Juan Francisco Herrero Cuenca.

Jefe de Seccin de Inspeccin.

Inspeccin Mdica de Elda.

2.637 mdicos americanos y canadienses

Slo un 5% no se haba visto envuelto en algn error clnico

Gallagher Th et al. Arch Intern Med. 2006;166:1605-1611

Paciente correcto, ciruga y sitio correcto

Existen entre 1.500 y 2.500 incidentes relacionados
con sitio equivocado cada ao en USA.
En una encuesta a 1.050 cirujanos, el 21% indic
haber tenido algn evento relacionado con sitio
equivocado durante su carrera.
Seiden, Archives of Surgery, 2006.
Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006.

SEGUNDAS VCTIMAS
En Espaa cabe esperar que
anualmente hasta un 15% de
la plantilla de los sanitarios se
vean involucrados en un
evento adverso.

61.000/ao

Autocuidado

Cuidar a los
cuidadores

SNI

Aprender de los
errores

Revelacin

Transparencia

Seguridad

No hacer dao

EA

Editoriales, Cartas
Revisiones, Guas y

SP

Otras Publicaciones

Investigaciones Financiadas

Complicaciones quirrgicas
Negligencia profesional
Eventos centinela
Prescripcin de frmacos
Competencia clnica
Factores de riesgo
Sistemas de medicacin
Equipos de seguridad
Etiquetado de medicamentos
Anestesia
Sistemas de notificacin
Transfusiones sanguneas
Calidad Asistencial
Comunicacin
Actitud de los profesionales
Decir la verdad
Evaluacin de procesos y resultados
Sistemas de informacin
Anlisis de sistemas
Educacin
Atencin al paciente
Sistemas de registros mdicos
JCAHO
Cultura organizacional
Programacin de personal

Stelfox HT, Palmisani S, Scurlock C, Orav ES, Bates DW. The To Err is Human report and the patient safety literature. Qual. Saf. Health Care
2006;15:174-179.

Minimizar dao
Aliviar el dolor
Proteger pruebas:
Frmacos, Equipos, Registros

Comunicar:
Miembros del equipo. Lderes clnicos Gestores

Informar paciente/familia. Apoyo

emocional

Prevencin prospectiva del dao (cultura de seguridad).

Estructura fsica y procesos organizativos.
(Ej. 30 prcticas seguras NQF/JCOH).
Suficientes recursos humanos.
Detectar los errores:
Sucesos centinela.
Notificacin.
Reparar el dao, pedir perdn

OPEN
DISCLOSURE

Termino utilizado en algunos

pases de habla inglesa para
referirse a la comunicacin de los
eventos adversos y del error al
paciente

La revelacin al paciente y su entorno de las circunstancias que han rodeado

la aparicin de un evento adverso que le ha causado daos, la presentacin
de disculpas si fuera necesario y la explicacin de los pasos tomados para
reparar el dao causado y prevenir su aparicin en el futuro

Perdn y sinceridad.

Porqu es importante la comunicacin

sincera y transparente?

El proverbial Juramento Hipocrtico no dice nada

sobre cmo deben comportarse los mdicos cuando
daan sin querer a sus enfermos. Tampoco se habla
de este tema en las escuelas de medicina ni en los
programas de residencia, donde se forman los
futuros galenos. No obstante, cada da se acumulan
ms razones de gran peso para romper esta ineficaz
e indigna coraza de arrogancia y de silencio.

"Una disculpa sincera es el superpegamento que repara casi todo".

98% reclaman el reconocimiento del error, (incluso

menor)
Witman AB, Park DM, Hardin SB. How do patients want physicians to handle mistakessetting. Archives of Internal Medicine 1996; 156:25659.

Comunicar arrepentimiento y hacer un

gesto de reconciliacin
es lo que mas
puede hacer mas para desactivar el dolor y
la ira que producido por una lesin.

Hay poca evidencia de que pedir disculpas

incremente el riesgo de demanda.
La experiencia en casos de mala prctica indica
justo lo contrario
Dos tercios de las demandas se derivan de un
fracaso en la asuncin de responsabilidad, pedir
disculpas y comunicar abiertamente .

Kachalia A, Shojania KG, Hofer TP, Piotrowski M, Saint S. Does full disclosure of medical errors affect malpractice liability? Joint
Commission Journal on Quality & Safety 2003; 29:503511.

Existen experiencias que incluyen la

divulgacin abierta y honesta de los
eventos adversos que han demostrado
una reduccin en los costes econmicos
relacionados con las demandas
sanitarias.

Boothman R, Blackwell A, Campbell D, Commiskey E, &Anderson S (2009) A Better Approach to Medical Malpractice Claims? The University of
Michigan Experience, J. Health & Life Sci. L.125.
Kachalia A, Kaufman SR, Boothman R, Anderson S, Welch K, Saint S, Rogers MA (2010) Liability claims and costs before and after implementation of a
medical error disclosure program Ann Intern Med,153(4) 213-21.

Profesional sanitario implicado en un

evento adverso que queda traumatizado

por esa experiencia.
Profesional sanitario implicado en un

Cuando yo era residente del hospital, otro residente no identific los

evento adverso que no es capaz de

afrontar emocionalmente la situacin.

signos electrocardiogrficos de un taponamiento pericrdico que

llevaron al paciente al quirfano al final de la noche. La noticia se
extendi rpidamente, el caso fue juzgado en varias ocasiones ante

un jurado incrdulo de compaeros, que estableci un juicio sumario

Albert
Wu, The
de incompetencia. Yo estaba
consternado
por la Emergence
falta de empata of
y

Second Victim and Clinician

Support
MITSS, 2011, Boston.
me pregunt a mi mismo si poda haber cometido el mismo
error Programs,
y, al
igual que el desventurado residente, llegar a ser la

vctima del error

segunda

Consecuencias del EA
3.171 mdicos americanos y canadienses

Watermanetal et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007;33(8):46776

Qu necesitan las segundas vctimas

Newman MC. Arch Fam Med 1996;5:71-5.

Quin est haciendo algo concreto

Hospital de Missouri. Programa ForYou
Catholic Healthcare West (Califormia): Programa de apoyo

National Quality Forum: Programa cuidar del Cuidador

VA Medical Center in Lexington (Kentucky). Programa Segundas Vctimas
University of Illinois at Chicago.Anlisis Causa-Raz que incorpora
identificar posibles segundas vctimas
Johns Hopkins Hospital: Programa de Ayuda a Segundas Vctimas
Medically Induced Trauma Support Services (Boston): herramientas de
ayuda, desarrollado sitio web

Programa ForYou
Intervencin de red de apoyo
especializado externa al centro

Equipo de pares entrenado para dar consejo y

apoyo emocional y profesional
Se movilizan recursos para gestionar los riesgos
y aumentar seguridad del paciente

Apoyo a nivel local (servicio, Unidad, Planta)

Scott S. et.al.Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010

 43 profesionales contactados.
Acontecimiento de mas de dos aos.
38 acuerdos iniciales.
31 entrevista completada

Trayectoria de la recuperacin
1. Caos y Respuesta al EA

Caos, confusin, necesidad de averiguar qu pas

2. Dudas y pensamientos intrusivos persistentes

Aislamiento, re-evaluacin constante, aislamiento

3. Resolver la inquietud por la reputacin personal y profesional

Necesidad de ayuda o consejo de pares, de apoyo institucional

4. Temor a la reaccin institucional

Temor a perder estatus profesional

5. Proporcionar ayuda emocional

6. Resolver impacto EA
Abandono/huida, ajuste con afectacin, resolucin crisis
Scott S, et al Qual Saf Health Care. 2009;18:325330

Consecuencias en los profesionales y las actuaciones que

los centros sanitarios deban adoptar en caso de evento
adverso de consecuencias graves.
Amplio grupo de expertos en derecho, Periodismo,
psiquiatra, psicologa y gestin sanitaria.

(a) El mejor apoyo emocional a la segunda vctima.

(b) La mejor asesora legal.
(c) La comunicacin de crisis.

Investigacin cualitativa mediante tcnica Metaplan

Ideas de la discusin

% 4y5

Media

Varianza

CV

Nunca se debe engaar

a la familia y al paciente

100%

0,00

0,00

100%

0,00

0,00

100%

4,90

0,10

0,06

100%

4,90

0,10

0,06

90%

4,80

0,40

0,13

100%

4,80

0,18

0,09

100%

4,80

0,18

0,09

90%

4,80

0,40

0,13

Escuchar siempre al
profesional
Hablar con el paciente,
con la familia y
comprometerse a
analizar profundamente
el EA
Nunca esconderse, dar
la cara
Preparar y dar
informacin a la familia
Actuar pronto, no
dejarlo para demasiado
tarde
Nunca se debe sealar
y condenar
pblicamente al
profesional que ha
cometido el error
Siempre se debe
investigar y corregir
Nunca se han de ocultar
los hechos o culpabilizar

Pronunciamiento rotundo sobre aspectos ticos

Consenso sobre la necesidad del manejo
100%
4,90
0,10
0,06
cuidadoso
de la informacin
personal.

Ideas de la discusin

% 4y5

Media

Varianza

CV

Contrastar la
informacin para luego
contarla

100%

4,89

0,11

0,07

Respeto al profesional
(2 vctima)

88,89%

4,44

0,53

0,16

Evitar
sensacionalismos

77,78%

4,22

1,19

0,26

Comunicacin con los medios

77,78%
4,11
1,61
Manejo cuidadoso
de la informacin
institucional

No permitir el
intrusismo profesional
en periodismo

0,31

Periodistas
"especializados en
salud y sanidad

77,78%

4,11

0,61

0,19

Necesidad de conocer
a los medios y que
stos nos conozcan
establecer puentes

77,78%

4,00

1,00

0,25

Buscar la objetividad
de la noticia (no
culpables)

66,67%

3,89

1,11

0,27

Ideas de la discusin

%4y5

Media

Varianza

CV

Reacciones de estrs
agudo: ansiedad,
miedo, culpa.

77,78%

4,11

1,61

0,31

Disminucin de la
autoestima

55,56%

4,00

1,00

0,25

1,61

0,33

Inseguridad profesional

El profesional enferma
77,78%
El error
permite el3,89
aprendizaje

Culpa

66,67%

3,78

0,94

0,26

Aprendizaje del error,

cambios en la
organizacin

55,56%

3,67

1,50

0,33

Aislamiento,
retraimiento, vergenza

55,56%

3,56

1,28

0,32

Trauma psicolgico

44,44%

3,44

0,28

0,15

Conductas de
evitacin, negacin

44,44%

3,33

1,00

0,30

Sobrecarga a la red
social: familia, amigos

44,44%

3,11

1,11

0,34

Ideas de la
discusin

% 4y5

Media

Varianza

CV

Asumir
responsabilidades
de forma coherente
sobre las
consecuencias del
EA producido.

88,89%

4,78

0,44

0,14

Centralizar
informacin sobre el
evento adverso para
tener toda la
informacin y
comunicar
eficazmente

Transparencia
100%
4,67
0,25
Pedir perdon
Asumir responsabilidades

0,11

OPEN DISCLOSURE

Transparencia en la
informacin desde el
primer momento

88,89%

4,56

0,53

0,16

Disculparse ante la
vctima
pblicamente

77,78%

4,44

1,28

0,25

Explicar medidas
para evitar el EA en
el futuro

88,89%

4,44

0,53

0,16

1.Actuar con honestidad y transparencia, reparando el dao, informando de lo

que ha sucedido y de las medidas para evitar que pueda repetirse
2.Actuar de forma prudente evitando juicios de valor y aportando datos.
3.Contrastar la informacin antes de informar a los medios de comunicacin.
4.Buscar la opinin de expertos para hacer ms comprensibles los hechos.
5.Transmitir la noticia con objetividad sin buscar culpables.
6.Lograr el mximo respeto para el profesional involucrado.
7.Evitar sensacionalismos, buscando interlocutores de los medios especializados
en sanidad.
8.No contribuir a crear estereotipos equvocos de profesionales sanitarios.
9.Transmitir que la institucin tiene entres sus fines la bsqueda de lo mejor para
el paciente.
10.Garantizar el derecho a la intimidad cuando la noticia incorpore imgenes.

1.-Recomendaciones a los equipos directivos de los centros para afrontar de

forma eficaz la comunicacin de crisis

2.-Recomendaciones acerca del qu, cmo, cundo y quin informar a un

paciente, o a sus familiares
3.-Recomendaciones para los jefes de servicio, directivos de unidades
clnicas y directivos de centros sobre qu actuaciones deben llevarse a cabo
al producirse un evento adverso
4.-Identificar qu errores en las actuaciones y en la comunicacin
institucional se cometen con ms frecuencia por profesionales y
responsables sanitarios.

5.-Aportar sugerencias para reforzar la cultura de seguridad de los

profesionales en aquellos centros que se plantean implantar sistemas de
notificacin

Expertos en Calidad/Seguridad:

Juristas/aseguradores

Profesionales de Medios y Unidades de

Comunicacin

Profesionales de Salud Mental

Profesionales Sanitarios Asistenciales

CULTURA DE SEGURIDAD EN LA
INSTITUCIN.
PLAN DE CRISIS.
COMUNICACIN Y
TRANSPARENCIA.

ATENCIN A SEGUNDAS VCTIMAS.

COMUNICACIN E IMAGEN
INSTITUCIONAL.

Preguntas Grupo I: Expertos en Calidad/Seguridad:

CULTURA DE SEGURIDAD EN LA INSTITUCIN

1. Hay que realizar estudios para determinar la frecuencia de EA y la efectividad de las

medidas puestas en marcha para evitarlos.
2.-Hay que contar con un sistema de notificacin de incidentes y EA que recoja
informacin para aprender de los errores y fallos.
3.-La poltica de seguridad del paciente incluye buscar una relacin honesta con el
paciente que ha sufrido un EA, reconociendo cuando as sea que se ha producido un
error.
4.-Hay que hacer sesiones sobre la ocurrencia de errores clnicos para analizarlos y
evitar riesgos en el futuro.
5.-Hay que a conocer la informacin histrica sobre resolucin de conflictos
6.-Hay que preparar a los profesionales para que acepten su responsabilidad sin
culpabilizarse.

Valore de 0 a 10 en
que medida
recomendara esta
accin.

Perfil profesional

Sujetos dados
de alta

Sujetos participantes

102

61/57

59,80%

89

37/31

41,57%

Profesionales de Medios y
Unidades de Comunicacin

106

25/16

23,59%

Profesionales de Salud
Mental

98

22/14

22,45%

Profesionales Sanitarios
Asistenciales

101

49/37

48,52%

Expertos en Calidad
/Seguridad

Primera/segunda.

Porcentaje de
participacin

Juristas/Aseguradores

Tasa de Participacin: 40% (primera oleada)

Cuestiones

Ola

Media

C.V.

En los hospitales...
1

Realizar sesiones sobre la ocurrencia de errores clnicos para analizarlos y

evitar riesgos en el futuro.

59

9,17

0,13

Preparar a los profesionales para que acepten su responsabilidad sin

culpabilizarse.

59

9,1

0,12

Contar con un sistema de notificacin de incidentes y EA que recoja

informacin para aprender de los errores y fallos.

59

9,03

0,16

La poltica de seguridad del paciente incluye buscar una relacin honesta

4 con el paciente que ha sufrido un EA, reconociendo cuando as sea que
se ha producido un error.

59

8,92

0,13

Realizar estudios para determinar la frecuencia de EA (eventos adversos)

y la efectividad de las medidas puestas en marcha para evitarlos.

59

8,71

0,18

Tabla 3. Resultados del grupo de expertos en calidad/seguridad en el bloque 1

COMUNI
CACIN
PACIENTE
ATENCIN
SEGUNDA
VCTIMA

PLAN DE
CRISIS
PERIODIS
TAS

CULTURA

ASISTEN
CIALES

EXPERTOS
CALIDAD

SALUD
MENTAL

JURISTAS

IMAGEN
INSTITUCI
ONAL

CULTURA:

PLAN DE CRISIS:

Prevencin

Investigacin.

Aprendizaje del error

Plan preestablecido.

Rendicin de cuentas sin culpa.

Informacin interna/externa.

Proteccin.

COMUNICACIN CON PACIENTE:

COMUNICACIN INSTITUCIONAL:

Oportunidad.

Conocimiento exahustivo.

Condiciones:
Que.
Quien.
Como.
Cuando.
Donde.

Atencin a intimidad/privacidad.

Portavoz.
Alianzas con Medios especializados.
Plan Post-evento.

Pacientes

Organizaciones

Profesionales

Durante esta presentacin,

Recuerdan a algn profesional sanitario que se haya visto
en esta situacin?
Ha recordado Vd haber pasado por alguna situacin
similar?
Qu podemos hacer la prxima vez que suceda?
No olviden