Akreditasi Pusk - Elemen Penilaian

BAB IV.
Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
Program Puskesmas dianalisis.
mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.
Pen
Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar analisis kebutuhan s
dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan-kegiatan dalam setiap Program/Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program tidak hanya menga
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan kebutuhan d
program.
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas
1. Dilakukan identfikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan
sasaran program
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, Tokoh
masyarakat, Sasaran
program
Penanggungjawab
2. Identifikasi kebutuhan dan
Program/Upaya
harapan masyarakat, kelompok
Puskesmas
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran program
dilengkapi dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab program
3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan-kegiatan
program.
Pelaksanaan identifikasi SPO identifikasi kebutuhan dan

kebutuhan
harapan masyarakat/sasaran program
masyarakat/sasaran
terhadap program
Proses penyusunan
Kerangka acuan, metoda, instrumen
kerangka acuan, metoda, analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
instrumen analisis
program
kebutuhan
Catatan hasil analisis dan identifikasi

kebutuhan program dan rencana
kegiatan program
4. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggungjawab
program dengan mengacu pada
pedoman program dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu sebagai sasaran
program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
Rencana kegiatan program yang
rencana kegiatan
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
program apakah berdasar
hasil analisis kebutuhan
dan pedoman sebagai
acuan
dikomunikasikan kepada
masayarakat, kelompok
masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana,
kelompok masyarakat,
sasaran program
Pelaksanaan sosialisasi
kegiatan
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sector terkait
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.
Lintas program, lintas

sektor
Komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
SPO koordinasi dan komunikasi lintas

program dan lintas sektor
disusun dalam rencana kegiatan
program.
Rencana kegiatan program yang

ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Kriteria :
pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan masyarakat, kelompok masyarakat
program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran program untuk me
dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yan
forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran
program tentang pelaksanaan
kegiatan program.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Dokumen
Materi Telusur
Proses penyusunan
Kerangka acuan untuk memeroleh
kerangka acuan agar
umpan balik (asupan) pelaksanaan
dapat memeroleh umpan program
balik (asupan)
pelaksanaan program
2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
Proses analisis dan

Dokumen hasil identifikasi umpan
tindak lanjut hasil
balik, analisis dan tindak lanjut
identifikasi umpan balik terhadap hasil identifikasi umpan
balik
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
lintas program, lintas
sektor
Pembahasan umpan
balik program
3. Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
masyarakat maupun sasaran
program oleh Kepala Puskesmas,
Puskesmas, pelaksana program,
lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.
Penanggungjawab
4. Hasil identifikasi digunakan
untuk perbaikan rencana dan/atau Program/Upaya
Puskesmas
pelaksanaan kegiatan program.
5. Dilakukan tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
program.
SPO pembahasan umpan balik,

dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan
Pemanfaatan hasil
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan
pembahasan umpan balik program
untuk perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan
program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan yang dilakukan
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan pelayanan program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upa
v Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikas
lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Kepala Puskesmas,
1. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Program/Upaya Penanggungjawab
Puskesmas, dan pelaksana program Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana.
mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan
program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan
program
Dokumen
Materi Telusur
Identifikasi
Hasil identifikasi masalah, perubahan
permasalahan dalam
regulasi, dsb
pelaksanaan, perubahan
regulasi, dsb
Kepala Puskesmas,
melakukan identifikasi peluangpeluang inovatif untuk perbaikan program
pelaksanaan kegiatan program
untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi, regulasi,
maupun pedoman/acuan program.
Identifikasi peluang
Hasil identifikasi peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan perbaikan inovatif
kegiatan program untuk
mengatasi masalah dan
perkembangan
3. Peluang inovatif untuk

perbaikan dibahas melalui forumforum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program
dan lintas sector terkait
Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan pembahasan Bukti pembahasan melalui forumPenanggungjawab
melalui forum-forum
forum komukasi dengan masyarakat,
program, lintas program, komunikasi
sasaran program, lintas program,
lintas sektor
lintas sektor
4. Inovasi dalam pelaksanaan

kegiatan program direncanakan,
dilaksanakan, dan dievaluasi.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor
Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

dan tindak lanjut inovasi dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

sektor, dinas kesehatan inovatif
terhadap inovasi kegiatan
kabupaten/kota
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Standar :
masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesua
harapan masyarakat
Kriteria :
Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran p
Maksud dan Tujuan :

v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas,
program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat a
v Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk me
sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan ke
maupun individu yang menjadi sasaran program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1.Jadual pelaksanaan kegiatan

program ditetapkan sesuai dengan
rencana
Jadual kegiatan, rencana program

kegiatan
2. Pelaksanaan kegiatan progam

dilakukan oleh pelaksana yang
kompeten.
Data kepegawaian pelaksana program
3.Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program

diinformasikan kepada sasaran
program
Informasi tentang jadual Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan program
4. Pelaksanaan kegiatan program

sesuai dengan jadual yang
ditetapkan
Pelaksanaan kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan program
Pelaksana, sasaran
program
Bukti pelaksanaan kegiatan program
Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria :
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait mendapatkan akses informasi yang jelas ten
tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :

v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan program, tu
dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran dan tepat waktu.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, se
optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Tokoh masyarakat,
1. Informasi tentang kegiatan
kelompok masyarakat,
program disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, sasaran program
individu yang menjadi sasaran
program
Informasi ttg kegiatan

program
SPO penyampaian informasi, Bukti

pelaksanaan penyampaian informasi
Lintas program terkait

program disampaikan kepada lintas
program terkait
Informasi ttg kegiatan

program

Lintas sektor terkait

program disampiakan kepada lintas
sector terkait
Informasi tentang
kegiatan program

Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap

4. Dilakukan evaluasi terhadap
program, lintas sektor kejelasan informasi
kejelasan informasi yang
terkait
disampaikan kepada sasaran
program, lintas program, dan lintas
sector terkait
SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut

terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
Rencana tindak lanjut, dan Tindak

lanjut hasil evaluasi
Kriteria :
Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :

Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaksa
kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun untuk berperan aktif dalam pelaks
umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab dan
pelaksana program memastikan
waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan program yang mudah
diakses oleh masyarakat
Sasaran
Penanggungjawab
Program/Upaya
program, sasaran
program
2. Pelaksanaan kegiatan program Pelaksana kegiatan,

sasaran program
dilakukan dengan metoda dan
tehnologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran program.
Dokumen
Materi Telusur
Cara memastikan
ketepatan waktu dan
pelaksanaan program ,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
program
Jadual pelaksanaan kegiatan program
Metoda dan tehnologi

dalam pelaksanaan
kegiatan, cara untuk
mengetahui bahwa
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
Rencana kegiatan program, hasil

evaluasi tentang metoda dan tehnologi
dalam pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya
3. Alur atau tahapan kegiatan

program dikomunikasi dengan
jelas kepada masyarakat
sasaran program,
masyarakat
sosialisasi alur dan

tahapan kegiatan
program
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,

notulen dalam mengkomunikasikan
kegiatan program dg masyarakat
sasaran program,
akses masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
program terhadap kegiatan
program
Evaluasi thd akses
Hasil evaluasi terhadap akses
Pelaksana program,
Tindak lanjut thd hasil
terhadap evaluai akses masyarakat sasaran program, tokoh evaluasi akses
dan/atau sasaran program terhadap masyarakat
kegiatan program.
Bukti tindak lanjut.
6. Informasi yang jelas kepada

masyarakat dan/atau sasaran
program dilakukan jika terjadi
perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan pengelola
dan pelaksana program
memberikan kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran program
untuk memperoleh pelayanan
tersebut.
SPO pengaturan jadual perubahan

waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan, dokumen perubahan jadual
(jika memang terjadi perubahan
jadual)
Sasaran program,
masyarakat
Informasi jika terjadi

perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan
Kriteria :
pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan renc
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran program, lintas program,
program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran program, lintas program dan linta
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan Tokoh masyarakat,
cara untuk menyepakati waktu dan kelompok masyarakat,
sasaran program
tempat pelaksanaan kegiatan
program dengan masyarakat
dan/atau sasaran program
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
SPO untuk menyepakati bersama

tentang cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan sasaran program atau
masyarakat
2. Kepala Puskesmas menetapkan Lintas program dan

cara untuk menyepakati waktu dan lintas sektor
tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.
Kesepakatan cara dan

waktu pelaksanaan
kegiatan
SPO kesepakatan cara dan waktu

pelaksanaan kegiatan dengan lintas
Penanggungjawab
3. Penanggungjawab
Program/Upaya
Program/Upaya Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan Puskesmas, pelaksana
program tepat waktu, tetpat sasaran program
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan
Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil monitoring

kegiatan
4. Penanggungjawab program
melakukan evaluasi terhadap
ketepata waktu, ketepatan sasaran
dan tempat pelaksanaan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Evaluasi pelaksanaan
kegiatan program
SPO evaluasi, Hasil evaluasi
5. Pengelola dan pelaksana

program menindaklanjuti hasil
evalausi.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
program

evaluasi akses
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria :
dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang dihar
Penanggungjawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan program, dan melakukan up
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Kepala Puskesmas,
mengidentifikasi permasalahan dan Puskesmas, pelaksana
program
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan program
Masalah dan hambatan

pelaksanaan kegiatan
program
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan kegiatan
program
Kepala Puskesmas,
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam program
pelaksanaan program
Analisis masalah dan

hambatan
Bukti pelaksanaan analisis masalah

dan hambatan, rencana tindak lanjut
3. Penanggungjawab program dan Penanggungjawab

pelaksana program merencanakan program, pelaksana
program
tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam

analisis masalah dan
hambatan
Rencana tindak lanjut
4. Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas dan
pelaksana program melaksanakan
tindak lanjut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksanan program
Pelaksanaan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
e.
Penanggungjawab
pelaksana program mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang
dilakukan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Tindak lanjut thd

rencana mengatasi
masalah dan hambatan
Evaluasi thd tindak lanjut masalah

dan hambatan
Kriteria :
dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik d
program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan
Penanggungjawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima
pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Kepala Puskesmas menetapkan

media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Media komunikasi
untuk menangkap
keluhan
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
menangkap keluhan masyarakat
atau sasaran program

media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap
keluhan yang disampaikan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Media komunikasi
untuk memberikan
umpan balik keluhan
Surat Keputusan ttg media

komunikasi yang digunakan untuk
umpan balik terhadap keluhan
Puskesmas dan pelaksana program
keluhan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Penerimaan keluhan
dan analisis keluhan
Bukti analisis keluhan
Kepala Puskesmas,
Tindak lanjut terhadap Bukti pelaksanaan tindak lanjut
keluhan
melakukan tindak lanjut terhadap Puskesmas, pelaksana
keluhan
program
sasaran program,
Penanggungjawab Program/Upaya masyarakat
Puskesmas, dan pelaksana program
memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran
program tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Umpan balik dan

tindak lanjut keluhan
SPO penanganan keluhan dan

umpan balik keluhan, Bukti
pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan
Standar :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan program dalam mencapai tujuan p
Kriteria :
dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuh
sasaran program perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program
v
v
v
v
Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiata
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian

indikator dan target pencapaian
program berdasarkan acuan
pedoman progrm,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Penetapan indikator dan Ketetapan Kepala Puskesmas tentang

target pencapaian
indikator dan target pencapaian
program
program
2. Penanggungjawab
pelaksana program mengumpulkan
data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
pengumpulan data
bedasarkan indikator
yang ditetapkan
Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator yang ditetapkan
Analisis capaian untuk

tiap indikator yang
ditetapkan
Hasil analisis pencapaian indikator

pencapaian program
Kepala Puskesmas,
capaian indikator-indikator yang program
telah ditetapkan
Kepala Puskesmas,
menindaklanjuti hasil analisis
program
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.

analisis pencapaian
indikator
Dokumentasi hasil analisis dan tindak

lanjut
entasi Sasaran (PPBS)

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
4.1. Kebutuhan
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
4.1.1. Pimpinan
usun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan
awab program tidak hanya mengacu

pada pedoman atau acuan yang sudah
erlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran
maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program.
Dokumen
Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Pedoman-pedoman penyelenggaraan
program Puskesmas dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
Pedoman penyelenggaraan program

dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.2. Dalam
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran
kat dan sasaran program untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan
mpok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forumsi yang lain.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.1.3.
elenggaraan pelayanan program
, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki

yarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun
Dokumen
Skor
Regulasi yang terkait dengan program,
pedoman penyelenggaraan program
dari Kemenkes
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2. Akses
tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan program, kebutuhan dan
4.2.1. Pelaksanaan
n individu yang menjadi sasaran program.
yarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan pelaksana

butuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
laksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan

kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.2. Masyarakat,
kan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan,
ng kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga

n tepat waktu.
entahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10
4.2.3. Sasaran
n program. Pengelola dan pelaksanan kegiatan program mengupayakan

untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.4. Penjadualan
n tepat waktu sesuai dengan rencana.
sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait untuk menjamin
program, lintas program dan lintas sector terkait.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.5. Kepala Puskesmas

capainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan
iatan program, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.2.6. Ada umpan balik
untuk melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
m menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas,
media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
4.3. Kepala
rogram dalam mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan
4.3.1. Kinerja program
kah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
ng jelas.
aupun pelaksanaan kegiatan program.
ja program
Dokumen
Skor
Indikator dan target dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP
Standar :
jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan progra
Kriteria :
program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan
program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program.
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggungjawab pr
Elemen Penilaian
persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman
program.
Telusur
Sasaran
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Materi Telusur
penetapan
Penanggungjawab
program
Dokumen
SK persyaratan kompetensi

Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
SK penetapan Penanggungjawab
program
3. Kepala Puskesmas melakukan

analisis kompetensi terhadap
Puskesmas
Hasil analisis kompetensi
4. Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Puskesmas
Rencana peningkatan kompetensi
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan program a
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggungjawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat memahami program yang menja
program Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas mewajibkan

Puskesmas maupun pelaksana
program yang baru ditugaskan
untuk mengikuti kegiatan orientasi
SK Kepala Puskesmas tentang

kewajiban mengikuti program
orientasi

kerangka acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggungjawab maupun
pelaksana program yang baru
ditugaskan
Kerangka acuan program orientasi

yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
3. Kegiatan orientasi untuk

Penanggungjawab dan pelaksana
program yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
pelaksanaan orientasi

evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi
yang baru
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Hasil evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd
lanjut terhadap
SPO dan Bukti pelaksanaan orientasi

(laporan pelaksanaan orientasi)
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaan program yang dikomunikasikan kepa
program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran program, maka Kepala Puskesmas pe
pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, pelaksan
yang berlaku di masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lin
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berperan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran

program, dan tata nilai program
yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Tujuan, sasaran, tata nilai program

yang dituangkan dalam kerangka
acuan program
Penanggungjawab
Sosialisasi ttg tujuan,
2. Tujuan program, sasaran
Program/Upaya
sasaran, tata nilai
program, dan tatanilai dalam
Puskesmas
dan
pelaksanaan program
dikomunikasikan kepada pelaksana pelaksana program,
program, sasaran program, lintas sasaran program, lintas
Bukti pelaksanaan sosialisasi
Penanggungjawab
Program/Upaya
penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran program, Puskesmas
pelaksana, lintas program dan
lintas sector terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Pelaksanaan evaluasi
penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd

sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan
yang efektif.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana program dalam
dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja prog
minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Penanggungjawab
melakukan pembinaan kepada
pelaksana program dalam
melaksanakan kegiatan program
Pelaksana program
Pembinaan oleh
Penanggungjawab
SPO dan Bukti pelaksanaan

pembinaan
2. Pembinaan meliputi penjelasan Penanggungjawab

Program/Upaya
tentang tujuan program, tahapan
pelaksanaan kegiatan program, dan Puskesmas
tehnis pelaksanaan kegiatan
program berdasarkan pedoman
yang berlaku.
Perencanaan,
Kerangka acuan pembinaan, dan bukti
pelaksanaan pembinaan pembinaan
kepada pelaksana
Pelaksana program
3. Pembinaan dilakukan secara
periodik sesuai dengan jadual yang
disepakati dan pada waktu-waktu
tertentu sesuai kebutuhan.
Kesesuaian jadual
Bukti pelaksanaan pembinaan dan
pelaksanaan pembinaan jadual pelaksanaan pembinaan

sektor
mengkomunikasikan tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan
program, penjadualan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual

tahapan, jadual kegiatan kegiatan program, dan bukti
program
sosialisasi
5. Penanggungjawab
melakukan koordinasi dalam
kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.

sektor
Pelaksanaan koordinasi SPO koordinasi lintas program dan

program
lintas sektor

6. Ada kejelasan peran lintas
program dan lintas sektor terkait sektor
yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan
program
Kejelasan peran masing- Kerangka acuan program memuat

masing program atau
peran lintas program dan lintas sektor
sektor terkait
7. Penanggungjawab
melakukan evaluasi dan tindak
komunikasi dan koordinasi lintas
Evaluasi dan tindak

lanjut komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak

lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggun
langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkungan.
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelem
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Penanggungjawab
melakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Identifikasi risiko
Hasil identifikasi risiko terhadap

lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan program
2. Penanggungjawab
pelaksana program melakukan
analisis risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Analisis risiko
Hasil analisis risiko
3. Penanggungjawab program dan

pelaksana program merencanakan
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana pencegahan
risiko
Rencana pencegahan dan

minimalisasi risiko
4. Penanggungjawab
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko
Rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti
pelaksanaan
Penanggungjawab
5. Penanggungjawab
Program/Upaya
melakukan evaluasi terhadap upaya Puskesmas dan
pelaksana
pencegahan dan minimalisasi
risiko.
Proses evaluasi terhadap Hasil evaluasi thd upaya pencegahan

upaya pencegahan dan dan minimalisasi risiko
minimalisasi risiko
6. Jika terjadi kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dalam
pelaksanaan kegiatan program,
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kejadian tidak
Bukti pelaporan dan tindak lanjut
diharapkan akibat risiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai den
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemb
fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program keg
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikas
masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran
vKegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka
Elemen Penilaian
kebijakan yang mewajibkan
Penanggungjawab program dan
pelaksana program untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran program
dalam survey mawas diri,
perencanaan program, pelaksanaan
program, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan progam.
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
kewajiban Penanggungjawab program
dan pelaksana untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat
2. Penanggungjawab
menyusun rencana, kerangka
acuan, dan prosedur pemberdayaan
masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SPO

pemberdayaan masyarakat
3. Ada keterlibatan masyarakat

dalam survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi
Tokoh masyarakat
Keterlibatan dalam SMD SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi

pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
4. Penanggungjawab
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran program,
melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
tokoh masyarakat,
sasaran program
Pelaksanaan komunikasi SPO komunikasi dengan masyarakat

dengan masyarakat dan dan sasaran program
sasaran program
5. Adanya kegiatan program yang

bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan

program kegiatan bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta
Standar :
5.2. Perencanaan Program

Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
Kriteria :
program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan me
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun renca
jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusu
anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masy
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Rencana program untuk tahun

mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
RUK Puskesmas dengan kejelasan

kegiatan tiap program
2. Rencana program untuk tahun

berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
RPK Puskesmas, dengan kejelasan

kegiatan tiap program
3. Ada kejelasan sumber

pembiayaan program baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
RUK dan RPK
4. Kerangka Acuan Program

disusun oleh Penanggungjawab
Kerangka acuan program
5. Jadual kegiatan program

disusun oleh Penanggungjawab
program dan pelaksana program.
Jadual kegiatan program
Kriteria :
program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan kegiatan program perlu mem
masyarakat dan/atau sasaran program
Elemen Penilaian
Telusur
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Kajian kebutuhan masyarakat

(community health analysis)
dilakukan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Pelaksanaan kajian
kebutuhan masyarakat
SPO dan Hasil kajian kebutuhan

masyarakat
2. Kajian kebutuhan dan harapan

sasaran program dilakukan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab,
pelaksana
Pelaksanaan kajian
kebutuhan sasaran
SPO dan Hasil kajian kebutuhan

sasaran
Kepala Puskesmas,
Puskesmas membahas hasil kajian Program/Upaya
kebutuhan masyarakat, dan hasil Puskesmas, pelaksana
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran program dalam penyusunan
RUK
Analisis pembahasan
hasil kajian
Hasil analisis
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
program dalam penyusunan RPK
Proses penyusunan RPK RPK Puskesmas

dengan
mempertimbangkan hasil
kajian
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
5. Jadual pelaksanaan kegiatan

program dilaksanakan dengan
memerhatikan usulan masyarakat
atau sasaran program.
Jadual kegiatan program apakah

sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran
Kriteria :
program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masy
perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut
Maksud dan Tujuan :
v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
program, maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan lint
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Penanggungjawab
1. Penanggungjawab
Program/Upaya
melakukan monitoring pelaksanaan Puskesmas
kegiatan program
Materi Telusur
Dokumen
Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
2. Pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur yang
jelas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana program
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, Jadual dan

pelaksanaan monitoring
Kepala Puskesmas,
3. Dilakukan pembahasan
Penanggungjawab
terhadap hasil monitoring oleh
Program/Upaya
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas dan pelaksana program.
Pembahasan hasil
monitoring
SPO pembahasan hasil monitoring,

bukti pembahasan, rekomendasi hasil
pembahasan
4. Dilakukan penyesuaian rencana

kegiatan program oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas, lintas
berdasarkan hasil monitoring, dan
jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran program.
Tindak lanjut hasil

monitoring untuk
disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan
program
Hasil penyesuaian rencana
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
5. Pembahasan untuk perubahan

rencana kegiatan program
dilakukan berdasarkan prosedur
yang jelas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Proses perubahan
rencana kegiatan
program
SPO perubahan rencana kegiatan

program
6. Keseluruhan proses dan hasil

monitoring didokumentasikan
Dokumentasi hasil monitoring
7. Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana
kegiatan didokumentasikan.
Dokumentasi proses dan hasil

pembahasan
Standar :
5.3. Pengorganisasian Program

Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan k
Kriteria :
Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Penanggungjawab Progam/Upaya Puskesmas dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam
yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tenta
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada uraian tugas

Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Dokumen uraian tugas

Penanggungjawab
2. Ada uraian tugas pelaksana

program yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
Dokumen uraian tugas pelaksana
3. Uraian tugas berisi tugas,

tanggung jawab, dan kewenangan
Isi dokumen uraian tugas
4. Uraian tugas meliputi tugas

pokok dan tugas integrasi
Isi dokumen uraian tugas
5. Uraian tugas disosialisasikan

kepada pengemban tugas
Penanggungjawab dan
pelaksana
uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada pengemban
tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan
kepada lintas program terkait
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian

tugas
Bukti pendistribusian uraian tugas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana, lintas
program
uraian tugas
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan

tugas pada lintas program
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan :

v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan
yang
v Pelaksanaan
diharapkan.
tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan pelaksan
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
monitoring terhadap
Puskesmas dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring pelaksanaan uraian

uraian tugas
tugas
2. Penanggungjawab
melakukan monitoring terhadap
pelaksana program dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
Penanggungjawab
Program/Upaya
program
Monitoring pelaksanaan Hasil monitoring

uraian tugas
Kepala Puskesmas
3. Jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas,
Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Tindak lanjut hasil

Bukti tindak lanjut
monitoring uraian tugas
Penanggungjawab
4. Jika terjadi penyimpangan
terhadap pelaksanaan uraian tugas Program/Upaya
Puskesmas
oleh pelaksana program,
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
Tindak lanjut hasil

Bukti tindak lanjut
monitoring uraian tugas
Kriteria :
ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggu
secara periodik.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Periode untuk melakukan kajian

ulang terhadap uraian tugas
SK Kepala Puskesmas tentang kajian

ulang uraian tugas, SPO kajian ulang
uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang

terhadap uraian sesuai dengan
waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab program dan
pelaksana program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan tinjauan
ulang
3. Jika berdasarkan hasil kajian

perlu dilakukan perubahan
terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, dan
pelaksana
Proses dan Pelaksanaan Uraian tugas yang direvisi

rivisi uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan

Hasil tinjauan ulang
4. Perubahan uraian tugas

berdasarkan usulan dari
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Standar :
Koordinasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan d
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, pro
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakary
lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Kepala Puskesmas bersama

dengan Penanggungjawab
mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun
lintas sector untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan dan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masingmasing lintas program terkait
Penanggungjawab
Identifkasi peran lintas
program, lintas program program
Uraian peran lintas program untuk

tiap program Puskesmas
3. Penanggungjawab
bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masingmasing lintas sector terkait.
Penanggungjawab
Identifkasi peran lintas
Program/Upaya
sektor
Puskesmas, lintas sektor
Uraian peran lintas sektor untuk tiap

program Puskesmas
Identifikasi pihak terkait Hasil identifikasi pihak terkait dan

dalam program
peran masing-masing
4. Peran lintas program dan lintas

sektor didokumentasikan dalam
kerangka acuan program.
Kerangka acuan program memuat

peran lintas program dan lintas sektor
5. Komunikasi lintas program dan Lintas program, lintas

sektor
lintas sector dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sector.
Pertemuan lintas
program dan lintas
sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas

Kriteria :
koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :

Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan l
efektivitas pelaksanaan program.
Telusur
Elemen Penilaian
kebijakan dan prosedur komunikasi
dan koordinasi program
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
SK Kepala Puskesmas dan SPO
tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program,
2. Penanggungjawab
melakukan komunikasi kepada
pelaksana, lintas program terkait,
dan lintas sektor terkait
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, lintas
3. Penanggungjawab
koordinasi untuk tiap kegiatan
program kepada lintas program
terkait, lintas sector terkait, dan
sasaran program.
Penanggungjawab
Pelaksanaan koordinasi Bukti pelaksanaan koordinasi
Program/Upaya
program, lintas program,
lintas sektor
4. Penanggungjawab
pelaksanaan koordinasi dalam
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Pelaksanaan komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi lintas

lintas program dan lintas program dan lintas sektor
sektor
Pelaksanaan evaluasi thd

pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,

dan tindak lanjut thd pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Standar :
Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokum
Maksud dan Tujuan :

v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka har
acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
v Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan

v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan progr
v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
peraturan, kebijakan, dan prosedur
yang menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan program

pengelolaan dan pelaksanaan program
2. Peraturan, kebijakan, prosedur,

dan format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
Panduan Pengendalian dokumen

Kebijakan dan SPO
3. Peraturan yang menjadi acuan

program dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang
diberlakukan
SPO Pengendalian dokumen eksternal

dan pelaksanaan pengendalian
4. Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan program disimpan dan
dikendalikan.
SPO dan bukti Penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program
Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka pengelola dan pelaksana program perlu
v Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas menetapkan Kepala Puskesmas

kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan
program terhadap kerangka acuan,
rencana kegiatan program, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan
program.
Monitoring pengelolaan
program dan
pelaksanaan program
sesuai kerangka acuan,
rencana dan prosedur

prosedur monitoring.

monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program. Hasil
monitoring pengelolaan dan
SPO monitoring, Jadual dan

pelaksanaan monitoring
Penanggungjawab
3. Penanggungjawab
Program/Upaya
memahami kebijakan dan prosedur Puskesmas
monitoring
Pemahaman terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring
4. Penanggungjawab
melaksanakan monitoring sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan monitoring Hasil monitoring
5. Kebijakan dan prosedur

monitoring program dievaluasi
setiap tahun.
Kepala Puskesmas
Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan

dan prosedur monitoring prosedur monitoring
Kriteria :
menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan ev
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan p
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen

kebijakan evaluasi kinerja
program,
SK evaluasi kinerja program

prosedur evaluasi kinerja program
SPO evaluasi kinerja program
Penanggungjawab
3. Penanggungjawab
Program/Upaya
memahami kebijakan dan prosedur Puskesmas
evaluasi kinerja program
Pemahaman thd
4. Penanggungjawab
melaksanakan evaluasi kinerja
program secara periodik sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
kinerja program
5. Kebijakan dan prosedur

evaluasi program dievaluasi setiap
tahun.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
SPO evaluasi kinerja program, Hasil

evaluasi
Hasil evaluasi thd kebijakan dan

prosedur evaluasi program
Standar :
dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawa
pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran program dan target yang ditetapka
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen

Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan
2. Hasil monitoring ditindak

lanjuti untuk perbaikan dalam
kegiatan program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Hasil dan tindak lanjut

hasil monitoring
3. Hasil monitoring dan tindak

lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Hasil monitoring, rencana tindak

lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan

tindak lanjut
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksa
Puskesmas, dan tata nilai Program.
Maksud dan Tujuan :

v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggungjawab Program dalam melaksanakan program kegiatan, sesuai dengan rencana y
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah ditetapkan dalam Penilaian
program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepala Puskesmas dan melakukan tindak l
v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana p
program.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab
memberikan arahan kepada
pelaksana program untuk
Sasaran
Pelaksana program
Penanggungjawab
2. Penanggungjawab
Program/Upaya
melakukan kajian secara periodik Puskesmas, pelaksana
terhadap pencapaian kinerja
program.
Materi Telusur
Dokumen
Arahan ttg pelaksanaan SPO pengarahan kepada pelaksana

kegiatan program
Kajian pencapaian
kinerja
Bukti pelaksanaan kajian
bersama pelaksana program
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Tindak lanjut hasil

penilaian kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
program bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Pembahasan hasil
penilaian kinerja
Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja
Kriteria :
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara periodik
Maksud dan Tujuan :

v Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja program sec
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, da
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana pro
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian

Puskesmas melakukan penilaian
kinerja program sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja program
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
2. Dilaksanakan pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit dua Penanggungjawab
Program/Upaya
kali setahun
Penilaian kinerja
program
Hasil penilaian kinerja
Pelaksanaan pertemuan Kerangka acuan, SPO pertemuan

penilaian kinerja
penilaian kinerja , bukti pelaksanaan
pertemuan
Puskesmas
3. Hasil penilaian kinerja

ditindaklanjuti, didokumentasikan,
dan dilaporkan
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/kota
Standar :
sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan pro
Maksud dan Tujuan :

v Program-program di Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada keb
program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaks
pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur

hak dan kewajiban sasaran
program sesuai dengan kerangka
acuan,
Dokumen
SK hak dan kewajiban sasaran
program
Sasaran, pelaksana,
2. Hak dan kewajiban sasaran
program dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sasaran, pelaksana program, lintas sektor
program dan lintas sektor terkait.
Sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran
SPO sosialisasi hak dan kewajiban

sasaran
Kriteria :
yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegia
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang se
serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab program dan pelaksana program dalam memberika
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
1. Kepala Puskesmas menentukan Kepala Puskesmas,

aturan, tata nilai dan budaya dalam Penanggungjawab
Program/Upaya
pelaksanaan program yang
Puskesmas
disepakati bersama dengan
Aturan, tata nilai, budaya SK aturan, tata nilai, budaya dalam

dalam pelaksanaan
pelaksanaan program
program
2. Penanggungjawab
pelaksana program memahami
aturan tersebut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pemahaman thd aturan,

tata nilai, dan budaya
dalam penyelenggaraan
program
3. Penanggungjawab
pelaksana program melaksanakan
aturan tersebut
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan aturan, tata

nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan
program
Penanggungjawab
4. Penanggungjawab
Program/Upaya
melakukan tindak lanjut jika terjadi Puskesmas dan
pelaksana
tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Tindak lanjut jika

Bukti tindak lanjut
pelaksanaan tidak sesuai
dengan aturan, tata nilai,
dan budaya
m/Upaya Puskesmas (KMPP)

80% terpenuhi
5.1. Tanggung
ram sejalan dengan tujuan program, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
5.1.1. Penanggungjawab
rogram sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
lola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggungjawab
lolaan dan pelaksanaan program.
kan sebagai Penanggungjawab program.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Pedoman penyelenggaraan
program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
at memahami program yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.1.3. Kepala Puskesmas dan

gram yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
gram, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan program yang mengacu pada
nanggungjawab program, pelaksana program, dengan memperhatikan tata nilai budaya
pada lintas program dan lintas sector terkait agar mereka dapat
r terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan program.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
sanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi
an bagi pelaksana program dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan
ksanaan kegiatan program.
an pencapaian kinerja program antara lain melalui forum
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
an.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
erlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab dan pelaksana program untuk mengupayakan
erti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ncanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu
perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi program.
dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di

dengan melibatkan peran serta masyarakat.
dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai ac
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
5.2.1. Rencana kegiatan

dikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
ogram, perlu disusun rencana program dengan indikator kinerja yang
canaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
renbang kecamatan.
swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2.2. Perencanaan kegiatan
hatan masyarakat.
naan kegiatan program perlu memerhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai ac
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2.3. Perencanaan kegiatan

n/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
intah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran
m, lintas program, dan lintas sektor terkait.
capaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.

5.3.1. Uraian tugas
ggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan program, perlu disusun uraian tugas
an, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
Dokumen
Skor
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
n tugas.
an program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja

nggungjawab dan pelaksana program
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.3.3. Uraian tugas dikaji
n regulasi, uraian tugas Penanggungjawab dan pelaksana program perlu dikaji ulang
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.4. Komunikasi dan

lintas sector untuk pelaksanaan dan keberhasilan program
as sektoral.
ktor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh

ahami oleh sektor terkait.
melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan
Dokumen
acuan
Skor
Pedoman penyelenggaraan
program
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.4.2.Dilakukan komunikasi dan
program serta lintas program dan lintas sector terkait agar ada kesamaan persepsi untuk
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.5. Kebijakan dan Prosedur
5.5.1. Peraturan, Kebijakan,
apkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
ng direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka
s harus didokumentasikan.
aan dan pelaksanaan program harus dikendalikan.

angan Kepala Puskesmas.
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
gelolaan dan pelaksanaan program
n pelaksana program perlu mematuhi segala ketentuan yang telah

ngan kebutuhan
Dokumen
Skor
acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
m/Upaya Puskesmas.
awab program perlu melakukan evaluasi kinerja program
k memperlancar kegiatan penilaian kinerja program
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
10

5.6. Akuntabilitas pengelolaan
aan dan pelaksanaan program

Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas untuk menjaga agar

program dan target yang ditetapkan.
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
erikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.
telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggungjawab

uskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
n arahan pada pelaksana program untuk menjamin keberhasilan
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ap pencapaian kinerja program secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
n pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika hasil
aya Puskesmas dan pelaksana program

Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.7. Hak dan kewajiban
5.7.1. Hak dan kewajiban
aksanakan dalam pelaksanaan program.
n-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran
m pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terwujud proses
Dokumen
Skor

acuan
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.7.2. Ada aturan yang jelas

engelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata
s dan pelaksana program yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas,
program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran program
Dokumen
acuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)

Standar :
kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawa
pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pelaks
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasaran program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
Program/Upaya
untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan program dan pelaksanaan
kegiatan program secara
berkesinambungan.
Dokumen
Materi Telusur
Proses penggalangan
komitmen
Komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja (bukti-bukti
proses pertemuan, maupun
dokumen lain yang membuktikan
adanya kegiatan penggalangan
komitmen)

kebijakan peningkatan kinerja dalam
program.

peningkatan kinerja

tata nilai dalam pengelolaan dan
SK Kepala Puskesmas tentang tata

nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program
4. Penanggungjawab Program/Upaya
memahami upaya perbaikan kinerja
program dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan program.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasdan
pelaksana
Pemahaman terhadap
kerbijakan dan tata nilai
5. Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja program yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasdan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja
Rencana perbaikan kinerja

program, dan tindak lanjut
6. Penanggungjawab Program/Upaya Pelaksana, lintas

Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana program,
lintas program, dan lintas sector
terkait untuk perbaikan kinerja
program.
Kesempatan untuk
Bukti-bukti inovasi program atas
menyampaikan pendapat masukan pelaksana, lintas
inovatif untuk perbaiakn program, lintas sektor
program
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang diteta
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Penanggungjawab
bersama pelaksana melakukan
pertemuan membahas kinerja
Program dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan pertemuan Bukti pertemuan pembahasan

pembahasan kinerja dan kinerja dan upaya perbaikan
upaya perbaikan
2. Penilaian kinerja program

dilakukan berdasaran indikatorindikator kinerja program yang
ditetapkan mengacu kepada
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmasb dan
pelaksana
Indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja, dan
acuan yang digunakan
3. Penanggungjawab
pelaksana program menunjukkan
komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Komitmen dalam
Bukti komitmen untuk
meningkatan kinerja dan meningkatkan kinerja program
wujud kegiatan
secara berkesinambungan
4. Penanggungjawab
bersama dengan pelaksanan
program menyusun rencana
perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja program
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja
Rencana perbaikan kinerja

berdasar hasil monitoring
5. Penanggungjawab
bersama dengan pelaksana
melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Pelaksanaan perbaikan
kinerja
Bukti pelaksanaan perbaikan

kinerja
Indikator penilaian kinerja dan

hasil-hasilnya
Kriteria :
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki kinerja dengan m
kepada sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan b
perbaikan kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegia
terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pela
kinerja program.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Keterlibatan lintas program dan Lintas program, lintas

sektor
lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan
Keterlibatan dalam
pertemuan monitoring
dan evaluasi kienrja
2. Lintas program dan lintas sektor Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
terkait memberikan saran-saran
inovatif untuk perbaikan kinerja Program/Upaya
program
Saran-saran inovatif
Bukti-bukti saran inovatif dari
lintas program dan lintas lintas program dan lintas sektor
sektor, dan proses
menyampaikan saran
3. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas

sektor
terkait berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan
kinerja program
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja

monitoring dan evaluasi kinerja
yang melibatkan lintas program
dan lintas terkait
Bukti keterlibatan dalam

kinerja
4. Lintas program dan lintas sektor Lintas program, lintas

sektor
terikait berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja
program.
Keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja
Bukti-bukti keterlibatan dalam

Kriteria :
sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan mas
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak h
program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan mas
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan m
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya
program dalam upaya untuk
perbaikan kinerja program.
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Dokumen
Materi Telusur
Proses pelaksanaan
survey, metoda, analisis,
hasil-hasil yang
diperoleh
Panduan dan instrumen survey,
bukti pelaksanaan survey untuk
memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran program
2. Dilakukan pertemuan bersama Tokoh masyarakat,

dengan tokoh masyarakat, lembaga LSM, sasaran program
swadaya masyarakat dan/atau
sasaran program untuk
memberikan masukan perbaikan
kinerja program.
Pelaksanaan pertemuan
untuk memberikan
masukan untuk
perbaikan kinerja
program

dengan tokoh masyarakat, LSM,
sasaran program untuk
memperoleh masukan
3. Ada keterlibatan tokoh

program dalam perencanaan
perbaikan kinerja program.
Tokoh masyarakat,
LSM, sasaran program
Keterlibatan dalam
penyusunan rencana
perbaikan kinerja

kinerja, rencana (planofaction)
perbaikan program
4. Ada keterlibatan tokoh

program dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
program
Tokoh masyarakat,
LSM, sasaran program
Keterlibatan dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja

Kriteria :
program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan, pelaksa
kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelaja
pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja program
SK Kepala Puskesmas, SPO

pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja

program didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
Dokumentasi kegiatan perbaikan

kinerja program

3. Kegiatan perbaikan kinerja
program disosialisasikan kepada sektor
pelaksana program, lintas program
dan lintas sector terkait.
Sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja
program
Bukti sosialisasi kegiatan

perbaikan kinerja program ke
lintas program dan lintas sektor
Kriteria :
banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesemp
program dan pelaksanaan program di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan progra
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

menyusun rencana kajibanding
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Rencana dan
Rencana kajibanding pelaksanaan
pelaksanaan kajibanding program

pelaksanan program menyusun
instrumen kajibanding
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Proses penyusunan
instrumen kajibanding
Instrumen kajibanding
3. Penanggungjawab
program melakukan kegiatan
kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
kajibanding
Laporan pelaksanaan kajibanding
Penanggungjawab dan
4. Penanggungjawab
pelaksana
program mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil
kajibanding yang dituangkan
dalam rencana perbaikan kinerja
program
Identifikasi peluang
perbaikan, dan proses
perencanaan perbaikan
5. Penanggungjawab
program melakukan perbaikan
kinerja program
Penanggungjawab dan
pelaksana
Pelaksanaan perbaikan Laporan pelaksanaan perbaikan

kinerja program berdasar
hasil kajibanding
melakukan evaluasi kegiatan
kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
Evaluasi kegiatan
kajibanding
Hasil evaluasi kegiatan

kajibanding
7. Penanggungjawab
perbaikan kinerja program setelah
dilakukan kajibanding
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelaksana
perbaikan kinerja
sesudah kegiatan
kajibanding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja

sesudah kegiatan kajibanding
Rencana perbaikan pelaksanaan

program berdasar hasil
kajibanding
Kriteria :
program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan
direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Kepala Puskesmas,
1. Ada program KIA yang
mengacu pada Pedoman dari Dinas Penanggungjawab
program/upaya KIA,
Dokumen
Materi Telusur
Rencana dan
program KIA
Rencana kegiatan program KIA
sesuai dengan pedoman dari Dinas
dokter, bidan
2. Terdapat indikator-indikator
kinerja program KIA dan
pencapaiannya
Indikator kinerja program KIA dan

pencapaiannya
3. Program KIA disusun berdasar Kepala Puskesmas,

pencapaian kinerja program KIA Penanggungjawab
program/upaya KIA,
di Puskesmas
dokter, bidan
4. Terdapat kerangka acuan

pelaksanaan program KIA
Penyusunan kegiatan
program KIA berdasar
pencapaian kinerja
Rencana kegiatan program KIA

sesuai dengan pedoman dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan
pencapaian kinerja
Kerangka acuan pelaksanaan

program KIA
5. Program KIA dilaksanakan

sesuai dengan kerangka acuan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
program/upaya KIA,
dokter, bidan
Pelaksanaan program
KIA
Laporan pelaksanaan program

KIA
6. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
program/upaya KIA,
program KIA
pelaksanaan program
KIA
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan program KIA
dokter, bidan
Kriteria :
program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :
Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kese
rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat
memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk
ditangani di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang aman.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Kepala Puskesmas
1. Kepala Puskesmas
berpartisipasi dan menyusun
program PONED sesuai acuan dari
Penyusunan program
PONED di Puskesmas
Rencana Pelaksanaan Program

PONED di Puskesmas
2. Kepala Puskesmas
berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan mekanisme
pelaksanaan program PONED
SK, SPO pelaksanaan PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan

PONED dalam bentuk Kebijakan
4. Terbentuk dan berfungsinya

tim PONED Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab dan
Pelaksana program
PONED
Pelaksanaan PONED di Ada tim PONED dengan uraian

Puskesmas
tugas, bukti pelaksanaan program
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan

kompetensi tim PONED
Tim PONED
Pelaksanaan peningkatan Analisis kebutuhan peningkatan

kompetensi tim PONED kompetensi tim PONED,
perencanaan dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi rujukan

PONED
Tim PONED
Mekanisme dan
pelaksanaan rujukan
7. Tersedia prosedur penanganan

kasus-kasus emergensi obstetric
dan neonatal yang dapat ditangani
di Puskesmas PONED
SPO rujukan Data rujukan ke

dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
SPO penanganan kasus-kasus yang
boleh ditangani Puskemas
8. Ada ketentuan dan prosedur

untuk melakukan rujukan ke
rumahsakit PONEK
SPO rujukan ke rumahsakit

PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED

dari Puskesmas PONED ke RS
PONEK untuk kasus-kasus yang
ditak dapat ditangani di Puskesmas
PONED
Pelaksanaan rujukan ke Data rujukan ke rumah sakit

rumahsakit PONEK
PONEK
Kriteria :
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan penanggulang
sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preven
Telusur
Elemen Penilaian
1. Kepala Puskesmas berperan
aktif dalam menyusun program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
Sasaran
Kepala Puskesmas
Dokumen
Materi Telusur
Proses penyusunan
program
penanggulangan
HIV/AIDS
Perencanaan Program
Puskesmas
Kepala Puskesmas
2. Kepala Puskesmas berperan
aktif dalam menetapkan
keseluruhan proses pelaksanaan
program penanggulan HIV/AIDS
di Puskesmas sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan dasar
Proses penyusunan dan

pelaksanaan program
3. Adanya tim penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas dengan
program kerja tim
Proses pembentukan tim Tim Penanggulangan HIV/AIDS

di Puskesmas dengan uraian tugas
yang jelas
Tim HIV/AIDS

pembentukan tim
Penanggulanggan HIV/AIDS,
SPO pelaksanaan program
Puskesmas
Tim HIV/AIDS
4. Dilaksanakannya program
penanggulangan HIV/AIDS
sesudai dengan program kerja tim
Proses pelaksanaan
kegiatan, kesesuaian
dengan program kerja
tim
Program kerja tim, laporan

kegiatan tim
5. Dilakukan evaluasi dan tindak Tim HIV/AIDS

program
dan tindak lanjut

pelaksanaan program kerja tim
Kriteria :
program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka
penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Adanya ketentuan di Puskesmas

untuk menerapkan strategi DOTS
dalam penanganan kasus TB
SK Ketentuan menerapkan DOTS
di Puskesmas
2. Dilaksanakannya strategi DOTS Pengelola program tb,

dokter, perawat
dalam penanganan kasus TB
Pelaksanaan strategi
DOTS di Puskesmas
3. Terdapat prosedur penanganan

TB dengan strategi DOTS
Bukti pelaksanaan DOTS di

Puskesmas: rekam medis pasien
TB, Laporan kegiatan
SPO penangangan TB dengan

strategi DOTS
4. Pelaksanaan penanganan kasus Dokter, perawat

TB sesuai dengan prosedur
Observasi pelaksanaan
penangangan kasus tb
Laporan pelaksanaan strategi

DOTS

pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dokter, perawat
penanganan tb dengan
strategi DOTS
Hasil evaluasi pelaksanaan

penanganan tb dengan strategi
DOTS

terhadap pelaksanaan strategi
DOTS di Puskesmas
Kepala Puskesmas,
dokter, perawat
Tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi
Tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
Gs (SKM)
80% terpenuhi
6.1. Perbaikan
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan
6.1.1. Kepala
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten
b Program/Upaya Puskesmas, pelaksana program dan pihak-pihak terkait,

n program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
elolaan dan pelaksanaan program
ndikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dalam memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik
aka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya

s pada program-program kegiatan program, tetapi juga
sukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan
dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.4. Ada upaya memberdayakan
aka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan

guna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada programatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari survei,
am dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja
nyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap

rja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab program,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.6.Puskesmas melakukan kaji
iatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan

untuk perbaikan pelaksanaan program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.7. Puskesmas menjalankan
sus-kasus risiko tinggi kehamilan dan persalinan. Program KIA perlu

h
Dokumen
Skor
Pedoman program KIA dari Dinas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
6.1.8. Puskesmas melaksanakan
tkan kesehatan ibu
ersalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang didukung dengan mekanisme

sar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang
jukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat
Dokumen
Skor
Pedoman PONED, SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
Penunjukan sebagai Puskesmas
PONED
0
5
10
0
5
10
Dokumen eksternal Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
PONED
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
V/AIDS. Pelaksanaan penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan

ahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Dokumen
Skor
Pedoman penyusunan program
Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ang merupakan penagamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada
Dokumen
Skor
Skor
Pedoman pelaksanaan DOTS di
Puskesmas
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Standar :
Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan penin
dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan h
yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan :
v Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan b
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan da
pemberdayaan masyarakat.
v Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei
surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang menjadi bahan untuk penyusunan rencana Pu
v Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahu
untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan reha
v Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekan
kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
v Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentu
BLUD.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan berdasarkan
prioritas
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

yang disediakan. Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi tentang jenis

pelayanan dan jadwal pelayanan.
Brosur, flyer, papan pemberitahuan,

poster
3. Ada upaya untuk menjalin

komunikasi dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang

kebutuhan dan harapan masyarakat
yang dikumpulkan melalui survey
atau kegiatan lainnya.
Tokoh masyarakat,
Kepala Puskesmas,
Petugas
Komunikasi Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO

dg masyarakat
menjalin komunikasi dengan
masyarakat
Kerangka acuan survey, bukti

pelaksanaan survey atau mekanisme
memperoleh informasi kebutuhan
masyarakat, hasil-hasil survey, hasil
kegiatan lain untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari masyarakat
5. Ada perencanaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif,
meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Kepala Puskesmas,
pengelola program,
lintas sektor, tokoh
masyarakat
Proses penyusunan
RUK dan RPK Puskesmas, apakah
perencanaan Puskesmas dlm penyusunan mempertimbangkan
informasi kebutuhan masyarakat
6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
Proses penyusunan
Notulen rapat penyusunan
perencanaan Puskesmas: perencanaan Puskesmas: keselarasan
keselarasan antara
rencana dengan informasi kebutuhan
rencana, kebutuhan dan harapan masyarakat, serta visi, misi,
harapan masyarakat, visi, tupoksi Puskesmas
misi, tupoksi
Kriteria :
bersama masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatk
pelaksanaan program dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan pe
diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
v Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat des
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian
1. Pengguna pelayanan diikut
sertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang
mutu dan kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
Sasaran
Tokoh masyarakat,
sasaran program,
pasien/keluarga pasien
2. Ada proses identifikasi terhadap Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
tanggapan masyarakat tentang
program, pelaksana
mutu pelayanan
kegiatan
Dokumen
Materi Telusur
umpan balik pelayanan
SPO tentang cara mendapatkan

umpan balik, pembahasan dan tindak
lanjut terhadap umpan balik
masyarakat ttg mutu dan kepuasan
Proses identifikasi dan

analisis umpan balik
masyarakat
Hasil identifikasi dan analisis umpan

balik masyarakat
3. Ada upaya untuk menanggapi

harapan masyarakat terhadap mutu
pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien
Upaya-upaya yang telah Dokumen bukti respons terhadap

dilakukan untuk
umpan balik masyarakat
menanggapi umpan balik
Kriteria :
pengembangan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Maksud dan Tujuan :

Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat ber
mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang pengembangan program/kegiatan maupun p
Elemen Penilaian
1. Peluang pengembangan
penyelenggaraan program dan
pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
Telusur
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
Dokumen
Materi Telusur
identifikasi dan respons SPO ttg pengembangan pelayanan

peluang pengembangan
pelayanan
2. Didorong adanya inovasi dalam

pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
3. Mekanisme kerja dan teknologi Penanggungjawab

diterapkan dalam pelayanan untuk program, pelaksana
kegiatan
memperbaiki mutu pelayanan
dalam rangka untuk memberikan
kepuasan terhadap pengguna
pelayanan
Motivasi dari Kepala

Puskesmas untuk
melakukan inovasi
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan

program maupun pelayanan di
Puskesmas
Perbaikan dalam
mekanisme kerja dan
teknologi sebagai hasil
inovasi perbaikan
Perencanaan upaya perbaikan,

pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
dicapai dalam perbaikan mutu
pelayanan
Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perenca
Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan :
v Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masayarakat
strategik). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Us
yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjala
tahun tersebut.
v Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan d
kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) disusun berdasarkan
Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masayarakat.
RUK Puskesmas
2. Ada Rencana Pelaksanaan

Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
dengan anggaran yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
RPK Puskesmas
3. Penyusunan RUK dan RPK

dilakukan secara lintas program
dan lintas sektoral.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan lintas
sektor
Proses penyusunan RUK Notulen rapat penyusunan

dan RPK
perencanaan Puskesmas: keselarasan
rencana dengan informasi kebutuhan
harapan masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK merupakan

rencana terintegrasi dari berbagai
Program/Upaya pokok Puskesmas.
RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi
5. Ada kesesuaian antara

Rencanaan Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/ perbaikan rencana bila diperlukan
Maksud dan Tujuan :

Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang program kegiatan Puskesmas maupun dari ha
kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskes
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada mekanisme monitoring yang

dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.

monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring oleh pimpinan Puskesmas
dan Penanggungjawab program
2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan pencapaian
hasil pelayanan.

penetapan indikator prioritas untuk
monitoing dan menilai kinerja
Penanggungjawab
3. Ada mekanisme untuk
Program/Upaya
melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan kegiatan
Puskesmas maupun
Puskesmas.
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring, analisis thd hasil

oleh Kepala Puskesmas, monitoring, dan tindak lanjut
Pelaksanaan monitoring monitoring
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan

melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan
pemerintah.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Revisi rencana
berdasarkan hasil
monitoring
Revisi rencana, program kegiatan,

pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring
Standar :
Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi ke
Puskesmas.
Kriteria :
pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Pedoman dari Kementerian Keseha
harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

sesuai dengan Pedoman dari
Kementerian Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis

pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
pemahaman ttg jenis

2. Pengguna pelayanan mengetahui Sasaran program,
pasien, keluarga pasien pelayanan yang
jenis-jenis pelayanan yang
disediakan
disediakan oleh Puskesmas dan
pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas.
Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesua
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan dan oleh lintas program dan sektor terk
memberi dukungan dalam penyelenggaraan program kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan yang berwaw
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Masyarakat dan pihak terkait

baik lintas program maupun lintas
sektoral mendapat informasi yang
memadai tentang tujuan, sasaran,
tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
Sasaran program,
masyarakat, pasien,
keluarga pasien, lintas
informasi ttg tujuan,

sasaran, tupoksi, dan
kegiatan Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat
berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
Sasaran program,
masyarakat, pasien,
keluarga pasien, lintas
kejelasan dan ketepatan Hasil evaluasi dan tindaklanjut

pemberian informasi
terhadap penyampain informasi
kepada masyarakat, sasaran program,
lintas program, lintas sektor

pemberian informasi kepada
masyarakat, lintas sektor, lintas
program ttg tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan Puskesmas. SPO
Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, se
pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh masya
untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
1. Puskesmas mudah dijangkau
oleh pengguna pelayanan
Sasaran
Materi Telusur
Sasaran program,
Kemudahan menjangkau Hasil evaluasi ttg akses thd petugas
pasien, keluarga pasien Puskesmas
yang melayani program, dan akses thd
Puskesmas
Sasaran program,
Kemudahan memperoleh Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk
2. Proses penyelenggaraan
pasien,
keluarga
pasien
pelayanan Puskesmas
memperoleh pelayanan yang
pelayanan memberi kemudahan
dibutuhkan
bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadual Petugas pelaksana

program, pelayanan di
yang ditentukan.
Pelaksanaan jadual
pelayanan
4. Teknologi dan mekanisme

penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Mekanisme
penyelenggaraan
pelayanan
Puskesmas
Petugas pelaksana
Puskesmas
Jadual pelayanan dan bukti

pelaksanaan
5. Ada strategi komunikasi untuk Petugas pelaksana

memfasilitasi kemudahan akses
Puskesmas
masyarakat terhadap pelayanan.
Strategi komunikasi
dengan masyarakat
untuk memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan
6. Tersedia akses komunikasi

dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan
spesifik pengguna
pelayanan/masyarakat.
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas tentang akses

masyarakat, sasaran program, pasien
untuk berkomunikasi dengan Kepala
program, dan pelaksana
Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadualkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadual yang direnca
dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada kejelasan jadual

pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
Jadual pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
2. Jadual pelaksanaan kegiatan

disepakati bersama.
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jadual dan rencana yang
disusun
Pelaksana program dan Pelaksanaan program

pelayanan di Puskesmas sesuai dengan jadual
Proses penyusunan
jadual
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

kegiatan apakah sesuai dengan jadual
Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harap
efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme ker
efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
v Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi kes
proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, baik yang b
v Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme l
program maupun lintas sektoral.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran

1. Ada koordinasi dan integrasi
dalam penyelenggaraan pelayanan sektor
dan upaya Puskesmas dengan
pihak terkait, sehingga terjadi
efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
Dokumen
Materi Telusur
Koordinasi dan integrasi

dalam penyelenggaraan
program dan pelayanan
di Puskesmas
koordinasi dan integrasi

2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pelaksana program dan Pelaksanaan
pelayanan
di
Puskesmas
pendokumentasian
dokumentasi prosedur dan pencatatan
prosedur
dan
pencatatan
kegiatan . Pedoman
didokumentasikan
kegiatan
pendokumentasian prosedur dan

rekaman kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm penyelenggaraan
Kepala Puskesmas,
3. Dilakukan kajian terhadap
masalah-masalah spesifik yang ada Penanggungjawab
Program/Upaya
dalam proses penyelenggaraan
pelayanandan upaya Puskesmas, Puskesmas, pelaksana
untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang
kembali
Proses identifikasi,
kajian, tindaklanjut
masalah-masalah
spesifik yang terkait dg
penyelenggaraan
Puskesmas
SPO tentang kajian dan tindak lanjut

thd masalah-masalah spesifik dalam
pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik
dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas

masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
Proses identifikasi,
kajian, tindaklanjut
masalah-masalah
potensial yang mungkin
terjadi dalam
penyelenggaraan
Puskesmas
SPO tentang kajian dan tindak lanjut

terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadai dalam proses
peneyelnggaraan pelayanan. Hasil
kajian dan tindak lanjut thd masalahmasalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
SPO tentang monitoring pelaksanaan

5. Penyelenggara pelayanan secara Pelaksana program dan Monitoring kegiatan
pelayanan di Puskesmas program dan pelayanan kegiatan program dan pelayanan.
konsisten mengupayakan agar
Bukti pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan dilakukan
monitoring dan tindak lanjut
dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan

konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak
terkait
7. Dilakukan perbaikan proses alur

kerja untuk meningkatkan efisiensi
agar dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
Tokoh masyarakat,
sasaran program,
Pemberian informasi ttg SK Kepala Puskesmas dan SPO

kegiatan program dan
tentang pemberian informasi kepada
pelayanan Puskesmas
masyarakat kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten
Bukti-bukti perbaikan alur kerja

dalam pelaksanaan program dan
pelayanan Puskesmas
8. Ada kemudahan bagi pelaksana Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi SPO tentang konsultasi antara
pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan
pelaksana dengan Penanggungjawab
pelayanan untuk memperoleh
program
dan
pelayanan
dan dengan kepala Puskesmas
bantuan konsultatif jika
membutuhkan
9. Ada mekanisme yang

mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
Pelaksana program dan koordinasi dalam

pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program
dan pelayanan
10. Ada kejelasan prosedur,

kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak terjadi
penyimpangan maupun
keterlambatan.
Penanggungjawab
Program/Upaya
kegiatan
SPO koordinasi dalam pelaksanaan

program
Pelaksanaan SPO, tertib SK Kepala Puskesmas tentang

administrasi, dan
penerapan manajemen risiko baik
pengembangan teknologi dalam pelaksanaan program maupun
pelayanan di PuskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO
tentang penyelenggaraan pelayanan,
SPO tentang tertib administratif,
Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan
11. Pelaksana kegiatan mendapat Penanggungjawab

Program/Upaya
dukungan dari pimpinan
Puskesmas
kegiatan
Dukungan kepala
puskemas dalam
di Puskesmas
Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Kelu
dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan
Maksud dan Tujuan :

v Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam
penyelenggaraan program di Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan
v Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna p
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada mekanisme yang jelas

untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
SPO keluhan dan umpan balik dari

masyarakat, pengguna pelayanan,
media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik
2. Keluhan dan umpan balik

direspons, diidentifikasi dan
dianalisa
Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan

Hasil analisis dan rencana tindak

lanjut keluhan dan umpan balik
3. Ada tindak lanjut sebagai

tanggapan terhadap keluhan dan
umpan balik.
Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan

dan umpan balik
4. Ada evaluasi terhadap tindak

lanjut keluhan/umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut

keluhan/umpan balik
Standar :
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan da
Kriteria :
Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibah
Maksud dan Tujuan :

v Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelengg
v Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan program kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianal
untuk perbaikan
Telusur
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada indikator yang jelas untuk

penilaian kinerja Puskesmas
penilaian kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan infikator
kinerja. SPO penilaian kinerja
2. Kinerja dinilai secara periodik Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
berdasarkan indikator yang
Program/Upaya
ditetapkan
Proses penilaian kinerja Rencana penilaian kinerja, instrumen

penilaian kinerja, dan hasil penilaian
kinerja
3. Hasil penilaian dianalisis dan

diumpan balikkan pada pihak
terkait
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
Proses analisis hasil

penilaian kinerja

digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
Proses perbaikan kinerja Tindak lanjut penilaian kinerja untuk

sebagai tindak lanjut
perbaikan kinerja
hasil penilaian kinerja
Puskesmas dan
pelayanan
Hasil analisis penilaian kinerja.

digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan
Pemanfaatan penilaian
kinerja untuk
penyusunan RUK
RUK disusun berdasar penilaian

kinerja
Kriteria :
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang je
dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
1. Data kinerja Puskesmas
dikumpulkan secara periodik
sesuai ketentuan yang berlaku

pengumpulan data kinerja
2. Kinerja Puskesmas dianalisis

secara periodik.
Hasil analisis periodik penilaian

kinerja
3. Ditetapkan acuan yang jelas

tentang indikator dan standar untuk
mengukur kinerja Puskesmas.
Pedoman/kerangka acuan penilaian

kinerja dengan menggunakan
indikator dan standar yang jelas
Kepala Puskesmas,
4. Hasil analisis data kinerja
Penanggungjawab
dibandingkan dengan acuan
Program/Upaya
standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking) dengan Puskesmas kegiatan
yang lain.
5. Ada bukti yang menunjukan

bahwa evaluasi kinerja pelayanan
digunakan untuk perbaikan
penyelenggaraan dan pelaksanaan
kegiatan pelayanan.
Pelaksanaan penilaian
kinerja sesuai pedoman,
dan pelaksanaan
kajibanding
SPO penilaian kinerja, SPO

kajibanding. Rencana kajibanding,
instrumen kajibanding, laporan
kajibanding
Laporan tindak lanjut perbaikan

kinerja berdasarkan hasil evaluasi
kinerja dan kajibanding. Bukti
pelaksanaan perbaikan kinerja pasca
analisis kinerja dan pasca kajibanding
kesmas (PPP)
80% terpenuhi
1.1. Analisis
g untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan
1.1.1. Di Puskesmas
asi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas
elayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan

mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
sektor terkait dan kegiatan survei mawas diri, serta memerhatikan data
an untuk penyusunan rencana Puskesmas.
an Kegiatan untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

omotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
da di daerah melalui mekanisme musrenbang desa, kecamatan,

n musrenbang.
s anggaran, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.1.2. Dilakukan pembahasan

nerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan,
mpan balik dari masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif
usyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.1.3. Peluang
oritas masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu untuk
ngan program/kegiatan maupun perbaikan mutu dan kinerja
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
i, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik Dinas Kesehatan
an sektor terkait dan masayarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana

ng dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun
egiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk
uskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbangdes dan musrenbang
Dokumen
Skor
SPM Kesehatan Kabupaten dan
rencana pencapaian SPM Kabupaten
yang menjadi dasar penyusunan
rencana lima tahunan Puskesmas
0
5
10
Pedoman Perencanaan Puskesmas

(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
itor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Program/Upaya
giatan Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program

yang optimal dari kinerja Puskesmas
Dokumen
Skor
0
5
10
SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang indikatotindikator prioritas dalam pelayanan
kesehatan di Kabupaten/Kota
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
1.2. Akses dan
ara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan
1.2.1. Jenis-jenis
edoman dari Kementerian Kesehatan dengan memerhatikan kebutuhan dan

masyarakat.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
giatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun
leh lintas program dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama dan saling
yakan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
atan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
harus mudah diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
dengan yang direncanakan
sesuai dengan jadual yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara
n. Perlu ada suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan
akukan sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan

pelayanan Puskesmas, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif.
n koordinasi melalui mekanisme loka karya mini Puskesmas baik secara lintas
Dokumen
Skor
Pedoman Minilokakarya Puskesmas
(Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia)
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak sesuaian pelaksanaan

uk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
i pengguna dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan

g dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
asikan kepada pengguna pelayanan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi
1.3. Evaluasi
an dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.
1.3.1. Kinerja
k perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
10
dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan

usun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai bahan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
or kinerja Puskesmas.
pengumpulan data yang jelas, dengan metoda evaluasi yang
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Standar :
menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Pusk
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengel
Maksud dan Tujuan :
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang po
maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada struktur organisasi

Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Stuktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Dinas
2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggungjawab

penetapan Penanggungjawab program
Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Puskesmas,

koordinasi pada posisi-posisi yang Penanggungjawab
Program/Upaya
ada pada struktur.
Alur komunikasi dan

koordinasi
SPO komunikasi dan koordinasi
Puskesmas
Kriteria :
2.1.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksa
pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada uraian tugas, tanggung

jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Pemahaman terhadap
uraian tugas masingmasing
Uraian tugas Kepala Puskesams,

pelaksana kegiatan

pelaksanaan uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

tugas
Kriteria :
2.1.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai
kebutuhan.
Telusur
Elemen Penilaian
struktur organisasi Puskesmas
secara periodik
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
2. Hasil kajian ditindak lanjuti
dengan perubahan/ penyempurnaan Penanggungjawab
Program/Upaya
struktur
Dokumen
Materi Telusur
kajian terhadap struktur Bukti evaluasi terhadap struktur

organisasi Puskesmas
organisasi Puskesmas
Tindak lanjut hasil

Bukti tindak lanjut kajian struktur
kajian struktur organisasi organisasi
Puskesmas
Kriteria :
2.1.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengemba
ditentukan
Maksud dan Tujuan :

Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Penanggungjawab program maup
Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan

pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.
Dokumen
Materi Telusur
Persyaratan kompetensi Kepala
program, dan Pelaksana kegiatan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Proses penyusunan
Pola ketenagaan, pemetaan
rencana pengembangan kompetensi, Rencana pengembangan
kompetensi
kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas

yang disusun berdasarkan
kebutuhan
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi,
4. Ada pemeliharaan catatan/

dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
Kelengkapan file kepegawaian untuk

semua pegawai di Puskesmas yang
update
5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Puskesmas,

dan hasil pengembangan pengelola Penanggungjawab
Program/Upaya
dan pelaksana pelayanan
Pelaksanaan
Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan
pengembangan kompetensi (STTPL,
kompetensi melalui
sertifikat pelatihan, dsb)
pendidikan dan pelatihan
6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan
penerapan hasil
pelatihan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Kebijakan tentang kewajiban

menerapkan hasil pelatihan bagi
petugas yang selesai mengikuti
pelatihan.Bukti evaluasi penerapan
hasil pelatihan
Kriteria :
2.1.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Ka
dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Prog
kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada ketetapan persyaratan bagi

Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang baru
2. Ada kegiatan orientasi atau

pelatihan bagi karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab program,
maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum sesuai program.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
orientasi
Kerangka acuan program orientasi,

bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

maupun Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Peluang mengikuti
kegiatan seminar
SPO untuk mengikuti seminar,

Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.1.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan
kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Puskesmas yang dikomunikasik
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mamp
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelengg
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala Puskesmas

dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan penyelenggara
pelayanan, program dan kegiatan
Puskesmas
Dokumen proses
penyusunan
Pelaksana, sasaran
mengkomunikasikan tata nilai dan program, tokoh
masyarakat
tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
komunikasi ttg visi, misi, SPO tentang Komunikasi visi, misi,

tata nilai
tujuan dan tata nilai Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang visi,

misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
3. Ada mekanisme untuk meninjau Pelaksana, sasaran

ulang tata nilai dan tujuan , serta program, tokoh
masyarakat
menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
Peninjauan ulang tata

nilai dan tujuan dalam
penyelenggaraan
4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran

apakah kinerja Puskesmas sejalan program, tokoh
dengan visi, misi, tujuan dan tata masyarakat
nilai Puskesmas.
Pelaksanaan penilaian Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja

kinjera untuk
apakah sesuai dengan visi, misi,
disesuaikan dengan visi, tujuan, tata nilai Puskesmas
misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai

dan tujuan Puskesmas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan
Kriteria :
2.1.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, program dan kegiatan Puskesmas, dan bertang
kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tug
dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembim
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pelaksana program dan Pelaksanaan Pengarahan SPO pengarahan oleh Kepala

kegiatan
dan dukungan pimpinan Puskesmas maupun oleh
bahwa Pimpinan Puskesmas
Penanggungjawab program dalam
mengarahkan dan mendukung
pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pelaksana dalam menjalankan
pengarahan.
tugas dan tanggung jawab mereka.
Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian

2. Ada mekanisme penelusuran
kinerja
kinerja pelayanan untuk mencapai kegiatan
tujuan yang ditetapkan.
SPO penilaian kinerja, bukti penilaian

kinerja
3. Ada struktur organisasi

Penanggungjawab program yang
efektif.
Stuktur organisasi tiap program
4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
SPO pencatatan dan pelaporan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan
Kriteria :
2.1.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehat
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
v Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatk
tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan program Puskesmas.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi p
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada kejelasan tanggung-jawab

Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwasaran
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi,

untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan
Uraian tugas Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat
Penanggungjawab
Pelaksanaan SPO
Program/Upaya
pemberdayaan
Puskesmas dan
masyarakat
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program
SPO pemberdayaan masyarakat dalam

perencanaan maupun pelaksanaan
program Puskesmas
3. Ada komunikasi yang efektif

dengan masyarakat dalam
Puskesmas
Sasaran program, tokoh Pelaksanaan komunikasi

masyarakat
dg sasaran program dan
masyarakat ttg program
dan kegiatan Puskesmas
SPO komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat ttg
kegiatan Puskesmas
Kriteria :
2.1.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan program dan kegiatan Puskesmas sesuai dengan renca
dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempun
jawabkan pencapain kinerja Program/Upaya Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dilakukan kajian secara periodik Kepala Puskesmas,

terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas Puskesmas/pelayanan
untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan,
Pelaksanaan penilaian
akuntabilitas
Penanggungjawab
Kerangka acuan, SPO, instrumen

tentang penilaian akuntabilitas
Penanggungjawab pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas,
Penanggungjawab
Pendelegasian
Program/Upaya
wewenang
Puskesmas dan
kegiatan program

pendelegasian wewenang
3. Ada mekanisme untuk memperoleh

umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggungjawab
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja program untuk ditindak
lanjuti,
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
SPO umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada Penanggungjawab
program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja
Laporan umpan balik

pelaksanaan program
kepada pimpinan
Kriteria :
2.1.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubun
program maupun lintas sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program ke
di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalu
sektoral.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Pihak-pihak yang terkait dalam

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi
Hasil lokakarya mini lintas program

dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas
2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan
Uraian tugas dari masing-masing

pihak terkait
Lintas program dan

3. Dilakukan pembinaan,
komunikasi dan koordinasi dengan lintas sektor
pihak-pihak terkait
Pelaksanaan komunikasi SPO komunikasi dan koordinasi dg

dan koordinasi
pihak-pihak tekait

peran serta pihak terkait dalam
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
peran pihak terkait
SPO evaluasi peran pihak terkait.

Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut
Kriteria :
2.1.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasi
pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman
kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan program tetapi juga pedoman kerja untuk peningkat
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pe
dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
Telusur
Elemen Penilaian
1. Ada panduan (manual) mutu
dan/atau panduan mutu dan kinerja
Puskesmas
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Panduan (manual) mutu Puskesmas,
Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
2. Ada pedoman atau panduan

kerja penyelenggaraan tiap
kegiatan pelayanan Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan program Puskesmas
3. Ada prosedur pelaksanaan

program kegiatan Puskesmas
sesuai kebutuhan
SPO pelaksanaan program dan

pelayanan Puskesmas
4. Ada prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
SPO pengendalian dokumen dan SPO

pengendalian rekaman

untuk menyusun pedoman dan
prosedur
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SPO
Kriteria :
2.1.12. Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab dan Pelaksana Program/Upaya Puskesmas dan kegiata
program dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melaksanakan program kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, pimpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan
Komunikasi internal dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan me
yang tersedia.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada ketetapan tentang

pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.

komunikasi internal
2. Ada prosedur komunikasi

internal.
SPO komunikasi internal
3. Komunikasi internal dilakukan

untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program/
kegiatan Puskesmas
Penanggungjawab
Proses kegiatan
Program/Upaya
komunikasi internal
Puskesmas dan
Penanggungjawab
kegiatan program
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi

internal
4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan
Bukti pendokumentasian pelaksanaan

komunikasi internal
5. Ada tindak lanjut yang nyata

terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil

komunikasi internal
Kriteria :
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan..
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan un
mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain sepert
kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
1. Ada kajian dampak kegiatan

Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan
Dokumen
Materi Telusur
SPO tentang kajian dampak negatif
kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggungjawab

pengelolaan risiko akibat program Program/Upaya
Puskesmas dan
dan kegiatan Puskesmas.
Pelaksanaan manajemen SK Kepala Puskesmas tentang

risiko
penerapan manajemen risiko. Panduan
manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
Penanggungjawab
manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko
kegiatan program
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.
Penanggungjawab
Pelaksanaan tindak
Program/Upaya
lanjut hasil kajian
Puskesmas dan
dampak negatif thd
Penanggungjawab
lingkungan
kegiatan program
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan pencegahannya
Kriteria :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
Maksud dan Tujuan :

Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan mo
pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.
Telusur
Elemen Penilaian
melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
tentang penilaian kinerja oleh kepala
puskesma dan Penanggungjawab
Kepala Puskesmas,
2. Penilaian kinerjadifokuskan
Penanggungjawab
untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan kegiatan. Program/Upaya
Pemanfaatan penilaian
kinerja untuk
meningkatkan kinerja
Hasil penilaian kinerja dan tindak

lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
menetapkan tahapan cakupan
program untuk mencapai indikator
untuk mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian

Kinerja dilakukan oleh Pimpinan
Program/Upaya Puskesmas untuk
mengetahui kemajuan pelaksanaan
program/kegiatan.
Panduan pentahapan pencapain

kinerja yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab
penilaian kinerja Puskesmas.
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring kinerja. Hasil dan

kinerja dan tindaklanjut tindak lanjut monitoring kinerja
monitoring kinerja
Pelaksanaan tindak
lanjut hasil monitoring
kinerja
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap monitoring kinerja
Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria :
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

v Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan program kegiatan Puskesm
akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
Elemen Penilaian
mengikutsertakan
Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-jawab

pengelola keuangan Puskesmas
Sasaran
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
Dokumen
Materi Telusur
Keterlibatan dalam
perencanaan,
penggunaan, monitoring
penggunaan anggaran
SK Kepala Puskesmas dan panduan
pengelolaan anggaran yang
melibatkan Penanggungjawab
program dan pelaksana
SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program kegiatan
Panduan penggunaan anggaran
4. Ada kejelasan pembukuan
Panduan pembukuan anggaran

melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas
Kebijakan dan SPO audit penilaian

kinerja pengelola keuangan
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Puskesmas,

pengelola keuangan
pengelola keuangan
Proses audit kinerja

pengelola keuangan
Hasil audit kinerja pengelola

keuangan
Kriteria :
Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan
v Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan Petugas Pengelola

Keuangan

2. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.

Pengelola keuangan
3. Pengelolaan keuangan sesuai
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional
Pelaksanaan pengelolaan Panduan pengelolaan keuangan,

keuangan, dan
dokumen rencana anggaran, dokumen
penyusunan rencana
proses pengelolaan keuangan
anggaran Puskesmas
4. Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
Dokumen laporan dan pertanggung

jawaban keuangan
Kepala Puskesmas,
5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan
ditindak lanjuti
Proses audit dan tindak

lanjut audit keuangan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

audit keuangan
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria :
menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningk
pengambilan keputusan di tingkat kabupaten
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data da
pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pada tingkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, buday
penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian k
informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (sesuai kebutu
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi data dan

informasi yang harus tersedia di
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tenatang
ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung
jawab
Penanggungjawab
2. Tersedia prosedur
pengumpulan, penyimpanan, dan Program/Upaya
retriving (pencarian kembali) data Puskesmas dan
Pengumpulan,
penyimpanan, retriving
data
SPO pengumpulan, penyimpanan, dan

retriving (pencarian kembali) data
3. Tersedia prosedur analisis data Penanggungjawab

untuk diproses menjadi informasi Program/Upaya
analisis data dan

informasi
SPO analisis data
Penanggungjawab
kegiatan program
Puskesmas dan
Penanggungjawab
kegiatan program
4. Tersedia prosedur pelaporan dan Penanggungjawab

distribusi informasi kepada pihak- Program/Upaya
Puskesmas dan
pihak yang membutuhkan dan
Penanggungjawab
berhak memperoleh informasi
Pelaksanaan pelaporan SPO pelaporan dan distribusi

dan distribusi informasi informasi

kegiatan program
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi

pengelolaann data dan informasi
Standar :
Pengguna Puskesmas
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas
Kriteria :
pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedu
Maksud dan Tujuan :
v Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola
dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Program Kegiatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada kejelasan hak dan

kewajiban pengguna Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang hak

dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayana Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
Sasaran program, tokoh

2. Ada sosialisasi kepada
masyarakat dan pihak-pihak yang masyarakat
terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
hak dan kewajiban

sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas
Penanggungjawab
Sikap dan perilaku
Program/Upaya
pelayanan
Puskesmas dan
Penanggungjawab
kegiatan program
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk

memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
Kriteria :
aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Maksud dan Tujuan :

Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan Pelaksana
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Kepala Puskesmas,
1. Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab
Penanggungjawab urogram/upaya Program/Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam Puskesmas dan
Penanggungjawab
melaksanakan program kegiatan
pelayanan, pelaksana
Puskesmas,
2. Aturan tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Dokumen
Materi Telusur
Pelaksanaan aturan main SK Kepala Puskesmas dan

kesepakatan tentang aturan main
dalam pelaksanaan program dan
Aturan main sesuai dengan visi, misi,

tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
Standar :
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang d
Kriteria :
kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuh
Maksud dan Tujuan :

v Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka pengelola Puskesmas prose
perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana dan m
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada penunjukkan secara jelas

petugas pengelola kontrak kerja
(Perjanjian Kerja Sama)

penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen kontrak yang

jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku
Dokumen kontrak (MOU) dengan

pihak ketiga
3. Dalam dokumen kontrak ada

kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja
Dokumen kontrak (MOU) dengan

pihak ketiga
Kriteria :
pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indik
ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada kejelasan indikator dan

standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,
Kejelasan indikator dan standar

kinerja pada dokumen kontrak
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan
Monitoring kinerja pihak Kebijakan dan SPO monitoring

ketiga
kinerja pihak ketiga. Instrumen
monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Standar :
dan prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria :
dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh kete
siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai d
Puskesmas.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan
Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang sia
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan Penanggungjawab
barang inventaris Puskesmas

jawab pengelola barang
2. Ada daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.
Daftar inventaris
Penanggungjawab
3. Ada program kerja
pemeliharaan sarana dan peralatan pengelola barang
Puskesmas
Pelaksanaan program
kerja
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
Penanggungjawab
pengelola barang
Pelaksanaan program
kerja
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.
Penanggungjawab
pengelola barang,
Gudang tempat
penyimpanan
Ketersediaan tempat, dan Kebijakan dan SPO tentang

pemenuhan persyaratan penyimpanan barang termasuk bahan
penyimpanan
berbahaya
6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas
Penanggungjawab
kebersihan
Penyusunan program
kerja
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.
Penanggungjawab
kebersihan
Pelaksanaan program
kerja
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program pemeliharaan
SK Penanggungjawab kebersihan
Puskesmas. Program kerja kebersihan
lingkungan
8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
Penanggungjawab
kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
Penanggungjawab
Pelaksanaan program
pemeliharaan kendaraan kerja
10. Pencatan dan pelaporan barang

inventaris
Bukti pelaksanaan
kegiatan pemeliharaan
SK Penanggungjawab kendaraan
Program kerja perawatan kendaraan
Dokumen pencatatan dan pelaporan

barang inventaris
uskesmas (KMP)
80% terpenuhi
Pengelola Puskesmas
uan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,
2.1.1. Struktur organisasi
ma, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
tiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, Penanggungjawab
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
karyawan.
m/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
atkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah
Penanggungjawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan

Dokumen
Skor
Pedoman tentang standar dan
kompetensi tenaga kesehatan
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
ab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan
uskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas maupun Pelaksana

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.
dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
n dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan

pun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
asyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari
uskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi
egiatan, monitoring dan evaluasi program kegiatan Puskesmas

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
pemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila

tujuan Puskesmas.
n Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan

gram/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggung
t untuk perbaikan
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
a Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
pai tujuan keberhasilan pelayanan.
sehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor

eh sektor terkait.
ang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
uskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil
el, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman

man kerja untuk peningkatan mutu.
ekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
am/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas dilaksanakan agar
kukan komunikasi internal dengan Penanggungjawab, Pelaksana kegiatan.

maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi
Dokumen
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.13.
kungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif
an faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur,

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.14.
erja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan Puskesmas.
ajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap

sun.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

2.1.15.
ngelola keuangan pelayanan.
sanaan program kegiatan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
Pedoman Pengelolaan Keuangan

(sesuai dengan dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.16.
ansparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
Pedoman pengelolaan keuangan
program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
0
5
10
Pedoman pengelolaan keuangan

program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.1.17. Dalam
an keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk
iaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk
sehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan
g jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola

evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan
Kesehatan. (sesuai kebutuhan).
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.2. Hak dan Kewajiban

min dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas
okus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami

Program Kegiatan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.2.2. Adanya
Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan program
ram kegiatan.
/Upaya Puskesmas dan Pelaksana program/kegiatan yang sesuai dengan tata

Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
k ketiga memenuhi standar yang ditetapkan
2.3. Kontrak pihak ketiga
2.3.1. Adanya dokumen

pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku
maka pengelola Puskesmas proses kontrak harus mengikuti peraturan

akan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Skor
0
5
10
Peraturan Presiden No 70/2012
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.3.2. Kinerja
n dan ditindak-lanjuti.
etapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
2.4. Pemeliharaan sarana
ng berlaku
2.4.1. Pemeliharaan sarana
n perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang
rat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan
sisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan

ana dan peralatan yang siap pakai
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Peraturan tentang pengelolaan barang
dan bahan berbahaya
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Standar :
kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, penanggung ja
Kriteria :
menetapkan penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan mutu dan ki
perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya Penanggungjawab manajemen mutu (wakil m
jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambun
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
v Penanggungjawab anajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan pimpinan
Pimpinan, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
menetapkan penanggung jawab
manajemen mutu
SK wakil manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, wewenang

dan tanggung jawab
Penanggungjawab manajemen
mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung

jawab wakil manajemen mutu
Kepala Puskesmas,
3. Ada Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja disusun bersama Penanggungjawab
Manajemen Mutu
oleh penanggung jawab
manajemen mutu dengan pimpinan
dan penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas.
Proses penyusunan
pedoman
Pedoman peningkatan mutu dan

kinerja puskesmas
Kepala Puskesmas,
4. Kebijakan mutu dan tatanilai
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab
Manajemen Mutu
dalam manual/pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja
sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
proses penyusunan
kebijakan mutu

Kebijakan mutu
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Program, dan Penanggung jawab
Manajemen Mutu
Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
Proses penggalangan
komitmen bersama
Bukti yang menunjukkan adanya

Komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto)
Kriteria :
Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggu
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas hasil-hasil
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada rencana kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja Puskesmas.
Rencana tahunan perbaikan mutu dan
kinerja puskesmas
Kepala Puskesmas,
2. Kegiatan perbaikan mutu dan
Penanggungjawab
kinerja Puskesmas dilakukan
Manajemen Mutu
sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dan di lakukan
pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
perbaikan mutu dan
kinerja
3. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab
membahas hasil analisis
kebutuhan, analisis kepuasan, hasil Manajemen Mutu
audit kinerja, pertemuan tinjauan
yang lalu, dan rekomendasi, serta
tindak lanjut pertemuan .
Pelaksanaan pertemuan SPO pertemuan tinjauan manajemen.

tinjauan manajemen
Hasil-hasil pertemuan dan
rekomendasi
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan

mutu dan kinerja, notulen tinjauan
manajemen
4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas,

tinjauan manajemen ditindaklanjuti Penanggungjawab
Manajemen Mutu
dan dievaluasi.
Pelaksanaan
rekomendasi hasil
temuan tinjauan
manajemen
Rencana tindak lanjut terhadap

temuan tinjauan manajemen, bukti
dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria :
Puskesmas, penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta dalam mempe
Maksud dan Tujuan :
v Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesma
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna puskesmas
Telusur
Elemen Penilaian
Puskesmas dan pelaksana kegiatan
memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu
dan kinerja Puskesmas
Sasaran
Pimpinan puskesmas,
penanggung jawab
Program/Upaya
Dokumen
Materi Telusur
Pemahaman peran
masing-masing dalam
peningkatan mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung
jawab wakil manajemen mutu
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan Pimpinan puskesmas,

berperan aktif dalam peningkatan Penanggungjawab
Program/Upaya
mutu dan kinerja Puskesmas
3. Ide-ide yang disampaikan oleh

pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Keterlibatan pihak
terkait dalam
peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
Pimpinan puskesmas,
Tindak lanjut ide-ide
penanggung jawab
peningkatan mutu
Program/Upaya
penanggung jawab mutu
Identifikasi pihak-pihak terkait dan

peran masing-masing
Notulen rapat atau catatan yang

menunjukkan adanya penjaringan
aspirasi atau inovasi dari pihak
terkait. Rencana program perbaikan
mutu, dan bukti pelaksanaan
Kriteria :
Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang dilaksnaka
Maksud dan Tujuan :

v Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit in
Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melak
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Data kinerja dikumpulkan,

dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara Kepala Puskesmas,

periodik terhadap upaya perbaikan Penanggungjawab
Manajemen Mutu
mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaransasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan
Laporan kinerja, Analisis data kinerja
Pelaksanaan audit
internal
SPO audit internal. Pembentukan tim

audit internal. Pelatihan tim audit
internal. Program kerja audit internal
3. Ada laporan dan umpan balik

hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu dan
penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas
Laporan hasil audit internal
4. Tindak lanjut dilakukan

terhadap temuan dan rekomendasi
dari hasil audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit

internal
5. Terlaksananya rujukan untuk

menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh
puskesmas.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu
Rujukan masalah yang SPO rujukan jika tidak dapat

tidak dapat diselesaikan menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal
Kriteria :
memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terba
puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, i
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan
v Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau me
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
v (Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi
melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada).
Telusur
Elemen Penilaian
mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja
Puskesmas,
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
SPO untuk mendapatkan asupan
pengguna tentang kinerja puskesmas
2. Dilakukan survei atau masukan

melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk
mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi
Bukti pelaksanaan survei atau

kegiatan forum-forum pemberdayaan
masyarakat
3. Asupan dan hasil survei muapun

forum-forum pemberdayaraan
masyarakat dianalisis dan ditindak
lanjuti.
Analisis dan tindak lanjut terhadap

asupan
Kriteria :
kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil program dan kegiatan yang tidak mencapai target, maka dila
tindakan korektif maupun tindakan preventif
Maksud dan Tujuan :
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
v Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindak
v Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi
dengan koreksi, tindaka
Telusurhasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti
Dokumen
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Sasaran
Materi Telusur
Elemen harus
Penilaian
Puskesmas
menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai has
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindaka
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai has
Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil
1. Ditetapkan indikator mutu dan

kinerja yang dikumpulkan secara
periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan,
2. Peningkatan kinerja pelayanan

tersebut sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja

penetapan indikator mutu dan kinerja
Puskesmas, data hasil pengumpulan
indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana
mutu dan kinerja
3. Ada prosedur tindakan korektif. Kepala Puskesmas,
Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak
sesuai dan tindak
korektif
SPO tindakan korektif
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
pelaksana
4. Ada prosedur tindakan

preventif.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
pelaksana
Analisis masalah
mutu/hasil yang tidak
sesuai dan tindak
preventif
SPO tindakan preventif
5. Hasil pelayanan/program dan

kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk
koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Manajemen Mutu,
pelaksana
Hasil tindak lanjut

terhadap hasil yang tidak terhadap hasil yang tidak sesuai
sesuai
Kriteria :
kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dengan puskesmas lain. Kegiatan kajibanding m
pengelolaan program dan pelaksanaan program di puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksa
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

dengan Penanggung jawab
menyusun rencana kajibanding
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Penyusunan rencana
kajibanding
Rencana kajibanding (kerangka acuan

kajibanding)

dengan Penanggung jawab
pelaksana menyusun instrumen
kajibanding
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
Penyusunan instrumen
kajibanding
Instrumen kajibanding
kajibanding
Dokumen pelaksanaan kajibanding
3. Kegiatan kajibanding dilakukan Kepala puskesmas,

sesuai dengan rencana kajibanding Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas
4. Hasil kajibanding dianalisis

untuk mengidentifikasi peluang
perbaikan
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Analisis hasil kajibaning Analisis hasil kajibanding
5. Disusun rencana tindak lanjut

kajibanding
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Penyusunan rencana
Rencana tindak lanjut kajibanding
tindak lanjut kajibanding
6. Dilakukan pelaksanaan tindak

lanjut kajibanding dalam bentuk
perbaikan baik dalam pelayanan
maupun dalam pelaksanaan
program
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
pelaksanaan tindak
lanjut kajibanding
Laporan tindak lanjut kajibanding

pelaksanaan kajibanding,tindak
lanjut dan manfaatnya.
Kepala puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
pelaksanaan evaluasi
terhadap
penyelenggaraan
kegiatan kajibanding

terhadap penyelenggaraan kegiatan
kajibanding
mas (PMP)
80% terpenuhi
3.1. Perbaikan mutu dan

mpinan Puskemas, penanggung jawab program dan pelaksana.
3.1.1.Pimpinan Puskesmas
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan
manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertanggung

erja secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan
inerja bersama dengan pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.2. Pimpinan
ab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam
ti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.3. Pimpinan
jukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
jawab Program/Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait,

a puskesmas
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
alui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
3.1.4. Pimpinan
ditetapkan. Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Pimpinan

giatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.5. Adanya upaya
pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam

syarakat tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan
m memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei,
as dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
anan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan,
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.6. Peningkatan
g tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi,
rbaikan mutu dan kinerja.
juti dengan koreksi, tindakan korektif.
ak sesuai.
rbaikan mutu dan kinerja.
uti dengan koreksi, tindakan korektif.
Dokumen
ak sesuai.
dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
rbaikan
mutu
dan kinerja.
uti dengan koreksi, tindakan korektif.
ak sesuai.
dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
lam upaya mencapai hasil yang optimal.
Skor
SK Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota tentang indikator mutu
dan kinerja puskesmas, SK Kepala
0
tentang SPM
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
3.1.7. Dilakukan
mas lain. Kegiatan kajibanding merupakan kesempatan untuk belajar dari

ah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Dokumen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Standar :
Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
7.1. Prose
Kriteria :
dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
7.1.1. Prosedu
Maksud dan Tujuan :
vPuskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di puskesmas. Ketera
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dap
ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan puske
dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien dan petugas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SPO pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan

mengikuti prosedur tersebut
Petugas pendaftaran
Pemahaman prosedur,
pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan
Pasien
Pemahaman alur
pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui

bahwa pelanggan puas terhadap
proses pendaftaran
Petugas pendaftaran
Pelaksanaan survei
pelanggan atau
mekanisme lain
(misalnya kotak saran,
sms, dsb) untuk
mengetahui kepuasan
pelanggan, hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika

pelanggan tidak puas
SPO pendaftaran
SPO untuk menilai kepuasan

pelanggan, form survei pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
7. Keselamatan pelanggan terjamin Petugas pendaftaran

di tempat pendaftaran
Pelaksanaan pendaftaran SPO identifikasi pasien

yang menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/mencegah
terjadinya kesalahan
Kriteria :
pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
7.1.2. Infor
Maksud dan Tujuan :
v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang da
mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimilik
pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia media informasi

tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
2. Semua pihak yang
pendaftaran
membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi
sesuai dengan yang dibutuhkan
Media informasi di tempat

pendaftaran
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi thd penyampaian

informasi di tempat pendaftaran
3. Pelanggan dapat memperoleh

informasi lain tentang sarana
pelayanan, antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
Pasien, petugas
pendaftaran
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
4. Pelanggan mendapat tanggapan Pasien, petugas

pendaftaran
sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
Proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
Pasien, petugas
5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan pendaftaran
lain
proses pemberian
informasi di tempat
pendaftaran
6. Tersedia informasi tentang

bentuk kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
SPO penyampaian informasi,

ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi ttg fasilitas

rujukan, MOU dengan tempat
rujukan
MOU dengan tempat rujukan
Kriteria :
pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
7.1.3. Hak d
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan puskesmas harus mengetahui dan m
hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang ber
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. U
melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hu
dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaim
ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di puskesmas, yang melibatkan petugas, puskesmas, pa
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang terkait
pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami bai
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pa
proses pendaftaran.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pasien
1. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diinformasikan
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami
oleh pasien dan/keluarga
Pemahaman thd hak-hak Informasi tentang hak dan

dan kewajiban pasien
kewajiban pasien/keluarga
Petugas pendaftaran
2. Hak dan kewajiban
pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
Proses pendaftaran
pasien, apakah
memerhatikan hak-hak
pasien
UU No 36/2009 tentang kesehatan, UU

No 44/2009 tentang rumah sakit
3. Terdapat upaya agar

pasien/keluarga dan petugas
memahami hak dan kewajiban
masing-masing
Pasien dan petugas

pendaftaran
Pelaksanaan
ttg hak dan kewajiban
pasien
SK dan SPO penyampaian hak dan

kewajiban pasien kepada pasien dan
petugas, bukti-bukti pelaksanaan
4. Pendaftaran dilakukan oleh

petugas yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian thd
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang

bertugas di ruang pendaftaran
Persyaratan kompetensi petugas

pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan Pasien, petugas

pendaftaran
efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
Proses pendaftaran
pasien
SPO pendaftaran
7. Terdapat mekanisme koordinasi Petugas pendaftaran dan

petugas terkait
petugas di ruang pendaftaran
dengan unit lain/ unit terkait agar
memperoleh pelayanan
Proses koordinasi dan

komunikasi, pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar unit
termasuk transfer pasien
SPO koordinasi dan komunikasi

antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SPO rapat
antar unit kerja, SPO transfer
pasien).
Pasien, petugas
8. Terdapat upaya Puskemas
pendaftaran
memenuhi hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam
proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Proses pendaftaran yang

memerhatikan hak dan
kewajiban
pasien/keluarga
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban

pasien baik kepada pasien (misal
brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
Kriteria :
klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
7.1.4. Tahap
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pel
ada di puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tin
upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tind
rumah jika diperlukan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang dipahami
oleh petugas
SPO alur pelayanan pasien
Pasien dan petugas

2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham pendaftaran
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
Pemberian informasi ttg SPO alur pelayanan pasien

alur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan

di puskesmas berserta jadual
pelayanan
Brosur, papan pengumuman ttg jenis

dan jadual pelayanan
Pasien dan petugas

4. Terdapat kerjasama dengan
klinis
sarana kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Proses rujukan ke sarana MOU dengan sarana kesehatan

kesehatan lain
untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif,
bukti pelaksanaan rujukan
Kriteria :
bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
7.1.5. Kenda
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, b
dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuh
sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan
pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Pimpinan dan staf puskesmas Pimpinan puskesmas,

mengidentifikasi hambatan bahasa, petugas
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Proses identifikasi
hambatan
2. Ada tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
puskesmas.
Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan prosedur

pemberi pelayanan
untuk mengatasi
hambatan
c. Tindak lanjut tersebut telah

dilaksanakan
Petugas pendaftaran dan Pelaksanaan upaya untuk

pemberi pelayanan
mengatasi hambatan
dalam pelayanan

kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan
dan hambatan lain dalam pelayanan.
SPO untuk mengidentifikasi
hambatan (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, SPO
rapat untuk mengidentifkasi
hambatan) Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan yang
dikeluhkan oleh pasien dan petugas
Bukti adanya upaya tindak lanjut

untuk mengatasi hambatan dalam
pelayanan.
Standar :
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
7.2. Pengka
Kriteria :
dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
7.2.1. Proses kajian
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kena
perlu mendapat pelayanan klinis di puskesmas. Pada tahap ini, puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat infor
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana pro
dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokt
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau serti
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur pengkajian

awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial)
untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh

tenaga yang kompeten untuk
melakukan kajian
SPO pengkajian awal klinis
Petugas pemberi
Proses kajian awal medis Persyaratan kompetensi, pola
pelayanan klinis:dokter dan kajian awal
ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
dan perawat
keperawatan
yang memberikan pelayanan klinis
Dokter, perawat, rekam Observasi proses

SPO pelayanan medis, SPO asuhan Standar profesi pelayanan medis, Standar
3. Pemeriksaan dan diagnosis
penegakan diagnosis dan keperawatan
asuhan keperawatan
mengacu pada standar profesi dan medis
pemberian
asuhan,
standar asuhan
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada

menjamin tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu
Rekam medis
Ada tidaknya
SPO pelayanan medis
pengulangan yang tidak
perlu
Kriteria :
dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
7.2.2. Hasil k
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam m
mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhub
dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta renca
lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh k
sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Ha
harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh
yang melayani pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi informasi Petugas pelayanan

klinis, rekam medis
apa saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
2.
Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin
perolehan
dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Pelaksanaan SPO,
kelengkapan catatan
dalam rekam medis
pasien
SPO kajian awal yang memuat

Peraturan tentang Rekam Medis
informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
(tim pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi apa saja yang
perlu dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
Petugas pelayanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan SPO
SPO kajian awal yang memuat

informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian
Petugas pelayanan
klinis, rekam medis
Pelaksanaan koordinasi
dan komunikasi ttg
informasi kajian kepada
petugas/unit terkait
Kriteria :
kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
7.2.3. Pasien
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi seb
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa da
asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan
pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi em
dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Petugas Gawat Darurat

Puskesmas melaksanakan proses
triase untuk memprioritaskan
pasien dengan kebutuhan
emergensi.
Pasien dan Petugas

gawat darurat
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat
SPO Triase
2. Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini.
Petugas unit gawat

darurat
Pelaksanaan pelatihan
Kerangka acuan pelatihan petugas

unit gawat darurat, bukti
pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas dasar Pasien dan Petugas

gawat darurat
urgensi kebutuhan.
Proses pelaksanaan
triase di unit gawat
darurat dan pemilahan
pasien berdasar triase
Pedoman Triase
4. Pasien emergensi diperiksa dan Pasien dan Petugas

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai gawat darurat
kemampuan puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih
tinggi
Proses stabilisasi pasien

sebelum dirujuk. Proses
komunikasi ke fasilitas
rujukan yang menjadi
tujuan rujukan
SPO rujukan pasien emergensi

(yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)
Standar :
7.3. Keputus
Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria :
tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
7.3.1. Tenaga keseh
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika dip
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
-
Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

Menetapkan diagnosis awal
Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan
kompeten
Pasien
2. Tersedia tim kesehatan antar

profesi yang profesional untuk
melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim
Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian dan

petugas
penanganan pasien
secara tim bila
diperlukan
SPO pembentukan tim interprofesi

bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses

pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya)
Petugas pemberi
Proses pelaksanaan
pelayanan klinis:dokter pelayanan klinis sesuai
dan perawat
pendelegasian
wewenang
SPO pendelegasian wewenang
4. Petugas yang diberi

kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi
persyaratan
Proses pelaksanaan
kajian oleh tenaga
profesional sesuai
persyaratan
Persyaratan kompetensi, pola

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
yang memberikan pelayanan klinis
Persyaratan pelatihan yang harus

diikuti dan pemenuhannya untuk
tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi,
bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan pelatihan
Kriteria :
dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
7.3.2. Terdap
Maksud dan Tujuan :

Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena itu, pro
harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah di
dan memberikan hasil yang akurat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
Persyaratan peralatan klinis di

puskesmas, Daftar inventaris
peralatan klinis di puskesmas
Petugas pemeliharaan,
Petugas sterilisasi
3. Peralatan dan sarana pelayanan Petugas pemeliharaan

sarana Petugas
yang digunakan menjamin
sterilisasi
keamanan pasien dan petugas.
pelaksanaan
SPO pemeliharaan peralatan SPO
pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang perlu
dan jadual
disterilisasi, jadual pemeliharaan
alat
Pelaksanaan
pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi
sesuai dengan SPO
SPO pemeliharaan sarana (gedung),

jadual pelaksanaan SPO sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan
Standar peralatan klinis di puskesmas
Standar :
7.4. Rencana
Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan m
pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.1. Terdapat pro
efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dip
kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis ter
dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat kebijakan dan prosedur

yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana
layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Kebijakan dan SPO penyusunan

rencana layanan medis. SPO
penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara
tim
Petugas pemberi
2. Setiap petugas yang terkait
dalam pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis:dokter
dan perawat
kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layananterpadu
Pemahaman tentang
penyusunan rencana
layanan medis, dan
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Petugas pemberi
pelayanan klinis:dokter layanan klinis
pelaksanaan rencana terapi
dan perawat
dan/atau rencana asuhan dengan
SPO evaluasi kesesuaian layanan

klinis dengan rencana terapi/rencana
asuhan (SPO audit klinis)
Petugas pemberi
Pelaksanaan tindak
4. Dilakukan tindak lanjut jika
pelayanan
klinis:dokter
lanjut hasil evaluasi
terjadi ketidaksesuaian antara
rencana layanan dengan kebijakan dan perawat
dan prosedur
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan

tindak lanjut
Kriteria :
klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :
7.4.2. Rencan
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana layanan kli
dilakukan. Dalam menyusun rencana layanantersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki ol
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

1. Petugas kesehatan dan/atau tim Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan
layanan
klinis
rencana
layanan:
apakah
ketetapan untuk melibatkan pasien
kesehatan melibatkan pasien dalam
melibatkan
pasien,
dalam menyusun rencana layanan,
menyusun rencana layanan
menjelaskan, menerima dan SPO melibatkan pasien dalam

reaksi pasien,
penyusunan rencana layanan
memutuskan bersama
pasien
2. Rencana layanandisusun untuk Rekam medis

setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Rencana layanan
3. Penyusunan rencana layanan

tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Rencana layanan, proses

penyusunan rencana
layanan
Rekam medis, Pasien,

petugas pemberi
pelayanan
4. Bila memungkinkan dan

tersedia, pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan
Pasien, petugas pemberi Proses pemberian

layanan klinis
layanan
SK Kepala Puskesmas tentang hak

pasien untuk memilih tenaga
kesehatan
Kriteria :
terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
7.4.3. Rencan
Maksud dan Tujuan :

v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tan
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Layanan dilakukan secara

paripurna untuk mencapai hasil
yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan layanan

layanan klinis, rekam
terpadu
medis
SPO layanan terpadu
2. Rencana layanan tersebut

disusun dengan tahapan waktu
yang jelas

terpadu
medis
SPO layanan terpadu

terpadu
dilaksanakan dengan
medis
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
SPO layanan terpadu
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan identifikasi SPO penyusunan layanan terpadu

4. Risiko yang mungkin terjadi
pada pasien dipertimbangkan sejak layanan klinis, rekam risiko
medis
awal dalam menyusun rencana
layanan
5. Efek samping dan risiko

pengobatan diinformasikan
Pasien, petugas pemberi informasi tentang efek

samping dan risiko
medis
pengobatan

didokumentasikan dalam rekam
medis
rekam medis
SPO pemberian informasi ttg efek

samping dan risiko pengobatan
Pendokumentasian
Rekam medis
rencana layanan terpadu
7. Rencana layanan yang disusun Pasien, petugas pemberi Pendidikan pasien

juga memuat
medis
pendidikan/penyuluhan pasien.
SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Kriteria :
medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :
7.4.4. Persetuj
v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan inf
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien ma
inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh puskesmas dalam k
dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan k
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pasien/Keluarga pasien
1. Pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi mengenai yang ditunjuk
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
Pemberian informasi ttg SPO informed consent

tindakan
medis/pengobatan yang
berisiko
2. Tersedia formulir persetujuan

tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko
Form informed consent
3. Tersedia prosedur untuk

memperoleh persetujuan tersebut
SPO informed consent
4. Pelaksanaan informed consent

didokumentasikan.
Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan informed

medis
consent
Dokumen bukti pelaksanaan

informed consent pada rekam medis
5. Dilakukan evaluasi dan tindak

informed consent.
SPO evaluasi informed consent,

hasil evaluasi, tindak lanjut
Standar :
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
7.5. Rencana
Kriteria :
yang jelas
7.5.1. Terdapat pros
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pe
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pela
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur rujukan yang

jelas serta jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
SPO rujukan
Pasien, petugas pemberi Proses rujukan ke sarana SPO rujukan

layanan
kesehatan lain
3. Tersedia prosedur
mempersiapkan pasien/ keluarga
pasien untuk dirujuk
pasein, petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

SPO persiapan pasien rujukan
layanan
persiapan paisen rujukan
4. Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
petugas pemberi layanan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan
sasaran rujukan
SPO rujukan
Kriteria :
kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
7.5.2. Rencan
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah dipah
pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan
meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang
kapan rujukan harus dilakukan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Informasi tentang rujukan

disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SPO rujukan

layanan
informasi ttg rujukan
pada pasien
2. Informasi tersebut mencakup

alasan rujukan, sarana tujuan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan

layanan
3. Dilakukan kerjasama dengan

fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
SPO rujukan
MOU dengan fasilitas kesehatan

rujukan
Kriteria :
penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas pada saat mengirim pasien
7.5.3. Fasilitas
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberi
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Informasi klinis pasien atau

resume klinis pasien dikirim ke
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
Pasien, Petugas
kesehatan
2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas

kesehatan
pasien.
Resume klinis pasien

yang dirujuk
Isi resume klinis
SPO rujukan, sample resume klinis

pasien yang dirujuk
3. Resume klinis memuat prosedur Pasien, petugas

kesehatan
dan tindakan-tindakan lain yang
telah dilakukan
Isi resume klinis
4. Resume klinis memuat

kebutuhan pasien akan pelayanan
lebih lanjut
Isi resume klinis
Pasien, petugas
kesehatan
Kriteria :
pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
7.5.4. Selama
Maksud dan Tujuan :

v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berb
merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas pemberi Monitoring pasien

pelayanan
selama proses rujukan
langsung semua pasien selalu
dimonitornoleh staf yang kompeten
SPO rujukan
2. Kompetensi staf yang

melakukan monitor sesuai dengan
kondisi pasien.
Persyaratan kompetensi petugas

yang melakukan monitoring dan
bukti pelaksanaannya
Standar :
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
7.6. Pelaksana
Kriteria :
sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
7.6.1. Pedoman pela
Maksud dan Tujuan :

v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetu
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaa
harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di puskesmas, sesuai dengan kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas, da
memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelaya
pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, cont
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia pedoman dan prosedur

pelayanan klinis
SPO pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan

rencana layanan mengacu pada
pedoman dan prosedur yang
berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses penyusunan dan

layanan
penerapan rencana
layanan
3. Layanan dilaksanakan sesuai

dengan pedoman dan prosedur
yang berlaku
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
Pedoman pelayanan klinis dari organisasi

profesi
4. Layanan diberikan sesuai

dengan rencana layanan
Pasien, petugas pemberi Proses pelaksanaan

layanan
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada

pasien didokumentasikan
Rekam medis
6. Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
Rekam medis
7. Perubahan tersebut dicatat

dalam rekam medis
Rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan medis, Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan informed

layanan
consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.
Rekam medis
Kriteria :
bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
7.6.2. Pelaksa
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pela
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperha
dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Kasus-kasus gawat darurat

dan/atau berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi
Daftar kasus-kasus gawat

darurat/berisiko tinggi yang biasa
ditangani
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

penanganan pasien gawat darurat layanan
(emergensi)
Kebijakan dan SPO penanganan

pasien gawat darurat
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan prosedur

penanganan pasien berisiko tinggi layanan
Kebijakan dan SPO penanganan

pasien berisiko tinggi
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan rujukan

4. Terdapat kerjasama dengan
sarana kesehatan yang lain, apabila layanan
tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam
MOU kerjasama
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi layanan Pelaksanaan

kewaspadaan universal
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
Panduan, SPO kewaspadaan

universal
Panduan Kewaspadaan Universal
Kriteria :
penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
7.6.3. Penanga
Maksud dan Tujuan :

v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijak
prosedur yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Penanganan, penggunaan dan

pemberian darah dan produk darah
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
2. Darah dan produk darah

diberikan sesuai kebijakan dan
prosedur

penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan produk darah
Dokter, perawat, bidan
Pelaksanaan pemberian Rekam medis pasien yang mendapat

darah dan produk darah transfusi atau produk darah
Kriteria :
pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
7.6.4. Hasil pe
Maksud dan Tujuan :

Untuk mengetahui mutu layananyang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indicator-indikator klinis yang dite
dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah
klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan Indikator untuk

memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis.
Daftar indikator klinis yang

digunakan untuk pemantauan dan
evaluasi layanan klinis
Petugas pemberi layanan Pelaksanaan pemantauan

2. Pemantauan dan penilaian
dan penilaian dengan
terhadap layanan klinis dilakukan
menggunakan indikator
secara kuantitatif maupun kualitatif
yang ditetapkan
3. Tersedia data yang dibutuhkan

untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
Data hasil monitoring dan evaluasi
4. Dilakukan analisis terhadap

indikator yang dikumpulkan
Petugas pemberi layanan Proses analisis

pencapaian indikator

terhadap hasil analisis tersebut
untuk perbaikan layanan klinis.
Petugas pemberi layanan Tindak lanjut hasil

Data tindak lanjut
monitoring dan evaluasi
Data hasil analisis hasil monitoring

dan evaluasi
Kriteria :
kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
7.6.5. Seluruh
Maksud dan Tujuan :

v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutu
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebu
keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan

menangani dan menindaklanjuti
keluhan tersebut
SPO identifikasi dan penanganan

keluhan
3. Keluhan pasien/keluarga pasien Pasien, Petugas pemberi Tindak lanjut keluhan

layanan
pasein/keluarga
ditindak lanjuti
Hasil identifikasi keluhan, analisis

dan tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi tentang

keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien.
Dokumentasi hasil identifikasi,

analisis, dan tindak lanjut keluhan
Kriteria :
dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
7.6.6. Pelaksan
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan y
perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merenca
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan

untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu

untuk menjamin kesinambungan
pelayanan

layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Pasien, Petugas pemberi Pelaksanaan layanan

layanan
yang menjamin
kesinambungan
Kriteria :
7.6.7. Pasien d
pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fa
kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan y
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan y
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputu
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan d
pengobatan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian SK Kepala Puskesmas dan SPO

pelayanan
informasi ttg hak
tentang hak menolak atau tidak
menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan

keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian

layanan
informasi ttg
konsekuensi keputusan
untuk menolak dan tidak

keluarganya tentang tanggung
jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan pemberian

layanan
informasi ttg tanggung
jawab berkaitan dengan
keputusan menolak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan pemberian

layanan
informasi tentang
tersedianya alternatif
pelayanan dan
pengobatan
Standar :
sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
7.7. Pelayanan A
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan ane
sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
v Kebijakan dan prosedur memuat:
Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
Persyaratan persetujuan khusus
Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
Tehnik melakukan sedasi
Monitoring yang tepat
Respons terhadap komplikasi
Penggunaan zat-zat reversal
Bantuan hidup dasar
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia pelayanan anestesi

lokal dan sedasi sesuai kebutuhan
di puskesmas
SK tentang jenis-jenis sedasi yang

dapat dilakukan di puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan

sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten
SK tentang tenaga kesehatan yang

mempunyai kewenangan melakukan
sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Petugas pemberi layanan Pemberian anestesi lokal SPO pemberian anestesi lokal dan
dan sedasi
sedasi di puskesmas
sedasi dipandu dengan kebijakan
dan prosedur yang jelas
4. Selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi petugas
melakukan monitoring status
fisiologi pasien
Petugas pemberi layanan Monitoring pasien

SK dan SPO monitoring status
selama pemberian
fisiologi pasien selama pemberian
anestesi lokal dan sedasi anestesi lokal dan sedasi
5. Anestesi lokal, sedasi dan

tehnik anestesi lokal dan sedasi
ditulis dalam rekam medis pasien
Rekam medis
Pencatatan pemberdian
anestesi lokal dan sedasi
dan tehnik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Kriteria :
7.7.2. Pelayana
puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan per
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dokter atau dokter gigi yang

akan melakukan pembedahan
minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
Pasien, dokter, dokter

gigi
Proses kajian sebelum

melakukan tindakan
pembedahan
SK tentang jenis-jenis pembedahan

minor yang dapat dilakukan di
puskesmas. SPO tindakan
pembedahan

gigi
minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil kajian
Penyusunan rencana
asuhan pembedahan
SPO tindakan pembedahan

gigi
minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
Penjelasan pada pasien

sebelum melakukan
pembedahan
4. Sebelum melakukan tindakan

harus mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien

gigi
Pelaksanaan informed
consent
SPO informed consent
5. Pembedahan dilakukan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan

gigi
Pelaksanaan
pembedahan
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
Rekam medis
Pencatatan laporan
operasi
7. Status fisiologi pasien dimonitor Pasien, dokter, dokter

terus menerus selama dan segera gigi
setelah pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis
Monitoring status
fisiologis pasien
Standar :
kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria :
memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
7.8. Penyuluhan
7.8.1. Pasien/keluarg
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan p
pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat
Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal an
pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Penyusunan dan pelaksanaan

layanan mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
Pasien, petugas pemberi Pendidikan/penyuluhan SK dan SPO pendidikan/penyuluhan

layanan, rekam medis pada pasien, Catatan
pada pasien
pendidikan/penyuluhan
pada pasien pada rekam
medis
Pasien, petugas pemberi

2. Pedoman/materi penyuluhan
layanan, rekam medis
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika
di puskesmas dan PHBS.
Materi
Panduan penyuluhan pada pasien
pada pasien, Catatan
medis
Pasien, petugas pemberi

3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan layanan, rekam medis
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
Metoda
Panduan penyuluhan pada pasien
medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas pemberi

efektivitas penyampaian informasi layanan, rekam medis
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang
diberikan
Penilaian efektivitas
medis
Standar :
*)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
7.9. Makanan dan
Kriteria :
makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
7.9.1. Pilihan berbag
Maksud dan Tujuan :

v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien
pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan
pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasa
asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain
sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilara
indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawar
berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pasien, petugas pemberi Ketersediaan pemberian SPO pemberian nutrisi pada pasien
1. Makanan atau nurtisi yang
nutrisi secara reguler
rawat inap
sesuai untuk pasien, tersedia secara nutrisi
reguler
Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan

SPO pemberian nutrisi pada pasien
2. Sebelum memberi makan
untuk pasien rawat inap rawat inap
pasien, telah dipesan makanan
untuk semua pasien rawat inap dan
dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas status

gizi dan kebutuhan pasien
Petugas gizi
Penyusunan rencana
SPO pemberian nutrisi pada pasien
asuhan gizi pasien rawat rawat inap
inap
4. Ada bermacam variasi pilihan

makanan bagi pasien konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan
Pasien, petugas pemberi Variasi pilihan makanan SPO pemberian nutrisi pada pasien
nutrisi
rawat inap: memberi pilihan
makanan pada pasien. Daftar menu
5. Bila keluarga menyediakan

makanan, mereka diberikan
edukasi tentang pembatasan diet
pasien
Pasien, keluarga,
Edukasi pada keluarga SPO pemberian edukasi bila
petugas pemberi nutrisi tentang pembatasan diit keluarga menyediakan makanan
pasien
Kriteria :
penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
7.9.2. Penyiapa
Maksud dan Tujuan :
v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peratur
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistrib
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuh
khusus pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Makanan disiapkan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan dan
distribusi makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
SPO penyiapan makanan dan

distribusi makanan yang aman
2. Makanan disimpan dengan cara Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan

makanan dan bahan
mengurangi risiko kontaminasi dan
makanan
pembusukan
SPO penyimpanan makanan dan

bahan makanan
3. Distribusi makanan secara tepat Pasien, petugas pemberi Distribusi makanan

waktu, dan memenuhi permintaan nutrisi
khusus
SPO distribusi makanan
Kriteria :
nutrisi mendapat terapi gizi.**)
7.9.3. Pasien ya
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk a
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. D
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Pasien yang pada asesmen

berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
Pasien, petugas pemberi Pelaksanaan asuhan gizi SPO asuhan gizi

nutrisi, ahli gizi
pada pasien dengan
risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama dipakai Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan

koordinasi dalam
untuk merencanakan, memberikan ahli gizi, petugas
pemberi
nutrisi
pemberian nutrisi pada
dan memonitor terapi gizi
pasien dengan risiko
nutrisi
SPO asuhan gizi
3. Respon pasien terhadap terapi

gizi dimonitor
Dokter, perawat, ahli

gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis

gizi dicatat dalam rekam medisnya
Monitoring respon
pasien terhadap terapi
gizi
Pencatatan respon pasien
terhadap terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Standar :
lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
7.10. Pemulanga
Kriteria :
lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
7.10.1. Pemulangan d
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun ru
perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas kese
tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alter
dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kem
pasien/keluarga
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pemulangan

dan/tindak lanjut pasien
Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan pemulangan SPO pemulangan pasien dan tindak
pasien dan tindak lanjut lanjut pasien
2. Ada penanggungjawab dalam

pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut
Dokter, perawat
3. Tersedia kriteria yang digunakan Dokter, perawat

untuk menetapkan saat
pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
Penanggung jawab
pemulangan pasien
SK tentang penetapan penanggung

jawab dalam pemulangan pasien
Pelaksanaan pemulangan Kriteria pemulangan pasien dan

pasien dan tindak lanjut tindak lanjut
sesuai dengan kriteria
4. Tersedia umpan balik dari

sarana kesehatan lain yang
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana
kesehatan.
Bukti umpan balik dari sarana

kesehatan lain
5. Tersedia prosedur dan alternatif Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan prosedur

penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan
akan tetapi tidak mungkin
dilakukan
SPO alternatif penanganan pasien

yang memerlukan rujukan tetapi
tidak mungkin dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap

Kriteria :
memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
7.10.2. Pasien/ k
Maksud dan Tujuan :

v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien
memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Informasi yang dibutuhkan

mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi

SPO pemulangan pasien dan tindak
tentang tindak lanjut
lanjut pasien, SPO rujukan
layanan pada saat
pemulangan atau rujukan
2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami oleh pasien/ keluarga
pasien
Dokter, perawat
Cara mengetahui bahwa

informasi yang diberikan
dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik

terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Dokter, perawat
Evaluasi terhadap
prosedur penyampaian
informasi
SPO evaluasi terhadap prosedur

penyampaian informasi, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria :
dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :
7.10.3. Pelaksan
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien mempero
mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan pilihan pasien
(misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama
proses rujukan.
Pasien, petugas pemberi Proses transportasi

layanan
rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas pemberi

layanan
sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan

sesuai dengan SPO rujukan,
SPO tranportasi rujukan
Pemberian informasi
SPO rujukan
tentang alternatif sarana
tujuan rujukan, peluang
bagi pasien dan keluarga
untuk memilih tujuan
rujukan
Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan rujukan

sesuai kriteria rujukan
SPO rujukan, Kriteria pasien-pasien

yang perlu/harus dirujuk
4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi layanan, Pelaksanaan persetujuan SPO rujukan, form persetujuan
rekam medis
rujukan
rujukan
dari pasien/ keluarga pasien
80% terpenuhi
7.1. Proses Pendaftaran
7.1.1. Prosedur pendaftaran
a di puskesmas. Keterangan yang

uhan pasien, maka dapat merujuk
n kontak dengan puskesmas,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.2. Informasi tentang
a dengan jelas yang dapat dengan

an bahasa yang dimiliki oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
arus mengetahui dan mengerti

an peraturan yang berlaku.
kewajiban tersebut. Untuk
awab mereka dalam hubungannya
ewajibannya sebagaimana
etugas, puskesmas, pasien dan

uskesmas yang terkait dalam
but perlu dipahami baik oleh
hak dan kewajiban pasien sejak
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.4. Tahapan pelayanan
nformasi tentang tahapan pelayanan yang

juk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam
n tempat pelayanan dan tindak lanjut di
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.1.5. Kendala fisik,
njut usia, cacat fisik, bicara

n dan penerimaan asuhan sangat
esulitan atau hambatan tersebut
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.2. Pengkajian
7.2.1. Proses kajian awal
enetapkan alasan kenapa pasien

r untuk mendapat informasi,
tentang bagaimana proses ini
dilaksanakan oleh dokter, bidan

turan terkait atau sertifikasi.
rminkan kebijakan ini.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.2.2. Hasil kajian dicatat
ng ada dalam rekam medis harus

ebut dapat digunakan pada saat
a sesuatu yang berhubungan
kebutuhan serta rencana tindak
ang meragunaknOleh karena itu

sikan dengan baik. Hasil kajian ini
dar dan digunakan oleh petugas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.2.3. Pasien dengan
telah diidentifikasi sebagai

mungkin diperiksa dan mendapat
sesegera mungkin dan diberikan
sien dengan kondisi emergensi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.3. Keputusan Layanan

layanan klinis
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau
individual atau jika diperlukan

suai dengan kebutuhan pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.3.2. Terdapat peralatan
pasien. Oleh karena itu, proses kajian

ungsi dengan baik, mudah dioperasikan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4. Rencana Layanan
g jelas, terkoordinasi dan melibatkan
7.4.1. Terdapat prosedur yang

koordinasi.
cana layanan perlu dipandu oleh

an. Outcome klinis tergantung
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4.2. Rencana layanan
enyusun rencana layanan klinis yang akan

nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4.3. Rencana layanan
uti: tujuan layanan yang akan

kan, dan kejelasan tanggung
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.4.4. Persetujuan tindakan
n cara memberikan informed

berhubungan dengan pelayanan
roleh ketika pasien masuk rawat

eh puskesmas dalam kebijakan
dan bagaimana mereka dapat

cara lain). Pasien dan keluarga
an telah terlatih untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5. Rencana rujukan.
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan
ampu menyediakan pelayanan

amin memperoleh pelayanan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5.2. Rencana rujukan dan
ngan cara yang mudah dipahami oleh

asi yang perlu disampaikan kepada pasien
kan fasilitas yang mana yang dipilih, serta
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5.3. Fasilitas rujukan
pasien tersebut diberikan kepada

dan pemeriksaan yang telah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.5.4. Selama proses rujukan
sadar dan dapat berbicara, atau

tersebut pasien perlu dimonitor,
oleh kondisi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

7.6. Pelaksanaan layanan
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai
n memberikan persetujuan
ed choice. Pelaksanaan layanan
eferensi yang jelas, dan bila
kesinambungan pelayanan,
erlaku, algoritme, contoh:
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.2. Pelaksanaan layanan
n prosedur dalam pelayanan
yang lain perlu diperhatikan sesuai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.3. Penanganan,
dipandu dengan kebijakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.4. Hasil pemantauan
tor-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil

kuantitatif antara lain adalah: indikator
terhadap pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
7.6.5. Seluruh petugas
an hak pasien. Kebutuhan dan

k mengidentifikasi kebutuhan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.6. Pelaksanaan layanan
ghindari pengulangan yang tidak

kajian dalam merencanakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.6.7. Pasien dan keluarga

enolakan untuk dirujuk ke fasilitas
nan atau pengobatan yang

e fasilitas kesehatan yang lebih
otensi hasil dari keputusan

g alternatif pelayanan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal,
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan

kebutuhan pasien
an keluarga berencana kadang-
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.7.2. Pelayanan bedah di

dengan kebutuhan pasien
an keluarga berencana kadangmenuhi standar dan peraturan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.8. Penyuluhan/pendidikan
7.8.1. Pasien/keluarga
. Pasien/keluarga perlu
a itu penyuluhan dan pendidikan
idup bersih dan sehat (PHBS).
unikasi interpersonal antara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi
7.9.1. Pilihan berbagai variasi
ai dengan umur pasien, budaya

n seleksi makanan, dan keluarga
n praktek lain. Berdasarkan
kanan atau nutrien lain yang
g makanan yang dilarang / kontra
ngkin, pasien ditawarkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.9.2. Penyiapan, penanganan,
dang-undang, peraturan dan

ukan. Makanan didistribusikan
sedia untuk memenuhi kebutuhan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.9.3. Pasien yang berisiko
ke nutrisionis untuk asesmen

am rekam medisnya. Dokter,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10. Pemulangan dan tindak
7.10.1. Pemulangan dan/tindak
ndak lanjut maupun rujukan yang

balik dari fasilitas kesehatan
ntuk memberikan alternative
keperawatan, dan kemandirian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien
diperlukan agar pasien/keluarga
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
7.10.3. Pelaksanaan rujukan
pasien agar pasien memperoleh kepastian

dur pelaksanaan rujukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Pelayanan Laboratorium.
Standar :
laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
8.1. Pelayana
8.1.1. Pemerik
Maksud dan Tujuan :
v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamanny
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu
menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di puskesmas
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan dipuskesmas
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan laboratorium

laboratorium yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
Pasien, petugas
2. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang kompeten laboratorium
sesuai kebutuhan dan jam buka
pelayanan
Jam buka pelayanan,

Pola ketenagaan , persyaratan
ketersediaan pelayanan, kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan laboratorium pelayanan
oleh petugas yang
kompeten
Petugas lab
3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Pemenuhan persyaratan Persyaratan kompetensi

kompetensi
analis/petugas lab
4. Interpertasi hasil pemeriksaan

laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
berpengalaman.
Pelaksanaan interpertasi Persyartan kompetensi petugas yang

hasil pemeriksaan lab
melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab
Petugas lab
Kriteria :
dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
8.1.2. Terdap
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerima
pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan b
berbahaya dan beracun (B3
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab

untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
SPO permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan
spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan Petugas lab

laboratorium
SPO pemeriksaan lab
3. Dilakukan pemantauan secara

berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut
Pemantauan berkala
SPO pemantauan pelaksanaan

prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Evaluasi dan tindak

lanjut pemantauan
ketepatan waktu
penyerahan hasil lab
SPO penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
Kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Kepala puskesmas,
ketepatan waktu penyerahan hasil penanggung
jawab/koordinator
pemeriksaan laboratorium
layanan klinis
5. Tersedia kebijakan dan prosedur Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam SPO pelayanan di luar jam kerja
Petugas lab
kerja
pemeriksaan di luar jam kerja
(pada Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
Dokter, perawat,
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas lab
tinggi (misalnya specimen sputum,
darah dan lainnya)
Pelaksanaan prosedur
SPO pemeriksaan lab yang berisiko

tinggi
7. Tersedia prosedur kesehatan dan Petugas lab

keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
SPO kesehatan dan keselamatan

kerja bagi petugas
8. Dilakukan pemantauan terhadap Petugas lab

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja
Pelaksanaan prosedur,
pemantauan terhadap
SPO penggunaan alat pelindung

diri, SPO pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab

bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium
SPO pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun, SPO pengelolaan
limbah hasil pemeriksaan lab
10. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab

reagen di laboratorium
SPO pengelolaan reagen
Petugas lab
11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur.
SPO pengelolaan limbah
Kriteria :
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
8.1.3. Hasil pe
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam keran
berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darura
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen , , seperti dari unit gawat darurat diberika
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga h
waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Sasaran
Elemen Penilaian
Materi Telusur
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

Petugas lab
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
SK tentang waktu penyampaian

laporan hasil pemeriksaan lab, SK
tentang waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien urgen
(cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan

hasil pemeriksaan yang
urgen/gawat darurat diukur.
Pasien, dokter, perawat, Pemantauan pelaksanaan

Petugas lab
pelaporan hasil
pemeriksaan lab untuk
pasien urgen/gawat
darurat
SPO pemantauan waktu

penyampaian hasil pem lab untuk
pasien urgen/gawat darurat. Hasil
pemantauan
3. Hasil laboratorium dilaporkan

dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien
Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu

Petugas lab
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
Hasil pemantauan pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium
Kriteria :
melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
8.1.4. Ada pros
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar bata
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengemb
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaim
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Metode kolaboratif digunakan

untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan

nilai ambang kritis untuk setiap tes
Dokter, perawat,
petugas lab
Kolaborasi dalam
penyampaian hasil lab
yang kritis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang kritis, Rekam medis
SPO pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang kritis: penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes

oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Dokter, perawat,
petugas lab
Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan

aiapa dan kepada siapa lab yang kritis, Rekam medis
hasil pemeriksaan kritis
dilaporkan

apa yang dicatat didalam rekam
medis pasien
Rekam medis
Pencatatan hasil lab yang

kritis
5. Proses dimonitor untuk

memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Kepala puskesmas,
penanggung
jawab/koordinator
layanan klinis
Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil montiroing,

prosedur penyampaian tindak lanjut monitoring, rapat-rapat
hasil lab yang kritis
mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan lab
Kriteria :
dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
8.1.5. Reagensi
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu p
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pe
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ditetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
SK tentang jenis reagensia esensial

dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab

lain tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia.
Ketersediaan reagensia, SK tentang menyatakan kapan

buffer stock reagen di
reagensia tidak tersedia (batas
lab
buffer stock untuk melakukan order)
3. Semua reagensia disimpan dan Petugas lab

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
Penyimpanan dan
distribusi reagensia
SPO penyimpanan dan distribusi

reagensia
Petugas lab
4. Laboratorium telah memiliki
pedoman tertulis dan mengikutinya
untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi.
Pelaksanaan panduan
Panduan tertulis untuk evaluasi

reagensi, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
5. Semua reagensia dan larutan

diberi label secara lengkap dan
akurat.
Petugas lab
Pelaksanaan SPO
pelabelan
SPO pelabelan
Kriteria :
normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
8.1.6. Ditetapka
Maksud dan Tujuan :
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksnakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus te
dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilen
pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
SK rentang nilai yang menjadi

rujukan hasil pemeriksaan lab
2. Rentang-nilai rujukan ini harus Dokter, perawat,

petugas lab
disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.
Laporan hasil
pemeriksaan lab
Form laporan hasil pemeriksaan lab
3. Pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar harus
mencantumkan rentang-nilai.
Dokter, perawat,
petugas lab
Laporan hasil
pemeriksaan lab luar
Form laporan hasil pemeriksaan lab
4. Rentang-nilai dievaluasi dan

direvisi berkala seperlunya.
Dokter, Petugas lab
terhadap rentang nilai
SPO evaluasi terhadap rentang nilai,

hasil evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria :
dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
8.1.7. Pengenda
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas lab

pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
pelaksanaan SPO
pengendalian mutu
SK dan SPO pengendalian mutu

laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau

validasi instrumen/alat ukur tepat
waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
Pelaksanaan kalibrasi
dan validasi
SPO kalibrasi dan validasi

instrumen
Petugas lab
3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau
validasi, dan masih berlaku,
Petugas lab
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu

eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi

atau validasi
SPO perbaikan, bukti pelaksanaan

perbaikan
SK tentang PME, Hasil PME
Petugas lab
6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas, dan
puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Pelaksanaan rujukan
SPO rujukan laboratorium
7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Pelaksanaan PMI dan

PME
SPO PMI dan PME, Bukti

pelaksanaan PMI dan PME
Petugas lab
Kriteria :
(safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
8.1.8. Program k
Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Prog
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Prog
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di puskesmas.
v Program keselamatan di laboratorium termasuk :

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peral
baru
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Petugas lab
1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari

program keselamatan di puskesmas
Pelaksanaan program
laboratorium

laboratorium, Bukti pelaksanaan
program

laboratorium, dan Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
Petugas lab
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
Pelaporan kegiatan
program keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas

Petugas laboratorium
tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
Proses Penanganan dan SK dan SPO tentang penanganan

pembuangan bahan
dan pembuangan bahan berbahaya
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis Petugas lab

dan tindak lanjut risiko
keselamatan di laboratorium
Pelaksanaan manajemen SPO penerapan manajemen risiko

risiko di laboratorium
lab, bukti pelaksanaan manajemen
risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko
SPO pelaporan program

keselamatan dan pelaporan insidens,
Bukti laporan
6. Staf laboratorium diberikan

orientasi untuk prosedur dan
praktek keselamatan/keamanan
kerja
Petugas lab
Pelaksanaan orientasi
7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Petugas lab
PelaKsanaan pendidikan SPO pelatihan dan pendidikan untuk

dan pelatihan
prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan b aru, bukti pelaksanaan
SPO orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi
Pelayanan obat
Standar :
dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
8.2. Obat yang
8.2.1. Berbagai
v Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan in
didasarkan pada misi puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium
semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan ob
daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan kese
pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau seb
yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang keku
obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat metode yang

digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
Petugas farmasi
Metoda penilaian,
pengendalian,
penyediaan dan
penggunaan obat
SPO penilaian, pengendalian,

penyediaan dan penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur

penyediaan dan penggunaan obat
Petugas farmasi
SPO penyediaan dan penggunaan

obat
3. Ada kejelasan siapa yang

bertanggungjawab
Kepala puskesmas,
yang menjamin ketersediaan obat- penanggung jawab
farmasi, pelaksana
obat yang seharusnya ada
SK Penanggung jawab pelayanan

obat
Bagaimana menjamin
ketersediaan obat di
puskesmas
SK dan SPO tentang penyediaan

obat yang menjamin ketersediaan
obat
5. Tersedia pelayanan obat-obatan Petugas farmasi

selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat
Pelaksanaan kebijakan
pelayanan obat 24 jam
6. Tersedia daftar formularium

obat puskesmas
SK tentang pelayanan obat 24 jam
Formularium obat
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi

lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
ketersediaan obat
SPO evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi

lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium.
kesesuaian peresepan
dengan formularium
SPO evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
Kriteria :
dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :
8.2.2. Peresepan,
v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, unda
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan un
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka puskesm
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelay
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke puskesmas atau yang diresepkan atau
puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psi
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi
pelaksanaan kebijakan
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak memberi resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang Petugas farmasi

menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas
SK tentang persyaratan petugas

yang berhak menyediakan obat
3. Apabila persyaratan petugas

yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus.
SK tentang pelatihan bagi petugas

yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum
sesuai persyaratan
berhak memberikan resep
Petugas farmasi
4. Tersedia kebijakan dan proses

peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO peresepan, pemesanan,

dan pengelolaan obat
Petugas farmasi
5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
SPO menjaga tidak terjadinya

pemberian obat kedaluarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan terhadap Petugas farmasi

penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
Pelaksanaan pengawasan Bukti pelaksanaan pengawasan

oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
7. Terdapat ketentuan siapa yang

berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
dan SPO
Petugas farmasi
SK dan SPO peresepan psikotropika

dan narkotika

penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan

dan SPO
Petugas farmasi
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obatobatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
dan SPO
SK dan SPO penggunaan obat yang

dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
SPO pengawasan dan pengendalian Pedoman penggunaan psikotropika dan

penggunaan psikotropika dan
narkotika
narkotika
Kriteria :
dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
8.2.3. Ada jamina
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses peng
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan k
dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang m
terjadi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat
SPO penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi

dengan persyaratan
Pelaksanaan SPO
penyimpanan obat
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi

disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
Pelaksanaan SPO
4. Pemberian obat disertai dengan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien?
SPO pemberian obat kepada pasien

dan pelabelan
SPO pemberian informasi

penggunaan obat
5. Petugas memberikan penjelasan

tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
SPO pemberian informasi ttg efek

samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk

tentang penyimpanan obat di
rumah

(lakukan juga observasi
dalam pemberian
informasi)
SPO ttg petunjuk penyimpanan obat

di rumah

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur.
SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
Petugas farmasi
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
Kriteria :
akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
8.2.4. Efek samping
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemanta
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang T
Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang dian
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi
mendokumentasikan setiap KTD.
v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Steph
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia prosedur pelaporan

efek samping obat
2. Efek samping obat

didokumentasikan dalam rekam
medis
Rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur Petugas farmasi

untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
SPO pelaporan efek samping obat
pendokumentasian efek
samping obat
Pelaksanaan SPO
SPO pencatatan, pemantauan,

pelaporan efek samping obat, KTD,
4. Kejadian efek samping obat dan Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak
medis
lanjut, pencatatan
KTD ditindaklanjuti dan
kejadian efek samping
didokumentasikan
SPO tindak lanjut efeksamping obat

dan KTD
obat, KTD dan

tindaklanjut
Kriteria :
errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
8.2.5. Kesalahan oba
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses te
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pen
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di puskesmas. Perbaikan dalam p
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat prosedur untuk

mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
SPO identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi

KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan

yang bertanggungjawab
mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
Pelaksanaan pelaporan
kesalahan pemberian
obat dan KNC sesuai
waktu yang ditentukan
Laporan kesalahan pemberian obat

dan KNC
Penanggung jawab
Penanggung jawab untuk SK Penanggung jawab tindak lanjut
farmasi, petugas farmasi mengambil tindak lanjut pelaporan
terhadap pelaporan
Pemanfaatan pelaporan Laporan, dan bukti perbaikan

4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab
farmasi,
petugas
farmasi
untuk perbaikan
pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Kriteria :
tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
8.2.6. Obat-obatan em
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap puskesmas merencana
obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedi
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti b
digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan
emergensi.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Obat emergensi tersedia pada

unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi
Dokter, perawat,
petugas farmasi
2. Ada kebijakan yang menetapkan Dokter, perawat,

petugas farmasi
bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
Penyediaan obat
emergensi di unit
pelayanan
SK dan SPO penyediaan obat-obat

emergensi di unit kerja. Daftar obat
emergensi di unit pelayanan
Pelaksanaan
penyimpanan obat
emergensi di unit
pelayanan
SPO penyimpanan obat emergensi

di unit pelayanan
3. Obat emergensi dimonitor dan

diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan puskesmas setelah
digunakan atau bila kadaluwarsa
atau rusak
Dokter, perawat,
petugas farmasi
Pelaksanaan monitoring SPO monitoring penyediaan obat

penyediaan obat
emergensi di unit kerja. Hasil
emergensi di unit kerja monitoring dan tindak lanjut
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar :
radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
8.3. Pelayana
8.3.`1. Pelayana
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat menyed
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga ke
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan

1. Pelayanan radiodiagnostik
dan SPO
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
SK dan SPO tentang jenis dan

pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
SPO pelayanan radiodiagnostik
Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan

(lakukan observasi
dan SPO
pelaksanaan pelayanan)
Peraturan perundangan ttg pelayanan

radiodiagnostik
Kriteria :
radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
8.3.2. Ada program pen
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keama
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian de
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat program keamanan

radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program

dan SPO
2. Program keamanan merupakan

bagian dari program keselamatan
di puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
Kerangka acuan program dan SPO

pengamanan radiasi
Kerangka acuan program dan

Dokumen Program keselamatan di
Puskesmas
3. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SPO
Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan ttg pelayanan

standar dan peraturan perundangan radiodiagnostik
penggunaan peralatan
radiodiagnostik
4. Kebijakan dan prosedur tertulis

yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
dan SPO
SK dan SPO penangan dan

pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi yang

diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen

risiko, dan penggunaan
peralatan khusus untuk
mengurangi risiko
SPO manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik, SPO penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi
risiko radiasi

radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktek
keselamatan

evaluasi
SPO program orientasi, pelaksanaan

program orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program evaluasi.
Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut

radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya

pendidikan jika ada
prosedur baru atau[pun
bahan berbahaya
SPO pendidikan untuk prosedur

baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut
Kriteria :
pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
8.3.3. Staf yang kompet
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang komp
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
SK penanggung jawab dan petugas
1. Ditetapkan petugas yang
pemeriksaan radiodiagnostik
melakukan pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten Penanggung jawab

farmasi, petugas
dan pengalaman yang memadai
radiodiagnostik
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik.
3. Petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
Kesesuaian dengan
persyaratan
SK tentang persyaratan penanggung

jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang

menginterpertasi hasil pemeriksaan
radio diagnostik
4. Petugas yang kompeten yang

memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang Penanggung jawab

radiodiagnostik
adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Pemenuhan pola
ketenagaan dan tindak
lanjut
SK tentang ketentuan petugas yang

memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radio diagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan thd

pola ketenagaan, tindak lanjut jika
tidak sesuai
Kriteria :
tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
8.3.4. Hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pad
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemer
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemer
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau
dalam kontrak.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan

hasil pemeriksaan diukur,
dimonitor, dan ditindaklanjuti
SK tentang waktu pelaporan hasil

pemeriksaan
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Monitoring ketepatan
waktu
SPO monitoring ketepatan waktu,

hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu

3. Hasil pemeriksaan radiologi
penyampaian laporan
dilaporkan dalam kerangka waktu
hasil pemeriksaan
untuk memenuhi kebutuhan pasien
radiodiagnostik
Kriteria :
8.3.5. Semua peralatan y
digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan
Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada program pemeliharaan

peralatan radiologi dan
dilaksanakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
Petugas radiodiagnostik pemeliharaan
Kerangka acuan atau panduan

program pemeliharan peralatan
radiologi
Pelaksanaan program
2. Program termasuk inventarisasi Penanggung jawab,
Petugas
radiodiagnostik
pemeliharaan
peralatan
Panduan program, Daftar inventaris
Pelaksanaan program
3. Program termasuk inspeksi dan Penanggung jawab,
testing peralatan
Panduan program, jadual inspeksi

dan testing, bukti inspeksi dan
testing
Pelaksanaan program
4. Program termasuk kalibrasi dan Penanggung jawab,
Petugas
radiodiagnostik
pemeliharaan
perawatan peralatan
Panduan kalibrasi dan perawatan

peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk monitoring

dan tindak lanjut
Penanggung jawab,
Pelaksanaan program
6. Ada dokumentasi yang adekuat

untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
Panduan monitoring dan tindak

lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan,
dan kalibrasi peralatan
Kriteria :
tersedia secara teratur.
8.3.6. Film X-ray dan pe
Maksud dan Tujuan :

v Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan d
waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Eval
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. X-ray film, reagensia dan semua

perbekalan penting ditetapkan
SK tentang film, reagensi, dan

perbekalan yang harus disediakan
2. X-ray film, reagensia dan

perbekalan penting lain tersedia.
Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,

reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan

dan didistribusi sesuai dengan
pedoman
Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO
4. Semua perbekalan dievaluasi

secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
5. Semua perbekalan diberi label

secara lengkap dan akurat
SPO penyimpanan dan distribusi

perbekalan
Monitoring ketersediaan SPO monitoring ketersediaan

perbekalan
perbekalan, hasil monitoring, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada semua

perbekalan
Kriteria :
dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
8.3.7. Pelayanan radiologi
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, k
dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelay
radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiolo
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebij

prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur
Dokumen
Sasaran
Materi Telusur
Elemen Penilaian
Kepala Puskesmas,
Kesesuai thd persyaratan SK tentang persyaratan penanggung
1. Pelayanan radiologi dibawah
penanggung
jawab
jawab pelayanan radiodiagnostik
pimpinan seorang yang kompeten
2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten
Penanggung jawab,
Kesesuaian thd
Petugas radiodiagnostik persyaratan
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab

radiodiagnostik
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan.
SK tentang persyaratan pelaksana

pelayanan
Pengembangan
Bukti pengembangan kebijakan dan
kebijakan prosedur,
prosedur, pelaksanaan monitoring,
monitoring pelaksanaan hasil monitoring dan tindak lanjut
pelayanan
radiodiagnostik
4. Penanggungjawab pelayanan
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
monitoring admistrasi
radiodiagnostik
SPO monitoring administrasi

radiodiagnostik
5. Penanggung jawab pelayanan

radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab
radiodiagnostik
Pelaksanaan program
pengendalian mutu
Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik,
pelaksanaan pengendalian,
pelaporan, tindak lanjut
6. Penanggung jawab pelayanan

memantau dan mereview
pelayanan radiologi yang
disediakan
Penanggung jawab,
Pelaksanaan pemantauan Hasil pemantauan dan review
Petugas radiodiagnostik dan review serta tindak pelayanan radiologi, tindak lanjut
lanjut
hasil pemantauan dan review
Kriteria :
dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
8.3.8. Ada prosedur kontro
v Prosedur kontrol mutu termasuk :

Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada program kontrol mutu

untuk pelayanan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan.
Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

petugas radiodiagnostik pengendalian mutu
Panduan program pengendalian

mutu
2. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan Pelaksanaan program

validasi metode tes.

mutu

pengawasan harian hasil
pemeriksaan.

mutu

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.

mutu

pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.

mutu
Manajemen informasi rekam medis

Standar :
informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria :
klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
8.4. Kebutuhan
8.4.1. Ada pemb
Maksud dan Tujuan :

v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar puskesm
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lok
nasional yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Terdapat standardisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
SK tentang standardiasi kode

terminologi yang digunakan
Klasifikasi diagnosis
2. Terdapat standarisasi kode

terminology yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
Standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi di
puskesmas
Klasifikasi diagnosis
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standard nasional atau
local.
Pembakuan singkatan yang

digunakan
Standar pelayanan rekam medis
Kriteria :
sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
8.4.2. Petugas memiliki aks
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asu
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan puskes
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pa
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur akses petugas terhadap
informasi medis
SK dan SPO tentang akses thd

rekam medis
2. Akses petugas terhadap

informasi yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab,
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses thd

rekam medis
3. Akses petugas terhadap

informasi dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan prosedur
Petugas rekam medis
Pelaksanaan akses thd

rekam medis
4. Hak untuk mengakses informasi Kepala Puskesmas,

penanggung jawab
tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
Pertimbangan pemberian
hak akses
Kriteria :
penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
8.4.3. Adanya sistem yang m
v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta inform
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan memat
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yan
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestin
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Puskesmas mempunyai rekam

medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku
Rekam medis
SK pelayanan rekam medis dan

metoda identifikasi
2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
Petugas rekam medis
Pelaksanaan Kebijakan
SK tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
Petugas rekam medis

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Pelaksanaan
penyimpanan rekam
medis
SK dan SPO penyimpanan rekam

medis
Kriteria :
memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
8.4.4. Rekam berisi informas
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan y
diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga u
kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Isi rekam medis mencakup

diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
Rekam medis
Isi rekam medis
SK tentang isi rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan tindak Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan
dan ketepatan isis rekam ketepatan isi rekam medis, bukti
lanjut kelengkapan dan ketepatan Petugas rekam medis
medis
pelaksanaan penilaian, hasil dan
isi rekam medis
tindak lanjut penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga

kerahasiaan rekam medis
Petugas rekam medis
Pelaksanaan SPO
SPO kerahasiaan rekam medis
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
8.5. Lingkungan
Kriteria :
puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
8.5.1. Lingkunga
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perb
terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemel
dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Kondisi fisik lingkungan

puskesmas dipantau secara rutin.
pelaksanaan kebijakan,
SPO dan pemantauan
lingkungan
SK dan SPO pemantauan

lingkungan fisik puskesmas, Jadual
pelaksanaan, bukti pelaksanaan
petugas pemeliharaan
2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang lingkungan
digunakan dipantau secara periodic
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
pelaksanaan SPO
SPO pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan
dan tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk

menangani masalah listrik/api
apabila terjadi kebakaran
Pelaksanaan pelatihan
penggunaan APAR,
simulasi jika terjadi
kebakaran
SPO jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan
penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran

inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan
lingkungan
lingkungan
SK dan SPO pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat lingkungan
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadual yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
Pelaksanaan SPO
Dokumentasi pelaksanaan
pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaa
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut melip
kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalia
dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO

radiodiagnostik, petugas
pemeliharaan
SK dan SPO inventarisasi,

pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
lingkungan
SK dan SPO pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya
Pelaksanaan SPO
Pelaksanaan pemantauan
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab
farmasi, penanggung
dan tindak lanjut terhadap
jawab radiodiagnostik,
pelaksanaan kebijakan dan
penganggung jawab
prosedur penanganan bahan
pemeliharaan
berbahaya
lingkungan

kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti pemantauan,
dan tindak lanjut
Pelaksanaan pemantauan
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Penanggung jawab
farmasi, penanggung
jawab radiodiagnostik,
pelaksanaan kebijakan dan
penanggung jawab
prosedur penanganan limbah
pelayanan klinis
berbahaya.

kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
penganggung jawab
pemeliharaan
lingkungan
Kriteria :
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahun
meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaa
dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah pro
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah baha
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan puskesmas. Ada proses un
mereview dan meng-update
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada rencana program untuk

menjamin lingkungan fisik yang
aman
Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas
2. Ditetapkan petugas yang

bertanggungjawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
SK penanggung jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik
puskesmas
Penanggung jawab
3. Program tersebut mencakup
program
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Pelaksanaan program.
4. Dilakukan monitoring, evaluasi Penanggung jawab

program
pelaksanaan program tersebut.
Pelaksanaan monitoring, Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindaklanjut evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan program
Panduan program keamanan

lingkungan fisik puaskesmas
memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Manajemen Peralatan
Standar :
tepat.
8.6. Peralatan dik
Kriteria :
di lingkungan pelayanan dengan tepat
8.6.1. Peralatan d
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan pr
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan da
alat.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Petugas pengelola
prosedur untuk memisahkan alat instrumen
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
Pelaksanaan SPO
SK dan SPO memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alatalat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi

alat-alat yang perlu disterilkan
Petugas pengelola
instrumen
Pelaksanaan SPO
SPO sterilisasi
3. Dilakukan pemantauan terhadap Kepala Puskesmas,

Petugas pemantau
pelaksanaan prosedur secara
pengelola instrumen
berkala
Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti
pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
4. Apabila memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi.
Pelaksanaan SPO
Kepala Puskesmas,
bendaharawan barang,
petugas pengelola
instumen
SK dan SPO tentang bantuan

peralatan
Kriteria :
Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, puskesmas :

melakukan inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak ma
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeli
dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ditetapkan penanggung-jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
2. Ada sistem untuk kontrol

peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin
Penanggung jawab
pengelolaan peralatan
Pelaksanaan SPO
3. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan.
Penanggung jawab
Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan
SPO kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan

prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan.
Penanggung jawab
Pelaksanaan penggantian SPO penggantian dan perbaikan alat

dan perbaikan alat yang yang rusak
rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar :
retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
8.7. Terdapat proses r
Kriteria :
kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
8.7.1. Penilaian da
Maksud dan Tujuan :
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, te
persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Kepala puskesmas,
1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di puskesmas dengan penanggung jawab
pelayanan klinis
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi.
Penghitungan pola
ketenagaan
Pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi
pelayanan klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi

tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Penilaian kualifikasi
tenaga
SPO penilaian kualifikasi tenaga

dan penetapan kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial

yang mencakup sertifikasi dan
lisensi
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Pelaksanaan kredensial
SPO kredensial, tim kredensial,

bukti bukti sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan Kepala puskesmas,

penanggung jawab
kompetensi tenaga klinis agar
sesuai persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis
Peningkatan kompetensi SPO peningkatan kompetensi,

petugas pemberi
pemetaan kompetensi, rencana
pelayanan klinis
peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
Kriteria :
proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kom
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan
menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban
ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Kepala puskesmas,
1. Dilakukan evaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang memberikan penanggung jawab
pelayanan klinis
pelayanan klinis secara berkala
kinerja
2. Dilakukan analisis dan tindak

lanjut terhadap hasil evaluasi
Pelaksanaan analisi
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
kinerja dan tindak lanjut
Kepala puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis
Petugas pemberi
3. Tenaga kesehatan yang
pelayanan klinis
memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
Keterlibatan dalam
peningkatan mutu
pelayanan klinis
SPO penilaian kinerja petugas

pemberi pelayanan klinis, proses
evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
lanjut
SK tentang keterlibatan petugas

pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Kriteria :
tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, puskesmas perlu merencanakan, dan member
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Tersedia informasi mengenai

peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
Bukti penyediaan informasi ttg

peluang pendidikan dan pelatihan
2. Ada dukungan dari manajemen Petugas pemberi

puskesmas bagi tenaga kesehatan pelayanan klinis
untuk memanfaatkan peluang
tersebut
dukungan pendidikan
dan pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan
manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
3. Jika ada tenaga kesehatan yang kepala puskesmas,

penanggung jawab
mengikuti pendidikan atau
pelayanan klinis
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
SPO evaluasi hasil mengikuti

pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
Dokumentasi pelaksanaan
Kriteria :
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
8.
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tid
tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang
berwenang.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Setiap tenaga kesehatan yang

mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas.
Uraian tugas petugas pemberi

pelayanan klinis dan kewenangan
klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
SK tentang pemberian kewenangan

jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan, Bukti
pemberian kewenangan khusus pada
petugas
Kepala Puskesmas,
3. Apabila tenaga kesehatan
Penanggungjawab
tersebut diberi kewenangan
pelayanan klinis
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan
Penilaian kompetensi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Kepala Puskesmas,

lanjut terhadap pelaksanaan uraian Penanggungjawab
pelayanan klinis
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan
Evaluasi dan tindak

lanjut thd uraian tugas
dan kewenangan
SPO evaluasi thd uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan tindak lanjut
80% terpenuhi
8.1. Pelayanan
8.1.1. Pemeriksaan
nya keterampilan dan

an dan pengalamannya. Jumlah
rat. Puskesmas perlu
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.2. Terdapat kebijakan
ulai dari permintaan, penerimaaan,

engelolaan limbah medis dan bahan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.3. Hasil pemeriksaan
ilaporkan dalam kerangka waktu

an pada gawat darurat dan
gawat darurat diberikan
sil pemeriksaan juga harus tepat
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.4. Ada prosedur
a signifikan diluar batas nilai

sakit untuk mengembangkan
diagnostik dan bagaimana staf
tisi untuk meminta dan

agi setiap tipe tes, oleh siapa dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.5. Reagensia esensial
an ditetapkan. Suatu proses

agensia di simpan dan
i hasil pemeriksaan. Pedoman
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.6. Ditetapkan nilai
nakan. Rentang nilai harus tercantum

m. Rentang nilai harus dilengkapi bila
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.7. Pengendalian mutu
utu dilakukan sesuai dengan jenis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.1.8. Program keselamatan
alam laboratorium. Program ini

a di laboratorium. Program
peroleh, maupun peralatan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2. Obat yang tersedia

8.2.1. Berbagai jenis obat
esehatan. Keputusan ini

uatu daftar (formularium) dari
an bisa menentukan obat dalam
aik kebutuhan dan keselamatan
stok nasional atau sebab lain
okter gigi tentang kekurangan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.2. Peresepan, pemesanan
as bertanggung jawab untuk

lisensi, sertifikasi, undangahan yang diijinkan untuk
uwarsa, maka puskesmas perlu
pendistribusian, pelayanan
yang diresepkan atau dipesan di

erutama obat-obat psikotropika
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.3. Ada jaminan kebersihan
mulai dari proses pengadaan,

skesmas menetapkan kebijakan
efek samping yang mungkin
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.4. Efek samping yang terjadi
obat. Tujuan pemantauan

hadap Kejadian yang Tidak
secara ketat respons pasien

ns terapetik yang diantisipasi
masuk mengobservasi dan
salnya sindroma Stephen
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

8.2.5. Kesalahan obat (medication
edera (KNC). Proses termasuk

tentang proses dan pentingnya
ng terlibat di berbagai langkah
mas. Perbaikan dalam proses
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.2.6. Obat-obatan emergensi
puskesmas merencanakan lokasi

perlukan, perlu tersedia
n bahwa obat diganti bilamana
tempat penyimpanan obat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3. Pelayanan
8.3.`1. Pelayanan
skesmas dapat menyediakan
laku untuk menjaga keselamatan
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.2. Ada program pengamanan
nostik Program keamanan
nunjang kesesuaian dengan
an.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.3. Staf yang kompeten dengan
ostik, siapa yang kompeten
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi
waktu didasarkan pada

gawat darurat, pemeriksaan
ran mutu. Hasil pemeriksaan

jakan puskesmas atau ketentuan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.5. Semua peralatan yang

ihara dengan baik.
iterima dan aman bagi para
masalah dan kegagalan.
kumentasi /dicatat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain
kan sesuai kebutuhan dan tepat

secara efektif.
sahaan pembuat. Evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola,
ang terdokumentasi, keahlian,

atas fasilitas dan pelayanan
eorang spesialis radiologi.
mempertahankan kebijakan dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4. Kebutuhan data dan
8.4.1. Ada pembakuan kode
maupun di luar puskesmas

pulan dan analisis data.
en dengan standar lokal dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi
sehingga merupakan alat

lama pelaksanaan asuhan pasien
sebut.Kebijakan puskesmas
rahasiaan informasi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.4.3. Adanya sistem yang memandu
dan data serta informasi

ang cukup dan mematuhi
ecara hukum, riset dan
ika periode retensi yang
ahkan dengan semestinya.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
.4.4. Rekam berisi informasi yang
sien terhadap asuhan yang
ormasi yang sensitif.

ahasiaan yang dijaga untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.5. Lingkungan pelayanan

8.5.1. Lingkungan fisik
emeliharaan, dan perbaikan bila

n. Pemantauan, pemeliharaan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
5.2. Inventarisasi, pengelolaan,

ai
bahnya tersebut meliputi bahan

n rencana pengendalian bahan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.5.3.
enyusunrencana tahunan yang
an adalah suatu keadaan tertentu

Keamanan adalah proteksi dari
alikan dan limbah bahan
operasian
kesmas. Ada proses untuk
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.6. Peralatan dikelola dengan

8.6.1. Peralatan ditempatkan
pkan ketentuan dan prosedur

sesuai persyaratan dan fungsi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.6.2.
dan diuji coba sejak masih baru

dan setiap kali pemeliharaan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7. Terdapat proses rekrutmen,

8.7.1. Penilaian dan evaluasi
n kompetensi petugas klinis, termasuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7.2. Adanya
tenaga klinis yang kompeten

is dan menyusun dan
mempunyai kewajiban untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7.3. Setiap
canakan, dan memberi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
8.7.4.
tugas dan wewenang untuk tiap

menuhi persyaratan tidak
entu oleh pejabat yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Tanggung jawab tenaga klinis.

Standar :
dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
9.1. Perenca
Kriteria :
9.1.1. Tenaga k
bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan p
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksa
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pe
yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Adanya peran aktif tenaga klinis Pemberi pelayanan

klinis
(dokter, perawat atau tenaga
profesi kesehatan yang lain) dalam
merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien
Keterlibatan dalam
keselamatan pasien
2. Ditetapkan indikator dan

standard mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu
klinis
SK tentang kewajiban tenaga klinis Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah

dalam peningkatan mutu klinis dan Sakit)
keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas

indikator mutu klinis di puskesmas
menurut kriteria puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala puskesmas,

analisis, dan pelaporan mutu klinis Penanggungjawab
pelayanan klinis,
dilakukan secara berkala
Penanggungjawab
manajemen mutu klinis
puskesmas
Pengumpulan data,
analisis, pelaporan
pencapaian indikator
mutu klinis
Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
4. Pimpinan Puskesmas bersama

tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
Kepala puskesmas,
Evaluasi dan tindak
Bukti monitoring, bukti evaluasi,
Penanggungjawab
lanjut hasil monitoring bukti analisis, bukti tindak lanjut
pelayanan klinis,
dan penilaian mutu klinis
Penanggungjawab
puskesmas
5. Dilakukan identifikasi dan

dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian
Potensial Cedera (KPC) maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

prosedur penanganan KTD, KPC,
KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis
Pelaksanaan identifikasi, SK tentang keharusan melakukan

dokumentasi dan
identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan KTD, KPC, pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
KNC
SK dan SPO penanganan KTD,

KPC, KNC.
7. Jika terjadi KTD dan KNC

dilakukan analisis dan tindak
lanjut.
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
Analisi dan Tindak

Bukti analisis, dan tindak lanjut
lanjut jika terjadi KTD, KTD, KPC, KNC
KPC, KNC
8. Risiko-risiko yang mungkin

terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
Pelaksanaan manajemen SK tentang penerapan manajemen

risiko klinis di
risiko klinis, Panduan Manajemen
puskesmas
risiko klinis, bukti identifikasi
risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko pelayanan klinis (minimal
dilakukan FMEA untuk satu kasus)
Kepala puskesmas,
9. Dilakukan analisis risiko dan
upaya-upaya untuk meminimalkan Penanggungjawab
pelayanan klinis,
risiko pelayanan klinis
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas
Analisis risiko dan upaya Bukti analisis dan upaya

meminimalkan risiko
meminimalkan risiko
Kepala puskesmas,
10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD, KPC, Penanggungjawab
pelayanan klinis,
dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, Penanggungjawab
manajemen mutu
dilaksanakan, dievaluasi, dan
puskesmas
ditindaklanjuti.
Pelaksanaan program
keselamatan pasien
Kerangka acuan, Perencanaan

Program keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
Kriteria :
berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemb
melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Penanggungjawab
1. Dilakukan evaluasi dan
pelayanan klinis,
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis Penanggungjawab
evaluasi perilaku
dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan pelayanan
dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan
dan perbaikan perilaku
pelayanan klinis
SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri

perilaku pelayanan klinis. SK
dan rekan (self evaluation, peer review)
tentang Penanggungjawab
mutu klinis
pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala puskesmas,

pasien diterapkan dalam pelayanan Penanggungjawab
pelayanan klinis,
klinis
Budaya mutu dan

keselamatan pasien
SK tentang budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis di puskesmas, bukti
sosialisasi, evaluasi terhadap budaya
mutu dan keselamatan pasien, serta
tindak lanjutnya
Penanggungjawab
puskesmas pemberi
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis

dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
Kepala pukesmas,
keterlibatan dalam
SK dan SPO tentang penyusunan
Penanggungjawab
penyusunan indikator
indikator klinis dan indikator
pelayanan klinis,
mutu klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
Penanggungjawab
perilaku pemberi
penilaiannya
peningkatan mutu klinis, pelayanan klinis, serta
dokter, perawat
keselamatan pasien
Kriteria :
untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
9.1
Maksud dan Tujuan :

v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan m
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dialokasikan sumber daya yang

cukup untuk kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
penangung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Alokasi dan ketersediaan Rencana peningkatan mutu dan

sumber daya untuk
keselamatan pasien dengan
peningkatan mutu klinis kejelasan alokasi dan kepastian
dan keselamatan pasien ketersediaan sumber daya
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Perencanaan program
Kerangka acuan, Perencanaan
peningkatan mutu klinis Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien, Bukti
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tindak lanjut
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
Pelaksanaan, evaluasi,
tindaklanjut program
dan keselamatan pasien
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Pemahaman mutu layanan klinis.

Standar :
Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
9.2. Mutu la
9.2.1. Fungsi dan
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pe
menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan
terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Dilakukan identifikasi fungsi

dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Identifikasi proses
prioritas, kriteria, proses
identifikasi, siapa saja
yang terlibat
SPOuntuk memilih fungsi dan

proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki, kriteria
menetapkan proses prioritas, bukti
identfikasi proses prioritas
2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
dan keselamatan pasien,
petugas pemberi
pelayanan
Penggalangan komitmen
dan sosialisasi mutu
klinis dan keselamatan
pasien
Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi tentang
mutu klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan secara periodik
Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg

3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami pentingnya klinis
peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis ,

dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki.
Kepala puskesmas,
Keterlibatan dalam
Penanggungjawab
menetapkan prioritas
pelayanan klinis,
petugas pemberi layanan
klinis
Bukti keterlibatan kepala puskesmas

dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki

dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas.
Kepala puskesmas,
Keterlibatan dalam
Penanggungjawab
penyusunan rencana
pelayanan klinis,
perbaikan pelayanan
petugas pemberi layanan klinis yang prioritas
klinis
Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti keterlibatan
dalam penyusun rencanan

dengan tenaga klinis melaksanakan
kegiatan perbaikan pelayanan
klinis sesuai dengan rencana
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis
layanan klinis, dan
petugas pemberi layanan
klinis
Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti monitoring
dalam pelaksanaan

pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis.
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
evaluasi dan tindak

lanjut peningkatan mutu perbaikan
layanan klinis
Kriteria :
standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
9.2.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan p
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah ter
terbaik (the best available evidence).
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Pelaksanaan penyusunan
Standar/SPO pelayanan
klinis berdasarkan
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
SK tentang standar dan SPO

layanan klinis, bukti monitoring
pelaksanaan standar dan SPO, hasil

1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis, pemberi
layanan klinis
2. Standar tersebut disusun

berdasarkan acuan yang jelas
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis
Adanya laporan
pembahasan SPO
layanan klinis di
puskesmas
3. Tersedia dokumen yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar
SK tentang penyusunan standar dan Acuan yang digunakan untuk menyusun

SPO klinis mengacu pada acuan
standar dan SPO layanan klinis
yang jelas
SK tentang penetapan dokumen

Acuan yang digunakan untuk menyusun
eksternal yang menjadi acuan dalam standar dan SPO layanan klinis
penyusunan standar pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
Kepala
puskesmas,Penanggungj
awab layanan klinis,
pemberi layanan klinis
Pemahaman semua pihak SPO tentang prosedur penyusunan

yang terlibat dalam
layanan klinis
penyusunan SPO tentang
prosedur penyusunan
SPO layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis
Proses penyusunan
Dokumen SPO layanan klinis di
standar dan SPO layanan puskesmas
klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.

Standar :
keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
9.3. Mutu layan
Kriteria :
instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
9.3.1. Pengukuran
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layan
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselam
meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindaka
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
Kepala puskesmas,
proses menyepakati
1. Disusun dan ditetapkan
Penanggungjawab
penetapanan indikator
indikator mutu layanan klinis yang
layanan
klinis,
pemberi
mutu layanan klinis
telah disepakati bersama
SK tentang indikator mutu layanan

klinis
Kepala puskesmas,
proses menyepakati
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
Penanggungjawab
penetapanan sasaran
keselamatan pasien sebagaiman
layanan
klinis,
pemberi
keselamatan pasien
tertulis dalam maksud dan tujuan.
SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien
layanan klinis
layanan klinis
3. Dilakukan pengukuran mutu

layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran
mutu layanan klinis,
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pengukuran mutu layanan

klinis yang mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti
pengukuran mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran terhadap

indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis
Pelaksanaan pengukuran
sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan
tindak lanjut
Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti
pengukuran mutu layanan klinis
Dokumen/Panduan sebagai acuan

berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik
diagnositik, (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
Kriteria :
layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
9.3
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran
Materi Telusur
1. Ada penetapan target mutu

layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
Kepala puskesmas,
Proses penetapan target Penetapan target yang akan dicapai
Penanggungjawab
yang akan dicapai
dari tiap indikator mutu klinis dan
layanan
keselamatan pasien
klinis,Penanggungjawab
peningkatan mutu
layanan klinis
Kepala puskesmas,
2. Target tersebut ditetapkan
Penanggungjawab
dengan mempertimbangkan
layanan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal klinis,Penanggungjawab
pada sarana kesehatan yang serupa, peningkatan mutu
dan sumber daya yang dimiliki
Proses penetapan target Adanya target pencapaian mutu

yang akan
klinis yang rasional di puskesmas
dicapai:pertimbangan
berdasarkan berbagai pertimbangan
dalam menetapkan target
layanan klinis
Kepala puskesmas,
3. Proses penetapann target
tersebut melibatkan tenaga profesi Penanggungjawab
layanan
kesehatan yang terkait
Proses penetapan target

yang akan
dicapai:keterlibatan
klinis,Penanggungjawab tenaga klinis dalam
peningkatan mutu
menetapkan target
layanan klinis
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Kriteria :
klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
9.3.3
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetap
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan

Penanggungjawab
data
dan Kepala Puskesmas

keselamatan pasien
didokumentasikan
Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi data Bukti dokumentasi pengumpulan

Penanggungjawab
mutu layanan klinis
data layanan klinis
dan Kepala Puskesmas
Bukti pengumpulan data mutu

pasien secara periodik
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan layanan dan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis,
penetapan strategi, dan
penyusunan rencana
Bukti analisis, penyusunan strategi

dan rencana peningkatan mutu
pasien
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Standar :
dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
9.4. Perbaikan m
Kriteria :
klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
9.4.1. Upaya penin
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggungjaw
dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Ada kejelasan siapa yang

bertanggung jawab untuk
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
Tanggung jawab dan

uraian tugas, pihakpihak terlibat dalam
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam

upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien,
dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan mutu Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
pasien yang berfungsi dengan baik keselamatan pasien
Pembentukan tim,
penyusunan program
kerja, pelakasanaan
program kerja
SK pembentukan tim peningkatan

mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim
3. Ada kejelasan uraian tugas dan Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
tanggung jawab tim
Pemahaman terhadap
uraian tugas tim
Uraian tugas dan tanggung jawab

masing-masing anggota tim
4. Ada rencana dan program

dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun.
Pelaksanaan peningkatan Rencana dan program tim

mutu pelayananklinis
peningkatan mutu layanan klinis dan
dan keselamtan pasien keselamatan pasien, bukti
yang mengacu pada
pelaksanaan program kerja,
rencana yang disusun
monitoring, dan evaluasi
oleh tim
keselamatan pasien
Tim peningkatan mutu

layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kriteria :
mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
9.4.2.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perenc
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Data monitoring mutu layanan

dikumpulkan secara teratur,
2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
Laporan hasil monitoring mutu

pasien yang disusun secara periodik
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis,
Penanggungjawab mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Analisis dan pembahsan

berkala hasil monitoring
dan evaluasi program
peningkatan mutu
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi
Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring mutu
pasien
3. Dilakukan analisis penyebab

masalah
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis
penyebab masalah dan
hambatan peningkatan
keselamatan pasien
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Penyusunan program
Rencana program perbaikan mutu
perbaikan mutu layanan layanan klinis dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu

pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
Kepala Puskesmas,
Pertimbangan dalam
Penanggungjawab
menyusun rencana
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu

pasien
6. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan
Ketetapan tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan
Penanggungjawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan kegiatan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
Kepala puskesmas,
Penanggungjawab
pelaksanaan kegiatan,
Penanggungjawab
pemantau kegiatan
Pelaksanaan program,
monitoring program,
analisis dan tindak lanjut
monitoring
Bukti pelaksanaan, bukti

monitoring, bukti analisis dan
tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu
pasien
Kriteria :
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
9.4.3.
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberia
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur
1. Petugas mencatat peningkatan

setelah pelaksanaan kegiatan

hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
Bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
dengan menggunakan
indikator mutu layanan
pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu
pasien
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti Kepala Puskesmas,

untuk perubahan standar/prosedur Penanggungjawab
layanan klinis,
pelayanan.
Tindak lanjut perbaikan Bukti tindak lanjut, buktri

dan perubahan SPO
perubahan prosedur jika diperlukan
untuk perbaikan layanan klinis
layanan klinis dan
keselamatan pasien
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
dan keselamatan pasien.
Dokumentasi keseluruhan upaya

keselamatan pasien
Kriteria :
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
9.4.4. H
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivas
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur
Elemen Penilaian
Sasaran
Dokumen
Materi Telusur

prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil peningkatan
keselamatan pasien
SK dan SPO penyampai informasi

hasil peningkatan mutu layanan
2. Proses dan hasil kegiatan

disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
layanan klinis,
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Sosialisasi dan
komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut.
Penanggungjawab
peningkatan mutu
layanan klinis
sosialisasi dan
komunikasi
4. Dilakukan pelaporan hasil

dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Dokumen pelaporan kegiatan

keselamatan pasien ke Dinas
80% terpenuhi
9.1. Perencanaan, monitoring,
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat,

n upaya keselamatan pasien
memberikan asuhan pasien.Tenaga

na perbaikan, melaksanakan, dan
indikator-indikator pelayanan klinis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.1.2. Tenaga klinis
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan

s yang berkelanjutan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.1.3. Sumber daya

dilaksanakan
mberikan layanan klinis kepada

k kegiatan perbaikan mutu layanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.2. Mutu layanan klinis dan

9.2.1. Fungsi dan proses layanan
ga klinis bersama dengan pengelola puskesmas

, high volume, high cost, dan kecenderungan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.2.2. Ada pembakuan
n klinis. Standar dan prosedur

sarkan bukti ilmiah terkini dan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran
9.3.1. Pengukuran menggunakan
ran peningkatan layanan klinis.Untuk

r pengukuran keselamatan pasien
lahan prosedur tindakan medis dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.3.2. Target mutu
target (batasan) yang harus dicapai
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.3.3. Data mutu layanan
ator yang telah ditetapkan secara
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan
ya tersebut. Penanggungjawab pelaksanaan dapat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

9.4.2. Rencana peningkatan
ien, maka perlu perencanaan yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.4.3. Upaya peningkatan
program peningkatan mutu layanan

andar dalam pemberian pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
9.4.4. Hasil evaluasi upaya
meningkatkan motivasi petugas dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Akreditasi Pusk - Elemen Penilaian

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi Pusk - Elemen Penilaian

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB IV.

Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

3. Hasil identifikasi dicatat dan

Pelaksanaan identifikasi SPO identifikasi kebutuhan dan

Catatan hasil analisis dan identifikasi

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan

Lintas program, lintas

SPO koordinasi dan komunikasi lintas

Rencana kegiatan program yang

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Hasil identifikasi umpan balik

Proses analisis dan

5. Dilakukan tindak lanjut dan

SPO pembahasan umpan balik,

Bukti tindak lanjut dan evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Peluang inovatif untuk

4. Inovasi dalam pelaksanaan

Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif, evaluasi,

5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan

Bukti pelaksanaan sosialisasi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

1.Jadual pelaksanaan kegiatan

Jadual kegiatan, rencana program

2. Pelaksanaan kegiatan progam

Data kepegawaian pelaksana program

3.Jadual dan pelaksanaan kegiatan Sasaran program

Informasi tentang jadual Bukti pelaksanaan sosialisasi

4. Pelaksanaan kegiatan program

5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

Bukti pelaksanaan kegiatan program

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

Informasi ttg kegiatan

SPO penyampaian informasi, Bukti

Lintas program terkait

Informasi ttg kegiatan

SPO penyampaian informasi, Bukti

Lintas sektor terkait

SPO penyampaian informasi, Bukti

Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap

SPO evaluasi, instrumen evaluasi,

5. Dilakukan tindak lanjut

Rencana tindak lanjut, dan Tindak

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Pelaksanaan kegiatan program Pelaksana kegiatan,

Jadual pelaksanaan kegiatan program

Metoda dan tehnologi

Rencana kegiatan program, hasil

3. Alur atau tahapan kegiatan

sosialisasi alur dan

Jadwal sosialisasi, daftar hadir,