminologa
mdica adecuada y adems realizar su traduccin corriente al paciente.
Conocimiento de la nosologa: el conocimiento de los sntomas y signos que
caracterizan a las enfermedades facilita el interrogatorio
Entrar en detales

Condiciones que favorecen el buen rapport:

-

Buena presencia
Cortesa sin amaneramiento
Inters en el problema del paciente
Utilizacin de un lenguaje adecuado
No sugerir diagnsticos
Ser imparcial en el interrogatorio, sin negar o afirmar sntomas

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

Datos que identifican al paciente desde el punto de vista civil.
Orienta sobre posibles patologas dependientes de esos factores, importante al
momento de distinguir las historias una vez archivadas.

Historia Clnica

Nombres y Apellidos Etiquetan la Historia Clnica

-

Deben colocarse ambos nombres y apellidos

Si es una mujer casada no es necesario colocar el apellido de casada (por casos
de Divorcio) en el caso de colocarlos el apellido de soltera se debe colocar
primero luego el de casada.

Evita confundir historias clnicas en un centro de salud, en ocasiones donde existan

pacientes con nombres y apellidos iguales.
Permite referirse al paciente adecuadamente, y no por un nmero de historia o de
cama
Edad
Algunas enfermedades aparecen en ciertos periodos de la vida, as como patologas
pueden evolucionar de modo distinto en los diferentes grupos etarios.
Grupos Etarios
Lactante Menor (recin
nacido)
Lactante Mayor
Preescolar
Escolar
Adolescente
Juventud
Adultez
Vejez

Edad
0-28 dias
28 dias24meses(2aos)
2-5 aos
5-12 aos
12-18 aos
18-40 aos
40-65 aos
>65

Enfermedades ms comunes segn los grupos etarios

Recin Nacido
1.Enfermedades del
tracto Urinario
(Streptococcus
saprophyticus)
2. Neumona
Neonatal
3. Enfermedades
congnitas(Sindrome
de Down, cardiopata
congnita,
Toxoplasmosis
4.Colicos del lactante
5.Herpes virus
Adolescencia

Lactante Mayor
1.Amigdalitis Aguda
2.Neumonia(Streptoc
occus
pneumoniae,Haemop
hylus influenza, virus
sincitial respiratorio)
3.Hernia Inguinal
4.Dermatitis atpica
5.Influenza

Juventud

Pre-escolar
1.Exantematicas
(varicela,
sarampin,
rubeola)
2.Parotiditis
3.Enfermedades
Parasitarias
Intestinales
4.Afeccin
Gastrointestinal
5. Otitis media

Adultez

Escolar
1.
Glomerulonefritis
postestreptococcica
2.
Fiebre
Reumtica
3.Hepatitis Vrica
4. Anemia
5. Apendicitis

Vejez

Historia Clnica
1.Herpes(mononucle
osis- virus de Epstein
Barr)
2.Bulimia
3.Anorexia
4.Sifilis
5.HiperHipotiroidismo

1.Enfermedades
Venreas
2.Stress
3.Enfermedades
digestivas (gastritis,
sndrome de colon
irritable)
4.Cardiopatias

1.Ulceras
2.Diabetes
3.Neoplasisa
4.Litiasis
renal,
Litiasis Biliar
5.Stress

1.Ateroesclerosis
2.HTA
2.Osteoporosis
3.Alzheimer
4.Cancer

Sexo
Hay patologas que dependiendo el sexo se pueden comportar de manera diferente
Colocar el sexo en la historia tiene relevancia en lo referido a los nombres; es
frecuente encontrar nombres de mujeres en hombres y viceversa
En la mayora de los pases los hombres viven menos que las mujeres algunas causas
son:
-

Condiciones biolgicas
Abuso de alcohol y tabaco
Formas de vida intensa
Mayor de incidencia de enfermedades

Las mujeres enferman con ms frecuencia pero recuperan ms rpido que los
hombres
Enfermedades ms Frecuentes segn el sexo

Masculino
Procesos
Coronarios
Asma
Procesos hepticos
Cronicos (cirrosis)
Obesitad
Gota

Femenino
Bocio
Esclerosis Multiple
Anemia
Ferropenica
LES
Infeccion del
tracto urinario
Artritis
Reumatoide

Fecha y lugar de Nacimiento

Brinda idea del entorno del paciente en su desarrollo, condiciones al nacer y
enfermedades que pudieran ser endmicas del lugar.

Historia Clnica

Permite establecer las posibles enfermedades asociadas a determinadas regiones del

pas, el clima, las condiciones de salubridad, higiene trabajo, alimentacin, as dentro
de ciertos lmites, las causas especficas de enfermedad.
Enfermedades ms comunes
-

Bocio
Hipertensin Arterial (por las grandes alturas)
Sarcoidosis
Esclerosis Multiple(Clima templado)
Sindrome por ROxicos

Nacionalidad:
Cedula de Identidad: Para fines Administrativos

Depresio
n
Inestabili
dad
Emocion
al
Riesgo
de
Suicidio

Viudez

Obesidad
Diabetes
Infertilida
d
Gota
Sindrome
de Tosloi

Divorciado

Alcolismo
Drogadic
cin
ETS
Depresio
n
Ansiedad

Casado

Celibato

Estado Civil: Son diferentes modos de vivir los que intervienen en el origen de
trastornos funcionales y orgnicos: Alta influencia del factor psicolgico y emocional

Soledad
Desampa
ro
Efecto
Viudez (Al

fallecer
uno de los
conyuges
aumenta la
probabilida
d de el otro
fallezca
poco
despues)

Religin
La religin es una actividad humana que suele abarcar creencias y prcticas
sobre cuestiones de tipo existencial, moral y sobrenatural.
No todas las Religiones permiten procedimientos mdicos por ejemplo los
testigos de Jehov No permiten transfusiones sanguneas.

Raza
En biologa, raza se refiere a los grupos en que se subdividen algunas
especies biolgicas, a partir de una serie de caractersticas que se transmiten por
herencia gentica. El trmino raza ha cado en desuso con el advenimiento de la
gentica humana se prefiere el uso del trmino etnia.

Historia Clnica

Una etnia es un conjunto de personas que comparten rasgos culturales,

idioma, religin, celebracin de ciertas festividades, expresiones artsticas (como
msica), vestimenta, nexos histricos, tipo de alimentacin, y, muchas veces, un
territorio.

Blanca
(Caucasica)
Alzheimer
Parkinson
Intolerancia a
la lactosa
Fibrosis
Quistica
Cancer de
Piel
Hernia Hiatal
Litiasis
Vesicular
Sindrome de
Gilbert
Osteopososis
Artritis

Roja (Indigena)

Negra

TBC
Sindrome ede
despignment
acin
progresiva
Cirrosis
Cancer de
Estomago

Anemia
Falciforme
Diabetes
Mellitus II
HTA
Enfermedad
cerebrovascul
ar
Coccidioidomi
cosis
Neoplasias

Amarilla(asitiati
ca)
Trematodiosis
(Paragonimus
Westwrmani,
Clonorchis
sinensis)
Intolerancia a
la lactosa

Ocupacin y Profesin
Es importante mencionar los tipos de profesiones o de oficios que el
paciente desempea. Las enfermedades profesionales se van a adquirir en el curso del
trabajo realizado. Las cualidades especiales del entorno fsico y psicolgico pueden
favorecer la aparicin de ciertas enfermedades (principalmente de tipo traumtico:
definida ante la ley como accidentes de trabajo)
Es un factor de riesgo ambiental que brinda informacin sobre posibles
intoxicaciones, contaminacin de reas de trabajo, riesgo de adquirir una zoonosis,
manejo de qumicos y componentes biolgicos de riesgo, accidentes laborales.
Campesinos
Granjero, Veterinario, Obrero de desage
Ejecutivos

Floristas
Personal de aeronaves

Cromomicosis,
Eumicetoma;
Esporotricosis
Leptospirosis
Enfermedades
Cardiovasculares
(Cardiopatas
Hipertensivas
y
coronariopatas) enfermedades musculo
esquelticas(dorso
Lumbalgias)
y
Psicolgicas( stress, excesiva tensin
Psquica por exceso de competencia,
responsabilidad o inseguridad laboral)
Esporotricosis
Sndrome
de
los
husos
horarios

Historia Clnica
Obrero industrial

Personal de salud

(alteracin del ritmo circadiano)

Enfermedades
respiratorias(asma,
bronquitis,
bronquiolitis,
neumona,
cncer de pulmn, neumonitis por
hipersensibilidad)
Enfermedades infecciosas(TBC,VIH)

La prdida de empleo en la persona de edad as, como la jubilacin provoca

grandes descontentos dentro del contexto individual, familiar o ambos, muchas veces
ligadas a problemas econmicos y afecciones orgnicas en el individuo sujeto a esta
marginacin. Considerar adems la prctica del doble empleo que agota al sujeto.
Hombre ejecutivo casado, de 40- 50 aos de edad Infarto de miocardio.
Hombre soltero obrero de condicin socioeconmica deprimida de 20-30 aos
Sfilis
-

Esporotricosis:
Agente: Sporotrix schenckii
Habito: tierra, vegetales y madera (en todo el pas)
Localizacion: Miembros superior e inferior y cara (principalmente)
Forma Comn: Linfagitica (cutnea), Pulmonar (produce la muerte)
P.I: Das a Meses
Poblacin susceptible: Campesinos, Floristas, jardineros.

Eumicetoma:
Sndrome Inflamatorio Crnico que afecta el tejido celular subcutneo, huesos a
veces vsceras (hay aumento del volumen, deformacin fistula)
Hbitat: Todo el pas
Localizacin: Miembros inferiores (pie)
Penetracin traumtica: espina, astilla, picadura de insecto.

Direccin habitual y fija:

Determinadas enfermedades infecciosas pueden producirse en personas
con una exposicin transitoria, pero definidas en reas endmicas. Por ejemplo
personas que suelen trabajar en reas diferentes a las que habitan.
Enfermedades: Paludismo, Colera, amibiasis, coccidioidomicosis, histoplasmosis,
bilarzia, Chagas, Leishmaniasis.

Datos del acompaante:

En el caso del paciente estar incapacitado y el acompaante pueda aportar
informacin, al igual que cooperar en el cuidado del paciente.
MOTIVO DE CONSULTA

Historia Clnica

10

Es la razn, es decir, los sntomas primordiales que llevaron al paciente a

solicitar atencin mdica. Orienta hacia el sistema afectado, dando una idea clara de
los sntomas importantes por los que el enfermo acude al mdico.
-

Debe contar con un mximo de 3 sntomas expresados en lenguaje semiolgico,

no coloquial (del paciente). Se debe jerarquizar por orden de importancia
No debe hacerse explicacin o descripcin alguna, Debe ser breve, enunciativo y
no explicativo.
En el caso de que el paciente haya consultado previamente en otro centro debe
colocarse: Paciente referido de
donde consulto por: Ejemplo paciente referido
del IPASME donde consulto por fiebre disnea y vmitos

Preguntas a realizar al Px:

De todo lo mencionado Qu lo motivo a venir?
Cul le causa ms angustia?

Importancia:
Da una idea clara de
los sntomas que
motivaron la consulta
del Px

ENFERMEDAD ACTUAL:
Es la Descripcin del motivo de consulta y otros sntomas con el relacionado
Criterios de uniformidad
-

Debe ser redactada en forma cronolgica (debe evitarse expresiones tales como:
(hace 1 o 2 meses, aproximadamente un ao) evolutiva y descriptiva de cada
sntoma.
No colocar diagnosticos
No colocar palabras entre comillas
Debe iniciarse con la frase: Paciente refiere inicio de su enfermedad actual.
Cuando existan enfermedades sistmicas crnicas previas (Diabetes mellitus, HTA
sistmica, LES Infeccin por VIH, etc.) la enfermedad actual empezara a partir del
inicio de los sntomas de la ltima consulta.
La E.A siempre finalizara en el momento en el que el estudiante realice la H.C.
No usar adjetivos (grande, pequeo, fuerte)
No incluir interpretaciones del paciente o del historiador
Debe describirse de lo general a lo especifico, realizando preguntas especficas
acerca de la semiologa de los mismos.
Mencionar los sntomas pertinentes negativos; eje: Px que ha convulsionado
debera mencionarse que no tuvo relajacin de esfnteres o mordedura de lengua.
Deben incluirse mnimo siete (7) cualidades por sntomas. Con frecuencia se
utiliza la nemotecnia ALICIDAE (aparicin, localizacin, irradiacin, circunstancias,
intensidad, duracin, atenuantes y exacerbantes):
Fecha de comienzo de la EA: precisar en lo posible la fecha (da o mes)y
cuando no sea posible , el ao en que se presentaron los primeros sntomas; se
pueden precisar las fechas con acontecimientos transcendentales ( navidad,
carnavales, semana santa)
Enumeracin de los sntomas: en orden de aparicin
Circunstancias de aparicin: Situacin en la que se encuentra el paciente
cuando apareci el sntoma (levantando peso, luego de digerir alimentos o
despertado por el dolor)

Historia Clnica
-

11

Localizacin: referirlo a las regiones anatmicas correspondientes (en el caso del

dolor y algunos sntomas)
Carcter del sntoma: Ejemplo: Dolor constrictivo, evacuacin con moco y
sangre, tos con estras sanguinolentas
Duracin: Minutos, horas o das
Intensidad: De acuerdo a la limitacin de las actividades del paciente Ejemplo:
Intensidad que limita la marcha.
Irradiacin: Exclusivo del dolor, se refiere a la propagacin del dolor a otras
regiones anatmicas
Periodicidad: Aparicin del sntoma cada cierto tiempo, puede aparecer o
desaparecer a intervalos regulares o irregulares
Exacerbantes: Situaciones experimentados por el paciente que aumentan el
sntoma
Atenuantes: Situaciones experimentadas por el paciente que alivian al sntoma
Concomitantes: Aparicin de un sntoma en presencia de un sntoma principal,
eje Px con dolor en epigastrio que presenta vmitos o px que al vomitar presenta
dolor.
Una vez terminado el interrogatorio del primer sntoma, seguir de la misma forma
con los siguientes sintomas
Actitud del paciente : puede comportarse de tres maneras:
1. No le da importancia a la sintomatologa
2. Se automedica
3. Acude a un facultativo: Se solicitan exmenes complementarios y luego indica
el tratamiento; precisar diagnstico, tratamiento y exploraciones solicitadas,
precisando si ha habido o no mejora
Importancia:
Constituye la parte + importante de la H.C con la que se
puede hacer el diagnstico de muchas enfermedades cerca
del 70% de los casos
Acerca lo ms posible al padecimiento del paciente
permitiendo realizar un diagnstico sindromtico al instante

ANTECEDENTES PERSONALES:
Es la recopilacin de todas las enfermedades que ha padecido el paciente
previamente, es decir, antes de padecer la enfermedad actual. Comprende toda
enfermedad ocurrida en el pasado, en especial las que necesitaron atencin
mdica u hospitalizacin, ya que algunas de estas enfermedades han podido
dejar secuelas
importantes que guarden relacin con la enfermedad actual.
Solo se colocan enfermedades.
La informacin que se rene es menos detallada que la obtenida para la
enfermedad actual.
-

Se debe indagar en el caso de ser positivo:

La edad en la que sufri la enfermedad
Sntomas
Quin y en donde se le realizo el Diagnostico?

Historia Clnica
-

12

Tratamiento
Evolucin
Si hubo complicaciones y/o secuelas

Inmunizaciones:
-

Vacunaciones: Es la suspensin de microorganismos vivos, inactivos o muertos

que al ser administrados inducen una respuesta inmune, que previene a la
enfermedad contra la cual va dirigida.
Vacunaciones: Productos preparados en diferentes formas, conteniendo
sustancias antignicas. Cuando se introducen en el organismo al poco tiempo
provocan la aparicin de anticuerpos especficos correspondientes y confieren una
inmunidad activa cuya duracin es variable, entre meses y aos. Ocasionalmente
es permanente.

Esquema de Inmunizacin: Secuencia cronolgica de vacunas que se administran

de manera sistmica en un pas.

Historia Clnica

13

Antecedentes Infectocontagiosos
Conjunto de enfermedades frecuentes producidas por agentes infecciosos, que tiene
una u otra manera de contagio, un periodo de incubacin, estadio , de resolucin o
convalecencia. Son importantes ya que son muy frecuentes y alguna de ellas, son
responsables de secuela orgnicas permanentes y de continuos motivos de consulta.
Debe constar de:
-

Fecha de comienzo
Manifestacin Clnica
Tratamiento
Evolucin
Complicaciones

Difteria
Enfermedad aguada infecciosa localizada en las mucosas (amgdalas y faringe) y piel.
-

Agente: Corynebacterium diphteriae

Fuente y mecanismo de contagio: trasmitida por gotitas de saliva
proveniente de personas enfermas, ocasionalmente por leche contaminada.
Periodo de Incubacin: 4-7 das

Historia Clnica
-

14

Manifestacin Clnica : pseudomembrana de color gris amarillenta, que al

desprenderse es sangrante, provoca fiebre acompaada de escalofros,
malestar general y dolor de garganta.
Complicaciones: miocarditis diftrica, ( insuficiencia cardiaca y bloqueo
cardiaco grave), lesiones de los pares craneales y perifricos ( parlisis del
paladar blando con cambios de voz y regurgitacin de lquidos a travs de la
nariz).

Parotiditis
Enfermedad aguda contagiosa, que afecta las glndulas salivales , con frecuencia
afecta otros rganos como testculos y SNC.
-

Agente Etiolgico: Virus del grupo Mixovirus

Manifestaciones Clnicas: presencia de tumefaccin parotidea, provocando
dolor en el ngulo maxilar, fiebre que oscila 39- 40 C
Mecanismo de contagio: por contacto directo y gotitas respiratorias
Complicaciones: Orquitis ( Testculo aumentado de tamao, doloroso ,
unilateral que puede provocar esterilidad )

Varicela(Lechina)
Enfermedad exantemica contagiosa, benigna y epidmica.
-

Agente etiolgico: Virus varicela herpes zoster.

Periodo de Incubacin: 12-17 das
Manifestaciones Clnicas: exantemas con
maculas que evolucionan a
vesculas de base eritematosa (cara y tronco) cubierta de una costra que suele
infectarse, hay fiebre y malestar. Aparece en brotes. Dura 5 das. En adultos es
extremadamente grave, el exantema puede hacerse extenso y hemorrgico.
Puede desarrollarse una neumona, hepatitis local , encefalitis.

Sarampin
Enfermedad benigna y propia de la primera infancia
-

Agente Etiolgico: Paramixovirus

Periodo de Incubacin: 1-2 semanas
Manifestaciones Clnica: fiebre, malestar, mialgias, cefaleas. En unas cuantas
horas aparecen sntomas oculares (inyeccin conjuntival, lagrimeo y fotofobia).
Inflamacin catarral de las vas respiratorias ( tos, estornudos y secrecin
nasal). Etapa prodrmica: manchas de Koplik en la cara interna de la mejilla a
nivel del 2 molar inferior, luego detrs de las orejas y en la cara ppulas rojizas
que se extienden al tronco y las extremidades.

Rubeola
Enfermedad contagiosa, benigna y aguda. Origina anomalas fetales durante el
embarazo
-

Agente Etiolgico: Morvillivirus ( Paramixoviridae)

Manifestaciones Clnicas: tos, faringitis coriza. 24 horas despus exantema
con eritema macular que afecta cara y cuello, se extiende a troncos y

Historia Clnica
-

15

extremidades (1-3 das de duracin). Cefalea fiebre, Hipertrofia de ganglios

cervicales posteriores.
Efecto de la Rubeola durante el embarazo: hipoplasia dental, ceguera
parcial o completa, sordera, anomalas cardiovasculares (defecto del tabique
interventricular,
estenosis
pulmonar),
opacidad
corneal,
cataratas,
coriorretinitis, microcefalia.

Tos ferina
Enfermedad infecciosa, aguda y contagiosa que afecta trquea, bronquios y
bronquiolos.
-

Agente Causal: Bordetella Pertusis

Periodo de Incubacin: 7- 15 das
Etapa catarral: Luego del PI sntomas catarral comn , excepto tos (etapa
mas contagiosa)
Etapa Paroxstica: tos repetitiva, explosiva y breve, terminado en estertores
inspiratorios forzados, eliminando gran volumen de moco.
Etapa de Convalecencia: complicaciones graves especialmente en lactantes
(mortalidad alta); neumona, deshidratacin y anoxia cerebral.

Influenza
Enfermedad aguda y contagiosa, de buen pronostico.
-

Agente causal: ( Mixovirus A, B y C)

Manifestaciones Clnicas: hiperemia y Congestin de las mucosas, dolor retro
esternal y tos. concomitantemente fiebre de 38- 41 C, cefalea pulstil y
mialgias en la espalda, extremidades y generalizadas.
Complicaciones: Neumona viral y/o bacteriana , miocarditis, encefalitis

Hepatitis
Enfermedad inflamatoria que afecta el hgado, su causa puede ser infecciosa (viral,
bacteriana, etc.) inmunitaria (por auto anticuerpos, hepatitis autoinmunes) o toxica
(Alcohol, venenos o frmacos). Tambin considerada dependiendo de su etiologa una
enfermedad de transmisin sexual.
Hepatitis A
-

Benigna y auto limitada. Solo afecta al hgado pero puede estar en bilis.
Etiologa: Virus A
Transmisin: Fecal- Oral ( agua contaminadas, verduras, mariscos lavados con
estas aguas) Persona- persona
Periodo de Incubacin: 2-6 semanas

Hepatitis B
-

Puede estar en el hgado o fuera de el

Etiologa: Virus B
Transmisin: transfusiones, jeringas contaminadas , heridas , contacto sexual
(semen , salival, relaciones sexuales traumticas con heridas ).

Historia Clnica
-

16

Es grave, en general se trasmite por sangre o por va sexual, de un enfermo con

hepatitis activa o un portador sano de VHB.
Puede ser aguda o crnica. la crnica persiste en sangre causando cirrosis
heptica (cicatrizacin), cncer de hgado, insuficiencia heptica y la muerte.

Hepatitis C
-

Etiologa: Sangre infectada. La trasmisin por contacto sexual no es muy

frecuente.
Causa cirrosis heptica (cicatrizacin), cncer de hgado insuficiencia heptica y
la muerte.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Importante conocerlos porque existen enfermedades propias en ciertas regiones del
pas, ya sea por su procedencia o algn viaje realizado, paseos excursiones, cuevas,
ros. contacto con animales domsticos o salvajes. palomares o gallinero. Las
diferentes actividades laborales que han desempeado (mecnico, veterinario).
los aspecto de saneamiento ambiental involucran las caractersticas de la vivienda, en
cuanto a la calidad de la construccin, densidad de la poblacin, hacinamiento y
servicios (disposicin de basuras aguas blancas y viviendas.

Malaria
Enfermedades endmicas
regiones de Venezuela.
-

en

algunas

Agente
etiolgico:
plasmodiunvivax,
falciparum,
P.
malariae y P. ovale.
Vector: anopheles spp.
Regiones
endmicas
en
Venezuela:
Foco oriental: Anzotegui y sucre.
Foco occidental: los andes, Zulia,
Tchira y barinas.
Foco
meridional:
bolvar,
amazonas, delta Amacuro y norte de Guayana.
Manifestaciones clnicas:
Escalofros, fiebre, cefalea, mialgias. Las fiebres aparecen casa 24-48-72 horas
segn sea el Plasmodium infectante. Es de algunas horas de duracin seguida
de sudoracin profusa con descenso de la temperatura.
Complicaciones: plasmodiumfalciparum: IRA y edema pulmonar.
Enfermedad de Chagas tripanosomiasis tropical de centro
Sudamrica
Agente etiolgico: Tripanosoma cruzi
Vector: reduvideos del genero Rodnius, Panstrongylus y Triatomus.

Historia Clnica
-

17

Regiones endmicas del pas: regin centro occidental: Tchira, Trujillo,

Portuguesa, Lara, Anzotegui y Cojedes.
Manifestaciones clnicas:
Fase aguda: sntomas locales en el sitio de penetracin (piel y mucosa). Puede
presentar una forma benigna con evolucin favorable y una forma mortal con
miocarditis y meningoencefalitis (Tripanosoma cruzi en sangre perifrica).
Fase crnica: casos asintomticos y casos que presentan: taquicardia, arritmias,
insuficiencia cardiaca congestiva(ICC), megaesfago, megacolon.
Fiebre amarilla (vomito negro) enfermedades virales agudas e
infecciosas
Agente etiolgico: virus de la fiebre amarilla (flaviviridae)
Vector:Aedes aegypti
Epidemiologia:africa,
Sudamrica
y
Centroamrica,
caribe.
Bolvar,
portuguesa, tachira, merida y apure.
Periodo de incubacin: de 3-7 das.
Manifestaciones clnicas:
Forma leve: poco caracterstica. Fiebre elevada, escalofros, cefalea, mialgias,
nauseas, vmito y albuminuria dura de 1-3 das y no tiene complicaciones.
Forma grave o clsica: similar a la anterior, epistaxis y gigivorregia. Descenso
de la fiebre (remisin), ictericia, insuficiencia heptica o renal con proteinuria,
punteado hemorrgico en el paladar blando, hematemesis de sangre negra y
cuagulada, bradicardia a pesar de la fiebre elevada.

Dengue
Agente etiolgico: virus del dengue(Flavivirus)
Vector: Aedes aegypti
Manifestaciones clnicas: fiebre de 2-7 das de
duracin, ocasionalmente bifsica, con cefalea,
dolor
retroocular,
decaimiento
mialgias
y
artralgias,
dolor
abdominal
y
erupcin
maculopapular.
Clasificacin:
I.
Dengue o fiebre (DEN o FD)
II.
Dengue
con
manifestaciones
hemorrgicas
III.
Dengue hemorrgico

Leishmaniasis
-

Agente etiolgico: Leishmania mexicana y brazilensis

Vector: flebtomos
Manifestaciones clnicas: lesiones mucocutaneas y lesiones del chiclero.
Transmisin: Peri- domstica.
Antecedentes venreos

Conjunto de afecciones clnicas infecto-contagiosas que se transmiten de

persona a persona por medio de contacto sexual. Que se produce, casi
exclusivamente durante las relaciones sexuales (sexo vaginal, anal y oral). Sin
embargo puede transmitirse tambin por el uso de jeringas contaminadas o por

Historia Clnica

18

contacto con la sangre y alguna de ellas puede transmitirse durante el embarazo o

parto de la madre al hijo.
La mayor parte de estas enfermedades es causada por bacterias y virus, algunas por
hongos y protozoarios.
Sfilis
Enfermedad infectocontagiosa endmica, crnica, especifica y transmisible.
-

Agente etiolgico: Treponema pallidium

Forma de contagio: relaciones sexuales normales y anormales, va
placentaria y transfusin sangunea.
Tipos: congnita: por va placentaria. Adquirida: por relaciones sexuales.
Manifestaciones clnicas
Primaria: chancro sifiltico limpio, bordes netos y bases enduradas no doloroso.
Secundaria: 2-3 meses luego del chancro inicial. Erupcin palmo plantar,
linfadenopatias, lesin en ojos, hueso, articulaciones, meninges, hgado y bazo.
Terciaria: 3-10 aos luego de la infeccin. Sfilis terciaria benigna de la piel,
huesos y vsceras. Sfilis cardiovascular y neurosifilis.
Secuelas: tabes dorsal, parlisis general progresiva, meningoencefalitis lutica
y aortitis lutica (dilatacin y cicatrizacin de la aorta torcica.
Gonorrea (blenorragia y uretritis gonoccica)

Agente causal:Neiseseriagonorrhoeae
Localizacin: cuello uterino, tero, trompa, uretra, boca, garganta, ojo y ano.
Transmisin: sexual, parto (si la madre est infectada) o por contaminacin
indirecta (artculos de higiene intima de otra persona).
Manifestaciones clnicas
Hombres: entre 2-21 das luego de haber contrado la enfermedad, secrecin
uretral de carcter mucoso, blanquecino, claro, purulento, grueso, amarillento
que libera del pene, dolor al orinar, sensacin de quemazn o escozor
proveniente de la uretra, dolor e inflamacin testicular. Complicaciones: uretritis
y prostatitis.
Mujer: asintomtica, secrecin vaginal, disuria, dolor en zona baja del
abdomen, fiebre y nauseas. Complicaciones: Vaginitis, cervicitis, endometritis y
salpingitis. Enrojecimiento en rea genital.

Chancro Blando
Enfermedad venrea aguda caracterizada, por una o varias ulceraciones
-

Agente etiolgico: Haemophylusducreyi

Periodo de incubacin: 2-10 das.
Forma de contagio: transmisin sexual, oral.
Manifestaciones clnicas: ulcera blanda y dolorosa en los rganos genitales,
muy inflamada y supurativa, ganglios linfticos tumefactados y dolorosos
( adenitis en el 50% de los casos).
Localizacin: genitales, regin anal y perianal. Supuracin de ganglios
linfticos inguinales.

Historia Clnica
Caractersticas
Agente Etiolgico
Manifestaciones
clnicas

Chancro Sifiltico
Treponema pallidium
Ulcera
dura
en
genitales.
Tumefaccin no dolorosa
de
los
ganglios
linfticos.

19

Chancro Blando
Haemophylusducreyi
Ulcera blanda y dolorosa
en genitales.
Inflamacin supurativa y
adenitis.

Antecedentes por sistemas

Cardiovascular: HTA sistmica, insuficiencia coronaria (angina de pecho y
infarto de miocardio), insuficiencia cardiaca, fiebre reumtica, soplos e
hiperlipidemias. Generalmente son padecimientos sintomticos que no pasan
desapercibidos. Se debe conocer si se controla actualmente, si tiene algn
tratamiento y que medico se lo ha prescrito.
Respiratorio: Asma Bronquial, TBC, Bronquitis crnica, Neumona.
Digestivo: ulcera pptica, gastritis, litiasis vesicular, hepatitis viral,
pancreatitis, sndrome de mala absorcin, apendicitis, sndrome de intestino
irritable.
Neurolgico: epilepsia, Alzheimer, Parkinson, AVC, Meningitis bacteriana.
Endocrino metablicas: Diabetes mellitus, bocio, hipo, hipertiroidismo, gota.
Urinario: Litiasis renal, insuficiencia renal, glomerulonefritis (Hipertensin,
edema y hematuria) sndrome nefrtico.
Psiquitricos: demencia, sndromes depresivos y de angustia.
Oncolgicos
Hematolgicos: anemia, leucemia, linfomas.

Diabetes
Enfermedad endocrina ms frecuente, caracterizada por anomalas metablicas y
complicaciones a largo plazo (ojos, riones, vasos sanguneos).
-Tipos.
1. Primaria: Tipo I (insulinodependiente)
2. Secundaria: se atribuye a enfermedades pancreticas (pancreatitis crnica del
alcohol), hormonales (feocromocitoma, sndrome de Cushing, hiperglucemia de
stress), sndrome genticos (lipodistrofia, distrofia miotonica, ataxia-telangiectasia)
- Manifestaciones clnicas: poliuria (aumento a la cantidad de orina eliminado por da),
polidipsia (deshidratacin que estimula en centro cerebral de la sed), polifagia (apetito
exagerado, debido a la perdda de caloras por la glucosa eliminada en la orina),
prdida de peso, dificultad de entrarle glucosa a las clulas debido a la gran prdida
de orina.

Historia Clnica
Hipertiroidismo

20

Hipotiroidismo

Hipertermia
Hipotermia.
Prdida de peso sin
Hipotona
explicacin
Mialgia
Nerviosismo e irritabilidad
Seudohipertrofia muscular
Taquicardia
Fatiga
Hipertensin
Anorexia
Deposiciones ms frecuentes
Intolerancia al frio
Oligomenorrea
Estreimiento
Engrandecimiento de la
Aumento
de peso sin
tiroides
explicacin
Irritacin de los ojos.
Menorragia y Polimenorrea, es
Problemas de visin.
decir excesiva y frecuente. A
veces Amenorrea
Bradicardia
Engrandecimiento de Tiroides
Prdida de cabello
Hipotensin
Gota:
-

Acumulacin de cido rico en el cuerpo, principalmente en articulaciones,

riones y tejidos blandos.
Predominantemente en masculinos.
Puede ser asintomtica, aguda (inflamacin y dolor en articulaciones) o crnica.

Litiasis Renal (arenilla en riones)

-

Dolor extremo en zona lumbar.

Irradiacin hacia la ingle.
Hematuria en ciertas ocasiones.

Sndrome Nefrtico
-

Puede ser autoinmune o de origen infeccioso.

Hematuria.
Disminucin del volumen de orina.
Edema debido a la inflamacin de los glomrulos.

Sndrome nefrtico
-

Aumento de la permeabilidad de la pared capilar de los glomrulos.

Proteinuria.
Hipoproteinemia
Edema
Colesterol alto
Alteracin de la capacidad del glomrulo para filtrar adecuadamente las
sustancias.

Historia Clnica

21

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Este tipo de antecedentes da una idea acerca de las patologas padecidas por el
paciente, al igual que alteraciones funcionales, producto de complicaciones de este
tipo de procedimientos. Consta de:
-

Fecha de intervencin.
Tipo de Intervencin.
Complicaciones operatorias.
En qu circunstancias se realiz la intervencin.

Los antecedentes quirrgicos ms comunes: histerectoma, vasectoma, oforoctomia,

colecistectoma, apendicetoma, cesara, esplenectoma.
Ciruga: procedimiento instrumental realizado por mdicos con fines diagnsticos o
curativos.
Tipos de Cirugas:
1. Incisin (sufijo toma): divisin metdica de las partes blandas con un
instrumento cortante. Ejemplo:
Incisin de abdomen laparotoma.
Incisin del trax toracotoma.
2. Abertura y comunicacin con la piel (sufijo stomia) ejemplo:
Incisin de abdomen laparotoma.
Incisin del trax toracotoma.
3. Extirpacin (sufijo ectoma) ejemplo
Extirpacin de estmago gastrectoma.
Extirpacin del apndice apendicectomia
Extirpacion del tero histerectoma.
4. Reconstruccin de un rgano (sufijo plastia)
Rinoplastia
5. Sutura (sufijo rafia)
Miorrafia: sutura del musculo.
-

Complicaciones:
Infecciones post- operatorias
Hemorragias
Adherencias

ANTECEDENTES TRAUMTICOS:
Traumatismo: termino general que incluye toda clase de lesiones internas o
externas, por violencia exterior. Los traumatismos ms frecuentes son:
quemaduras, fracturas y accidentes automovilsticos.

Colocar:
-

Fecha de trauma
Tipo de traumatismo
Si hubo prdida de conocimiento

Historia Clnica
-

22

Complicaciones
Tratamiento
Secuelas

Tipos
Traumatismo cerrado: no hay lesin abierta de la piel. Ejemplo: conmocin cerebral
(sacudida brusca del encfalo, con perdida transitoria de la conciencia)
Traumatismo abierto: lesin de tejidos superficiales, pueden ser:
Heridas cortantes: Se extiende en longitud.
Heridas punzantes: se extiende en profundidad.
Excoriaciones: perdida de las capas ms superficiales de la piel.
Laceracin: heridas desgarradas anfractuosas, con bordes irregulares.
Quemaduras: 1: Solo afecta la epidermis (puede ser por eritema solar)
2: afecta la epidermis y produce ampollas.
3: afecta estructuras profundas como msculos, huesos, vasos
sanguneos, etc.
Manifestaciones Clnicas:
- Dolor.
- Inflamacin
- Perdida del conocimiento
- Solucin de Continuidad.
Complicaciones y Secuelas
-

Infecciones
Deterioro del rgano o tejido.
Disminucin o falta de actividad en la zona afectada.

ANTECEDENTES ALERGICOS
Trastornos producidos por una respuesta anormal del sistema inmune.
Alergia: conjunto de manifestaciones patolgicas, debidas a la reaccin antgenoanticuerpo, mediada por la IgE
Pueden ser localizadas o generalizadas.
Aparecen fundamentalmente en bronquios (asma), piel (urticaria), nariz (rinitis
vasomotora) y sistema cardiovascular (shock anafilctico por vasodilatacin, que
ocasiona una cada de la tensin arterial).
La respuesta del alrgeno debe ser: inmediata, subaguda y tarda.
Los alrgenos ms frecuentes son: agentes exgenos (como el polvo, polen,
qumicos) alimentos de consumo humano (cochino, pescado, tomate), medicamentos
(cido acetilsaliclico, penicilina, codena, iodo), insectos, bacterias, hongos.
La alergia se origina por la exposicin del cuerpo a un antgeno que puede
penetra por 3 vas: oral, inflamatoria y contacto directo con la piel. El antgeno es
procesado por un macrfago y convertido en un superantigeno (antgeno ms

Historia Clnica

23

potente), el cual estimula clones celulares de grupo de linfocitos B; estos proliferan y

dan origen a los plasmocitos, que a su vez se encargan de sintetizar IgG reagina, las
cuales se depositan sobre los mastocitos (clulas perivasculares) y los sensibilizan.
Despus de un tiempo variable, la introduccin al organismo del mismo antgeno,
provoca degranulacin del mastocito, liberndose aminas vasoactivas como:
bradiquina, histamina y la sustancia de reaccin lenta de anafilaxia.
Estas sustancias son las responsables de la broncoconstriccin y edema de la
mucosa bronquial, aumento de la permeabilidad capilar e hipersecrecin de moco,
factores responsables de las manifestaciones clnicas del asma bronquial.
Asma: manifestacin alrgica caracterizada por disnea paroxstica, debido a espasmo
bronquial, acompaada de una hipersecrecin de moco y edema de la mucosa
bronquial. Puede ser de tres tipos: intrnseca, extrnseca y mixta.
Se caracteriza por crisis de disnea de aparicin brusca de tipo paroxstico,
predominio espiratorio acompaado de tos que incrementa la disnea y que se
acompaa de expectoracin mucosa, densa y pegajosa.
Segn su duracin los episodios asmticos pueden presentarse como: crisis
(ataque sbito de corta duracin), crisis subintrante (ataques sbitos pero a
repeticin) estatus asmtico (crisis permanente en el tiempo que puede durar 3, 4, 5
das)
Anamnesis:
-

Fecha de inicio.
Forma de inicio de la alergia.
Diagnostico
Tratamiento
Complicaciones.

ANTECEDENTES GINECO- OBSTTRICOS

El embarazo y el parto colocan a las mujeres en una condicin muy especial,
hacindolas susceptible a una serie de procesos patolgicos.
En general definir si ha habido abortos o embarazo, en caso positivo, establecer:
nmero, evolucin, caracterstica de los partos. El embarazo puede ser normal con
parto simple, natural de termino o por cesara.
Ciclo menstrual
Conocer el comportamiento del organismo de la px y posibles anormalidades
hormonales.
-

Edad de la menarquia.
Regularidad y duracin.
Dismenorrea.

Antecedentes obsttricos:
-

Fecha de la ltima menstruacin.

Historia Clnica
-

24

Si ha llevado controles regulares.

Nmeros de embarazos.
Partos a trmino.
Abortos
Mortinato
Natural o cesrea
Causas, edad y complicaciones.

Antecedentes ginecolgicos:
-

Menopausia.
Exmenes
Mamografas
Control Regular.

Embarazo: periodo comprendido desde la fecundacin del ovulo hasta el parto.

Manifestaciones Clnicas:
-

Estado de aproximacin.
Dilatacin
Expulsin.

Tipos de Partos:
-

Eutcico: parto normal.

Artificial: facilitado por medios manuales o instrumentales.
Complicado: ocurre un accidente, hemorragia, oclampsia, etc.
Distcico: anormal por causa fetal o materno.
Falso: parto iniciado en el que ha cesado las contracciones uterinas.
Gemelos: parto de dos o ms fetos.
Inducido: parto provocado.
Prematuro: parto de un feto viable de los 260 das de embarazo.
Provocado: parto inducido por medios artificiales con objeto de salvar la vida de
la madre, del feto o ambos que estaran comprometidas si se dejara llegar el
embarazo a trmino.
Tardo: despus de los 280 das de embarazo.

Complicaciones del embarazo y el parto

-

Preeclampsia: aparicin de proteinuria, HTA y edema (despus del 4to o 5to

mes de embarazo)
Eclampsia: convulsiones durante el embarazo, parto o postparto.
Desprendimiento prematuro de la placenta.
Embolia del lquido amnitico
Alteraciones de la coagulacin, provocando hemorragias.

Puerperio: periodo que transcurre desde el parto hasta que los rganos genitales y el
estado general de la mujer, vuelvan al estado anterior a la gestacin.
Complicaciones:
-

Infeccin Puerperal.
Subinvolucin uterina
Trastornos de la lactancia

Historia Clnica
-

25

Infeccin de las glndulas mamarias.

Aborto: interrupcin del embarazo antes de las 24 semanas, cuando el feto todava
no es viable.
Tipos:
-

Amenaza de aborto: sangrado con posibilidad de aborto durante la gestacin

que puede evolucionar a aborto. Complicacin del 25% de los embarazos
clnicos. La mitad de los casos termina en aborto.
Aborto natural o espontaneo: frecuente en la 3era semana luego de la
fecundacin. Ocurre sin causas aparentes, 15 termina en aborto las primeras 12
semanas.
Aborto habitual: expulsin espontanea de un embrin o feto muerto durante 3 o
2 embarazos consecutivos.
Aborto provocado o inducido: se practica con fines teraputicos, es
medicamente inducido antes de las 20 semanas (antes de ser el feto viable).
Inducido por medicamentos o medios mecnicos.
Aborto completo: expulsin completa del feto y placenta.
Aborto incompleto o retenido: retencin del producto de la concepcin dentro
del tero luego de la muerte del embrin o feto. Hay retencin de parte de la
placenta y el feto.
Aborto criminal: aborto provocado sin ninguna justificacin teraputica.
Aborto criminal: aborto provocado sin ninguna justificacin teraputica.
Aborto inevitable: aquel cuyo curso no puede detenerse.
Malogro: expulsin espontanea de un feto y de sus membranas antes de la
mitad del 2do trimestre.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Es una recopilacin de enfermedades que han padecido familiares y lnea directa
del paciente. Permite identificar a pacientes con riesgo de sufrir una enfermedad, para
intervenir lo antes posible de la aparicin de sntomas.
Con estos antecedentes se puede explorar la herencia como factor de riesgo de
muchas enfermedades.
Debe incluir tres aspectos fundamentales:
1. El estado actual de padres y hermanos, hijos, abuelos.
2. El interrogatorio sobre enfermedades y sntomas similares en pacientes.
3. Enfermedades comunes de tendencia hereditaria (diabetes mellitus, HTA,
cardiovasculares, renales, hematolgicas, cncer, alergias, epilepsia,
enfermedades mentales, toxicomanas, patologas infectocontagiosas como
TBC, lepra y SIDA.
Debe indagarse sobre la edad y estado de salud sobre cada miembro inmediato
en la familia, de haber fallecido, edad para el momento y causa presumible para el
momento, padecimientos, nmero de hermanos e hijos.
Tipos de transmisin hereditaria

Historia Clnica

26

Herencia monognica: afecta a un par de genes (trastornos debido a mutaciones)

autosmica cuando el gen mutante est en el autosoma y gonosmica si est situado
en el gen sexual.
-

Herencia Autosmica dominante: se produce solo un alelo mutante. Una

persona afectada tiene un progenitor afectado. La enfermedad no se salta
ninguna generacin, por ejemplo:
- Enfermedad de Huntington
- Enfermedad poliquistica renal.
- Enfermedad de Kallman
- Corea de Sydenham
- Retinoblastoma
- Neurofibromatosis.
- Hipercolesterolemia
Herencia autosmica recesiva: ambos alelos son mutantes, la persona solo va a
ser portador, no presenta enfermedad. Ejemplo:

Anemia Falciforme
Fibrosis Qustica
Fenilcetonuria
Enfermedad de Batlen
Hemocromatosis
Deficiencia de a1- antitripsina.

Sndrome del Cromosoma X fragil

Hemofilia A
Drepanocitosis
Galactosemia
Afibrinogenemia

Herencia Gonosmica o ligada al sexo: mutacin del cromosoma X del par

sexual. Ejemplo: una mujer transmite una enfermedad a hijos varones sin
sufrirlo.

Hemofilia (se transmite del abuelo al nieto a travs de la madre)

Ceguera a los colores (acromatopsia)
Diabetes inspida nefrogenica
Deficiencia de Glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa

Herencia Polignica: Afectacin conjunta de varios pares de genes.

- HTA
- Cncer
- Alergias
- Diabetes Mellitus
- lcera pptica
- Arteriosclerosis
- Anemia falciforme

HBITOS PSICOBIOLGICOS
Proporciona informacin de importancia sobre la personalidad del paciente y la
posibilidad de enfermarse como consecuencia de esos hbitos adquiridos, informacin
til para el diagnstico (factores de riesgo).
Hbito: costumbre adquirida producto de frecuente repeticin de un mismo acto.

Historia Clnica

27

Hbitos alimenticios: parte bsica del estado de salud, metablico, nmero

de comidas, composicin, grupo de alimentos que no consuma. Preguntar: tipo
de comida, calidad de la comida, horario, cantidad, para reconocer si existe
alguna enfermedad relacionada con el exceso o deficiencia alimentaria.
Ejemplo: hiporexia que cursa con enfermedades infecciosas, febriles,
neoplasias. Hiperexia tpica de la Diabetes Mellitus e hipertiroidismo.

Necesidad de nutrientes adecuados (dieta adecuada)

5-6 comidas diarias (nios y ancianos)

Servir raciones segn tamao del puo.

Carbohidratos: 50-55% 400gr/da= 1600Kcal/da

Protenas: 10-15% 0.6gr/Kg de peso corporal ideal al da. 70gr/da= 280Kcal/da
Aminocidos esenciales:
Histidina, Isoleucina, Lisina, Metionina, Fenilalanina, Treonina, Triptfano, Valina.
Origen: animal, legumbres, cereales (arroz, trigo y maz), tubrculos.
Lpidos: 30-40%. 100gr/da= 900Kcal/da
Agua: 1-1.5L/Kcal, vasos diarios: 6-8
Prdidas de agua:
Orina >1000ml/da
Heces: 50-100ml/da
Respiracin: 500-100ml/da

Metabolismo basa en adulto normal (peso y talla promedio)

-

Hombre: 200-2500Kg/da
Mujer: 1500-2000Kg/da

Enfermedades relacionadas por deficiencias alimentarias

Raquitismo, xeroftalmia, malnutricin

Hbito tabquico: hbito principal de causa de enfermedad; incapacidad y

muerte prematura inevitable. Efectos adictivos de la nicotina crean una
dependencia psquica. Riesgo de enfermedades cardiovasculares y
respiratorias, asociado a cncer (laringe, boca y de pulmn). Mismo efecto del
fumador activo como del pasivo, incluso mayor porque el activo pudiese usar
filtros. El efecto del humo de cigarrillo sobre el bronquio, es causante de
produccin de moco y la transformacin de un epitelio simple a un epitelio
estratificado (metaplasia). Hechos tardos: bronquitis crnica, enfisema
pulmonar, carcinoma epidermoide del pulmn.

Historia Clnica
Otras consecuencias:
-

Irritacin ocular
Irritacin nasal
Rinorrea
Tos
Cefalea
Irritacin de garganta
Mareos
Embarazo: produce embarazo prematuro o bajo peso al nacer

Componentes del humo del cigarrillo: 85% de nitrgeno O 2 y CO2

Fase de partcula
1. Alquitrn (carcingeno)

2. Hidrocarburos aromticos
polinucleares (carcingeno)
3. Nicotina
(efecto
estimulante
y
depresor
neuroendocrino, adictivo)
4. Fenol
(carcingeno
e
irritante)
5. Cresol
(carcingeno
e
irritante)

Fase gaseosa
1. Monxido de carbono (altera
transporte
y
utilizacin
de
oxgeno)
2. cido cianhdrico (funcin
citotxica e irritante)
3. Acetaldehdo (funcin
citotxica e irritante)
4. Amoniaco (funcin citotxica
e irritante)
5. otros: acrolena,
formaldehido, xido de nitrgeno,
nitrosamina e hidracina.

6. 8-naftilamina (carcingeno)
7. Otros: venzo, oligometales,
indol, carbazol y catacol.
El efecto del humo de cigarrillo es causa de:
Cardiovascular

Respiratorio

Gastrointestinal
otros

Tipos de tabaco
-

Cigarrillos
- Con filtro: < alquitrn y nicotina

Cardiopata
coronaria,
aterosclerosis
obliterante,
tromboangitis obliterante
Bronquitis
crnica,
enfisema,
infecciones respiratorias, neumona,
gripe
lcera gstrica y duodenal
Depresin en el embarazo, aborto
espontneo,
muerte
del
feto,
sndrome de muerte sbita del
lactante, cncer oral, de laringe y
esfago.

28

Historia Clnica
-

29

- Sin filtro
Puros y pipas: inhalan menos humo e irritan las vas respiratorias
De mascar

Clculo de paquetes por ao

N de cigarrillos por da x N aos consumiendo(dias)
20
Preguntar:
Edad de inicio
Cantidad diaria
Tipo
Manifestaciones clnicas
Si ha abandonado: motivo y edad
-

Hbitos alcohlicos: causa patologa o problemas psiquitricos importantes o

exacerba algn trastorno ya existente. Los efectos del alcohol, dependern de
la cantidad de etanol consumidos por unidad de peso corporal

Puede tener como consecuencia a largo plazo deterioro cerebral, factor

cancergeno en boca y trquea, producir anemia, cardiopatas, hepatitis, cirrosis
heptica, gastritis crnica, pancreatitis,, riesgo de diabetes tipo 2, irritabilidad,
tendencia antisocial, depresin, ansiedad, pnico, psicosis, alucinacin, trastornos del
sueo.
Es capaz de producir dependencia, pudiendo clasificarse como adiccin, pues
existen lo siguientes fenmenos:
-

Compulsin (deseo invencible de tomar)

Tolerancia (necesidad de aumentar la dosis)
Dependencia psquica (su suspensin puede provocar debilidad, ansiedad,
sudores y compulsin)
Sndrome de abstinencia (temblor, taquicardia, sudor fro, convulsiones, coma,
muerte)
Efectos nocivos para el individuo, efectos nocivos para la sociedad con perjuicio
econmico y a veces delito

El alcohol diario en el hombre no debe superar los 30g. y en la mujer los 20gr.
Manifestaciones clnicas
Etilismo agudo: ingesta brusca de alcohol en grandes cantidades. Hay una
concentracin plasmtica de 350-500mg/1000ml.
-

Neurolgica: coma, amnesia temporal y sueo

Cardiaco: taquicardia, modificacin de la tensin arterial y arritmia
Respiratoria: bradipnea, respiracin superficial y atelectasia pulmonar

Alcoholismo crnico: ingestin prolongada de grandes cantidades de alcohol, produce

alteracin orgnica y funcional
-

Neurolgica: psicosis, alucinaciones, estados delirantes, sndrome de korsakof

Gastrointestinal: anorexia, nusea, vmito, diarrea
Heptica: hepatitis y cirrosis heptica

Historia Clnica

30

Clasificacin de las bebidas

Tipo de bebida
Fermentados
Destiladas
blancas)

(bebidas

Absinticas

Cerveza
Vino
Ron,
vodka,
whisky,
tequila,
ans,
agua
ardiente, ginebra, coac
Licor

Grado de alcohol de
Gay-Lussae
4-6%
12.5%
40-50%

20-30%

Medidas de capacidad
-

Lata: 295-350ml
Copa: 35-70ml
Vaso: 250-300ml
Botella retornable: 222ml
Botella no retornable: 300ml

Clculo del alcohol absoluto

ml de bebida alcohlica x graduacin de la bebida
100
Alcoholemia en hombre: gr de alcohol / peso x 0.7
Alcoholemia en mujer: gr de alcohol / peso x 0.6
Preguntar:
-

Fecha de inicio
Frecuencia
Cantidad
Tipo de bebida
Si llega al estado de embriaguez
Manifestaciones clnicas
Si ha abandonado: motivo y edad

Hbitos cafeicos: hbito frecuente. Un consumo (dosis) > 300mg puede ser
nocivo, puede originar:
- Digestivo: acidez, dolor o clico, irritacin, gastritis, diarrea, flatulencias,
estreimiento, nuseas y vmitos.
- SNC: nerviosismo, inquietud, temblores, insomnio, demencia, adiccin,
espasmo muscular
- Cardiovascular: taquicardia o arritmia, riesgo de HTA sistmica o infarto
- Respiratorio: broncodilatacin
- Otros: deshidratacin, sndrome premenstrual, diverticulitis, osteoporosis,
etc. Gran efecto diurtico, estimulante vaso y broncodilatador e
hipoglucmico.

Preguntar

Historia Clnica

31

Edad de inicio
Tipo (negro, con leche, marrn)
Cantidad diaria (taza pequea: 125cc, taza grande 300cc)
Manifestaciones clnicas
Si ha abandonado: motivo y edad

Hbitos de drogas: uso es muy frecuente, trae consigo la destruccin de la

personalidad del individuo y trastornos orgnicos (SIDA Y hepatitis B). su
destino siempre el cerebro del consumidor

Vas de administracin
-

Fumada: marihuana y tabaco

Va oral: alcohol y drogas de sntesis
Aspiracin: cocana y speed
Inhalacin: pegamento
Inyectado: herona y morfina

Preguntar
-

Edad de inicio
Tipo
Frecuencia
Cantidad
Razn de consumo
Manifestaciones
Abandono: motivo y edad

Hbitos de sueo: la duracin y frecuencia va a variar con la edad. Especificar

tipo de sueo, duracin, calidad alteraciones (fecha y Circunstancias)

Sueo: Estado de inconciencia del que un individuo puede ser despertado por
estmulos
-

Nio:7-20horas
Adulto: 8 horas
Anciano: 4-5 horas

Hbitos sexuales: relacionados principalmente con enfermedades venreas

Interrogar
-

Edad de inicio
Patrn sexual (hetero, homo, bisexual)
N de parejas hasta la actualidad
Satisfaccin sexual
Frecuencia
Uso de anticonceptivos

PATOBIOGRAFIA:

Historia Clnica

32

Es la descripcin de las vicisitudes del paciente desde la concepcin hasta la

actualidad, en el hbito psicosocial y el medio afectivo en el cual se desarroll.
-

Embarazo (controlado o no, alguna patologa presentada por la madre)

Nacimiento (parto natural o cesrea, Lugar que ocupa segn el nmero de hijos)
Desarrollo Psicomotor (edad en la que hablo o camino)
Desarrollo de su infancia, Adolescencia, relacin con sus familiares o amigos
Vivienda, condiciones, si se mud, cundo?
Educacin ( Edad de inicio, si repiti, si completo, hasta cuando, rendimiento)
Trabajo (Tipo, anterior actual)
Matrimonio (Edad, vida marital)
Viudez o Divorcio (Edad, Causas)
Relaciones familiares: (Estabilidad, Conflictos)
Relacin en la sociedad y actitud hacia la vida.