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CINCO MITOS SOBRE TRATAMENTO DA DEPRESSO

Um aviso: para pessoas satisfeitas com seus tratamentospadro para depresso, desfazer mitos sobre eles pode
ser perturbador. No entanto, para depressivos com
pensamento crtico que no tenham se beneficiado de
medicao antidepressiva, psicoterapia, ou outros
tratamentos-padro, descobrir verdades sobre esses
tratamentos pode lhes dar idias sobre o que poderia
funcionar para si.
Pessoas dotadas de senso crtico tm dificuldade em
acreditar em qualquer tratamento para a depresso
porque a cincia lhes diz que esses tratamentos com
freqncia no so melhores do que placebos, ou do que
no fazer coisa alguma, e se uma pessoa no confia num
tratamento para depresso, este dificilmente ser eficaz.
Na verdade, so a crena e a confiana ou o que os
cientistas chamam de expectativas e o efeito placebo
os principais responsveis pelo funcionamento de
qualquer tratamento contra a depresso. Pessoas com
pensamento crtico podem sair das garras da depresso
quando seu pensamento crtico a respeito de tratamentos
antidepressivos validado e respeitado, e elas so ento
desafiadas a pensar mais criticamente sobre o prprio pensamento crtico.
Mito 1: antidepressivos so mais eficazes do que placebos
Muitos deprimidos relatam que antidepressivos so eficazes para eles, mas os antidepressivos so mais
eficazes do que uma plula de acar? O pesquisador Irving Kirsch [professor de psicologia da Universidade
de Hull no Reino Unido, e emrito da Universidade de Connecticut, alm de autor do livro The emperors
new drugs (As novas drogas do imperador)] vem tentando responder a essa pergunta durante uma boa
parte de sua carreira.
Em 2002, Kirsch e sua equipe na Universidade de Connecticut avaliaram retrospectivamente 47 estudos de
tratamentos contra a depresso que haviam sido patrocinados por farmacuticas responsveis pelos
antidepressivos fluoxetina, sertralina, paroxetina, venlafaxina, citalopram e nefazodona. Muitos desses
estudos no haviam sido publicados, mas todos haviam sido submetidos Agncia de Drogas e Alimentos
dos EUA (FDA; todos os acrnimos so em ingls), de modo que Kirsch usou a Lei de Liberdade da
Informao para obter acesso a todos os dados. Ele descobriu que, na maioria dos ensaios clnicos, os
antidepressivos no conseguiram superar em desempenho as plulas de placebo. Todos os
antidepressivos, relatou Kirsch em 2010, incluindo os bem conhecidos inibidores seletivos da recaptao
de serotonina (SSRI), no causaram benefcio clinicamente significativo em relao a um placebo. Embora
se tomados como um todo, os antidepressivos superem os placebos ligeiramente, a diferena to
pequena que Kirsch e outros a descrevem como clinicamente desprezvel.
Por que muitos mdicos no esto a par da falta de vantagem dos antidepressivos em relao aos
placebos? A resposta se tornou clara em 2008, quando o pesquisador e clnico Erick Turner (atualmente no
Departamento de Psiquiatria e no Centro de tica em Sade, Universidade de Sade e Cincias do Oregon)
descobriu que estudos de antidepressivos com desfechos favorveis tinham muito maior chance de serem
aceitos para publicao do que aqueles com desfechos desfavorveis. Ao analisar estudos publicados e
recusados de antidepressivos, todos registrados junto ao FDA, no perodo de 1987 a 2004, Turner
descobriu que 37 de 38 estudos com desfechos favorveis foram publicados; no entanto, relatou Turner,
estudos que o FDA julgou ter resultados negativos ou questionveis [para os antidepressivos] foram, com
trs excees, ou recusados para publicao (22 estudos), ou publicados de uma forma que, em nossa
opinio, transmitiu a [falsa] impresso de um desfecho positivo (onze estudos).
Mito 2: se o primeiro antidepressivo falhar, outro provavelmente funcionar
Na popular obra de 2001 sobre a depresso, O demnio do meio-dia (The noonday demon), o escritor e

depressivo Andrew Solomon repetiu a assertiva, que ento tinha o status de lenda urbana, de que mais de
80% dos pacientes deprimidos respondem medicao. Solomon cita com preciso um artigo cientfico que
enuncia essa estatstica; no entanto, ao seguir a trilha de referncias bibliogrficas, descobri que o artigo
que Solomon citou encaminha o leitor para um segundo artigo que conteria a evidncia que sustenta a
estatstica, mas este segundo artigo nada menciona sobre 80% dos pacientes deprimidos responderem a
alguma medicao.
O Instituto Nacional de Sade Mental (NIMH) estava ciente de que no havia pesquisa que sustentasse a
afirmao de que 80% dos pacientes deprimidos melhoram se persistirem em tentar medicaes diferentes.
Assim o NIMH patrocinou o estudo Alternativas de tratamento consecutivas para alvio da depresso
(STAR*D), o maior do gnero j conduzido sobre tratamentos sequenciais para a depresso. Os resultados
do STAR*D foram publicados em 2006.
Na Primeira Etapa do STAR*D, todos os pacientes receberam o antidepressivo citalopram, e na Segunda
Etapa, os pacientes que no responderam ao citalopram foram divididos em grupos diferentes e receberam
outros tratamentos (em sua maioria, outros medicamentos) em substituio ou em adio ao primeiro. Se o
segundo regime de tratamento falhasse, havia uma terceira e, se necessrio, uma quarta etapa.
Em cada etapa de tratamento do STAR*D, as taxas de remisso foram ou iguais, ou significativamente
inferiores ao desempenho costumeiro do placebo em outros estudos de antidepressivos, mas, para a
exasperao de muitos cientistas, no houve grupo placebo neste estudo de 35 milhes de dlares, pago
com dinheiro do contribuinte, o STAR*D. (Pesquisadores do STAR*D revelaram terem recebido proventos
de consultoria e conferncias da parte de empresas farmacuticas que fabricam os antidepressivos
estudados pelo STAR*D.)
Em maro de 2006, o NIMH anunciou, triunfante, que
metade dos deprimidos atingiram a remisso dos
sintomas aps as duas primeiras etapas do STAR*D.
No entanto, o NIMH se esqueceu de mencionar no
comunicado imprensa que no mesmo perodo que
fora necessrio para completar essas duas etapas
um pouco mais de seis meses pesquisas prvias
mostram que pessoas deprimidas que no recebam
qualquer forma de tratamento tm uma taxa de
remisso espontnea de 50% (ou seja, metade).
Em novembro de 2006, aps a concluso das quatro
etapas do STAR*D, seus autores alegaram uma taxa
de remisso cumulativa de 67%, que novamente
exasperou muitos cientistas porque este nmero no
incorporou as taxas extremamente altas de recidiva
da depresso e abandono do estudo que marcaram o
STAR*D. Num editorial da Revista Americana de
Psiquiatria (American Journal of Psychiatry), que
acompanhava o relato dos autores do STAR*D, o Dr.
J. Craig Nelson, MD (mdico), declarou: Em meus
prprios estudos, que incluem as taxas de recidiva e
usam um mtodo similar ao dos autores do STAR*D, encontrei uma taxa de recuperao acumulada de
43%. Ainda assim, at esses 43% se revelam uma taxa inflada.
Anlises em separado do STAR*D, feitas em 2010 pelo psiclogo Ed Pigott e o jornalista especializado em
temas mdicos Robert Whitaker, revelaram que os pesquisadores do STAR*D haviam inflado os nmero de
remisso ao mudarem sua aferio para um mtodo mais leniente bem no meio do estudo, e tambm ao
incluir pacientes que no estavam deprimidos o suficiente no comeo do estudo para se encaixarem em
seus critrios. Porm, mesmo que se tomem os dados do STAR*D da forma como so apresentados, a
anlise de Pigott revelou que menos de 3% de todo o grupo de pacientes deprimidos que foram includos no
incio do STAR*D podem ser confirmados como tendo entrado num estado de remisso sustentada (ou seja,
pacientes que, de fato, foram at o fim do estudo sem sofrerem recidiva da condio e/ou sem
abandonarem o estudo).
Mito 3: a eletroconvulsoterapia (ECT) um eficaz tratamento de ltimo recurso
Em seu Demnio do meio-dia, Andrew Solomon tambm afirma, a ECT parece ter um impacto significativo
em de 75 a 90% dos casos. Cerca de metade dos que melhoram com ECT ainda se sentem bem aps um
ano do tratamento. Mas ser que a ECT realmente to eficaz assim? Em 2004, a pesquisadora Joan

ano do tratamento. Mas ser que a ECT realmente to eficaz assim? Em 2004, a pesquisadora Joan
Prudic, MD, e sua equipe no Instituto Psiquitrico de Nova Iorque conduziram um estudo de larga escala da
ECT, que envolveu 347 pacientes em sete hospitais. Foram relatados tanto os desfechos imediatos como
os desfechos aps um perodo de acompanhamento de seis meses (24 semanas). Com relao aos
desfechos imediatos, Prudic relatou: Em contraste com as taxas de remisso esperadas para a ECT, entre
75 e 90%, as taxas de remisso neste estudo foram, dependendo do critrio adotado, entre 30,3 e 46,7%.
E ainda pior para os defensores da ECT, Prudic acrescenta que, dez dias aps a ECT, os pacientes
haviam perdido 40% dos ganhos imediatos.
Tambm existem estudos que comparam a ECT com um placebo (chamado de simulacro de ECT). No
simulacro, os pacientes recebem as drogas para anestesia e relaxamento muscular que rotineiramente
acompanham a ECT, so ligadas ao aparelho de ECT, mas no recebem corrente eltrica alguma. O
psiquiatra Colin Ross relata, Nenhum estudo demonstrou uma diferena significativa entre a ECT real e o
simulacro no primeiro ms aps o tratamento.
Mito 4: a terapia cognitivo-comportamental (CBT) a melhor psicoterapia para a depresso
Primeiro, as boas notcias sobre a CBT. O nico tratamento no-farmacolgico avaliado pelo STAR*D foi
uma forma de terapia cognitiva (que no foi completamente detalhada pelos autores do STAR*D e s foi
administrada na Segunda Etapa). Dentre aqueles que no responderam ao citalopram na Primeira Etapa,
trs grupos na Segunda Etapa mudaram do citalopram para um de trs antidepressivos, e suas taxas de
remisso ficaram entre 25 e 26,6%; mas um grupo na segunda etapa mudou do citalopram para a terapia
cognitiva, e sua taxa de remisso foi de 41,9%. Os pesquisadores do STAR*D no verificaram se quaisquer
diferenas entre as eficcias dos tratamentos foram estatisticamente significativas.
Outro grupo na Segunda Etapa manteve o citalopram e apenas acrescentou a terapia cognitiva, e essa
combinao teraputica atingiu 29,4% de remisso; portanto, no to alta quanto a do grupo que recebeu
terapia cognitiva sem medicao. Isso exige que se faa a questo: tambm no seria um mito dizer que
antidepressivos mais psicoterapia funcionam melhor do que cada um separadamente? O psiclogo
pesquisador David Antonuccio da Faculdade de Medicina da Universidade de Nevada relata: a combinao
de psicoterapia com tratamento farmacolgico no parece ser superior terapia ou ao tratamento
farmacolgico separadamente.
Que psicoterapia melhor para a depresso? Enquanto os estadunidenses ouvem falar com mais
freqncia da CBT, o que se descobre que a CBT, ou outra forma de terapia cognitiva, no mais eficaz
para a depresso do que qualquer uma de muitas outras formas de psicoterapia. Em 2008, os psiclogos
Pim Cuijpers e Annemicke van Straten da Universidade de Amsterd relataram os resultados de uma metaanlise que congregou 53 estudos prvios, cada um dos quais comparando dois ou mais tipos de
psicoterapia para a depresso. Foram includos vrios tipos de terapia cognitivo-comportamental, terapia
psicodinmica, terapia de ativao comportamental, treinamento em habilidades sociais, terapia de
resoluo de problemas, terapia interpessoal e abordagem no-diretiva centrada na pessoa. O principal
resultado? No houve grandes diferenas em eficcia entre as principais psicoterapias para a depresso
de leve a moderada.
Ento, se a tcnica psicoteraputica no assim to importante, o que ? O psiclogo Bruce Wampold da
Universidade de Wisconsin reviu a literatura de desfechos psicoteraputicos, examinando centenas de
estudos e meta-anlises, para seu livro The Great Psychotherapy Debate(O grande debate sobre a
psicoterapia). Wampold afirma de forma inequvoca que a eficcia do desfecho no depende de tcnicas
especficas de psicoterapia, mas, ao invs, depende de assim chamados fatores no especficos, tais
quais a natureza da aliana entre o terapeuta e seu cliente e a confiana do cliente na terapia e em seu
terapeuta. Dito de maneira simples, conclui Wampold, o cliente tem de acreditar no tratamento ou ser
levado a acreditar nele.
Mito 5: nenhum tratamento para a depresso funciona
Em abril de 2002, um estudo financiado pelo NIMH sobre o antidepressivo sertralina, a erva-de-so-joo (ou
hiprico) e um placebo gerou alguns resultados curiosos. Os achados foram, em sntese, de que 32% dos
pacientes tratados com placebo entraram em remisso, mais do que os 25% tratados com sertralina ou que
os 24% verificados no grupo da erva-de-so-joo. A maioria dos cientistas diria que este estudo mostra que
nem a sertralina, nem a erva-de-so-joo funcionam, mas os indivduos que tiveram desfechos positivos
com esses dois tratamentos discordariam. Ento, este estudo mostra que antidepressivos e a erva-de-sojoo no ajudam, ou que expectativas, crena e confiana so os provveis fatores que fazem que
todos esses tratamentos funcionem?
Ao avaliarem se um tratamento especfico eficiente, cientistas so treinados a subtrair, ou eliminar, os
efeitos das expectativas. Os pesquisadores avaliam um tratamento como eficaz se, num estudo controlado,

o desfecho do tratamento significativamente melhor do que um placebo. No entanto, a realidade dos

tratamentos para a depresso que expectativas, confiana, crena e o efeito placebo so de longe as
principais razes pelas quais qualquer coisa funciona.
Em 2004, a Dra. Heather Krell, MD, e sua equipe na Universidade da Califrnia em Los Angeles
investigaram a influncia das expectativas dos pacientes na eficcia de um antidepressivo experimental.
Eles descobriram que, dentre aqueles pacientes deprimidos que esperavam que a medicao fosse muito
eficaz, 90% tiveram uma resposta positiva; enquanto que, dentre aqueles que esperavam que a medicao
fosse algo eficaz, apenas 33 tiveram uma resposta positiva. Nenhum depressivo foi includo no estudo que
achasse que a droga experimental fosse ineficaz, mas esses descrentes, em minha experincia, raramente
respondem positivamente a antidepressivos. Todos os tratamentos funcionam, mas raramente o fazem se
uma pessoa no cr neles.
Um caminho para os que no respondem ao tratamento: pensar criticamente sobre o pensamento crtico
O senso crtico e uma ausncia de auto-engano so cruciais para o sucesso em muitas reas da vida, mas
esses elementos podem ser problemticos com respeito depresso. Uma noo mais exata da prpria
impotncia numa situao (tais como a famlia, uma organizao, ou a sociedade) pode resultar num
sentimento ainda maior de desamparo, dor e depresso.
Vrios estudos clssicos nos deram a saber que pessoas moderadamente depressivas so, de certa forma,
mais dotadas de senso crtico do que pessoas no deprimidas. Esses estudos mostram que pessoas
deprimidas so mais precisas do que as no deprimidas em sua avaliao dos eventos que as cercam e do
grau de controle que tm sobre eles, e em seu julgamento das atitudes de outras pessoas com relao a
elas. Em 1979, as pesquisadoras Lauren Alloy e Lyn Abramson da Universidade da Pensilvnia, estudando
pessoas deprimidas e no deprimidas que jogavam um jogo deliberadamente avariado para que no
tivessem controle real algum sobre ele, descobriram que indivduos deprimidos avaliavam com mais
preciso sua falta de controle, quer estivessem perdendo, quer ganhando. E em 1980, o pesquisador Peter
Lewinsohn da Universidade de Oregon descobriu que indivduos deprimidos julgam as atitudes de outras
pessoas com relao a eles com maior preciso do que os no deprimidos.
O senso crtico tambm cria um problema para o tratamento da depresso, uma vez que o ceticismo torna o
sujeito teimosamente refratrio a muitas coisas que so funcionam em outros. Especificamente, na medida
em que uma pessoa confia acriticamente num tratamento, este tem muito mais chances de dar certo; mas,
na medida em que uma pessoa mais ctica com relao eficcia do tratamento, ela tende a depositar
menos expectativas no seu resultado, o que acarreta uma profecia auto-realizvel.
Antes que a pesquisa moderna revelasse essa relao problemtica entre a depresso e o senso crtico, o
psiclogo e filsofo estadunidense William James (1842-1910) reconhecera essa realidade com base em
sua experincia pessoal. James tinha uma histria de depresso severa, que ajudou a gerar parte de sua
imensa sabedoria a respeito de como vencer a depresso.
Em The thought and character of William James (O pensamento e o carter de William James), a clssica
biografia de Ralph Barton Perry a respeito de seu professor, no captulo Depresso e recuperao,
descobrimos que James, aos 27 anos, se descrevia como no meio de um perodo de averso vida, em
que a descrio de Perry de um esvaimento da vontade de viver uma crise pessoal que s encontrou
alvio por meio de percepes filosficas. E que percepes foram essas que transformaram James?
James tinha senso crtico e no suportava pensamento positivo do tipo carinha sorridente, mas ele
tambm concluiu que seu pessimismo talvez conseguisse destru-lo. Com seu senso crtico, ele chegou, de
forma bastante pragmtica, a acreditar em acreditar. Ele continuou a sustentar que no se pode escolher
acreditar em qualquer coisa que se queira (no se pode escolher acreditar que dois e dois so cinco); no
entanto, ele chegou concluso que h um espectro de experincias humanas dentro do qual se pode
escolher aquilo em que se quer acreditar. Ele logrou compreender que a crena num fato pode ajudar a
consubstanciar esse fato. Assim, por exemplo, a crena de que se tem uma contribuio significativa para
dar ao mundo pode impedir uma pessoa de cometer suicdio durante um perodo de profundo desespero, e
manter-se vivo pode tornar possvel que se d, de fato, uma contribuio significativa.
Pensadores dotados de senso crtico so cticos que tm dificuldade com crena e confiana, mas
tratamentos para a depresso funcionam na medida em que se confia neles. Ao invs de se considerarem
fracassados por no melhorarem com tratamentos-padro, pensadores dotados de senso crtico podem
reconhecer, com base em pressupostos lgicos, a desvantagem imposta por seu prprio temperamento.
Desfazer mitos sobre tratamentos-padro permite que aqueles renitentes dotados de senso crtico se livrem
da angstia ligada ao fracasso da terapia. A dor do fracasso uma das muitas dores que resulta em
depresso, ou em abuso de substncias e outras compulses que so alimentadas pela necessidade de

aliviar a dor. Libertar-se da dor, inclusive da dor do fracasso, pode ser de grande ajuda.
Quando pacientes refratrios ao tratamento, e dotados de senso crtico, descobrem que existem outros
como eles que escaparam desse labirinto ao acharem algo em que conseguissem acreditar sem abrirem
mo de seu senso crtico, isso pode ser um empurro inicial para que achem seu prprio antdoto para a
depresso. William James finalmente deixou de flertar com o suicdio, manteve-se um pensador de grande
agudeza mental e leal realidade dos fatos, mas tambm desenvolveu a confiana de que a vida ser
construda de fazer, sofrer e criar.
Bruce E. Levine