DECLARACIN DE HISTORIAL PERSONAL

1.- Lea este formulario completo con atencin

2.- Conteste las preguntas de forma completa
3.- Si la pregunta no tiene aplicacin escriba No Aplica (NA)
4.- Llene este formulario con cuidado
5.- Su firma al final del formulario certificar la exactitud de sus respuestas
6.- Recuerde que si la informacin es falsa usted est cometiendo un acto ilcito
7.- Recuerde que esta informacin es del lugar actual de su residencia.

APELLIDOS: CASTILLO AVILES

NOMBRES: JEFFERSON RODRIGO

EDAD: 21 aos

ESTATURA(cm): 165

Peso(Lbs): 140

SEXO: M

Color de Piel: blanca mestiza

Color de Ojos: negros

Color de Cabello: negro

Fecha de Nacimiento: 1993-09-15

Pas: ECUADOR

Nacionalidad: ECUATORIANA

Cdula de Ciudadana: 0705297380 Pasaporte: 0705297380

No. Afiliacin:

Determine la direccin actual de su domicilio

Provincia

Ciudad

Sector/barrio

Direccin

EL ORO

santa rosa

teodorovite

cuarta trasversal entre loja y los

ros

Trabaja: NO

Telffono
Telffono
convencional celular
2155356
0989687948

Es pblica? SI

Empresa o Institucin en que labora

Nombre Empresa

Cargo

Referencia

Telfono
empresa

Ext.

Fecha
Nombramiento

Educacin Policial o Militar

Nombre del establecimiento

Desde

Hasta

Curso

Ttulo

Trabaj en:
Fuerza Terrestre

NO Fuerza erea

NO

Aduanas

NO Comisin de Transito del Guayas

Fuerza Naval

NO Polica Nacional

NO

NO Otros

NO

Viajes al exterior (fechas: da/mes/ao)

Desde
2006

Hasta
2014

Pases visitados
italia

Propsito de la visita
estudios

Ha escrito libros para su publicacin. Indique detalles, incluyendo los ttulos, artculos, edictos, fechas, etc.

Habilidades especiales idiomas, actividades deportivas destacadas, etc.

italiano

Ha sido usted aprehendido y/o detenido; denunciado o citado ante autoridad penal, acusado en un proceso
penal, condenado, multado, encarcelado o puesto en libertad condicional; ordenado a depositar fianza o garanta
por la infraccin de cualquier ley u ordenanza, excepto infracciones menores de trnsito por lo cual se le impuso
una multa o prdida no mayor a un salario mnimo vital.
NO
Si la respuesta es SI, indique la fecha, la naturaleza del delito o de la infraccin, el nombre o la ubicacin del tribunal,
juzgado o lugar de audiencia y la sancin impuesta u otra disposicin del caso.

Organizaciones de las cuales Ud. es socio o miembro

Nombre del establecimiento

Clase Social fraternal, profesional Curso y Ttulo

Indique tres referencias de honorabilidad (no incluya parientes ex-jefes o personas que
residan fuera del Ecuador)
Nombres y apellidos completos
Erika vanessa
marujita Fernndez
gaby miranda

Direccin completa
cuarta trasversal entre loja
y los ros
sixto duran vallen
azuay

Ciudad
santa rosa

Aos que se conoce

10

santa rosa
santa rosa

5
10

Escriba el nombre de su mdico particular o de la institucin donde usted recibe atencin

mdica
Nombre del mdico:
Nombre de la institucin:
Direccin:

Telfono:

Enumere los cuatro ltimos lugares de domicilio desde Enero 2009. (Donde haya vivido
anteriormente)
Provincia
emilia romagna
emilia romagna

Ciudad
piacenza
piacenza

Sector/barrio
piacenza
piacenza

Direccin
via antonio cornazzano 4
via vicolo gandine 5

Nombres tres vecinos de su residencia actual

Nombres y Apellidos
lilian aviles
rosalia hidaldo
gaby miranda

Direccin domiciliaria
Direccin del trabajo
tercera trasversal entre loja y rios
loja
azuay

Telfonos
2155373
2155186
2155475

DECLARACION FINAL
Confirmo que la declaracin que antecede es verdadera, completa y correcta, segn mi conocimiento y, que la misma
ha sido hecha con buena fe. De la misma manera, declaro conocer que en caso de que se encuentren datos alterados
o que no coincidan con los resultados de la verificacin de este formulario, sre objeto de separacin inmediata del
proceso de reclutamiento y seleccin al cual estoy postulando, de conformidad con los Art. 4 y 46 del Reglamento
General a la Ley de Personal de la Polica Nacional del Ecuador.
LOJA, 05 de Marzo de 2015
Apellidos y Nombres : CASTILLO AVILES JEFFERSON RODRIGO
Cdula de Ciudadana: 0705297380

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Firma

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Para uso exclusivo de la Direccin Nacional de Educacin de la Polica Nacional
Autorizo a la Polica Nacional a que la informacin proporcionada pueda ser utilizada con fines
investigativos.

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Agencia que complet la investigacin