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REVISIN

Abordaje prctico del vrtigo posicional


paroxstico benigno recurrente
Jos A. Lpez-Escmez
Grupo de Otologa y Otoneurologa, CTS495. Unidad de Investigacin. Unidad de Otorrinolaringologa. Hospital de Poniente.
El Ejido. Almera. Espaa.

El vrtigo posicional paroxstico benigno es el trastorno


vestibular ms frecuente y tiene un impacto significativo
en la calidad de vida relacionada con la salud. Probablemente, la enfermedad se origina por la acumulacin de un
material litisico procedente de la membrana otoltica del
utrculo. Los pacientes sufren mltiples crisis de vrtigo,
que duran segundos, cuando se acuestan o se dan la vuelta en la cama. Existen varias formas clnicas que pueden
afectar a los conductos posterior, horizontal o anterior y
que en algunos casos afectan a dos conductos simultneamente. El diagnstico se realiza mediante el registro videooculogrfico del nistagmo posicional al realizar las pruebas
posicionales para localizar el conducto afecto. Para cada
variante clnica hay maniobras teraputicas especficas con
elevada efectividad a corto plazo.

Practical Approach to Recurrent Benign Paroxysmal


Positional Vertigo

Palabras clave: Vrtigo posicional paroxstico benigno. Sistema vestibular. Entrenamiento vestibular.

Key words: Bening paroxysmal positional vertigo. Vestibular system. Vestibular training.

INTRODUCCIN

y se podra diagnosticar y tratar la afeccin en atencin primaria5,6.


El conducto semicircular posterior es la variante clnica
ms frecuente, aunque los conductos anterior y lateral tambin pueden afectarse7,8. La etiologa se atribuye a la aparicin de fragmentos procedentes de la membrana otoltica
del utrculo en los conductos semicirculares, que pueden
encontrarse libres en la endolinfa (conductolitiasis) o adheridos a la cpula (matriz glucoprotenica situada sobre el
neuroepitelio), lo que fue descrito por Harold Schuknecht
en 1969, que observ depsitos de material basfilo en la
cpula del conducto semicircular posterior9. Estos fragmentos, denominados canalitos, estn formados por otoconias y material protenico y modifican las propiedades
hidrodinmicas de la endolinfa, que responde a desplazamientos de los canalitos y produce una estimulacin de
gran magnitud del neuroepitelio de las crestas ampulares.
El diagnstico de VPPB del conducto posterior se basa en
la observacin de un nistagmo posicional caracterstico durante la prueba de Dix-Hallpike5,6.
El tratamiento del VPPB del conducto semicircular posterior ms utilizado es la maniobra de reubicacin de partculas, que John Epley describi y Parnes et al6 simplifica-

El vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) es el


trastorno vestibular ms frecuente, pero tiene tratamientos muy efectivos a corto plazo. Fue descrito por Robert
Barany en 19211, aunque los sntomas clnicos y el nistagmo posicional no fueron definidos por Charles Hallpike
hasta 19522.
La enfermedad se caracteriza por episodios de vrtigo
de breve duracin asociados a un nistagmo caracterstico,
que permite identificar el conducto semicircular que genera este nistagmo, ya que el eje de rotacin del globo ocular
es perpendicular al plano del conducto afectado3,4. El diagnstico y su tratamiento mediante maniobras posicionales
han sido publicados en revistas mdicas de gran difusin,
Correspondencia: Dr. J.A. Lpez-Escmez.
Grupo de Otologa y Otoneurologa, CTS 495. Unidad de Investigacin y Unidad de Otorrinolaringologa. Hospital de Poniente.
Ctra. de Almerimar, s/n. 04700 El Ejido. Almera. Espaa.
Correo electrnico: jalopeze@cajamar.es
Recibido el 12-2-2008.
Aceptado para su publicacin el 14-2-2008.

Benign paroxysmal positional vertigo is the most common


vestibular disorder and it has a significant impact on
health-related quality of life. The disease is probably caused
by the accumulation of lithiasis material from the otolithic
membrane of the utricle. Patients experience multiple short
vertigo crises lasting seconds when they go to bed or turn
over. There are several clinical variants affecting posterior,
horizontal or anterior canals and in some cases vestibular
lithiasis can occur in two canals simultaneously. Diagnosis
is by video-oculographic recording of positional nystagmus
during positional tests to identify the canal affected. There
are specific treatment manoeuvres for each clinical variant,
which a high degree of short-term effectiveness.

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ron. El tratamiento consiste en una secuencia de movimientos de la cabeza y el tronco que permite la rotacin del
conducto semicircular posterior en un plano que desplaza
de los canalitos desde el conducto al utrculo, donde se inactiva3,10.
La eficacia de este tratamiento se ha demostrado en varios ensayos clnicos11, aunque la historia natural del VPPB
es poco conocida y el vrtigo puede recurrir despus de un
tratamiento inicialmente efectivo. Actualmente se estima
que el porcentaje de recurrencia anual es al menos del 15 %,
y no existe evidencia de que la maniobra de reubicacin de
partculas pueda reducir las recurrencias a largo plazo12.
El objetivo de esta revisin sistemtica es realizar un resumen estructurado sobre el conocimiento generado a partir de los trabajos publicados sobre el VPPB, incluyendo algunas observaciones de la prctica clnica del autor.

MATERIAL Y MTODO
Las fuentes de informacin empleadas para elaborar esta
revisin fueron las siguientes:
Bsqueda en PubMed empleando el trmino BPPV o
positional vertigo en ingls o espaol, limitando el campo al ttulo (n = 420). La bsqueda se realiz el 26 de enero
de 2008.
Todas las revisiones publicadas en espaol o ingls sobre vrtigo posicional incluidas en PubMed de la bsqueda anterior (n = 39).
Bsqueda manual en la lista de referencias de los trabajos identificados en la bsqueda primaria.
Contactos personales o va correo electrnico con otros
especialistas con experiencia en VPPB.
Revisin de resmenes de algunos congresos relevantes.
Libros de texto especializados, monografas y una tesis
doctoral.
Se evaluaron todos los resmenes de los trabajos identificados y se clasificaron segn el aspecto bsico que pretendan investigar: epidemiologa (1), etiologa o fisiopatologa (12), clnica (79), diagnstico (86) y tratamiento (190).
Algunos estudios, como las revisiones, no fueron clasificados en ninguna categora.

EPIDEMIOLOGA DEL VPPB


El nico estudio poblacional, realizado en Alemania, ha estimado que la prevalencia a lo largo de la vida en la poblacin adulta es del 2,4 %, mientras que la incidencia anual es
del 0,6 %13. Basndose en esta estimacin, unas 270.000 personas al ao tendran VPPB en Espaa, y se sera el trastorno vestibular ms frecuente. Entre la poblacin anciana, puede que el trastorno sea an ms frecuente y el VPPB no
reconocido podra alcanzar una prevalencia del 9 %14.
La edad de inicio se sita en los 49 aos y la incidencia
aumenta con la edad, y alcanza el 10 % a los 80 aos13. La
duracin media de cada episodio es de 2 semanas, aunque
esta variable presenta una gran dispersin y un tercio de
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los pacientes refiere que los episodios tuvieron una duracin superior a 1 mes13.
La enfermedad se limita a un episodio aislado en el 44 %
de los casos, mientras que en el 56 % los episodios de vrtigo son recurrentes13. En un estudio longitudinal realizado
en el Hospital de Poniente, el 30 % de los pacientes tenan
una historia de vrtigo recurrente en la primera visita, y el
34 % de los casos present una recurrencia del VPPB despus de 1 ao de seguimiento14,15.

FISIOPATOLOGA DEL VPPB


La hiptesis que intenta explicar la fisiopatologa del
VPPB est basada en una combinacin de observaciones clnicas e histopatolgicas y experimentacin fisiolgica16-21. La
microscopia electrnica ha confirmado que los canalitos estn formados por otoconias22. Varias de las caractersticas
del nistagmo posicional dificultan la elaboracin de una hiptesis nica que permita explicar la variabilidad observada entre los nistagmos de diferentes pacientes: latencia
(tiempo que transcurre entre que la cabeza se sita en la posicin de provocacin y se inicia el nistagmo), adaptacin o
fatiga (la velocidad del nistagmo disminuye y el intervalo
entre sacudidas nistgmicas aumenta) y la habituacin o
adaptacin de la respuesta con la repeticin de la prueba20,23.
Inicialmente, se postul que algunas otoconias procedentes del utrculo se desplazaban hasta la cpula del conducto semicircular posterior; esta situacin se denomina
cupulolitiasis9. Actualmente se considera ms probable que
los restos utriculares se acumulen en el brazo largo del conducto semicircular posterior, lo que se conoce como conductolitiasis24. Los restos pueden aglomerarse y comportarse como un pistn sobre la endolinfa y ocasionar un
desplazamiento de la cpula, lo que induce el nistagmo
cuando el plano del conducto semicircular se sita de forma que la fuerza de gravedad desplaza los restos utriculares, como ocurre durante la posicin de Dix-Hallpike17. De
esta forma, el conducto semicircular se convierte en un detector de aceleracin lineal del eje vertical, o detector de
gravedad, y activa el reflejo vestibuloocular del conducto
posterior con la contraccin de los msculos oblicuo superior isolateral y recto inferior contralateral.
Existen pruebas que refuerzan la implicacin del conducto posterior como, a) la seccin quirrgica del nervio
vestibular inferior, que inerva el conducto posterior, o el
bloqueo del conducto resuelven el trastorno25, y b) la identificacin de partculas libres en el conducto posterior en el
acto quirrgico de la oclusin26,27.
Se ha demostrado mediante anlisis vectorial del eje de
rotacin del nistagmo posicional28,29 que se afectan otros
conductos, como el lateral y el anterior, y la participacin
simultnea de varios conductos. Adems, estudios basados
en pruebas rotatorias fuera del eje vertical demuestran la
disfuncin utricular30.
Por otra parte, diversos estudios han demostrado la paresia vestibular en algunos individuos mediante pruebas
calricas10,16, as como la paresia de los conductos verticales31,32.

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DIAGNSTICO CLNICO DEL VPPB


Los pacientes relatan el VPPB como un ataque de vrtigo rotatorio de unos segundos de duracin, precipitado
por ciertos movimientos o cambios de posicin de la cabeza. Los movimientos ms comnmente referidos son el
giro en la cama, la extensin del cuello o la inclinacin de
la cabeza hacia delante. Los pacientes pueden identificar el
lado afecto o un movimiento de la cabeza que desencadena los sntomas (por ejemplo, cuando se gira en la cama a
la derecha, pero no a la izquierda, se precipita la crisis, lo
que indica que el odo derecho est involucrado).
La crisis de vrtigo dura 10-30 s, aunque algunos pacientes la perciben durante varios minutos. La razn de esta
variacin se debe probablemente a la sobrevaloracin de la
duracin de las crisis que suelen realizar los pacientes.
A veces presentan varias crisis separadas entre s, que refieren como una sola crisis; otras veces los pacientes se refieren a las nuseas y el mareo o desequilibrio que persiste
varias horas despus de una crisis, lo que dificulta el diagnstico. Aunque el 80 % refiere una sensacin rotatoria,
hasta el 47 % presenta sensacin de flotacin33. Los episodios de vrtigo ocurren durante varias semanas (23 %) o
durante el curso de un da (52 %)33.
Algunos pacientes refieren cefalea, nuseas, mareo y, en
numerosos casos, sensibilidad a los movimientos de la cabeza en todas direcciones. Adems, muchos pacientes presentan ansiedad y pueden desarrollar conductas de evitacin del movimiento que desencadena las crisis de vrtigo.
La figura 1 presenta el algoritmo diagnstico para el vrtigo nico o recurrente que se emplea en nuestro centro.
Todos los pacientes con prueba de Dix-Hallpike (DH) positiva son evaluados antes de 7 das para confirmar el diagnstico posicional mediante videooculografa. Las pruebas
que se realizan de forma estandarizada son nistagmo espontneo, nistagmo de agitacin ceflica, nistagmo en decbito, rotacin izquierda, rotacin derecha, DH izquierda,
DH derecha, hiperextensin en lnea media y prueba calrica bitrmica.
Muchos pacientes consumen benzodiacepinas o sulpirida y refieren inestabilidad, por lo que es necesario suspender estos frmacos antes de realizar una valoracin
adecuada de cualquier nistagmo, no slo el nistagmo posicional.
El VPPB no es un diagnstico que permite excluir otras
causas de trastorno del equilibrio y puede observarse en
pacientes con historia de neuritis vestibular, migraa o enfermedad de Mnire. En nuestra serie, el 24 % de los individuos con VPPB presentaron una hipofuncin vestibular
calrica16, y por esto se realiza una prueba calrica de forma sistemtica en todos los individuos con VPPB.

CONDUCTO SEMICIRCULAR POSTERIOR


La maniobra o prueba de DH se emplea para el diagnstico del VPPB del conducto posterior2. La figura 1 representa de forma esquemtica la secuencia de movimientos
del DH. El paciente est inicialmente sentado mirando al

Vrtigo
nico/recurrente

Migraa

Normal

Calendario
vrtigo

Audiometra
Exploracin vestibular

3 meses

Hipofuncin
vestibular
3 meses

Calendario vrtigo
VOG (NE, NAC,
calrica)

Inestabilidad/
desequilibrio
Suspender los
sedantes
vestibulares
DH+
7 das
VOG VPPB

Consulta a otoneurologa
Figura 1. Flujograma diagnstico para pacientes con trastorno del
equilibrio. DH +: prueba de Dix-Hallpike; NAC: nistagmo de agitacin
ceflica; NE: nistagmo espontneo; VOG: videooculografa.

Figura 2. Prueba de Dix-Hallpike para el conducto posterior izquierdo.

frente, se gira la cabeza 45 hacia el odo explorado; seguidamente el paciente se coloca en decbito supino, con la
cabeza girada 30 bajo la horizontal, y se observan los ojos
del paciente, en los que aparece un nistagmo tpico de breve latencia (1-5 s) y duracin limitada (tpicamente < 30 s).
Con los ojos en posicin neutra, el nistagmo tiene un componente vertical, con la fase rpida hacia arriba y un componente torsional con la fase rpida hacia el odo afecto. La
direccin del nistagmo se invierte cuando el paciente se
vuelve a sentar, y el nistagmo se fatiga si se repite la maniobra2. El paciente describe vrtigo o sensacin de hundimiento y la intensidad de los sntomas no siempre es proporcional a la respuesta nistgmica (fig. 2).
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CONDUCTO SEMICIRCULAR HORIZONTAL


La observacin de un nistagmo horizontal de direccin
cambiante al situar al paciente en decbito supino o al realizar el DH permite establecer el diagnstico de VPPB de
conducto semicircular horizontal. Para explorar este conducto, el paciente se coloca en decbito supino y se gira la
cabeza del paciente hacia el odo explorado 90 (maniobra
de McClure)34. Aparece un nistagmo horizontal, sin componente vertical, geotrpico con la fase rpida hacia el odo
explorado en la mayora de los casos. A continuacin, se
gira la cabeza hacia el otro odo, y se identificar un nistagmo horizontal de direccin opuesta al anterior, esto es geotrpico. Este nistagmo indica que el canalito se encuentra
libre en el conducto lateral, lo que se ha denominado canalolitiasis, y es lo ms frecuente.
En algunos casos, puede aparecer un nistagmo ageotrpico de direccin cambiante, lo que indica que la litiasis se
encuentra adherida a la cpula (cupulolitiasis)35.
El nistagmo del conducto horizontal presenta unas caratersticas cinticas diferentes si se compara con el nistagmo
vertical torsional del canal posterior. Este nistagmo horizontal es de latencia ms corta (0-3 s), la intensidad es mayor, la duracin puede ser superior a 1 min y la adaptacin
de la respuesta o fatiga es menor que la observada en el
nistagmo posicional del conducto posterior36. Una caracterstica que permite identificar el nistagmo ageotrpico es la
existencia de un punto nulo o posicin de la cabeza en la
que no se observa nistagmo37. Este punto puede identificarse en decbito (rotando la cabeza hasta que el nistagmo cambia de sentido) y sentado (mediante flexin anterior 30).

CONDUCTO SEMICIRCULAR ANTERIOR


La variante anterior se considera la forma menos comn
de VPPB, con una frecuencia de un 1-24 %26,36,38-40. La baja
incidencia de litiasis del conducto anterior se atribuye a las
caractersticas anatmicas del laberinto. Las partculas del
conducto anterior pueden eliminarse, debido a que el brazo posterior del canal anterior desciende directamente dentro de la cruz comn y el utrculo. Se caracteriza por un
nistagmo posicional con batidas hacia abajo, con un pequeo componente torsional geotrpico o ageotrpico en respuesta al DH29 o a la maniobra de cabeza colgando39. La estimulacin del conducto anterior genera una respuesta
oculomotriz con contraccin del msculo recto superior
isolateral y al msculo oblicuo inferior contralateral, que
produce el nistagmo vertical hacia abajo.
El diagnstico se realiza con pruebas posicionales: la
maniobra de DH estimula los conductos verticales posterior y anterior. La maniobra de cabeza en hiperextensin en
decbito (cabeza colgando) en lnea media puede ser til
para demostrar el nistagmo vertical que bate hacia abajo,
que indica VPPB de canal anterior39. El diagnstico diferencial entre las dos variantes verticales se basa en la direccin del componente vertical de la fase rpida de la respuesta nistgmica durante el DH40.
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El nistagmo espontneo o posicional hacia abajo se ha


observado en la malformacin de Arnold-Chiari, lesiones
de la fosa posterior o la atrofia sistmica mltiple, con tres
formas de presentacin: parkinsoniano, cerebelar y autonmico (tipo Shy-Drager). Por eso resulta obligado realizar
una resonancia magntica con gadolinio para descartar
una lesin del sistema nervioso central en estos casos39.

VPPB EN VARIOS CONDUCTOS


SEMICIRCULARES
La litiasis puede ocurrir simultneamente en varios conductos semicirculares, lo que puede dificultar el diagnstico y el tratamiento. La observacin de nistagmo posicional
con componente vertical durante la prueba de Dix-Hallpike a ambos lados obliga a ser prudentes, pues la afeccin
de dos conductos es probable. En estos casos, puede ser
til la maniobra descrita por Steddin et al41 para diferenciar
el VPPB del conducto posterior unilateral que parece nistagmo bilateral.
El empleo de la videooculografa para el registro del nistagmo posicional en pacientes con VPPB ha permitido determinar el eje de rotacin del nistagmo y la identificacin de los
conductos implicados en su generacin28,29. Adems, con esta
tecnologa se ha demostrado que la incidencia de nistagmo
posicional atpico en individuos con VPPB es superior a lo estimado previamente42. El nistagmo posicional atpico incluye
las variantes de los conductos anterior y horizontal, as como
el nistagmo posicional mltiple (observado en varias pruebas
posicionales), que seala la existencia de litiasis simultneamente en varios conductos semicirculares36.
Nuestra serie de casos con registro videooculogrfico encontr un 41 % de VPPB del conducto posterior unilateral;
un 21 % de casos con litiasis del conducto horizontal, y un
17 % de individuos con afeccin del conducto anterior.
Adems, el 20 % presentaba nistagmo posicional mltiple
durante las pruebas posicionales, lo que corresponde a una
lesin que afecta a varios conductos; 5 casos fueron un
VPPB del conducto posterior bilateral y otros 2 pacientes
presentaron un nistagmo posicional que bate hacia abajo
en la prueba de DH a la derecha e izquierda, as como en la
maniobra de hiperextensin ceflica, compatible con un
VPPB del conducto anterior bilateral. Sin embargo, 7 individuos de nuestra casustica presentaron un nistagmo posicional de direccin cambiante, con componente horizontal y vertical, que no poda ser explicado por la afeccin de
un solo conducto semicircular. Estos pacientes con nistagmo posicional mltiple presentaron patrones nistgmicos
cambiantes durante su seguimiento, lo que confirma la
complejidad de estos casos36.

TRATAMIENTO DEL VPPB


El tratamiento del VPPB ha cambiado drsticamente durante los ltimos 25 aos. En la dcada de los setenta, los
pacientes empleaban sedantes vestibulares para los sntomas y eran advertidos de no realizar los movimientos que

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Lpez-Escmez JA. VPPB: clnica, diagnstico y tratamiento

provocasen el vrtigo. En 1980, Brandt et al43 propusieron


unos ejercicios de habituacin, con los que el paciente repeta los movimientos que provocaban la crisis de vrtigo,
con el objetivo de conseguir una adaptacin de la respuesta de los ncleos vestibulares. Estos ejercicios posicionales
de habituacin, que causan la liberacin y dispersin de las
partculas situadas en la cpula o libres en el conducto, son
mal tolerados por muchos pacientes y no previenen la recurrencia de las crisis.
En la actualidad, el tratamiento del VPPB tiene por objetivo transportar las partculas litisicas desde el conducto
semicircular afecto hasta el utrculo. Las maniobras fueron
inicialmente descritas por Semont et al44 en 1988 y Epley3
en 1992, de forma independiente. Semont et al proponan
una maniobra basada en la aceleracin de la cabeza mediante desplazamientos realizados en una camilla para
conseguir la dispersin de las partculas, que fue denominada maniobra liberadora de partculas44. Los resultados
publicados inicialmente fueron excelentes; sin embargo,
muchos clnicos encuentran esta maniobra difcil de realizar en ancianos y en pacientes obesos.
La maniobra descrita por Epley y las modificaciones posteriores realizadas por Parnes et al4, conocida como maniobra de reposicin de partculas, se ha hecho la ms popular
y se emplea como tratamiento del VPPB (fig. 3). Inicialmente, la maniobra se realizaba con sedacin y el empleo de un
vibrador mastoideo. En la maniobra de Epley, los pacientes
se mueven secuencialmente en cinco posiciones, con el objetivo de desplazar los canalitos mediante la fuerza de la gravedad desde el conducto posterior hacia el utrculo. En la
prctica, se emplea una versin modificada de esta maniobra, denominada la maniobra de reposicin de partculas,
con tres posiciones y eliminando la sedacin y el vibrador
mastoideo. La tabla I resume las maniobras diagnsticas y
teraputicas empleadas en nuestro centro para el VPPB.

TRATAMIENTO DEL VPPB DEL CONDUCTO


POSTERIOR
Un metaanlisis que incluy 3 ensayos clnicos de elevada calidad metodolgica ha demostrado una efectividad
elevada para la maniobra de Epley, evaluada mediante la
negativizacin de DH a corto plazo (odds ratio [OR] = 5,67;
intervalo de confianza [IC] del 95 %, 2,21-14,56, favorable al

Figura 3. Maniobra de reposicionamiento de partculas descrita por


Epley para el tratamiento del VPPB del conducto posterior izquierdo.
S: posicin inicial con el paciente sentado; 1: posicin de Dix-Hallpike
izquierda; 2: rotacin ceflica de izquierda a derecha; 3: decbito
lateral derecho con la cabeza rotada a la derecha; 4: sentado con
rotacin de cabeza desde la derecha hasta la lnea media; 5: cabeza
con ligera flexin anterior.

tratamiento)11. No existen evidencias de que la maniobra


de Epley proporcione una resolucin de los sntomas a largo plazo.
En la figura 3 se examina el laberinto del lado izquierdo.
Se inicia en posicin sentada, con la cabeza rotada 45 hacia el lado explorado (S); seguidamente, se desplaza la cabeza y el trax como en la maniobra de DH (1), y los canalitos se desplazan por gravedad dentro del conducto
posterior; se mantiene esta posicin durante 1-2 min.
A continuacin, se gira la cabeza hacia el lado derecho (2),
con la cabeza colgando y el cuello extendido, lo que causa
que las partculas se muevan, hasta que el paciente se sita
con la cara hacia el suelo (3), y este movimiento causa que
las partculas entren en la cruz comn de los conductos anterior y posterior. Finalmente, el paciente se sienta (4) y las
partculas dispersas entran en el utrculo, realizando una
flexin final del cuello (5). John Epley propone que la ma-

Tabla I. Maniobras diagnsticas y teraputicas para el vrtigo posicional paroxstico benigno


Variante clnica

Diagnstico clnico

Posterior

DH isolateral

Horizontal

DH bilateral. Rotacin ceflica bilateral

Anterior

DH isolateral/bilateral.
Hiperextensin de la lnea media

Mltiple

DH bilateral. Rotacin ceflica.


Hiperextensin de la lnea media

Videooculografa

Tratamiento

Nistagmo espontneo, nistagmo de


agitacin ceflica, de decbito,
rotacin izquierda, rotacin derecha,
DH izquierda, DH derecha,
hiperextensin de la lnea media en
decbito, prueba calrica bitrmica*

Epley isolateral
Lempert
Epley contralateral
Conducto ms sintomtico

DH: prueba de Dix-Hallpike.


*El 25 % de los pacientes con vrtigo posicional paroxstico benigno presentan paresia canalicular16.

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Lpez-Escmez JA. VPPB: clnica, diagnstico y tratamiento

niobra se repita hasta que no se induzca el nistagmo, como


medio de comprobar la eficacia del tratamiento. Sin embargo, esto es discutible, pues la repeticin de la secuencia
produce una adaptacin de la respuesta nistgmica, que se
conoce como fatiga.
Aunque durante muchos aos se recomendaba al paciente que evitase el decbito durante las 48 h posteriores
al tratamiento, para prevenir que las partculas se introduzcan de nuevo en el conducto, esta medida no parece incrementar su eficacia.

TRATAMIENTO DEL CONDUCTO


SEMICIRCULAR LATERAL
Se han descrito numerosas tcnicas para el tratamiento
del VPPB del conducto horizontal, aunque su eficacia no ha
sido evaluada en ensayos clnicos aleatorizados. La ms
simple es la maniobra posicional prolongada, desarrollada
por Vannucchi et al45. El paciente se sita en decbito lateral con el odo afecto hacia arriba durante 12 h. En los 35 pacientes de esta serie, la eficacia fue del 90 %, aunque 6 de estos pacientes se convirtieron en un conducto posterior.
El barril rodado fue descrito por Epley. Implica que el
paciente gira 180 en la camilla46. La posicin inicial es decbito supino, se gira hasta alcanzar el decbito prono y
despus se incorpora apoyando las rodillas y los brazos.
Esto determina el movimiento de las partculas dentro del
conducto horizontal hasta el utrculo.
Lempert et al47 propusieron la maniobra de la barbacoa,
que es el tratamiento ms empleado en Espaa para el VPPB
del conducto horizontal. Aqu, el paciente comienza con su
cabeza girada completamente hacia el odo afecto. Se gira rpidamente al paciente desde el odo afecto, incrementando
90 hasta un total de 270 con la cabeza sostenida en cada posicin durante 1 min. Esta maniobra hace que las partculas
migren directamente dentro del utrculo por inercia o gravedad. La maniobra de la barbacoa originariamente fue descrita slo para la variante con nistagmo geotrpico, pero puede
usarse tambin para el tratamiento de la forma ageotrpica.

TRATAMIENTO DEL CONDUCTO


SEMICIRCULAR ANTERIOR
La experiencia acumulada sobre el tratamiento del VPPB
del CSA es escasa y los trabajos publicados son series cortas de pacientes, lo que cuestiona sus resultados. En la afeccin del canal anterior, las tcnicas de reposicin habitualmente usadas son la maniobra de Epley o la maniobra de
Epley contralateral al odo afecto40,48.

CALIDAD DE VIDA RELACIONADA


CON LA SALUD EN EL VRTIGO POSICIONAL
PAROXSTICO BENIGNO
La calidad de vida se define como la percepcin del individuo de su situacin vital en el contexto cultural y los
418 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(8):413-9

sistemas de valores en que vive, lo que incluye un amplio


espectro de dominios como el estado de salud, los recursos
econmicos, la situacin laboral, las relaciones sociales y
las actividades de ocio49. La calidad de vida relacionada
con la salud (CVrS) se emplea para denominar la porcin
de la calidad de vida determinada por la salud de la persona.
Nosotros diseamos un estudio prospectivo en una cohorte de 50 individuos con VPPB del conducto posterior
para evaluar el resultado del tratamiento y la CVrS en pacientes con VPPB del conducto semicircular posterior tratados mediante maniobra de reubicacin de partculas50.
Todos los pacientes fueron tratados mediante maniobra especfica y las recurrencias fueron evaluadas mediante la
prueba de DH 30, 180 y 360 das despus del tratamiento.
Los resultados fueron evaluados mediante la negativizacin del DH y las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios SF-36 (un cuestionario de salud general)51 y DHI-S
(cuestionario especifico de vrtigo y mareo abreviado)52,
adaptados al espaol53. El DH result negativo en el 80 %
(40/50) de los individuos a los 30 das; 10, 7 y 5 de los pacientes presentaron un DH positivo a los 30, los 180 y los
360 das, respectivamente. El VPPB persistente se observ
en el 5 % (2/50) de los casos al ao de seguimiento, a pesar
de la repeticin del tratamiento. Las recidivas (DH + despus de un tratamiento con xito) se observaron en el 7,5 %
(3/50) de los pacientes a los 6 meses y a 1 ao, y la efectividad del tratamiento fue del 88 % despus de 1 ao de seguimiento50.
La CVrS percibida por los individuos con VPPB evaluada mediante el SF-36 es peor que la media estandarizada
de la poblacin espaola en todas las dimensiones, excepto
para la vitalidad54. Despus del tratamiento, los pacientes
mejoraron sus puntuaciones en los cuestionarios SF-36 y
DHI-S, lo que indica una recuperacin de la CVrS a los
30 das. Las puntuaciones de las dimensiones fsicas del
SF-36 mejoraron desde el da 30 hasta el ao. Asimismo, la
puntuacin del DHI-S fue significativamente mejor despus del tratamiento (p < 0,001)50.
En consecuencia, los pacientes con VPPB experimentan
una disminucin de la CVrS que se recupera despus del
tratamiento. Aunque se observaron recidivas en el 7,5 % de
los individuos, stas no afectaron a la calidad de vida a los
6 meses o al ao y la mejora de las funciones social y fsica,
as como la salud mental percibida, se mantuvo despus
del tratamiento50.
Agradecimientos
A todos los pacientes que han acudido en busca de nuestra
ayuda y han confiado en el tratamiento posicional.

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