Anda di halaman 1dari 12

TUMOR MARKER

I.

PENDAHULUAN
Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam hal imunologi, membawa
kemajuan dalam

bidang deteksi dini onkologi (kanker). Diagnosis masalah,

menentukan prognosis dan pemantauan kanker, yang baru-baru ini banyak diarahkan
pada berbagai zat yang seharusnya memberikan petunjuk tentang perkembangan
tumor ganas dan komplikasinya. Identifikasi tersebut diharapkan

membantu

menegakkan diagnosis, menentukan prognosis dan memprediksi perjalanan penyakit.


Perkembangan

teknologi

laboratorium,

terutama

perkembangan

di

bidang

bioteknologi menghasilkan teknologi penanda keganasan yang telah dapat di deteksi


tidak hanya dalam lingkungan ekstraselular (atau pada tingkat sel) tetapi juga pada
tingkat molekuler. Penanda molekuler keganasan tertentu telah dapat digunakan
untuk mendeteksi sel kanker sisa bahkan dalam keadaaan tertentu dapat digunakan
sebagai faktor prediksi keganasan atau faktor resiko.1
Tumor marker atau penanda tumor adalah perubahan yang dapat dideteksi dan
menunjukkan adanya tumor jinak ataupun tumor ganas. Berdasarkan perubahan yang
terjadi pada kanker, keduanya dapat diidentifikasi secara ekstraseluler, seluler dan
molekuler. Ada perbedaan dalam hal penanda tumor yang digunakan beberapa tahun
yang lalu dengan yang digunakan saat ini. Menurut definisi lama, penanda tumor
mengekspresikan berbagai zat yang disekresikan oleh sel-sel kanker atau sel jinak ke
dalam cairan ekstraseluler dalam menanggapi adanya kanker. Perkembangan ilmu
pengetahuan dan laboratorium teknologi saat ini memungkinkan mendeteksi berbagai
zat pada tingkat molekuler, oleh karena itu definisi penanda tumor (ganas) saat ini
adalah di samping zat-zat ekstraselular seperti di atas, juga mencakup berbagai
komponen termasuk berbagai gen dan molekul yang berhubungan dengan
perkembangan kanker dan dikenal sebagai biomarker keganasan. 1,2

Gejala klinis kanker diawali dengan pertumbuhan sel yang tidak terkendali, selsel yang tumbuh di luar kendali dapat menyusup ke jaringan organ dan mengganggu
fungsi organ yang bersangkutan. Secara luas saat ini diterima bahwa kanker
disebabkan oleh akumulasi kelainan atau mutasi gen tertentu, oleh karena itu kanker
disebut juga penyakit genetik. Kanker dapat memberikan efek secara langsung yang
disebabkan langsung olehnya atai metastasenya, dapat juga memberikan efek
sistemik lainnya yang timbul sebagai respon tubuh terhadap kanker. 1,3,4
II.

TUMOR IMUNOLOGI
Proses proliferasi dan pematangan atau diferensiasi sel-sel normal yang diatur

secara ketat oleh sejumlah proto-onkogen yang merangsang produksi berbagai gen
supresor tumor yang menghambat pertumbuhan. Aktivasi

proto-onkogen dapat

terjadi melalui perubahan struktur gen, translokasi kromosom, peningkatan ekspresi


gen atau mutasi pada elemen yang mengendalikan ekspresi gen yang bersangkutan.
Mutasi tersebut sering terdapat pada sel-sel yang berkembang biak secara aktif. Hal
ini dapat dicegah dengan proliferasi berlebihan dari gen supresor yang menghambat
pertumbuhan, namun inaktivasi gen supresor atau mutasi menyebabkan hilangnya
fungsi penekanan tersebut.
Amplifikasi onkogen dan atau inaktivasi gen supresor dalam regulasi
pertumbuhan sel yang terjadi akibat adanya mutasi gen mengakibatkan hilangnya
kontrol pertumbuhan dengan risiko terjadi transformasi ganas dan menunjukkan sifat
pertumbuhan sel dan sifat biologis lain yang abnormal. Hasil perubahan genetik pada
populasi sel dengan sifat pertumbuhan yang tidak terkendali merupakan karakteristik
dari sel kanker, dan memiliki kemampuan untuk menyerang jaringan normal
sekitarnya serta kemampuan untuk bermetastasis dan tumbuh di tempat yang jauh
dari jaringan asal. Sel kanker juga sering menunjukkan disregulasi gen yang
produknya tidak berkaitan langsung dengan sifat pertumbuhan dan sifat invasif sel.
Disregulasi genetik menyebabkan perubahan dalam ekspresi molekul permukaan,
berbagai gangguan transkripsi dan translasi dari berbagai jenis molekul protein

intraseluler dan berbagai zat yang disekresikan,sehingga sel-sel atau jaringan tumor
tersebut yang pada dasarnya berasal dari jaringan itu sendiri tidak dapat dikenali dan
dihancurkan oleh fungsi kekebalan tubuh. 1,3,4
Tumor umumnya mengekspresikan antigen yang diakui oleh sistem kekebalan
tubuh sebagai antigen asing, walaupun tumor berasal dari jaringan itu sendiri.
Pengelompokan antigen tumor dibagi dalam 4 kategori utama, yaitu: 1,3
1.

Antigen tumor yang dikode oleh gen dengan ekspresi tertentu dari
tumor (tumor spesifik antigen),

4.

2.

Antigen yang terjadi karena mutasi titik antigen tumor;

3.

Antigen diferensiasi,
Antigen yang dikodekan oleh gen-gen yang diekspresikan pada
beberapa jenis tumor.

Pengelompokan lain adalah antigen yang dapat dideteksi oleh limfosit T dan
antigen tumor yang dikenali oleh antibodi. Beberapa jenis molekul pada permukaan
sel tumor untuk menghasilkan respon antibodi autologous. Molekul-molekul tidak
selalu harus menghasilkan respon imun pada pasien dengan tumor yang
bersangkutan, tetapi antibodi yang bereaksi dengan antigen memiliki makna yang
penting untuk diagnosis tumor dan terapi. Antigen tumor sebagian besar diungkapkan
oleh berbagai jenis tumor yang berasal dari jenis sel yang sama, dan sebagian juga
diungkapkan oleh sel-sel normal atau sel tumor jinak. Sebagian besar antigen tidak
merangsang respon kekebalan pada pasien karena merupakan protein itu sendiri
(protein diri), dan meskipun antibodi dapat berikatan dengan antigen, antibodi tidak
memiliki potensi protektif. 1,3
III.

HUBUNGAN DENGAN PENANDA TUMOR ONCOGENESIS


Pertumbuhan

sel

tidak

terkontrol

dengan

diferensiasi

sel

abnormal

menghasilkan populasi sel dengan sifat baru. Populasi baru dari sel yang mengalami
transformasi mencakup kemampuan untuk berkembang biak tanpa memerlukan
rangsangan eksternal faktor pertumbuhan sel dan properti lainnya. Populasi baru ini

dapat mengekspresikan antigen dengan kepadatan yang berlebihan, mengekspresikan


antigen baru (neoantigen) atau fenotip yang tidak biasa untuk jenis dan tahap
diferensiasi sel-sel yang bersangkutan. Mungkin juga terjadi kehilangan sel molekul
fungsional tertentu, menunjukkan perubahan struktur kromosom dan kandungan
DNA yang abnormal (aneuploidi). 1,3
Sel telah meningkatkan kapasitas proliferasi, menjadi lebih invasif ke dalam
jaringan sekitarnya, dapat bermetastasis lebih jauh, kehilangan kemampuan untuk
apoptosis dan lainnya. Sifat abnormal ini yang kemudian diuji, diidentifikasi dan
digunakan sebagai penanda tumor ganas untuk mendukung diagnosis atau konfirmasi
keganasan, menentukan prognosis dan memantau perjalanan penyakit. Sebagian besar
perubahan dapat diidentifikasi di luar sel, misalnya untuk zat yang disekresikan ke
dalam cairan tubuh sehingga tingkatnya dapat diukur. 1,3
Tingkat substansi yang sesuai dengan perkembangan tumor, jauh lebih dapat
dideteksi dalam sel atau permukaan sel dan dapat diidentifikasi secara kualitatif
maupun kuantitatif. Sebagian besar perubahan pada gen dapat diidentifikasi sehingga
struktur dan sifat perubahan gen ini dapat digunakan sebagai penanda molekul ganas,
untuk deteksi dini, untuk menentukan sel-sel kanker yang tersisa atau sebagai faktor
prediktif kanker. Secara umum, penanda molekuler atau penanda genetik lebih
mampu menggambarkan sifat biologis tumor, sehingga dapat digunakan untuk
menentukan prognosis yang lebih tepat. 1,3
IV.

KARAKTERISTIK TUMOR MARKER

Tumor marker yang ideal memiliki syarat: 5


1.
2.
3.
4.

Hanya muncul pada sel yang mengalami keganasan


Spesifik untuk tipe dan organ yang terkena tumor
Mudah di ukur dalam serum
Dapat dinilai pada serum pasien pada masa awal perkembangan tumor

Hingga saat ini, tidak terdapat struktur antigen yang diketahui hanya pada sel
tumor. Artinya, antibodi yang berikatan dengan tumor marker tertentu dapat bereaksi
silang dengan struktur antigen lainnya. Melihat dari syarat ideal di atas maka tidak

terdapat tumor marker dan metode yang 100% spesifik. Banyak faktor yang dapat
mengganggu konsentrasi dari suatu tumor marker. Adanya bias ini disebabkan oleh :
2,5

1.
2.
3.
4.

Spesifisitas yang inadekuat untuk tipe malignansi


Produksi marker dalam konsentrasi tinggi pada penyakit nonmalignan
Produksi marker dalam kondisi psikologis yang berbeda
Produksi pada jaringan sehat

Sensitifitas dan spesifitas dari tumor marker menentukan kegunaan klinisnya.


Contohnya suatu tumor marker dapat digunakan sebagai monitoring pengobatan,
namun tidak akurat jika dipakai untuk kepentingan skrining atau diagnosa suatu
keganasan. 5
V.

KLASIFIKASI TUMOR MARKER


Tumor marker dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara yaitu berdasarkan

struktur kimianya, jaringan asalnya, tipe malignansinya. Klasifikasi yang paling


umum digunakan adalah mengkombinasikan unsur biokimiawi, jaringan asal, dan
fungsionalnya. 2,6
1. Protein Onkofetal
Protein onkofetal adalah antigen yang umumnya diproduksi pada perkembangan
embrional. Produksi protein onkofetal akan dibatasi atau akan hilang sama sekali,
pada orang dewasa. Peningkatan konsentrasi pada orang dewasa disebabkan oleh
reaktivasi dari gen tertentu yang mengontrol pertumbuhan selular dan secara
langsung dihubungkan dengan proses malignansi. 2 Contohnya yaitu :
a. Carcinoembryonic antigen (CEA) adalah glikoprotein yang terlibat pada
proses adesi sel. Pada perkembangan embrional, CEA diproduksi di sel
epitelial dari traktus gastrointestinal, hati, dan pankreas. CEA penting pada
proses follow up pasien dengan kanker kolorektal karena 65% dari seluruh
pasien serta 100% dari pasien dengan metastasis memiliki peningkatan CEA.
Selain itu, marker ini juga digunakan untuk follow up pasien dengan
malignansi lainnya seperti kanker payudara, ovarium, pankreas, paru-paru,

hati, dan endometrium. Nilai normal untuk CEA yaitu dibawah atau sama
dengan 5 ng/mL. Konsentrasi serum antara 4-10 ng/ml dapat ditemukan pada
pasien dengan malignansi atau pasien dengan penyakit jinak, bahkan pada
perokok berat. Sementara itu, kosentrasi di atas 10 ng/ml sudah mengarah
pada malignansi. Peningkatan konsentrasi serum juga ditemukan pada pasien
dengan bronkitis, gastritis, ulkus duodenal, penyakit hati, pankreatitis, dan
poliposis kolorektal. 6,8
b. Alfa-fetoprotein (AFP) adalah glikoprotein yang diproduksi di yolk sac, sel
epitelial dari traktus gastrointestinal, dan hati selama perkembangan
embrional. Pada kehamilan, AFP memasuki cairan amnion melalui darah
fetus, melalui plasenta, dan menuju darah maternal. Pada dewasa, AFP dapat
ditemukan pada darah dalam konsetrasi yang sangat rendah. Konsentrasi
serum normal dicapai pada usia 9 bulan setelah kelahiran. Nilai normal AFP
yaitu di bawah 10 ng/ml. Peningkatan kadar AFP serum (di atas 10 ng/ml)
pada dewasa dapat ditemukan pada pasien dengan hepatitis viral akut, sirosis
hati, ikterus obstruktif, dan pada penyakit malignansi, seperti halnya pada
kanker pankreas, kanker paru-paru, dan kanker gastrik. Fungsi utama AFP
adalah follow up pasien dengan karsinoma hepatoselular (95-100%
spesifisitas dan sensitivitas). Konsentrasi yang mencapai 1200 ng/ml
memastikan diagnosis dari kanker primer hati dan pasien dengan tumor
germinal non-seminoma. 2,7,8
2. Hormon
Proses malignansi dapat mengubah sintesis dan sekresi dari berbagai hormon.
Perubahan kuantitatif dan kualitatif dari sintesis dan sekresi hormon dapat menjadi
indikator proses malignansi. Perubahan kuantitatif dapat muncul jika tumor
berkembang pada jaringan kelenjar endokrin, sehingga mempengaruhi produksi
normaldari hormon. Kelompok ini terdiri dari penanda tumor malignan endokrin,
seperti hormon paratiroid, insulin, prolaktin, katekolamin, dan lain-lain. Perubahan

kualitatif muncul jika sel yang bertransformasi dari berbagai organ (paru-paru,
payudara, lambung, sistem saraf pusat, dan ovarium) mulai memproduksi hormon.2,6
Salah satu di antaranya yaitu HCG, yang merupakan tumor marker yang sering
digunakan. Protein ini tergabung dalam kelompok antigen karsinoplasental, yaitu
protein yang disintesis di plasenta selama kehamilan dan dapat ditemukan pada
dewasa untuk beberapa kondisi. Nilai normal pada wanita tidak hamil yaitu
<4mIU/ml. Peningkatan konsentrasinya dapat ditemukan pada seluruh wanita dengan
tumor germinal dengan komponen tropoblastik (koriokarsinoma), molahidatidosa,
dan beberapa pasien pria dengan tumor germinal. HCG memiliki waktu paruh yang
sangat cepat (36-48 jam) sehingga dapat digunakan untuk follow up respons
penatalaksanaan sebagaimana kita dapat memprediksi prognosis. Hormon HCG
apabila di kombinasikan dengan AFP akan menghasilkan nilai yg lebih akurat pada
pasien dengan tumor germinal. 7,8
3. Enzim
Beberapa enzim khusus, diproduksi lebih banyak jika proses malignansi muncul
pada organisme, sehingga dapat digunakan sebagai tumor marker. 2 Contohnya yaitu :
a.

Prostatic acid phosphatase (PAP) adalah enzim yang diproduksi oleh


jaringan prostat normal. Nilai normal yaitu 0,007-1,2 U/L. Peningkatan
konsentrasi dapat ditemukan pada pasien dengan kanker prostat dan umumnya
dihubungkan dengan fase lanjut dari penyakit ketika tumor mempenetrasi
kapsul prostat. Penentuan PAP dapat digunakan untuk membedakan proses
jinak dengan ganas. 2,8,9

b.

Alkaline phosphatase (ALP) muncul pada bentuk iso-enzim yang


disintesis di hati,tulang, atau plasenta. Nilai normal ALP yaitu pada dewasa 42
136 U/L , dan pada bayi dan anak (usia 0 20 th) : 40 115 U/L, sedangkan
pada anak berusia lebih tua (13 18 th) : 50 230 U/L. Peningkatan
konsentrasi serum pada pasien dengan penyakit malignan umumnya

mengindikasikan metastasis menuju hati dan/atau tulang, dan/atau adanya


tumor primer tulang (osteosarkoma). 8,9
c.

Neuron specific enolase (NSE) adalah enzim glikolitik sitoplasma yang


pertama kali dideteksi pada sel dengan asal neuroektodermal dan neuronal.
Nilai normal yaitu < 13,2 ng/ml. Seiring dengan perkembangan pengetahuan,
NSE ditemukan pada jaringan tumor dengan diferensiasi neuroektodermal dan
neuroendokrin. 5,9

d.

Lactic dehydrogenase (LDH) sering ditemukan meningkat pada


pasien dengan limfoma malignan dan tumor germinal. Nilai normal yaitu 95
195 mmol/L. 2,10

e.

Gamma

glutamyl

transpeptidase

(GGT)

mengindikasikan

kolestasis karena adanya metastasis hati. Nilai normal yaitu pada wanita yaitu
5-36U/L dan pada pria 8-61 U/l. 2,10
4. Tumor Associated Antigens
Kelompok ini terdiri dari penanda struktur membran dari sel tumor.
Perkembangan

teknologi

menunjukkan

kemungkinan

memproduksi

antibodi

monoklonal sepsifik untuk antigen yang menjadi karakteristik sel tumor. Karena itu,
penanda grup ini lebih spesifik untuk tipe malignansi dibandingkan penanda lainnya
dan cukup sering konsentrasi serumnya merefleksikan lebih akurat mengenai
pertumbuhan atau regresi dari massa tumor. Contohnya yaitu : 2,6,7
a.

Antigen carsinomic 15-3 (CA 15-3) diproduksi pada epitel


sekretorik dan dapat ditemukan pada ekskresi dari dewasa sehat. Nilai normal
yaitu 22 U/L. Peningkatan konsentrasi serum hingga 30U/ml dideteksi pada
pasien dengan kanker payudara. Akan tetapi, peningkatan CA 15-3 dapat pula
ditemukan pada malignansi lainnnya seperti kanker paru-paru, prostat,
ovarium, dan lain sebagainya. Meski tidak spesifik, CA 15-3 merupakan
indikator yang baik untuk respons tatalaksana dan manifestasi penyakit pada
kanker payudara. Penggunaan CA 15-3 dan CEA pada kanker payudara
meningkatkan sensitivitas pemeriksaan. 2,8

b.

Antigen carsinomic 125 (CA 125) merupakan karakteristik dari


kanker ovarium. Pada perkembangan embrional, CA 125 diproduksi pada
epitelium selomik, duktus Muellerian, sel epitelialpleura, perikardium, dan
peritoneum. Pada dewasa, CA 125 dapat ditemukan pada mukosa serviks uteri
dan parenkim paru, namun tidak diproduksi oleh jaringan ovarium yang sehat.
Peningkatan konsentrasi hingga 35 U/ml dapat ditemukan pada kanker
ovarium, penyakit ginekologisd an malignansi non-ginekologikal. Pada pasien
dengan kanker ovarian, CA 125 dapat digunakan untuk proses follow up untuk
kanker epitelial dan tidak terdiferensiasi pada ovarium.5,8

c.

Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9) adalah glikolipid yang


menunjukkan adanya hapten Lewis termodifikasi dari sistem golongan darah. Nilai
normal yaitu <37 U/ml. CA 19-9 umumnya meningkat pada serum pasien
dengan tumor gastrointestinal. Penanda ini sedikit lebih spesifik untuk kanker
hati dan pankreas, tetapi umum juga meningkat pada pasien dengan kanker
kolorektal, kanker gastrik, dan kanker ovarium. Pada konsentrasi yang cukup tinggi,
CA 19-9 dapat ditemukan pada cairan prostat, cairan gastrik, cairan amnion, dan
ekskresi pankreas dan duodenum. 2,8

d.

Prostate spesific antigen (PSA) adalah protease yang diekstraksi dari


prostat dan sperma. PSA diproduksi pada jaringan prostat dan diekskresikan
melalui cairan prostat. Peran protease ini untuk mencegah koagulasi sperma.
Pada orang yang sehat, PSA dalam jumlah yang sangat kecil memasuki aliran
darah. Nilai normal yaitu ,4,0 mg/ml. Pada pasien dengan gangguan prostat,
jumlah PSA akan meningkat pada darah. Penanda ini spesifik untuk kanker
prostat dan kadarnya menggambarkan tingkat bahaya dari kanker. Kadar PSA
> 8.0 kemungkinan adanya kanker prostat, sedangkan kadar >20 mg/ml
dipastikan adanya kanker prostat. Dengan interpretasi dan evaluasi yang baik,
pasien dapat diprediksikan dengan cukup baik, apakah mengalami kondisi
penyakit prostat yang jinak ataupun malignan. 2,5,8

5. Protein Serum Khusus

Kelompok ini terdiri dari berbagai protein, contohnya yaitu :


a.

Feritin berikatan dengan besi intraselular dan bertanggung jawab


untuk detoksikasi. Padakondisi normal, konsentrasi tinggi dari feritin dapat
ditemukan pada hati, limfa, dan sumsum tulang. Kadar normalnya berkisar
dari 8-440 mg/ml. Konsentrasi yang meningkat dapat ditemukan pada pasien
dengan leukimia akut, limfoma Hodgkin,kanker paru, hati, dan prostat. 2,5

b.

Tiroglobulin adalah glikoprotein intraselular yang bertanggung jawab


untuk produksi dan penyimpanan tirosin. Dalam konsentrasi yang rendah,
glikoprotein inidapat ditemukan pada orang sehat (0-75 mg/ml), dimana
konsentrasi yang tinggi ditemukan pada pasien dengan karsinoma tiroid
berdiferensiasi folikular. 2

c.

Beta-2-mikroglobulin adalah protein yang identik dengan rantai


pendek HLA dan muncul pada membran sel pada seluruh sel yang
berdiferensiasi. Nilai normal pada darah yaitu 0-3 g/ml. Peningkatan
konsentrasinya ditemukan pada pasien dengan kanker paru, hati, pankreas,
dan kolorektal, serta limfoma dan leukemia limfoid kronik. 5,8

d.

Protein S-100 memiliki kisaran normal di bawah 0,3 ng/ml.


Protein ini menjadi indikator yang baik untuk trauma sistem saraf pusat dan
berbagai kanker pada saraf, seperti neurinoma, glioblastoma, astrositoma, dan
meningioma. Protein ini juga memiliki peran spesial sebagai faktor prognostik
pada pasien dengan melanoma. 2,5

VI.

PENGGUNAAN TUMOR MARKER


Kegunaan tumor marker di bidang klinis yaitu digunakan untuk menentukan

resiko dari kanker, skrining pada tahap awal keganasan, menetapkan diagnosa suatu
keganasan, memperkirakan prognosis, memprediksi apakah terapi spesifik terhadap
suatu keganasan bermanfaat, atau memonitor rekurensi penyakit dan atau
progresifitas. 7
1.

Skrining

10

Konsep dari skrining melibatkan evaluasi terhadap individu yang tampak sehat
untuk mendeteksi keganasan tahap awal atau yang tersembunyi. Skrining untuk
kegansan bermanfaat apabila keganasan tersebut sering di temukan dan terdapat
terapi yang efektif untuk intervensi keganasan tahap awal. Kebanyakan tumor
marker memiliki spesifitas dan sensitifitas yang kurang untuk digunakan
sebagai skrining keganasan, terutama pada populasi yang kurang prevalensinya
terhadap keganasan tersebut. Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan tumor
marker meningkat secara signifikan untuk skrining keganasan pada penemuan
klinik. 6,7
2.

Diagnosa Keganasan
Idealnya tumor marker harus 100% sensitif dan 100% spesifik untuk dapat
berguna sebagai diagnostik definitif pada keganasan. Contohnya HCG pada
koriokarsinoma, tumor marker ini adalah satu diantara sedikit tumor marker
yang dapat berguna sebagai diagnostik definitif. 7

3.

Prognosis Keganasan
Konsentrasi tumor marker berhubungan dengan ukuran tumor maka tumor
marker tersebut dapat dijadikan alat prognostik. Contohnya HCG dan AFP
digunakan sebagai prognostik pada testikular teratoma, dan PSA yang
mempunyai nilai prognostik pada kanker prostat. 1,7

4.

Monitoring pengobatan dan deteksi rekurensi


Tumor marker memiliki fungsi klinis yaitu untuk menentukan efikasi terapi dan
mendeteksi rekurensi tumor atau keganasan. Fungsi ini membutuhkan
pengukuran serial dari tumor marker, dimulai sejak sebelum pengobatan
dimulai. 6,7

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Kresno,SB. Imunologi : Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Ed.5. Jakarta :
Balai Penerbit FKUI. 2010. Bab. III, Petanda Tumor ; H.472 94.
2. Malati,T. Tumor Marker : An Overview. Indian Journal of Clinical
Biochemistry. 2007; 22(2) 17-31.
3. Finn, OJ. Molecular Origins Of Cancer, Cancer Imunology. N Eng J Med.
2008. June; 358(25) : 2704-15
4. Allavena P, Mantovani A. Immunology in Clinic Review Series Focus of The
Inflammatory Tumor Microenvironment. Clin Exp Immunol. 2012. Februari;
167(2): 195-205
5. Nair RR, Johnsos JK. A Dictionary of Tumor Markers. Labmedicine. 2009.
February; 40(2): 99-103
6. Handy, B. The Clinical Utility of Tumor Markers. Labmedicine. 2009.
February; 40(2): 99-103
7. Amayo AA, Kuria JG. Clinical Application of Tumor Markers : A Review.
East African Medical Journal. 2009. Desember ; 86 : s76-s83
8. McGing P, Duffy MJ. Guidelines for the use of tumor markers. Association of
Clinical Biochemists in Ireland. 2010. October; 4 : 1-26
9. Hardjoeno H,dkk. Interpretasi Hasil Tes Laboratorium Diagnostik. Makassar:
Lephas. 2012. Bab 27, Tumor Marker : H 421-424.
10. Tables of Normal Values (as of January 2013). Available from URL:
http://www.ccpe-cfpc.com/en/pdf_files/drug_lists/normal_values.pdf .
Accessed September 12, 2013.

12

Anda mungkin juga menyukai