ESCUELA DE MEDICINA
OTORRINOLARINGOLOGA
Sntomas
Obstruccin nasal bilateral,
historia de obstruccin
estacional, mucosa nasal plida
Mucosidad acuosa
Desviacin septal al examen
fsico, obstruccin
generalmente unilateral,
Aumento de tamao de los
cornetes inferiores al examen.
Obstruccin nasal uni o
bilateral, hiposmia
Colapso de vlvula nasal en
inspiracin profunda
Mucopus en rinoscopia
anterior, descarga posterior
purulenta
Obstruccin nasal, roncopata,
rinorrea crnica, respiracin
bucal
Exmenes complementarios
Test cutneo o prick test
Descartar otras causas
TAC de cavidades paranasales
Inspeccin directa
Inspeccin directa,
nasofibroscopa
Maniobra de Cottle,
observacin en inspiracin
profunda
TAC de cavidades paranasales
Nasofibroscopa, Rx de cavum
farngeo
SAOS
Perforacin septal
Neoplasia
Atresia de coanas
Polisomnograma
Inspeccin directa
Nasofibroscopa, TAC de
cavidades paranasales, biopsia
Nasofibroscopa, TAC de
cavidades paranasales
Historia Clnica:
Es importante determinar el tiempo de duracin de los sntomas, severidad y
duracin y si existe estacionalidad. Por ejemplo, obstruccin nasal de inicio agudo puede
observarse en infecciones virales y bacterianas; la aparicin de sntomas en forma aguda en
determinadas estaciones como primavera o luego de exposicin a determinados alrgenos
sugiere una descompensacin alrgica. Por otra parte obstruccin crnica y progresiva
puede observarse en casos de poliposis nasal o tumores nasales. Y la obstruccin nasal que
se inicia al momento del nacimiento sugiere una atresia de coanas.
El mdico debe establecer si la obstruccin es unilateral o bilateral o alternante, si
existen factores desencadenantes (trauma nasal, exposicin a alrgenos, cirugas nasales,
entre otros).
Tambin es importante investigar los sntomas asociados y sus caractersticas:
- Rinorrea: La presencia de rinorrea purulenta de mal olor unilateral en un nio,
sugiere cuerpo extrao nasal. Rinorrea acuosa gatillada por cambios de temperatura
sugiere una rinitis vasomotora. Rinorrea acuosa o mucosa es posible de observar en
rinitis alrgica e infecciones respiratorias altas o en hipertrofia adenodea. Rinorrea
mucopurulenta sugiere una rinosinusitis.
- Epistaxis: Algunos tumores como el fibroangioma de rinofaringe, que son muy
vascularizados van a presentar episodios de epistaxis. Las perforaciones septales
anteriores pueden presentar costras en el reborde que erosionan la mucosa y sangran
peridicamente. En algunas desviaciones septales anteriores el flujo turbulento
reseca la mucosa, produciendo costras y epistaxis.
- Dolor nasal, facial u orbitario: que puede observarse en algunos casos de
rinosinusitis o de tumores nasosinusales.
- Otros sntomas como respiracin bucal, boca seca, halitosis, roncopata, hiposmia o
anosmia.
Existen otros antecedentes mdicos que son relevantes en el estudio de la obstruccin
nasal y que deben ser revisados en la historia mdica. Estos son:
- Enfermedades respiratorias como asma bronquial o EPOC. Ms del 80% de los
asmticos presenta en forma concomitante sntomas de rinitis alrgica. Ms del 40%
de la rinitis alrgicas tiene asma.2
- Alergias: la intolerancia a aspirina o AINEs se observa en un subgrupo de pacientes
con poliposis nasal.
Examen fsico:
El examen nasal comienza por la observacin externa de la pirmide nasal. Es
importante consignar las desviaciones de la lnea media en el eje lateral (laterorrinia), que
pueden asociarse a desviaciones del tabique nasal. O cualquier alteracin a nivel de huesos
propios que sugiera algn traumatismo previo. En este punto es importante recordar que la
presencia o ausencia de giba en el dorso nasal (perfil) no se correlaciona necesariamente
con desviaciones del tabique nasal.
El examen endonasal o rinoscopia anterior puede ser realizado por cualquier mdico
con un otoscopio, su uso rutinario le permitir familiarizarse con el examen nasal y tiene la
ventaja de aportar una buena luz y una lupa que mejora la visualizacin de las estructuras.
Idealmente debe utilizarse tambin un espculo nasal asociado a una fuente de luz externa,
esto permite valorar la cavidad nasal en forma ms amplia.
Estudios complementarios:
En general con una buena historia y examen fsico es posible obtener una
aproximacin diagnstica e iniciar el tratamiento adecuado. Dependiendo de la sospecha
clnica existen algunos exmenes que pueden afinar el diagnstico y mejorar las estrategias
teraputicas.
-
Rinomanometra: examen que evala el flujo y la presin nasal, en cada fosa nasal
por separado, en condiciones de reposo y luego de la aplicacin de un
vasoconstrictor tpico. Cuando la obstruccin nasal mejora luego del
vasoconstrictor hablamos de una obstruccin vasomotora, como podra ser una
rinitis alrgica. Cuando la obstruccin no mejora con el vasoconstrictor, se trata de
una obstruccin mecnica, que habitualmente obedece a alguna desviacin septal.
Cuando la obstruccin mejora, pero no alcanza valores normales corresponde a una
obstruccin mixta.
Hipertrofia de cornetes:
Los cornetes (inferior, medio, superior y ocasionalmente supremo) son estructuras
seas cubiertas por mucosa, que se extienden horizontalmente a lo largo de la cara lateral
de ambas fosas nasales y protruyen hacia la fosa nasal.
La congestin e ingurgitacin de la mucosa que recubre los cornetes permite la
humidificacin, calefaccin y filtracin del aire inspirado. Sin embargo, en patologas
inflamatorias crnicas como la rinitis, se produce una hipertrofia de la mucosa,
especialmente del cornete inferior, lo que genera obstruccin nasal crnica.
La hipertrofia de cornetes puede ser manejada medicamente con corticoides
inhalatorios por perodos prolongados de tiempo, sin embargo frente a la falta de respuesta
a este tratamiento se puede plantear una ciruga de cornetes o turbinectoma.
Existen diferentes tcnicas quirrgicas cuyo fin es reducir el tamao de los cornetes
inferiores:
- Electrocauterizacin de cornetes
- Radiofrecuencia
- Reseccin parcial del cornete
- Reseccin submucosa con microdebridador
- Turbinoplasta
- Lateralizacin o luxofractura de los cornetes
Independiente de la tcnica utilizada, el cirujano debe ser cauteloso y no realizar una
gran reseccin del cornete y en lo posible evitar extirparlo completamente, ya que esto
produce alteraciones a nivel del flujo nasal que pueden dar origen a una ozena o rinitis
crnica atrfica, o al sndrome de nariz vaca, en que el paciente refiere obstruccin
nasal a pesar de tener un inmenso espacio en la fosa nasal. Patologas de muy difcil
tratamiento.
Atresia de coanas3:
Es una rara malformacin congnita, presente en 1:10000 nacimientos.
Aproximadamente el 50% de los casos es unilateral y el 50% bilateral. La atresia puede ser
sea (29%) u steo-membranosa (71%).
La atresia de coanas bilateral se presenta desde el nacimiento con obstruccin nasal,
distrs respiratorio y cianosis que mejora con el llanto.
El diagnstico se plantea al no poder pasar una sonda nasal de 8 French ms all de 3.5cm
del vestbulo nasal.
El diagnstico puede ser confirmado con una nasofibroscopa, pero debe solicitarse
una TAC axial de cavidades paranasales para evaluar las caractersticas de la placa atrsica
y planificar la ciruga.
Cerca del 70% de los nios con atresia de coanas tienen anomalas asociadas y debe
considerarse la asociacin de CHARGE (coloboma del ojo, anomalas cardiacas, atresia de
coanas, retardo del crecimiento y/o del desarrollo, hipoplasia genital, anomalas auditivas
y/o hipoacusia).
La atresia unilateral a menudo se presenta con rinorrea unilateral y obstruccin nasal
persistente entre los 2 y 5 aos de edad.
Nivel de
Diagnstico
Especfico
Especfico
Sospecha
Especfico
Sospecha
Especfico
Nivel de
Tratamiento
Inicial
Completo
Inicial
Inicial
Inicial
Completo
Nivel de
Seguimiento
Derivar
Completo
Derivar
Completo
Derivar
Completo
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Modificada de Friedman M, Vidyasagar R. Surgical Management of Septal Deformity,
Turbinate Hypertrophy, Nasal Valve Collapse and Choanal Atresia en Head & Neck
Surgery: Otolaryngology, Volumen 1 editado por Byron J. Bailey,Jonas T. Johnson,Shawn
D. Newlands
2
Van Cauwenberge P, Watelet JB, Van Zele T, Wang DY, Toskala E, Durham S, Fokkens
W, Lau S, Leynaert B, Wickman M, Salapatas M, Burney P, Mullol J; Does rhinitis lead to
asthma? Rhinology. 2007 Jun;45(2):112-21.
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