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Tratamiento kinésico para Inestabilidad de tobillo Internos: Elbia Monsalve Priscilla Rosales Diego zamorano de mayo de

Tratamiento kinésico para Inestabilidad de tobillo

Internos:

Elbia Monsalve Priscilla Rosales Diego zamorano de mayo de 2013

Docentes:

Francisco Navarro Jonathan Zavala

16

 

Índice

Página(s)

1.

Introducción

3

  • 1.2 inmovilización de tobillo

3

1.2.1 Alteraciones músculo-esquelética

3-4

1.2.2 Alteración en el control neuromuscular

4

  • 2. Alteraciones asociadas a la Inestabilidad de tobillo

4

2.1

Alteraciones en la propiocepción

4-5

2.2

Alteraciones en el control neuromuscular

5

2.3

Alteraciones en control postural

5-6

2.4

Alteraciones en la fuerza

6

  • 3. Objetivos de tratamiento

6

  • 3.1 Objetivo general

7

  • 3.2 Objetivos específicos

7

  • 4. Intervenciones propuestas según orientación clínica

7

  • 4.1 Manejo de dolor

7

4.2

Trabajo de rango articular

7-8-9-10-11

4.3

Fortalecimiento muscular

11-12-13

4.4

Trabajo de estabilidad

13-14-15

4.5

Entrenamiento de las AVD

16

  • 4.6 Educación del paciente

16

5. Conclusiones

16

6. Referencias

17-18

1. Introducción

Las lesiones de tobillo se mencionan como causa de inestabilidad articular. La mayoría de las lesiones ligamentosas de tobillo se producen por un mecanismo de flexión e inversión del pie, este tipo de lesiones representan cerca de un 30% de las lesiones deportivas y cerca de un 85% se produce por este mecanismo. La mayoría de los pacientes con estas condiciones se recupera, pero cerca del 10 a 20 % de ellos terminará desarrollando una inestabilidad crónica de tobillo. La incidencia de estas lesiones se asocia a factores de riesgo como son alteraciones en la propiocepción y limitación en la flexión dorsal de tobillo. Otros factores son el tipo de actividad realizada y la presencia de lesiones previas. Se ha descrito que un 50% de los sujetos a las 6 semanas y un 40 % de los sujetos a los 6 meses presentan síntomas residuales de una lesión ligamentosa del tobillo 11 estos síntomas residuales es probable que terminen en el desarrollo de inestabilidad de tobillo. La estabilidad de tobillo depende del soporte ligamentoso y óseo de la articulación y además del soporte muscular principalmente de los músculos peroneos y el tibial posterior 6 .

Se define la inestabilidad de tobillo como la sensación de inestabilidad o la sensación de un “flaqueamiento” (Giving way) del tobillo frente a la carga. Se asocia esta condición a inestabilidad funcional e inestabilidad mecánica 11 . La inestabilidad funcional se define como la sensación subjetiva de que el tobillo se dobla o flaquea durante la carga de peso, se percibe que el tobillo cede, es más débil, más doloroso o menos funcional 6 . La estabilidad mecánica se define como el movimiento del tobillo fuera del rango fisiológico de movimiento,

puede estar mediado por la laxitud anormal debido a la pérdida de sujeción mecánica del tejido ligamentoso 6 , esto asocia a restricciones artrokinemáticas y a cambios degenerativos en la cápsula articular 11 .Estas condiciones pueden generarse de manera aislada o pueden ocurrir de manera conjunta.

1.2 Inmovilización de tobillo

Como la mayoría de los problemas de inestabilidad de tobillo se producen a causa de lesiones traumáticas como esguinces, luxaciones y lesiones de tejido blando en general, es importante comentar que dependiendo de la magnitud de la lesión podría asociarse a esta condición un período de inmovilización de la articulación, evidentemente este proceso tendrá efectos negativos en la fisiología articular que se verá alterada por diferentes detrimentos.

Una persona que esté inmovilizada durante un período prolongado se enfrenta con una serie de problemas tanto físicos como psicológicos. Los problemas físicos debidos a la inmovilización pueden afectar incluso a los sistemas corporales que estaban sanos antes del período de inactividad. Justamente porque el ejercicio tiene efectos beneficiosos para todas las partes del cuerpo; en una persona sana, la inmovilidad puede afectar a todos sus órganos y sistemas corporales. Los efectos físicos se puede clasificar en: músculo- esqueléticos, urinarios, metabólicos, gastrointestinales, respiratorios y cardiovasculares 14 , para efectos de este trabajo se incluirán solo los deterioros musculo-esqueléticos y en control neuromuscular que se han descrito frecuentemente asociados a inmovilización.

1.2.1 Alteraciones musculo-esqueléticas

El deterioro de la función de los músculos y de los huesos debido a la inactividad, puede producir una serie de problemas 14 :

  • - Desmineralización de los huesos (osteoporosis, en inmovilizaciones muy prolongadas y en personas mayores).

  • - Rigidez y dolor en las articulaciones.

  • - Atrofia muscular.

  • - Contractura muscular.

  • - Alteraciones en la piel asociadas a compresión y vendaje.

1.2.2 Alteración en el control neuromuscular

Se ha descrito que es posible que se produzcan 14 :

  • - Déficit del control motor.

  • - Inhibición muscular refleja: Aumento de la actividad de las

motoneuronas alfa de los músculos flexores (activación reflejos de retirada),

con inhibición de los músculos extensores.

2. Alteraciones articulares asociadas a la inestabilidad de tobillo

En un intento por minimizar los síntomas de la inestabilidad y lesiones recurrentes la rehabilitación tradicionalmente se centra en la identificación y corrección de los factores o deficiencias que están asociadas con la inestabilidad del tobillo. Numerosos estudios publicados han identificado deficiencias sensorio motoras asociadas a la inestabilidad funcional 15 , estas deficiencias específicamente incluyen hipotéticamente; deterioro del control postural, aumento del tiempo de reacción de peroneos, disminución de la sensación de movimiento de la articulación, entre otros. El feedforward puede ser más importante que el feedback y las intervenciones tienen que hacer frente a los déficits en los tiempos anticipatorios de reacción neuromuscular 6 .

Las implicancias a largo plazo del dolor en el sistema motor pueden generar rigidez estructural, hipomovilidad y poca variabilidad de los movimientos, así como también la reorganización cortical persistente y patrones neuromusculares adaptativos, musculatura inhibida y sobre-activada. Estos cambios son buenos a corto plazo, porque evitarían la carga en la lesión.

Las condiciones alteradas en el funcionamiento y el control motor del tobillo se asocian con situaciones particulares en relación al sistema sensorio-motor, vale decir que se esperan alteraciones en la propiocepción, en el control neuromuscular, en la fuerza y el en control postural asociadas a la inestabilidad crónica de tobillo.

  • 2.1 Alteraciones en propiocepción.

Se ha descrito que los pacientes con Inestabilidad crónica de tobillo (ICT) presentan alteraciones en la propiocepción asociada al movimiento de la articulación en el plano sagital y también a la detección de la posición articular en un momento determinado 11 , la evidencia es controversial ya que por otro lado se ha comprobado que al anestesiar el complejo ligamentoso lateral, que es mencionado como el responsable de la propiocepción a nivel del tobillo no se generan alteraciones importantes en cuanto a esta sensación de movimiento y posición articular, por tanto se ha enfatizado en el rol esencial que tienen los receptores musculares asociados a la propiocepción y mecanismo de feedforward, que podrían verse afectados afectados en este tipo de pacientes 11 , generando alteraciones en la sensación de la posición articular.

  • 2.2 Alteraciones en control neuromuscular

Se define control neuromuscular como la activación inconsciente de la musculatura que ocurre como respuesta o como movimiento anticipado a la carga de peso o al movimiento articular 11 . Se ha propuesto que las lesiones ligamentosas de tobillo van a generar una disminución en los reflejos musculares y un retraso en la activación de la musculatura estabilizadora, generando la inestabilidad de tobillo, pese a esto, la evidencia actual no es concluyente, ya que no en todos los sujetos con inestabilidad crónica se ha descrito esta alteración en la activación muscular 15 . Esto puede estar causado por las diferentes definiciones de inestabilidad de tobillo con que se seleccionan los participantes en los ensayos clínicos. Pese a esto se ha

propuesto que principalmente los eversores de tobillo no son capaces de reaccionar rápidamente ante una perturbación repentina, haciendo más vulnerable a la articulación. Se ha descrito una menor activación del peroneo largo en el momento previo al apoyo del pie en el suelo en la marcha lo que genera un aumento del movimiento en el plano frontal de la articulación, es decir una mayor inversión del tobillo en ese momento de la marcha. Estos elementos pueden generar que el pie sea más susceptible a lesiones 11 . La marcha también se ve alterada en otros aspectos en personas con inestabilidad de tobillo, se ha reportado que personas con inestabilidad de tobillo existe una mayor posición de inversión del pies durante todo el ciclo de marcha, además se describe que en estos sujetos existe un mayor velocidad angular en el plano sagital de la articulación afectada en relación a sujetos sanos, se generan patrones de movimiento alterados y por consiguiente una menor capacidad de recibir carga al carecer del control neuromuscular adecuado para la articulación 12 . En relación a la respuesta a la carga de peso durante la marcha los sujetos con inestabilidad de tobillo presentan patrones diferentes (presencia de 6°-7° de inversión de tobillo requiere mayor movimiento de eversión, además existe limitación en la flexión dorsal lo que genera mayor flexión plantar en el apoyo del pie) en el movimiento del tobillo y generan menor fuerza que los sujetos controles al momento de contactar con el piso y realizar el impulso 12 . Wikstrom E. y cols 21 (2009) han reportado alteraciones en las estrategias de control neuromuscular durante la marcha en personas con inestabilidad crónica de tobillo 21 .

2.3 Alteraciones en control postural.

El control postural se ve alterado en personas con inestabilidad de tobillo, se ha propuesto que esto se debe a alteraciones propioceptivas y en el control neuromuscular de la articulación 11 .Se conoce como estrategia de tobillo a los movimientos de prono-supinación del pie que realiza el cuerpo para mantener el centro de masa dentro de la base de sustentación del cuerpo. Los sujetos con inestabilidad funcional de tobillo tienen déficits en la estrategia de tobillo, es por esto que también presentan un control postural mediado por una estrategia de cadera (movimientos de tronco sobre la articulación de la cadera (flexiones y rotaciones) efectuados para el control del centro de masa) menos efectiva al ser evaluados en apoyo monopodal, por tanto se generan fuerzas en cillazamiento en el tobillo que aumentaran el riesgo de sufrir lesiones y darán la sensación de inestabilidad 11 . Webster K. y cols. 19 (2013) han documentado que en personas con inestabilidad crónica de tobillo se observa una menor activación del glúteo mayor al realizar un apoyo en un solo pie en comparación con sujetos sanos, esto determinará una atendencia a una mayor rotación interna de la extremidad inferior y un aumento de las posibilidades de lesión. Estas alteraciones se han obtenido tanto con pruebas estáticas como con pruebas dinámicas para estabilidad de tobillo y se han encontrado limitaciones

en cuanto al alcance con la extremidad inferior en el Star Excursión Balance Test (SEBT) y un mayor tiempo utilizado para estabilizar el cuerpo en tests de balance dinámico 11 .

Los desplazamientos del centro de masa (CoG) en personas con inestabilidad de tobillo se describen aumentados, es decir mayor de la oscilación del CoG (aumento del Sway), se produce una disminución del movimiento en el tobillo de manera de estabilizar el cuerpo frente a un control motor deficitario, por esta razón es que el cuerpo genera estrategias compensatorias para esta disminución de movimiento y por tanto se generan estas oscilaciones aumentadas en el desplazamiento del CoG (aumenta el uso de estrategia de cadera) 20 . Se ha descrito que existe un mayor tiempo de estabilización para los desplazamientos del centro de gravedad que además son más lentos y más frecuentes en personas con inestabilidad de tobillo 16 , además se han descrito diferencias en cuanto a los timings de activación de los músculos que estabilizan la articulación del tobillo frente a un desplazamiento del centro de masa, en sujetos sanos se activan inicialmente el tibial anterior, peroneo largo y gastrocnemio medial, en sujetos con inestabilidad de tobillo se presenta la activación temprana de aductor mayor como mecanismo compensatorio de control postural previo a la activación de músculos de tobillo 20,21 .

.

.

2.4 Alteraciones en la fuerza

Otro aspecto que se ve afectado en personas con inestabilidad de tobillo es la fuerza, incluso durante la marcha 20 . Debido a que la estabilidad dinámica está relacionada con el componente activo del control motor, una alteración en la fuerza de los músculos que se relacionan con la articulación generará alteraciones en la coordinación muscular y la estabilización del tobillo frente a un movimiento repentino que lo requiera, además de la incapacidad de disipar las fuerzas de reacción asociadas al contacto del pie con la superficie de apoyo 11 . Se ha descrito reiteradamente que la debilidad de la musculatura peronea afecta a la estabilidad del tobillo, pese a que en la actualidad mediante estudios isocinéticos de fuerza no se han encontrado estas alteraciones en todos los pacientes con inestabilidad funcional de tobillo. También se ha reportado una inhibición selectiva de la musculatura inversora del tobillo, como mecanismo de protección de los ligamentos laterales del tobillo que se ven afectados cerca del 80% de las ocasiones en que se refiere inestabilidad funcional de tobillo 11 .

3. Objetivos de tratamiento

En el marco de la CIF se plantean los siguientes objetivos de tratamiento asociados con la condición de inestabilidad crónica de un paciente tipo, orientados a los deterioros que se puedan encontrar en estos pacientes dependiendo de la clínica de la inestabilidad.

3.1.

Objetivo general:

-Mejorar la funcionalidad de tobillo para el reintegro del paciente en sus actividades de la vida diaria (AVD).

  • 3.2. Objetivos específicos:

-Disminuir dolor (en caso de que se asocie a la condición).

-Mejorar rangos articulares de las articulaciones afectadas.

-Activar y fortalecer musculatura de tobillo y extremidad inferior en general. -Mejorar la estabilidad de tobillo basándose en el trabajo muscular

(coordinación y fortalecimiento)

y propioceptivo de la articulación.

-Reintegrar progresivamente al paciente a sus AVD.

- Educar al paciente en relación a su condición y en cuanto a tomar un rol activo en la rehabilitación.

4. Intervenciones propuestas según orientación clínica.

Las intervenciones a continuación propuestas no son excluyente unas de otras y su realización estará asociada a la clínica de cada paciente, es decir la selección de cada técnica e intervención dependerá del paciente y del terapeuta; su periodicidad estará determinada por la evolución del paciente. Se establecen algunos principios para el tratamiento de estas condiciones como son el trabajo articular y muscular indoloro, el MTB y el evitar las compensaciones de movimiento al realizar un trabajo determinado.

4.1Manejo del dolor

El dolor puede presentarse si es que el paciente presenta algún tipo de lesión traumática asociada al tobillo y que sea la causa subyacente de la inestabilidad, en ese caso se recomienda manejar la condición con la aplicación de hielo local. Por otro lado se han propuesto intervenciones de terapia manual para el manejo del dolor, como son las movilizaciones pasivas o las movilizaciones de Mulligan, pero no se han comprobado efectos significativos en cuanto al alivio del dolor 5 . Si el dolor se asocia a un trastorno inflamatorio por lesión o por esfuerzo físico el hielo es la opción más recomendable.

4.2Trabajo de rango articular.

Como se ha descrito anteriormente la inestabilidad de tobillo en ocasiones se asocia a restricciones de movimiento, especialmente de la flexión dorsal y de la inversión. En pacientes con esguines laterales de tobillo se produce un grado de desplazamiento del astrágalo hacia anterior y lateral, lo que limita su relación artrokinemática en la articulación y por ende el ROM.

Se propone el trabajo inicial de movilidad pasiva con huincha o banda elástica con trabajo de todos los movimiento de tobillo (Flexión dorsal y plantar e inversión y eversión) (fig.1)

Se propone el trabajo inicial de movilidad pasiva con huincha o banda elástica con trabajo de

Figura 1. Trabajo de movilidad articular pasiva con banda elástica.

Un aspecto importante son las alteraciones en el tejido muscular que se puedan presentar como son acortamiento y contracturas, se propone el trabajo de estas condiciones con el objetivo de lograr la flexibilización musculatura acortada, principalmente de gastrocnemio y sóleo, pero se debe considerar las alteraciones en cualquiera de los músculos involucrado en la extremidad inferior.

-Elongación de Gastrocnemio

Solamente necesitamos una piedra o un bordillo con la altura apropiada y estar calzados, la persona debe apoyar muy bien el talón en el suelo extender la rodilla, así conseguiremos que estos músculos se relajen y sea efectivo el estiramiento.

Se propone el trabajo inicial de movilidad pasiva con huincha o banda elástica con trabajo de

y

-Elongación de sóleo

-Elongación de sóleo La persona debe bajar las caderas y flexionar las rodillas ligeramente, asegurarse de

La persona debe bajar las caderas y flexionar las rodillas ligeramente, asegurarse de que la espalda esté derecha y colocar la punta del pie retrasado dirigida hacia delante o ligeramente hacia dentro.

Posteriormente es necesario progresar a movimientos activos de la articulación, se recomienda el uso de banda elástica de manera tal de poder trabajar la activación de la musculatura de tobillo junto con el trabajo articular. También se proponen técnicas de TMO para mejorar el rango articular de tobillo, estas tienen por objetivo mejorar el ROM y lograr la flexibilización de la cápsula articular y los tejidos blandos asociados a la articulación junto con reestablecer las relaciones artrokinemáticas entre los elementos óseos.

-Deslizamiento posterior del astrágalo para ganar flexión dorsal de tobillo.

-Elongación de sóleo La persona debe bajar las caderas y flexionar las rodillas ligeramente, asegurarse de

-Posición del paciente: decúbito supino -Posición del terapeuta: bípedo ipsilateral al pie del paciente. -Técnica: poner algo pequeño bajo el tobillo, el pie afuera de la camilla. Una mano fija sobre los maléolos y la otra mano en el astrágalo, talón de la mano por dorsal y los dedos por plantar. La mano fijadora lleva hasta el fondo de la camilla el tobillo y la mano en el astrágalo lo moviliza con una angulación de 15 ° hacia lateral el pie, en este sentido deslizamos hacia posterior.

Indicación clínica: hipo movilidad hacia la flexión dorsal, retracción capsular del tobillo, inmovilizaciones prolongadas. -Frecuencia: 5-10 veces, series de 3-5 veces 18 .

- Movilización superior de la fíbula

Indicación clínica: hipo movilidad hacia la flexión dorsal, retracción capsular del tobillo, inmovilizaciones prolongadas. - Frecuencia:

Paciente: decúbito supino o lateral Terapeuta: entre las piernas del Paciente Técnica: si se trata la pierna derecha con la mano derecha se palpa la cabeza de la fíbula para censar el ascenso de esta y la otra mano en el borde lateral del pie r empujo con el talón de la mano hacia superior o hacia la cabeza Mejora los movimientos de rodilla y flexión dorsal del tobillo

-Movilización dinámica articular de tobillo

El objetivo de la técnica es el aumento en la dorsiflexión de la articulación taloclural, además de la disminución del dolor como consecuencia de este ajuste mecánico en movimiento y carga, logrando mayor flexibilidad articular. Se ha demostrado que esta técnica mejora significativamente la flexión plantar, no así el dolor en pacientes con inestabilidad de tobillo posterior a esguince lateral 5 .

La movilización descrita por Mulligan consiste en posicionar al participante en postura relajada sobre la camilla, un cinturón de seguridad no elástico se coloca alrededor de la tibia y el peroné distal y la pelvis del terapeuta, con espuma de amortiguar el tendón de Aquiles. Se realiza una tracción posterior

con el cinturón buscando un deslizamiento posteroanterior tibial, mientras que el astrágalo y el antepié se

con el cinturón buscando un deslizamiento posteroanterior tibial, mientras que el astrágalo y el antepié se fijan con la mano en la línea articular anterior del tobillo. La otra mano se coloca hacia delante sobre la tibia y el peroné proximal para dirigir la rodilla durante el segundo y tercer dedos de los pies para mantener una alineación consistente de la pierna y el pie. El deslizamiento se mantiene durante la dorsiflexión activa lenta hasta el final del ROM libre de dolor. Se realizan 10 repeticiones con un minuto de descanso entre ellas 5 .

4.3Fortalecimiento muscular.

Se ha mencionado que existen deterioros en la fuerza muscular asociados a la inestabilidad y en ocasiones a la inmovilización del tobillo, además se ha propuesto que el entrenamiento de fuerza tendría beneficios en cuanto a la percepción de movimiento y el balance postural 6 . Se han descrito una disminución en la fuerza de los músculos peroneos e inversores de tobillo, aunque estudios recientes no han sido concluyentes al respecto 6.

Es importante comenzar el trabajo con activación muscular selectiva de los músculos, primero de manera activa y sin resistencia para posteriormente pasar a trabajar la coordinación muscular y el fortalecimiento contra resistencia. La fuerza puede jugar un rol especial en la mejora del componente sensitivo motor y la recuperación del ROM de la articulación además de influir en la prevención de lesiones posteriores asociadas a mejoras en la estabilidad articular y corporal 6 .

Para comenzar con la activación muscular se pueden realizar trabajos de movilidad libre de carga en todos los planos de movimiento buscando activación selectiva de los músculos del tobillo para posteriormente pasar a trabajo coordinado con resistencia que se puede realizar con banda elástica como se muestra en las figuras 2 y 3.

Es importante lograr un buen rango de movimiento antes de trabajar la fuerza muscular. El trabajo puede iniciarse con trabajo isométrico en el que se resisten los movimientos del tobillo, ya sea por el terapeuta o usando otros elementos como la pared, balones o huinchas (figura 4), luego se debe comenzar con trabajo activo de la musculatura que impliquen mayores demandas de fuerza como es el inclinarse hacia adelante en bipedestación llevando las rodillas hacia anterior para trabajar el control excéntrico de los músculos en flexión plantar (figura 5).

Figura 2. Figura 3. 13

Figura 2.

Figura 2. Figura 3. 13

Figura 3.

Figura 4. Figura 5. 14

Figura 4.

Figura 5.

4.4Trabajos de estabilidad.

Al inestabilidad articular y postural se ve afectada en personas con inestabilidad de tobillo, hipotéticamente se debe a las alteraciones en la propiocepción y el control neuromuscular asociados a la condición. Esto determinará variaciones en las estrategias de control postural (Estrategias de cadera y tobillo) y un aumento de la oscilación del centro de masa corporal, sumado a un mayor tiempo empleado en lograr la estabilización corporal 6.

Es pertinente definir el trabajo en 3 fases:

  • 1. Una fase inicial en donde se trabaja en posición articular neutra, que

puede incluir trabajo de baja carga y sin resistencia.

  • 2. Una fase intermedia, donde se trabaja en co-contracción, incluyendo

carga de peso en superficies inestables y desplazamientos corporales.

  • 3. Una fase avanzada, donde se trabajan mecanismos de control

feedforward y feedback, como son saltos y trabajo de estabilidad

sumado a tareas asociadas de la extremidad superior.

Para la fase uno se propone trabajo en el plato de Freeman en posición sedente inicialmente y con variantes asociados con otros elementos (mantener balón pequeño dentro del plato) (figura 6), posteriormente se puede pasar a realizar trabajo en bípedo alternando apoyo de brazos para incluir mayor dificultad (figura 7). Posteriormente ya en una etapa 2 se puede comenzar con el trabajo en posición bípeda con mayor carga de peso y mayor demandas de estabilidad, realizando trabajos de equilibrio en superficie inestables, con apoyo unipodal e incluir marcha y trabajos de ROM en esa superficie ( realizar sentadillas, estocadas u otros ejercicios sobre colchonetas), se ha propuesto también que un trabajo multi-estación mejora el equilibrio, la estabilidad y la propiocepción medidas con desplazamiento del centro de masa y con percepción de movimiento y posición articular respectivamente. También se obtienen ganancias en el tiempo de estabilización (figura 8). Este trabajo consiste en caminar sobre barras estrecha similar a marcha en tándem, hacer desplazamientos laterales obre estas barras, saltos de baja intensidad y sin desplazamiento sobre colchonetas y trabajo asociado con extremidades superiores con balón particularmente. Se ha propuesto que otorgar feedback sensoriales (visuales o verbales) mejora estos resultados, como por ejemplo guiar al paciente con instrucciones o trabajar frente a espejos.

Finalmente en una etapa más posterior se puede incluir trabajos más exigentes y que requieran es uso de actividad muscular refleja de manera más específica como son subir y bajar escaleras en forma rápida (figura 9) de frente o con desplazamientos laterales, también se pueden incluir trabajos de saltos con desplazamiento y recepción en una superficie inestable (figura 10). Se puede agregar trabajo en BOSU para trabajar el equilibrio y estabilidad corporal (figura 11).

Figura 7 Figura 8. Figura 9 16

Figura 7

Figura 8.

Figura 7 Figura 8. Figura 9 16
Figura 7 Figura 8. Figura 9 16

Figura 9

16

Figura 10 4.5Entrenamiento de las AVD. Figura 11. El entrenamiento de las actividades diarias se puede

Figura 10

Figura 10 4.5Entrenamiento de las AVD. Figura 11. El entrenamiento de las actividades diarias se puede

4.5Entrenamiento de las AVD.

Figura 11.

El entrenamiento de las actividades diarias se puede realizar en relación a las expectativas del paciente puede incluir el subir y bajar escaleras, los saltos, el trote o la carrea, dependiendo de cada caso, además se puede incluir actividades deportivas acordes al paciente junto con entrenamiento físico para aumentar la tolerancia al ejercicio y permitir el reintegro funcional avanzado del paciente.

4.6Educación al paciente

La educación toma parte fundamental del proceso de rehabilitación debe incluir además de información acerca de la condición del paciente y los cuidados y precauciones a seguir, indicaciones terapéuticas para realizar

ejercicio en casa de manera de empoderar al paciente en su proceso de rehabilitación y obtener los beneficios esperados con la terapia.

  • 5. Conclusiones

La inestabilidad de tobillo es una condición asociada a múltiples factores ya sean mecánicas o funcionales, se asocia con alteraciones neuromusculares, de control postural y de fuerza asociada a la articulación del tobillo. Se comentan alteraciones propioceptivas en la articulación inestable pero la evidencia actual no es concluyente en este punto, de igual manera se proponen intervenciones orientadas a la mejoría de la propiocepción con resultados positivos en cuanto a percepción de movimiento y posición articular. También se han comentado alteraciones neuromusculares en la activación muscular y control postural por este motivo es vital el trabajo de estabilidad, la coordinación y el reentrenamiento de los mecanismos de anticipación y de adaptación del movimiento; feedforward y feedback. Por otra parte se han descrito también que alteraciones en fuerza muscular se asocian con esta inestabilidad y que el entrenamiento de la musculatura mejora la condición muscular y sirve además cómo método preventivo para lesiones de tobillo. Este proceso de inestabilidad se hace crónico en la medida que no se restablece el control motor adecuado para cada condición alterada. Es de vital importancia por tanto, el manejo integral de la condición del paciente considerando los aspectos necesarios para el proceso de rehabilitación. Otro aspecto fundamental es considerar el reintegro funcional del paciente y la educación pertinente en cada caso en el proceso de rehabilitación, con el fin de lograr una participación activa del paciente en el proceso y cumplir con las expectativas generadas frente a la terapia.

  • 6. Referencias

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