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02/04/2015

*
Dr. Ral Romn
Serv. Infectologia & Med. Trop.
Hosp. San Roque
S.S. de Jujuy

* Es

una infeccin aguda, en ocasiones


asintomtico que produce inflamacin y
necrosis heptica en forma autolimitada, que
nunca evoluciona hacia la cronicidad y es
producido un virus de la familia Picornaviridae.

02/04/2015

* Antigua

China:
estacional.

brotes

compatibles

con

ictericia

* Europa XVII-XVIII periodos de guerra.


* 1885: ictericia catarral por los patlogos

Bamberger y
Virchow: tapones mucosos en conductos biliar comn.

* 1923:

Blumer: adultos jvenes y nios y en invierno y

otoo

* Hepatitis

srica: 1883 hepatitis secundaria a la vacuna


antiviruela

*
* 2

Guerra Mundial: anlisis epidemiolgicos hepatitis


tanto sricas como infecciosa y en voluntarios: incubacin
y transmisin
* 1950: VHA y VHB
* 1973: Feinstone y col. Aislaron en M.F. partculas que
determinaba el agente etiolgico VHA, de all 20 aos de
investigacin hasta llegar actualmente al uso de vacunas
efectivas

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*
* VHA

pertenece a la familia de los PICORNAVIRIDAE, que


incluye a los enterovirus y los rinovirus humanos.

* Gnero: HEPARNAVIRUS

*
Virin

No
encapsulados,
estructura icosahdrica

esfrica,

dimetro 27-28 nm
Ac. Nucl. nica tira de RNA lineal, polaridad
positiva, 7478 nucletidos
Densidad Maduro: 1.32 a 1.34 g/cm3
Cpsides
vacas
con
genoma
incompleto: 1.27 g/cm3
Partculas menos estables de virin
mas abierta: 1.4 g/cm3

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Condicin
Estable
de
estabilidad
56C x 30
Calor

Reduccin
capacidad
infeccin

In
activacin
completa

60C por 12 hs. 70C x 4


T ambiental 1 1:350 T amb., 80C x 5
semana
60 min
85C x 1
25C 1 mes en
Autoclave 121C
heces secas
x 30

cidos
solventes

pH3, T amb. 3
hs.
ter, cloroformo,
fren

U.V.

1.1W,0.9 cm 1

Formalina

0.5-1mg ClHO/L 1:4000, 37C 72


60
hs

Cloro

*Se

1.5-2.5
ClHO/L 15

mg

han identificado varios serotipos por medio


del genoma pero parece ser que solo hay un
SEROTIPO.
*Los Ac. poli y monoclonales dirigidos contra el
determinante antignico mayor, sera capaz de
detectar cepas VHA aisladas en diferentes
partes del mundo: UNICO SEROTIPO MAYOR
*Genotipos: I, II, III, VII
*Mas tres adicionales: IV, V, VI en los monos y
pueden ser de origen simiano

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* Los seres humanos son el nico reservorio para el VHA


* 1961 se descubri un brote de hepatitis relacionado

con

chimpancs

* En

primates no humanos se detect Ac VHA, chimpancs,


gorilas, orangutanes, gibones, macacos, esto poda indicar la
existencia de un reservorio animal o la presencia de virus con
reaccin cruzada a la naturaleza.

*
* Datos

de relevamiento VHA, patrones mas importantes de


infeccin:

* De

distribucin mundial, tpico de la niez, mas comn en


condiciones de hacinamiento y escasa higiene.

* La

disminucin de la incidencia de VHA en los pases


desarrollados se asocia con el acceso a agua de buena calidad y a
mejor manejo y tratamiento de los desechos humanos.

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*
Capacidad
endmico

Tasa de
enfermedad

Edad pico de
la infeccin

Patrones de
transmisin

Elevada

Baja a elevada

Inicios de la niez

De
persona
a
persona,
brotes
infrecuentes

Moderada

Elevada

Niez
tarda/principios
de la adultez

De
persona
a
persona,
brotes
contaminacin de
alimentos/agua

Baja

Baja

Principios
adultez

Muy baja

Muy baja

Adultez

de De
persona
a
persona,
brotes
contaminacin de
alimentos/agua
Viajeros,
brotes
infrecuentes

*
Grupo de
edad (aos)
Total
<5
5-14
15-24
25-44
45-64
> 64

N de casos
31582
2053
6666
6382
12160
2801
1042

Tasa x
100000
10.42
17.99
18
14.85
5.65
3.18

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*
*Patrn A

Pases en vas de desarrollo, VHA


hiperendmico, nios <10 aos estn infectados,
enfermedad rara, condiciones de higiene y sanidad
mala

*Patrn B

Mejores condiciones de higiene y sanidad,


aumento de la edad de exposicin, disminucin de tasa
total de infecciones, exposicin en nios es baja y
aumenta en adultos, pueden haber mas casos clnicos y
ser un problema en salud publica.

*Patrn C

Ocurre en comunidades cerradas, donde el


virus ha sido erradicado y reintroducido, con el total de
casos en nios y adultos, ya que no han estado
expuestos antes.

*
*VHA

se transmite en forma entrica y es


comn en los nios pequeos.
*Superpoblacin, no agua limpia o sistemas
inadecuados para la remocin y el tratamiento
de los desechos.
*La exposicin en nios es UNIVERSAL.
*La infeccin es INAPARENTE o LEVE, no es
problema en salud.
*Aumentan niveles de higiene, aumenta la edad
media de exposicin.
*Prevalencia por sexo es igual, profesiones

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*VHA se presenta con patrones cclicos

cada 5 a 10 aos. En dcadas


recientes la tasa de declinacin de la
infeccin se asocia con una prdida
de la periodicidad de la enfermedad
en muchos pases centrales.
*1969-1971: el 49% de ptes. < 15 aos
*El 18% > 30 aos. Melbourne, Australia
*1975: la incidencia baj: 61% 15 a 29
aos

Corredor endmico de Hepatitis A y sin especificar


Provincia de Jujuy - Ao 2005
90
80

Casos

70

Epidemia

60
50

Alarma

40
30

Seguridad

20

52

49

46

43

40

37

34

31

28

25

Exito

19

16

13

10

22

10

Semanas
Fuente: Departamento Vigilancia Epidemiologica

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*
Factor de riesgo

% de casos totales

Contacto personal
Con cuidados diarios
Viaje al extranjero
Con epidemias
HSH
UDI
Desconocido

24
15
5.5
4.7
3.8
2.4
44.5

*
Eliminacin
del VHA en
M.F.

Se lo encuentra 14-21 das antes de la


ictericia y 8 das despus de la
aparicin de la ictericia.
[VHA] se reduce en los primeros 7
das
de
enfermedad,
no
encontrndose ya a los 14 das

Viremia

VHA se encuentra en sangre durante


el
perodo
de
incubacin
y
probablemente permanezca despus
del inicio de los sntomas e incluso
luego de la aparicin del Ac.
Circulantes.

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*
Persona a
persona:
va fecaloral

Contactos ntimos, familia con nios


pequeos, rara vez se transmite por contacto
casual.
La transmisin vertical es extremadamente
rara, al igual que los casos en neonatologa.
Por alimentos contaminados, son brotes
explosivos con un perodo de incubacin mas
largo.

Transport
e por los
alimentos
y el agua

Alimentos limpios contaminados por el


personal o los alimentos pueden estar
contaminados en origen, como los mariscos,
provenientes
de
aguas
contaminadas.
Frutillas congeladas, en su recoleccin o en el
procesamiento.
Los manipuladores de alimentos (?) 1920:
casos de transmisin hdrica, infrecuentes.

*
Perodo de
incubacin

Es inespecfica, los sntomas son vagos,


ictericia puede pasar desapercibida. Orina
oscura es la mas til.
Oscila de 2-7 semanas, con una media de
4 semanas.
La incubacin es independiente de la
inoculacin, depende de la dosis
infectante.

Replicacin
viral

Fecal-oral, VHA cidos estmago


replicacin intestinal higado se
elimina por sinusoides hepticos y
canaliculos intestinos mat. fecal.
El VHA se asla de Hgado, bilis y materia
fecal

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*
*VHA

no es citoptico en cultivos. Estudios en seres


humanos no muestran necrosis hepatoctica difusa.

*Mecanismos inmunes para explicar

la patogenia. El dao
celular se produce por respuesta inmune mediada por
clulas, mientras que los Ac. Circulantes limitan la
diseminacin del virus

*Se

encuentran grandes [VHA] en hepatocitos antes de


HEPATITIS.

*Linfocitos

T atrados por VHA conectan con las cel.


infectadas y desencadenan la inmunopatogenia. Los
linfocitos TCD8+ median el dao cel. heptico y las
natural killer lisan cel. en cultivos.

*HA

es una enfermedad aguda o subclnica con


manifestaciones variadas, autolimitada y leve.
*Determinante de severidad: EDAD
*Anictricos/ ictricos; 12:1- 1:3,5; edad
*2000 CDC: 9% > 50 aos; Mortalidad: 72%
*>90% de los casos en < 5 aos son silentes
*Serol (+): 34.5% casos asintomticos con
hepatrograma normal
*Serol (+): 45.7% casos con laboratorio leve
alterado y cuadro subclnico
*Serol (+): 20% ictericia

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*Entre

los das 1 a 7 del inicio de la ictericia los


pacientes refieren cuadro leve- PRODROMO- No son
motivo de consulta.

*Fiebre

40, escalofros, cefaleas, leves, malestar gral.


fatiga. Prdida de apetito, vmitos y prdida de peso.
Visin u olfacin de alimentos produce naseas y asco al
cigarrillo.

*Un

modo atpico: diarrea, tos, rinorrea o artralgias,


urticaria sin colestasis.

*Signo guin: coluria acoliaictericia esclerticas, piel


y mucosas.

*Materia fecal colorida a 2-3 semanas del inicio.

*
*Hgado

agrandado y doloroso y consistencia firme,


bazo palpable en 15%.

*Alrededor de la 3 semana los pacientes se sienten


mejor, sin hepatomegalia y niveles normales o casi
normales de ALT y AST

*La

evolucin clnica y los hallazgos no difieren en


el embarazo, no se document casos de
transmisin al feto.

*HA

en pacientes portadores de VHC VHB pueden


ser mas severas y hasta fatales.

*No

hay evidencia sobre aumento de la severidad


en pacientes con VIH

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*
Tasa de
casos
fatales
Edad

310746 casos de enero/mayo,


47 muertes: 0.015%.
25 hepatitis fulminante,
15 con enfermedad heptica
crnica
12-71 aos,
90.8% de 20 a 40 aos

Incubacin 21.6 das, rango de 12 a 36 das

Signos/sn %
tomas
Ictericia
84

Hallazgos
% complicaciones %
clnicos
Hepatomegalia 87 Colestasis
5.3

Perdida de 82
peso
Malestar
80
gral.

Esplenomegalia 9

HDA

1.2

Erupcin
cutnea

PTP

0.1

Fiebre

76

Edema leve

Sndrome Guillain 0.1


Barr

Nuseas

69

Petequias

Aplasia roja

Vmitos

47

Arritmias

0.8 AHA

Dolor
abdominal

37

0.1
0.1

Mielitis transversa 0.1


neuritis ptica

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*
Hepatitis
colestasica

Fiebre, prurito, ictericia prolongada 12 18 sem.


Bili 12 a 29 mg/dl, ALT< 500UI/L, Tto.
Corticoides, benigno.

Enfermedad
recidivante

12%, segundo pico de la enfermedad mas leve,


con ALT y Bili mas bajas, curso favorable y sin
secuelas

Extraheptica

Encefalitis posviral, Guillain Barr, colecistitis,


pancreatitis, IRA secundaria a nefritis intersticial,
anemia aplsica o hemoltica, PTP, artritis ,
vasculitis y crioglobulinemia

Hepatitis
fulminante

Enfermedad heptica aguda severa con


encefalopata en persona previamente sana, la
mortalidad se relaciona con la edad, exitabilidad,
irritabilidad, insomnio, confusin, vmitos,
laboratorio compatible con insuf. Heptica

*
*Linfocitosis

leve con clulas mononucleares atpicas, no

diagnstico
*Nivel medio de ALT: 1952 mUI/mL
*Nivel medio de AST: 1442 mUI/mL
*Los niveles altos de ALT no se correlacionan con gravedad
*Fosfatasa alcalina elevacin leve, si persiste, hepatitis
colestsica
*Bilirrubina variable, se correlaciona con la edad, valores
hasta 39 mg/dl
*IgM especfica presenta al inicio o en el aumento ALT, RIE o
ELISA. Permanece (+) por 3 a 6 meses

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*IgG anti VHA persiste por toda la vida*


*La
inmunizacin
pasiva
con

inmunoglobulina
srica
provee
proteccin completa contra la infeccin
VHA
*IgM e IgG tiene actividad neutralizante y
ambas aparecen en el inicio de la
enfermedad
*Los linfocitos T, los linfocitos T
citotxicos y los NK tiene participacin
en la patogenia

*
*El

mtodo mas efectivo para el control de las


infecciones entricas es la mejora de los
estndares de higiene y sanidad, en especial a la
provisin de agua potable.

*Las

prcticas de buena higiene, lavado de


manos, restriccin de trabajadores enfermos.

*Los

pacientes internados slo requieren


aislamiento entrico, lavado de mano an con
uso de guantes

*Los

viajeros deben ser advertidos sobre los


alimentos: hirvalo, cocnelo, plelo u olvdelo

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*La

inmunoglobulina *de reservorio o


gamaglobulina hoy tiene importancia
en la profilaxis contra VHA: viajeros,
fuerzas de paz, militares y contactos
*La inmunizacin pasiva/activa resulta
a partir del uso de IG en el contexto
de la posexposicin. til para
prevenir la diseminacin de casos en
brotes pequeos o cerrados.

*
Edad
Duracin de la
(aos) exposicin
Tiempo corto <3
<2

Profilaxis recomendada

<2

3-5 meses

IG 0.06 mL/kg

<2

> 5 meses

IG 0.06 mL/kg cada 5 meses

>2

Tiempo largo o
corto

Vacuna VHA
Vacuna VHA + Ig si la exposicin <2
semanas
IG si el paciente se rehsa a la
vacunacin

meses

IG 0.02 mL/kg

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*
Edad
aos

Tiempo exposicin

Profilaxis
recomendada

Todas <2 sem desde la exposicin

IG, 0.02 mL/kg

Todas >2 sem desde la exposicin

Ninguna

>2

>2 sem desde la expos. y con


probabilidad de reexposicin

IG, 0.02 mL/kg


+ vacuna

<2

<2 sem desde la expos. o para la


profilaxis preexposicin

IG 0.06 mL/kg c/5


meses durante el
perodo de exposicin

>2

>2 sem desde la exposicin pero


son probables reexposiciones

Vacuna

*
*Se han aprobado dos vacuna VHA inactivados para su uso en
USA, las vacunas que recibieron licencias son de cepas de
cultivo en clulas. Son seguras y muy inmunognicas.

*Ambas

vacunas crecen en clulas RMC-5 purificadas,


inactivadas en formalina con Al de adyuvante: efectivas en
2 semanas en una dosis IM. 97 al 100% de efectividad.

*Se puede repetir a los 6-12 meses si se espera reexposicin:


proteccin 10 a 30 aos

*Los ttulos obtenidos con refuerzos son muy elevados, pero


menores a los conseguidos tras la infeccin natural

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*
Viajeros

3/1000 x mes 20/1000 a los que viven en


condiciones locales, Suecia es la principal
causa de VHA, tasa de proteccin 97%.
Vacunar 4 semanas antes

Personal
militar

La proteccin de la vacuna supera a la IG

Etnias

Problemas brotes endmicos continuos, alta


tasa de enfermedad, se ha recomendado
vacunar para romper los ciclos

HSH

Se podra deber a mltiples parejas o sexo oral,


dara
inmunidad
multitudinaria
en
la
comunidad

UDI

Por los hbitos de higiene y prcticas


de dopaje, incluso los no UDI

Deben recibir vacunas


Receptores
hemoderivado enfermedades hemticas,
s

para

las

Empleos de
riesgo

Individuos
que
trabajan
con
desechos,, plomeros, veterinarios,
personal de salud, centros de
cuidados diurnos

Otros
individuos

pacientes con enfermedades hepticas


crnicas
cocineros
o
manipuladores
de
alimentos

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*Comunidades

con tasa elevadas de


VHA: inmunizacin sistemtica a >2
aos y vacunacin acelerada a nios
susceptibles.
*Comunidades con tasa intermedias: si
se puede identificar a los subgrupos
para limitar la diseminacin.
*En centros de cuidados diurnos,
hospitales,
instituciones
para
incapaces,
tradicionalmente
se
controlaron con IG.

*
*Pases en vas de desarrollo donde se tiene una

alta tasa de exposicin a edades temprana


pero con tasa de enfermedad baja no esta
contemplado el uso de vacunacin masiva.
*A medida que los estndares de vida mejoran
se pueden tener mayores problemas con la
enfermedad.
*El costo de programas de vacunacin puede
que no lo conviertan en una prioridad cuando
se lo compara a otros problemas sanitarios.

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* Ningn tratamiento especfico.


* La identificacin de pacientes

en insuficiencia
heptica que deban recibir un transplante es
dificultosa ya que el 60% de ellos sobreviven.
* La gran mayora de los pacientes no se internan,
los nios con incontinencia o diarrea sern
internados en habitaciones separadas.
* El reposo estricto no es necesario, ya que no hay
evidencia sobre efectos en la recuperacin.
* Se debe proscribir el alcohol.

* Todos los casos se recuperaran sin secuela.

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