Anda di halaman 1dari 8

Formulir Laporan Medication Error

Nama

Area

DM/RSM

Nama Obat

Nomor Lot

Rumah Sakit

Spesialis

Alamat

Nama Pelapor

Nama Penderita

Umur

Pekerjaan

Jenis Kelamin

Tanggal

Tanggal Timbul
Apakah Berdampak kepada Pasien

Tanda tangan

Kesalahan Pengobatan/Medication Error


Ya

Tidak

Ringkasan Kejadian Dan Pengobatan

Obat PTEI Yang Digunakan

Indikasi

Dosis
perhari

Rute

Komentar

Tanggal pengiriman :

Tanggal diterima HO:


Diterima oleh

Tanggal
mulai

Tanggal
Berhenti

Formulir Laporan Efek Samping Obat

Nama

Area

DM/RSM

Tanda tangan

Kode Obat

Nama Obat

Nomor Lot

Tanggal

Rumah Sakit

Spesialis

Alamat

Nama Pelapor

Nama Penderita

Umur

Pekerjaan

Jenis Kelamin

Indikasi Medis Penggunaan Obat PTEI


Riwayat Alergi
Reaksi Samping

Kondisi Lain Berhubungan Dengan Pengobat

Kehamilan
Tanggal Timbul

Riwayat Lain Yang Berhubunga

Intensitas Keparahan

Berhubungan Dengan O

Serius-Tidak serius

Pasti-Mungkin-Tidak Tahu

Serius-Tidak serius

Pasti-Mungkin-Tidak Tahu

Serius-Tidak serius

Pasti-Mungkin-Tidak Tahu

Serius-Tidak serius

Pasti-Mungkin-Tidak Tahu

Serius-Tidak serius

Pasti-Mungkin-Tidak Tahu

Ringkasan Kejadian Dan Pengobatan

Hasil

Sembuh

Tidak Sembuh

Disabiliti/Cacat

Obat PTEI Yang Digunakan

Indikasi

Obat Lain Yang Digunakan

indikasi

Kematian
Rute

Pengobatan Lain Yang Digunakan


Radiasi

Transfusi Darah

Anestesi

Tanggal pengiriman :

Tanggal diterima HO:


Diterima oleh

Tanda tangan
Tanggal
Nama Pelapor
Jenis Kelamin

ungan Dengan Pengobatan

at Lain Yang Berhubungan


Berhubungan Dengan Obat

Pasti-Mungkin-Tidak Tahu-Tidak

Pasti-Mungkin-Tidak Tahu-Tidak

Pasti-Mungkin-Tidak Tahu-Tidak

Pasti-Mungkin-Tidak Tahu-Tidak

Pasti-Mungkin-Tidak Tahu-Tidak

Tidak Tahu
Dosis

Tanggal

Lainnya

Accidental drug intake by child


Accidental exposure
Accidental overdose
Documented hypersensitivity to administered drug
Drug administered at inappropriate site
Drug administration error
Drug dispensing error
Drug dose omission
Drug exposure via breast milk
Drug label confusion
Drug name confusion
Drug prescribing error
Expired drug administered
Inappropriate schedule of drug administration
Incorrect dose administered
Incorrect drug administration duration
Incorrect drug administration rate
Incorrect drug dosage form administered
Incorrect route of drug administration

Incorrect storage of drug


Intentional overdose
Intercepted drug administration error
Intercepted drug dispensing error
Intercepted medication error
Labelled drug-disease interaction medication error
Labelled drug-drug interaction medication error
Labelled drug-food interaction medication error
Multiple drug overdose
Multiple drug overdose accidental
Multiple drug overdose intentional
Overdose
Poor quality drug administered
Radiation exposure
Radiation overdose
Radiation underdose
Underdose
Vaccination error
Wrong drug administered
Wrong technique in drug usage process