ACTUALIZACIN

Dolor facial
I. Lpez-Zuazo Aroca, M.J. Snchez Palomo y M.A. Salinas Cubillas
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Dolor facial

El dolor facial constituye un sntoma de difcil sistematizacin y hay que enfrentarse a l con un criterio diagnstico amplio. Frecuentemente supone un reto, incluso para los clnicos ms experimentados, debido a que su diagnstico depender de la obtencin de una historia y una exploracin
detallada y completa de un rea, la cabeza y el cuello, que abarca el campo de varias especialidades. La multitud de causas, algunas de ellas de difcil diagnstico diferencial, hacen que los errores y el manejo inadecuado sean frecuentes. La primera aproximacin deber ser su clasificacin
como neuralgia esencial, dolor facial asociado a disfuncin de uno o ms nervios craneales o como dolor facial secundario a alguna patologa especfica, para despus, con ayuda de las pruebas
complementarias y la colaboracin, en ocasiones, de un equipo multidisciplinar llegar a su diagnstico de certeza y a un tratamiento etiolgico.

- Neuralgia
- Dolor neuroptico
- Patologa de cabeza y cuello

Keywords:

Abstract

- Facial pain

Facial pain

- Neuralgia
- Neuropathic pain
- Head and neck disease

Facial pain is a symptom that is difficult to classify and must be dealt with using broad diagnostic
criteria. It is often a challenge, even for the most experienced clinicians, due to the fact that its
diagnosis will depend on obtaining the patients medical history and performing a detailed and
complete examination of the area (head and neck), a process that includes the fields of several
specialties. The numerous causes, some of which are difficult to differentially diagnose, often
result in errors and improper management. The initial approach should be the classification of this
symptom as essential neuralgia, facial pain associated with the dysfunction of one or more cranial
nerves or as facial pain secondary to a specific disease. With this approach and with the help of
additional tests and the occasional collaboration of a multidisciplinary team, an accurate diagnosis
and etiological treatment can be reached.

Introduccin
El dolor facial por definicin tiene su localizacin en la regin anterior del crneo, en el macizo facial, la cavidad oral
y/o en parte del cuello. Toda esta regin tiene una compleja
inervacin con numerosas anastomosis, en las que intervienen los nervios craneales trigmino, facial, glosofarngeo,
vago y los tres primeros nervios cervicales. Debido a esto, el
dolor puede ser referido a zonas no lesionadas.
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El dolor facial puede ser agudo, crnico, intermitente o

continuo y conocer su causa, frecuentemente supone un reto,
incluso para los clnicos ms experimentados. Esto es debido,
en primer lugar, a que su diagnstico depender de la obtencin de una historia basada en su distribucin, caractersticas,
cualidad, factores desencadenantes, intensidad, duracin y
sntomas asociados, entre otras variables.
En segundo lugar, en ocasiones, solo una exploracin
neurolgica del rea otorrinolaringolgica (ORL) de la cavi-

DOLOR FACIAL

dad oral y del cuello que sea cuidadosa y completa aportar

las claves necesarias para su correcto diagnstico. Finalmente, la mirada de causas, algunas de ellas de difcil diagnstico
diferencial, hacen que los errores y el manejo inadecuado
sean frecuentes en esta patologa que abarca el campo de varias especialidades (ORL, ciruga oral y maxilofacial, neurologa y oftalmologa).
El dolor facial, por tanto, constituye un sntoma de difcil
sistematizacin, y hay que enfrentarse a l con un criterio
diagnstico amplio1.
Vamos a basar nuestra aproximacin al tema clasificando
el dolor facial en cinco apartados generales que nos darn una
visin global y ordenada que facilite el diagnstico (tabla 1).

TABLA 1

Clasificacin del dolor facial

1. Neuralgias (dolor paroxstico craneofacial puro)
Neuralgia del trigmino
Neuralgia glosofarngea
Neuralgia del nervio intermedio
Neuralgia occipital
Neuralgia del nervio larngeo superior
Neuralgia nasociliar
Neuralgia supraorbitaria
Neuralgia de otras ramas terminales del trigmino
Neuralgia postherptica (V1, V2, V3)
2. Neuropatas craneales asociadas a dolor (dolor facial con lesin/disfuncin
de uno o ms nervios craneales)
Neuritis ptica

Neuralgias

Dolor relacionado con parlisis oculomotoras isqumicas

Sndrome de oftalmopleja dolorosa
Neuropata oftalmopljica dolorosa recurrente (migraa oftalmopljica)

Una neuralgia es una forma de dolor neuroptico que se caracteriza por localizarse en el rea de distribucin de un nervio en particular y que por definicin mantiene su funcin
normal. Debe tener una cualidad paroxstica, la cual es tpicamente mxima desde el comienzo y una corta duracin. A
menudo se describe como lancinante, similar a una descarga
elctrica. Puede ser en forma de un nico dolor muy agudo
o de dolor repetido en sucesin o en salvas. Su duracin vara
desde una fraccin de segundo a uno o dos minutos. Puede
seguirse de un periodo refractario durante el cual el dolor no
se vuelve a desencadenar por un tiempo variable. Para algunas neuralgias existen reas que cuando son estimuladas provocan el dolor. Son los denominados puntos o zonas gatillo.
Una cuidadosa historia frecuentemente revela tipos de sensaciones dolorosas no paroxsticas entre las descargas. Los
mecanismos del dolor neuroptico son complejos, pues una
lesin en el nervio puede inducir cambios perifricos y centrales que contribuyen a una sensacin anormal y a un dolor
persistente2.

Anestesia dolorosa del V par (neuropata trigeminal dolorosa)

Sndrome paratrigeminal oculosimptico de Raeder
Dolor asociado a la parlisis facial idioptica
Sndrome de Ramsay- Hunt
3. Cefaleas primarias
Migraa
Cefalea en racimos de Horton
Cefalea punzante idioptica
Sndrome clster-tic
Hemicrnea paroxstica
SUNT
4. Dolor facial secundario
Musculoesqueltico y tejidos blandos
Disfuncin de la ATM o sndrome de Costen
Estilalgia o sndrome de Eagle
Trocletis
Glndulas salivares (parotiditis, sialolitiasis)
Dental-gingival
Senos paranasales (sinusitis, tumores sinusales)
Otalgia y sus causas (otitis, colesteatoma, cncer de cavum)
Oculares (glaucoma agudo, queratitis, iridociclitis, escleritis)

Neuralgia del trigmino

Disecciones arteriales
Traumatismos e intervenciones quirrgicas
Cncer de cabeza y cuello (dolor referido o reflejo)

Es una de las causas mejor definida de dolor facial por tratarse de un sndrome fcilmente reconocible, caracterizado por
cortos paroxismos de dolor facial severo en el territorio de
una o ms divisiones del nervio trigmino, generalmente en
un lado y afectando al territorio mandibular o maxilar. El
dolor comienza casi siempre en la enca inferior o superior,
en la regin de los premolares o caninos y desde ah se extiende hacia el odo o la lengua. En menos ocasiones afecta a
la regin nasal y alrededor de la rbita. Los paroxismos de
dolor caractersticamente estn desencadenados por comer,
hablar, masticar, sonarse la nariz, lavarse los dientes, afeitase
o lavarse la cara. Los pacientes pueden dejar de comer, lavarse y afeitarse para evitar el dolor, comprometiendo la higiene
y el estado de nutricin. Los episodios de dolor paroxstico
tienen un curso variable con una duracin de semanas o de
meses (duracin media de 49 das) con intervalos libres
de dolor.
Tiene una incidencia de 4-13 casos por 100.000 habitantes. Las mujeres se ven afectadas ms frecuentemente que los

5. Otras causas de dolor facial

Dolor facial persistente idioptico (algia facial atpica)
Dolor facial neuroptico central
Sndrome cuello-lengua
Sndrome de la boca quemante o estomatodinia
Carotidinia
Arteritis de clulas gigantes
ATM: articulaciones temporomandibulares.

varones con una tasa de 1,7:1. La incidencia anual se incrementa con la edad, siendo comn su comienzo en la vejez. El
comienzo es ms temprano en pacientes con neuralgia sintomtica o secundaria; por ejemplo, en los casos relacionados con esclerosis mltiple. En la neuralgia del trigmino
(NT) esencial o idioptica el examen neurolgico es por definicin normal. La presencia de cualquier dficit sensitivo o
la prdida del reflejo corneal ipsilateral debe llevar a la bsqueda de una causa estructural. La NT algunas veces se asoMedicine. 2015;11(70):4184-97

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

cia con espasmo hemifacial sobre el mismo lado, situacin

que frecuentemente indica una patologa identificable como
una arteria vertebral o basilar elongada que comprime la salida de las races del nervio trigmino y facial en el ngulo
pontocerebeloso (APC). Supuestamente, este contacto de la
raz del nervio con el vaso ocasionara un rea de desmielinizacin que dara lugar a defectos en la generacin del impulso y una transmisin cruzada y aberrante (efptica) como
causa de los paroxismos. Otras causas secundarias descritas
incluyen diversos tipos de tumores, malformaciones arteriovenosas y aneurismas.
La NT generalmente no es difcil de diferenciar de otras
algias faciales, pero en ocasiones se confunde con la neuralgia del glosofarngeo (NG), el denominado sndrome clster-tic, el dolor de origen dental o la disfuncin de la articulacin temporomandibular (ATM), entre otras3.
La resonancia magntica (RM) craneal y el test del reflejo de parpadeo (blink reflex) son las pruebas consideradas tiles en los casos de neuralgia secundaria, neuralgia bilateral,
presencia de dficit sensitivo o edad juvenil.
El tratamiento farmacolgico es el primero que se utiliza
en los pacientes con la forma clsica o idioptica de NT. La
ciruga se reserva para los pacientes refractarios al tratamiento mdico. Carbamazepina (400-1800 mg al da) es el frmaco mejor estudiado y est establecido como efectivo. Los
efectos secundarios o su intolerancia pueden suponer un
problema. Oxcarbacepina (un anlogo de carbamazepina) en
dosis de 600-1200 mg al da fue desarrollada con la intencin
de mejorar su tolerancia conservando el efecto antineurlgico. Otros tratamientos que han demostrado beneficio en
algn estudio son baclofeno (40-80 mg/da), lamotrigina
(200-400 mg/da), fenitona (300-400 mg/da), clonacepam,
topiramato, cido valproico, gabapentina, pregabalina y pimozide. Puede ser necesaria la combinacin de ms de un
frmaco para el control del dolor. La eleccin entre estos
agentes depender de las preferencias del paciente, el perfil de
efectos secundarios, la experiencia del mdico y el coste del
frmaco elegido. El uso de opiceos, por lo general, no est
recomendado, aunque en dosis bajas en combinacin con los
anteriores pueden aportar algn beneficio en ocasiones.
La infusin intravenosa de fenitona, lidocana o lacosamida puede producir analgesia mientras se alcanzan dosis
efectivas por va oral.
Una variedad de mtodos quirrgicos se han empleado
en los pacientes refractarios al tratamiento mdico. Los mejor avalados en ensayos controlados son la descompresin
microvascular, diversos procedimientos percutneos sobre el
ganglio de Gasser (rizotoma) y la radiociruga con gammaknife.
La descompresin microvacular es un procedimiento
que precisa una craneotoma para separar el nervio trigmino de las estructuras vasculares ectsicas. La mortalidad es
baja (0,2%), pero pueden ocurrir complicaciones graves
como fstula de lquido cefalorraqudeo (LCR), infarto, hematoma o meningitis. Los procedimientos percutneos (termocoagulacin con radiofrecuencia, compresin mecnica
con baln y la rizolisis qumica con glicerol) son menos invasivos, pero la recurrencia del dolor puede ser ms comn.
Adems, pueden presentar una mayor incidencia de entume4186

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cimiento facial y anestesia dolorosa como complicacin de la

rizotoma o de la termocoagulacin del ganglio. Sin embargo, la anestesia dolorosa es una complicacin poco frecuente
de la radiociruga con gamma-knife.
La decisin de operarse y el mtodo quirrgico a emplear depender de las circunstancias individuales y de las
preferencias y experiencia del neurocirujano4.

Neuralgia glosofarngea
La NG se define como un dolor paroxstico en reas inervadas por los nervios craneales IX y X. Tiene una cualidad punzante y es casi siempre unilateral. Se localiza en la base de la
lengua y en la fosa amigdalina, pero puede extenderse a parte del territorio del nervio vago y sentirse en la faringe, por
detrs del meato auditivo externo o por debajo del ngulo de
la mandbula, motivo por el que algunos autores prefieren
denominarla neuralgia vagoglosofarngea. Afecta por igual a
ambos sexos y tiene un pico de incidencia entre los 40 y los
60 aos. Guarda numerosas analogas con la NT pero es mucho menos frecuente. Los paroxismos de dolor tpicamente
son precipitados por la tos, masticar, deglutir, bostezar, hablar y ejercer presin sobre el trago o el pabelln auricular.
Algunos episodios pueden venir asociados a un acceso de tos
enrgica, salivacin, enrojecimiento, sudoracin, lagrimeo,
tinnitus e incluso vrtigo. Raramente se asocia con bradicardia/asistolia y sncope, presumiblemente por impulsos aferentes desde el IX par al tracto solitario y al ncleo dorsal
motor del vago. Al igual que la NT tiene una forma idioptica y unas causas secundarias. La etiologa de la forma primaria es oscura. La forma secundaria frecuentemente se
debe a tumores en el APC pero tambin incluye lesiones
desmielinizantes, abscesos periamigdalinos, aneurismas carotdeos, traumatismos cervicales, oclusin de la arteria cartida interna, tortuosidad de la arteria vertebral o de la arteria
cerebelosa posteroinferior (PICA) y el sndrome de Eagle o
elongacin del proceso estiloides, en el cual el nervio glosofarngeo se comprime lateralmente contra un ligamento estilohioideo osificado.
El diagnstico diferencial incluye adems de la NT, la
neuralgia del nervio intermedio.
La evaluacin de la NG debe incluir un cuidadoso examen de la faringe y del cuello que a menudo requiere la colaboracin de un especialista en ORL que ayudar a excluir
enfermedades locales. La RM de conductos auditivos internos (CAIS) y la angio-RM est indicada en todos los casos
para excluir tumores de la fosa posterior y patologa vascular.
Las radiografas de crneo o la tomografa computadorizada
(TC) con ventana sea y reconstruccin 3D pueden evidenciar un ligamento estilohioideo osificado.
La aplicacin de un anestsico local tpico sobre la orofaringe inhibe transitoriamente el dolor de la NG y puede
ser una clave diagnstica, adems de un procedimiento teraputico. El tratamiento mdico es el mismo que para la NT
y el quirrgico se reserva para los casos refractarios y puede
consistir en la seccin intracraneal de nervio craneal IX ms
las tres o cuatro races superiores del X en el foramen yugular o la descompresin microvascular5.

DOLOR FACIAL

Neuralgia del nervio intermedio

(nervio facial VII b)
El nervio intermedio de Wrisberg es una pequea rama sensitiva del nervio facial. Las neuronas sensitivas se encuentran
en el ganglio geniculado y sus axones perifricos inervan el
odo interno, el odo medio, las celdas mastoideas, la trompa
de Eustaquio y parte del pabelln auricular. Tambin se denomina neuralgia del geniculado o neuralgia de Hunt.
Es una forma de dolor neuroptico muy raro caracterizado por breves paroxismos dolorosos, con una cualidad punzante de segundos de duracin localizados en la profundidad
del odo y solo un 2-3% de los casos asocian una zona gatillo
en la pared posterior de conducto auditivo externo (CAE).
Tambin raramente puede haber una alteracin en la percepcin del gusto. El dolor es unilateral y no existe dficit neurolgico clnicamente evidente.
La evaluacin diagnstica requiere, como en los casos
anteriores, la realizacin de una RM con contraste y angioRM que en ocasiones identifica lesiones estructurales (desmielinizantes, masas en el APC o ectasias vasculares que
comprimen el nervio). El tratamiento sigue las mismas pautas que la NT6.

Neuralgia occipital
El nervio occipital mayor o nervio de Arnold es la rama posterior de la raz cervical C2. El nervio occipital menor procede del plexo cervical y contiene fibras de las races cervicales
C2 y C3. Pues bien, la neuralgia occipital se define como un
dolor uni o bilateral, paroxstico de cualidad punzante en la
distribucin del nervio occipital mayor, menor o de ambos,
con o sin dolor persistente entre los paroxismos. El nervio o
nervios involucrados son muy sensibles a la percusin (signo
de Tinel) y puede o no existir un rea de hipoestesia asociada.
La patogenia parece relacionada con una especial vulnerabilidad de la raz C2 y el nervio occipital mayor a la irritacin o
la traccin en algn punto de su trayecto como resultado de
los movimientos de rotacin y extensin del cuello. Es importante distinguir la neuralgia occipital del dolor occipital referido procedente de la columna cervical superior y del dolor
miofascial que pueden presentar una sintomatologa similar.
La infiltracin del rea dolorosa con un anestsico local,
solo o combinado con corticoide, alivia temporalmente el
dolor y esta respuesta se considera como uno de los criterios
diagnsticos.
Los frmacos ms utilizados son los antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y la amitriptilina. Los antiepilpticos
pueden aliviar el dolor cuando es paroxstico. Puede plantearse una rizotoma dorsal C1-C3 en los casos absolutamente refractarios y sin garanta de xito.

Neuralgia del nervio larngeo superior

El nervio larngeo superior es una rama del nervio vago que
corre adyacente a la bifurcacin de la cartida, recoge la sensibilidad de la laringe e inerva el msculo cricotiroideo, ten-

sor de la cuerda vocal. La lesin puede producirse por vecindad en las enfermedades de la arteria cartida o durante
procedimientos quirrgicos en el rea (endarterectoma carotdea, ciruga de tiroides, infiltracin por tumores, etc.). La
lesin de este nervio produce disfona o ronquera.
La neuralgia del nervio larngeo superior no ha sido suficientemente validada y no se incluye en la Clasificacin
Internacional de Cefaleas (ICH). Se entiende que se corresponde con un dolor paroxstico percibido a la altura del hueso hioides, lateral al cartlago tiroides hacia el ngulo de la
mandbula y por debajo del odo. Con una duracin de segundos a minutos, ocurre espontneamente o desencadenada
al deglutir, forzar la voz, toser o girar el cuello. Lo ms frecuente es que sea idioptica y habr que diferenciarla de la
NG, la neuralgia de nervio intermedio y la carotidinia.
La desaparicin transitoria del dolor con la infiltracin
de un anestsico local en el seno piriforme y bloqueo del
nervio resultar de gran ayuda en el diagnstico de esta. El
tratamiento es el mismo que el de otras neuralgias.

Neuralgia nasociliar de Charlin y de Sluder

El nervio nasal o nasociliar es una rama terminal del nervio
oftlmico V1 que se sita en la parte interna de la rbita y, a
su vez, se divide en los nervios ciliares (con fibras simpticas
para el msculo dilatador de la pupila y fibras sensitivas que
proceden del iris y la crnea), los nervios etmoidales (que
inervan el seno esfenoidal, las celdillas etmoidales, la piel, la
mucosa de la nariz, el tabique nasal y los cornetes) y el nervio
infratroclear que inerva el saco lagrimal y la pared interna de
los prpados.
Consiste en ataques de dolor unilateral paroxstico de
intensidad muy severa, localizado sobre todo en el ngulo
interno del ojo, la raz y las ventanas nasales, pudiendo existir
dolor ms leve entre los ataques. Es frecuente la sintomatologa autonmica ocular (edema palpebral, lagrimeo, inyeccin conjuntival y hemorragias conjuntivales) y la existencia
de una zona gatillo en la parte lateral de la nariz ipsilateral.
Existen formas sintomticas secundarias a la inflamacin de
las celdas etmoidoesfenoidales, tumores infiltrantes y despus de traumatismos nasales. Se dice que la instilacin intranasal de cocana por la ventana nasal afectada produce un
alivio inmediato del dolor que puede ayudar en su diagnstico7.

Neuralgia supraorbitaria
El nervio supraorbitario es una rama terminal del nervio
frontal, rama a su vez del nervio oftlmico V1. Es un nervio
sensitivo puro que abandona la rbita por la escotadura supraorbitaria, en el reborde palpebral superior. La mayor parte de los casos publicados de neuralgia supraorbitaria son
idiopticos, se supone por microtraumatismos repetidos o
por compresin microvascular de la arteria supraorbitaria
sobre el nervio. La causa secundaria ms frecuente es por
traumatismo directo y menos frecuentemente por procesos
infecciosos o tumorales locales. Se define como un dolor paMedicine. 2015;11(70):4184-97

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

roxstico o constante en la zona de la escotadura supraorbitaria y en la regin lateral de la frente, unilateral y no asociado a signos autonmicos locales. Es frecuente que exista
sensibilidad cuando se presiona o percute el nervio en la escotadura supraorbitaria. Uno de los criterios diagnsticos es
que el bloqueo anestsico local elimina el dolor. En su tratamiento se emplean distintos frmacos con resultados variables como antiinflamatorios, amitriptilina, carbamazepina y
gabapentina. La liberacin quirrgica a nivel de la escotadura se reserva para los casos refractarios.

Neuralgia de otras ramas terminales

Se refiere al dolor neuroptico originado por la lesin o atrapamiento de otras ramas terminales del nervio trigmino
como el nervio infraorbitario, el lingual o el mentoniano.
Son entidades raras que se caracterizan por dolor e hiperestesia en el rea inervada por la rama daada y que se elimina
por el bloqueo anestsico local o la ablacin del nervio. El
tratamiento sigue las mismas pautas explicadas en el apartado
anterior.

(amitritilina, nortriptilina o desipramina), gabapentina, pregabalina, opiceos, capsaicina y lidocana tpicas que son los
frmacos que se emplean como primera lnea en el tratamiento farmacolgico. Los antidepresivos tricclicos son generalmente los frmacos de primera eleccin. Los opiceos
que incluyen tramadol y el ms reciente, tapentadol, adems
de los clsicos como morfina, metadona y oxicodona estn
asociados con un potencial abuso y dependencia, por lo que
muchos expertos los consideran de segunda o tercera lnea.
Gabapentina y pregabalina son alternativas razonables a los
antidepresivos tricclicos. Para los ms nuevos antiepilpticos
utilizados en dolor neuroptico como lacosamida o eslicarbacepina faltan estudios concluyentes sobre su utilidad. Capsaicina tpica con frecuencia se tolera mal. La lidocana en
parche puede producir alivio a corto plazo hasta que se puedan alcanzar dosis suficientes con los frmacos por va oral.
Las intervenciones quirrgicas en los casos refractarios incluyen la estimulacin elctrica del tlamo y la electrocoagulacin del ganglio de Gasser que ya ha sido discutida en los
apartados anteriores.

Neuropatas craneales dolorosas

Neuralgia postherptica

Neuritis ptica

Despus de un brote agudo de herpes zoster en el territorio

del nervio trigmino, un porcentaje variable de pacientes,
particularmente los de mayor edad, pueden continuar experimentando dolor durante meses o aos despus de la resolucin de las lesiones cutneas. La neuralgia postherptica
(NPH) se define, segn los autores, como la persistencia de
dolor entre uno y cuatro meses despus de la desaparicin
del rash. La probabilidad de desarrollar NPH se incrementa
con la edad y en paralelo con el aumento de la incidencia del
herpes zoster, particularmente en los mayores de 80 aos, los
inmunodeprimidos y los pacientes con cncer. El porcentaje
de pacientes mayores de 60 aos con herpes zoster agudo
que desarrollar NPH oscila entre el 7 y el 18%, mientras que
por debajo de los 60 aos el riesgo es menor del 2%. Adems
de la edad, el otro factor de riesgo de desarrollar NPH es la
gravedad y extensin de las lesiones cutneas. Tanto el dolor
agudo provocado por el brote de herpes como el asociado a
NPH pueden ser de la suficiente intensidad como para interferir con el sueo, el apetito y las relaciones sociales. Las
metmeras torcicas (especialmente T4-T6), las cervicales y
las faciales (V1-V3) son las afectadas con ms frecuencia. El
dolor asociado con la NPH tiene una cualidad quemante y
ms del 90% de los pacientes asocian alodinia, definida como
dolor evocado por estmulos normalmente no dolorosos. Los
pacientes con NPH con frecuencia presentan reas de anestesia y defectos en la sensibilidad trmica, tctil y dolorosa en
los dermatomas afectados e incluso ms all de los mrgenes
tericos. La prevencin de la NPH depende del tratamiento
precoz del brote agudo de herpes zoster y del uso de vacunas
contra el virus de la varicela. La NPH puede ser bastante
difcil de tratar. La revisin sistemtica de la literatura concluye que los frmacos que han probado ser ms efectivos
que el placebo para la NPH son antidepresivos tricclicos

La neuritis retrobulbar es una lesin desmielinizante, inflamatoria y aguda del nervio ptico. Se caracteriza por un dolor retroocular agudo que empeora con los movimientos del
ojo y que asocia prdida de agudeza visual generalmente monocular y evoluciona en varias horas o unos pocos das. En la
fase aguda, un tercio de los pacientes tiene signos de inflamacin en el examen del fondo de ojo (papilitis), en el resto, la
inflamacin es retrobulbar. Los signos crnicos de neuritis
ptica (NO) incluyen la atrofia ptica, el defecto pupilar aferente y la prdida de saturacin de los colores. La RM craneal y de rbitas con contraste facilita la confirmacin diagnstica. El tratamiento con metilprednisolona intravenosa
influye en una recuperacin ms rpida de la agudeza visual,
pero no lo hace sobre la funcin visual a largo plazo.

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Dolor relacionado con parlisis oculomotoras

isqumicas
Las parlisis isqumicas de los nervios craneales III, IV y VI
pueden asociarse a dolor facial unilateral a la lesin y de localizacin frontal o alrededor de la rbita. El dolor est asociado con el resto de sntomas y signos asociados a la lesin
del nervio en particular (diplopa, alteraciones pupilares, ptosis, etc.). El dolor es ms prevalente en las lesiones isqumicas del III par.

Sndrome de oftalmopleja dolorosa

La forma idioptica se denomina sndrome de Tolosa-Hunt.
Est causada por una inflamacin granulomatosa pericarotdea en el seno cavernoso o en la fisura orbitaria superior de

DOLOR FACIAL

etiologa desconocida. Existen formas secundarias de oftalmopleja dolorosa que incluye diversos procesos infecciosos,
neoplasias y causas vasculares, entre otras.
El sndrome consiste en un dolor unilateral, retroocular
con afectacin de alguna combinacin de pares craneales III,
IV, VI o primera rama del trigmino V1. Todos los grupos de
edad pueden verse afectados.
El estudio mediante RM con contraste, LCR y sangre,
junto con una respuesta favorable a los corticoides orientar
el diagnstico diferencial. Se recomienda repetir los estudios
diagnsticos despus de pasados unos meses y considerar la
biopsia quirrgica en los pacientes que no responden a corticoides o que recaen despus de una respuesta favorable. El
pronstico para muchos pacientes es favorable, pero algunos
seguirn un curso remitente-recurrente con tratamiento esteroideo o inmunosupresor prolongado, y unos pocos tendrn defectos permanentes en la funcin de los nervios craneales afectados.

Neuropata oftalmopljica dolorosa recurrente

(antigua migraa oftalmopljica)
Es un raro trastorno que se ve ms frecuentemente en nios
y jvenes. Se caracteriza por ataques repetidos de parlisis de
uno o ms nervios craneales oculares, tpicamente el III par,
asociado a dolor craneofacial ipsilateral. El dolor puede comenzar hasta dos semanas antes del comienzo de la debilidad
de los msculos oculares. El antiguo trmino de migraa oftalmopljica fue cambiado por el actual y el trastorno reclasificado como una neuralgia craneal cuando los estudios mediante RM con contraste revelaron la captacin de gadolinio
en el segmento cisternal del nervio craneal afectado. Esta
captacin de contraste ocurre en aproximadamente el 75%
de los pacientes con la tpica forma de presentacin. Estos
nuevos hallazgos sugieren que el trastorno es una neuropata
desmielinizante recurrente. Los criterios diagnsticos requeridos son de al menos dos ataques de dolor unilateral acompaado de paresia ipsilateral de uno, dos o los tres nervios
oculares motores, excluyendo con las investigaciones apropiadas la presencia de lesiones a nivel de la rbita, la regin
paraselar o la fosa posterior. Algunas observaciones avalan el
tratamiento con glucocorticoides.

Neuropata trigeminal dolorosa

A diferencia de la NT, se refiere a un dolor en la distribucin
de una o ms ramas del nervio trigmino causado por un
dao neural observado a travs de la historia clnica o de las
pruebas complementarias. Entre sus causas potenciales se
encuentran los traumatismos, el herpes zoster, la esclerosis
mltiple y las lesiones ocupantes de espacio. La denominada
anestesia dolorosa del V par se refiere a la forma postraumtica de lesin neural caracterizada por un dolor facial unilateral aadido a la prdida de sensibilidad o anestesia en el
rea de la cara correspondiente del V par. Frecuentemente
ocurre como una complicacin del tratamiento quirrgico
de la NT, ya sea la rizotoma o la termocoagulacin del gan-

glio de Gasser. El dolor facial de la anestesia dolorosa puede

ser incluso menos tolerable que la propia NT. Este riesgo
justifica la cuidadosa informacin que debe ser suministrada
al paciente antes de considerar un tratamiento no farmacolgico de la NT.

Sndrome paratrigeminal oculosimptico

de Raeder
Es un sndrome infrecuente. Su exacta incidencia se desconoce y ocurre ms en varones de edades medias o avanzadas.
Consiste en un dolor facial unilateral, severo, profundo, en
ocasiones con paroxismos de cualidad lancinante o quemante
con hiperestesia y/o disestesia en la distribucin de la rama oftlmica del nervio trigmino con o sin extensin a la rama
maxilar y asociado a un sndrome de Horner ipsilateral (ptosis y miosis), sin alteraciones en la sudoracin facial. La sudoracin est preservada en este sndrome a diferencia del
sndrome de Horner, porque las fibras simpticas de tercer
orden estn respetadas8. Estas fibras viajan con la arteria cartida externa y estn involucradas en la produccin del sudor facial.
En los casos idiopticos, tpicamente el dolor remite despus de dos o tres meses. Ocasionalmente sigue un patrn
recurrente. Este sndrome tiene un amplio diagnstico diferencial que incluye traumatismos, cefalea en racimos, aneurismas o disecciones de la arteria cartida, masas paraselares
y tumores de la fosa craneal media, sfilis, vasculitis, sinusitis
esfenoidales, displasia fibromuscular, neuroborreliosis, neurosarcoidosis, tumores del cuerpo carotdeo y meningitis tuberculosa. Las pruebas de laboratorio en sangre y LCR servirn para evaluar las etiologas inflamatorias e infecciosas.
La RM y la angio-RM cerebral ayudan a excluir diseccin,
anomalas vasculares y aneurismas. La arteriografa cerebral
estar justificada por los hallazgos en la angio-RM. El tratamiento estar dirigido a la causa subyacente. En caso de no
existir consistir en evitar el alcohol y los vasodilatadores y
utilizar AINE, indometacina, esteroides, topiramato, antidepresivos tricclicos y relajantes musculares9.

Herpes zoster oftlmico

Es la reactivacin del virus de la varicela zoster (VVZ) dentro
del ganglio de Gasser involucrando la rama frontal dentro de
la primera divisin del nervio trigmino, resultando ser una
condicin que amenaza seriamente a la visin, ya que entre
el 50-70% de los pacientes experimenta una afectacin ocular directa. Tpicamente comienza con unos prdromos de
malestar general y fiebre, seguido de un dolor unilateral en
el ojo afectado y la regin frontal ipsilateral. Junto con el
comienzo de la erupcin vesicular a lo largo del dermatoma
trigeminal puede aparecer una conjuntivitis hipermica,
epiescleritis y ptosis palpebral. Dos tercios de los casos asocian afectacin corneal (queratitis) e iritis. La afectacin de
la rama nasociliar que tambin inerva el globo ocular da lugar a la aparicin de vesculas sobre la nariz y est asociado
con un alto riesgo de herpes zoster oftlmico (HZO) (signo
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

de Hutchinson). El diagnstico temprano es crtico en lo que

se refiere a la prevencin de una afectacin corneal progresiva y a la prdida potencial de la visin. Es urgente iniciar el
tratamiento antiviral con aciclovir, valaciclovir o famciclovir
para limitar la replicacin del VVZ y asociar esteroide tpico
en gotas para reducir la respuesta inflamatoria local. En casos
seleccionados, el tratamiento puede incluir el trasplante corneal y la ciruga correctora de los prpados. El HZO puede
complicarse raramente con ictus trombtico en algunos pacientes. El evento vascular tpicamente ocurre entre varias
semanas y unos pocos meses despus de la erupcin herptica. La arteriografa demuestra oclusiones multifocales de las
ramas proximales de la arteria cerebral anterior y media. La
patognesis del ictus est unida a la invasin directa por el
VVZ de los vasos intracraneales por extensin desde las ramas del nervio trigmino, con el resultado de un proceso
inflamatorio dentro de las ramas de la arteria cartida intracraneal en el lado ipsilateral al rash. Varios estudios de autopsia han confirmado la presencia de una vasculitis granulomatosa de las arterias grandes y pequeas, con antgenos de
VVZ en las clulas del msculo liso de la capa media.

na de liberacin controlada concluye que es segura y generalmente bien tolerada en el tratamiento del dolor agudo
debido a herpes zoster. Tambin puede ser til en el alivio
temporal de la otalgia el uso tpico de un anestsico local en
el CAE.

Sndrome de Ramsay-Hunt (herpes zoster tico)

Cefalea punzante idioptica o primaria

Es la mayor complicacin otolgica del VVZ. Se caracteriza

por la trada ipsilateral de parlisis facial severa, otalgia y vesculas en el canal auditivo externo, el pabelln auricular y la
mucosa orofarngea. Puede ir acompaado de alteraciones en
la percepcin del gusto, vrtigo, hipoacusia, acfeno, hiperacusia, nistagmo, ataxia, fiebre y adenopata cervical. El primer sntoma suele ser el dolor que precede al rash en varias
horas e incluso das. Se presenta con paroxismos de dolor
profundo dentro del odo e irradiado al pabelln auricular
sobre una base de dolor ms constante y difuso. Posteriormente aparece la erupcin vesicular en el odo y la cavidad
oral en el 80% de los casos que suele preceder al comienzo
de la debilidad facial que suele ser mxima a los 7 das del
inicio de los sntomas. Algunos autores lo consideran un sndrome de neuropata craneal mltiple con afectacin del V,
VII VIII y en ocasiones el IX y el V par. Puede existir hipoacusia ipsilateral hasta en el 50% de los casos. El sndrome
de Ramsay Hunt tambin puede ocurrir en ausencia de rash
cutneo (zoster sine herpete) y dificultar su diagnstico. Se
piensa que el VVZ puede estar detrs de hasta el 20% de los
casos diagnosticados de parlisis facial idioptica de Bell10. El
sndrome de Ramsay Hunt es una enfermedad autolimitada
que no va asociado a mortalidad. La morbilidad es el resultado de la recuperacin incompleta de la parlisis facial en ms
del 50% de los casos. La RM con gadolinio puede mostrar
realce de los nervios facial y vestibular y ayuda a descartar
lesiones ocupantes de espacio en la fosa posterior. Los estudios neurofisiolgicos aportan informacin clnica y pronstico sobre el grado de afectacin del nervio facial. La audiometra revelar generalmente la hipoacusia unilateral y la
electronistagmografa de la asimetra vestibular. En cuanto al
tratamiento, se utilizan precozmente aciclovir oral y los corticoides, aunque no existen ensayos clnicos aleatorizados
evaluando ambas terapias. Un estudio reciente con oxicodo-

Cursa en forma de punzadas dolorosas que se localizan exclusiva o predominantemente en el territorio de la primera
rama del nervio trigmino. Las zonas dolorosas ms frecuentes son la frente y la regin temporal anterior. Como su
nombre indica, el dolor es de naturaleza punzante y dura dos
o tres segundos. Recurre a intervalos irregulares como una
punzada aislada o en salvas repetidas en ausencia de enfermedad orgnica. No hay una clara diferencia para la prevalencia
por sexos y se asocia con frecuencia a otras cefaleas primarias. Generalmente no precisa tratamiento por su brevedad y
aparicin impredecible, excepto en los casos ms persistentes
donde puede utilizarse indometacina, melatonina o los inhibidores de la COX-2 (celecoxib).

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Cefaleas primarias
Migraa y cefalea en racimos de Horton
La migraa y el cluster headache para los anglosajones pueden
presentarse con dolor principalmente en la cara. En la migraa, el sexo femenino, la historia familiar, los factores desencadenantes y la presencia de aura ayudarn a clarificar el
diagnstico. En la cefalea en racimos sern, por el contrario,
el sexo masculino, los antecedentes personales de tabaquismo o abuso de alcohol, la estricta unilateralidad del dolor, los
sntomas de disfuncin autonmica o la presencia de un sndrome de Horner los que orientarn el diagnstico.

Sndrome clster-tic
Es una combinacin de cefalea en racimos y NT coexistente. Puede darse en forma episdica (remisiones y recurrencias) o crnica. Afecta a pacientes de ambos sexos entre 20 y
70 aos. El paciente presenta, por un lado, paroxismos de
dolor de corta duracin y severo en el rea de distribucin
del nervio trigmino y un segundo componente ms parecido a la cefalea en racimos de duracin variable y asociado a
sntomas autonmicos (lagrimeo, congestin nasal). Puede
existir zona gatillo o estar provocado por los movimientos
del cuello.

Hemicrnea paroxstica
La hemicrnea paroxstica (HP) se caracteriza por ataques
recurrentes de dolor unilateral localizado en la parte anterior
de la cabeza, en la regin ocular, frontal o malar. Es de gran

DOLOR FACIAL

intensidad, con un inicio y un final abruptos. Su duracin

habitual es menor de 30 minutos y sus sntomas acompaantes ms frecuentes son el lagrimeo y la congestin nasal ipsilaterales. Tambin puede observarse inyeccin conjuntival,
rinorrea, sudoracin facial, edema palpebral, ptosis y miosis.
La frecuencia es superior a 5 ataques diarios la mayor parte
del tiempo. Es un trastorno relativamente raro, predominante en mujeres en la tercera o cuarta dcada de la vida. Existen
dos variedades, la episdica con duracin entre dos semanas
y cuatro meses y la crnica cuando los ataques persisten ms
de un ao. La indometacina es el nico tratamiento que proporciona una remisin prolongada, mientras se toma y se
utiliza para diferenciar la HP de otras cefaleas que plantean
dudas.

SUNCT
Es el acrnimo de Shortlasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing empleado
para definir un sndrome raro, incluido definitivamente en la
clasificacin IHS en 1989 y caracterizado por ataques de dolor de moderado a intenso centrado en la regin orbitaria de
un solo lado y acompaado del desarrollo rpido de fenmenos vegetativos muy llamativos en la regin ocular (inyeccin conjuntival y lagrimeo ipsilaterales). Predomina en el
varn en torno a los 50 aos que suele describir el dolor
como quemante, punzante o elctrico. Los ataques se inician
y terminan de forma abrupta y duran alrededor de un minuto. El paciente entre los ataques suele quedar completamente asintomtico. Durante los periodos activos los ataques
predominan durante el da, cesando o disminuyendo de forma significativa durante la noche. La frecuencia es muy variable, desde uno cada dos das a ms de 30 ataques por hora.
La mayora son precipitados por estmulos mecnicos aplicados sobre reas trigeminales y durante los mismos no se observan cambios en el dimetro pupilar. Existen formas primarias y casos secundarios a lesiones intracraneales en la fosa
posterior, la mayora malformaciones vasculares y tumores.
Los frmacos y procedimientos anestsicos que son eficaces
en la cefalea en racimos, HP, NT y otras cefaleas han fracasado en el SUNCT. Se han comunicado respuestas aisladas a
carbamazepina, lamotrigina, gabapentina y topiramato. Tambin han resultado tiles algunos procedimientos invasivos
como la compresin percutnea del ganglio de Gasser, la
descompresin microvascular de la raz del nervio trigmino
y la estimulacin hipotalmica mediante electrodos; sin embargo, ninguna de estas tcnicas est suficientemente validada en la actualidad11.

Dolor facial secundario

ciacin entre DATM y comorbilidad psiquitrica que a menudo complican su diagnstico e influyen en su respuesta al
tratamiento. El sntoma de presentacin ms comn es el
dolor facial agudo o crnico desencadenado por el movimiento de la mandbula en un paciente con defectos en la oclusin
dental o prdida de piezas dentales posteriores. El dolor de la
DATM es unilateral, descrito como sordo, constante con
fluctuaciones en su intensidad. Puede presentarse diariamente o con periodos libres de sntomas. Tambin pueden tener
episodios de dolor ms agudo e intenso con hipersensibilidad
de la musculatura masticatoria. La irradiacin del dolor a las
regiones temporal, frontal, occipital, orbitaria, ngulo de la
mandbula y meato auditivo externo tambin son frecuentes.
El dolor puede asociarse con sensacin de odo taponado y
acfenos, sntomas que pueden tener una etiologa musculoesqueltica por sensibilidad de los msculos pterigoideos y
del tensor del tmpano, inervados por el nervio trigmino. De
hecho, el dolor de odo en ausencia de hallazgos otolgicos
positivos est entre los motivos ms comunes para evaluar la
presencia de DATM. En el examen fsico son tpicos la hipersensibilidad de la ATM a la presin y la disminucin en el
rango de los movimientos de la ATM. Hay que prestar especial atencin a la presencia de protrusin o desviaciones de la
mandbula al abrir y cerrar la boca. La apertura funcional de
la boca en pacientes con DATM suele ser menor de 25 mm.
Comprobar que los dientes superiores e inferiores estn alineados. La palpacin de los maseteros, temporales y pterigoideos produce dolor y la articulacin puede crepitar o bien
escucharse un chasquido durante la apertura y cierre de la
boca. El principal problema de la DATM es su extenso diagnstico diferencial con otras causas de dolor facial, multitud
de procesos que cursan con otalgia, cefalea y patologa maxilofacial (tabla 2). El diagnstico est basado en la historia y los
hallazgos del examen fsico. Los estudios de imagen, en algunos casos, clarifican el diagnstico. La radiografa panormica
de la mandbula, TC y RM ayudan al diagnstico de cambios
degenerativos, artritis, tumores, alteraciones en la posicin y
morfologa de los cndilos mandibulares, hueso, dientes y senos. Procedimientos adicionales son las infiltraciones de
anestsico local con o sin corticoide y las inyecciones de toxina botulnica. La meta del tratamiento es aliviar el dolor y
mejorar la funcin mandibular12.
Muchos pacientes necesitan una combinacin de tratamiento farmacolgico y consejos sobre la posicin adecuada
al dormir, utilizacin de frulas en casos de bruxismo, reali-

TABLA 2

Diagnstico diferencial de la disfuncin de las articulaciones

temporomandibulares (ATM)
Subluxacin de mandbula
Patologa dental
Patologa de la glndula partida

Disfuncin de la articulacin
temporomandibular

Neuralgia del trigmino, glosofarngeo y nervio intermedio

Cncer de cabeza y cuello
Carotidinia

La disfuncin de la articulacin temporomandibular (DATM)

o sndrome de Costen es un trastorno frecuente que afecta
ms al sexo femenino entre los 18 y los 45 aos. Existe aso-

Otitis media, disfuncin de la trompa de Eustaquio

Arteritis de la temporal
Cefalea de tipo tensin

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

zacin de ejercicios mandibulares y tratamiento de los estados de ansiedad y depresin cuando estn asociados. El tratamiento farmacolgico inicial es con un AINE ms un
relajante muscular durante 10-14 das. Si esto no es efectivo,
entonces utilizar un antidepresivo tricclico durante 4 meses.
Los casos refractarios a este tratamiento deberan ser evaluados por un cirujano maxilofacial, que puede practicar las infiltraciones locales con anestsico y corticoide intra o extraarticular o indicar la artrocentesis, artroscopia, artrotoma
abierta o procedimientos de reconstruccin mandibular.

Sndrome de la apfisis estiloides elongada

o sndrome de Eagle
El sndrome de Eagle es una entidad controvertida que se
presenta con ms frecuencia entre la tercera y la sexta dcada
de vida, ms comn en el sexo femenino, sin diferencias en
cuanto a la lateralidad del dolor. Estos pacientes tienen como
denominador comn el alargamiento de la apfisis estiloides
(ms de 30 mm) y/o la calcificacin del ligamento estilohioideo. La apfisis estiloides es una proyeccin sea de 2,5 a
3 cm del hueso temporal, delgada, larga y cilndrica por debajo del meato auditivo externo y justo anterior al proceso
mastoideo. Medial al extremo del proceso estiloideo se encuentra el msculo constrictor superior de la faringe adyacente a la fosa amigdalina. Estructuras anatmicas vitales se
encuentran vecinas al complejo estiohioideo. Medialmente la
arteria cartida interna, la vena yugular interna y los nervios
accesorio, glosofarngeo, hipogloso y vago. Lateralmente la
arteria cartida externa y posteriormente el nervio facial
emergiendo por el agujero estilomastoideo y el nervio glosofarngeo por el agujero yugular. La sintomatologa principal
es un dolor caracterstico (estilalgia) que estara provocado
por la irritacin e inflamacin que produce el proceso estiloides en las estructuras adyacentes de la mucosa farngea,
nervios como el intermedio y el glosofarngeo o la cartida,
generando carotidinia externa. Adems de la odinofagia, puede existir otalgia ipsilateral, dolor facial, sncope, hipoacusia,
trismo, sensacin de cuerpo extrao en la garganta y restricciones en los movimientos laterales del cuello. Es frecuente
que algunos de estos pacientes hayan sido sometidos a una
amigdalectoma previa, buscando el alivio del dolor, sin xito.
En el examen clnico, la palpacin con el dedo de la fosa
amigdalina, con la boca del paciente semiabierta, reproduce
o incrementa el dolor al contacto del dedo con la punta de la
estiloides. El resultado de la anamnesis, junto al procedimiento de palpacin intraoral de la fosa amigdalina sintomtica, apunta al diagnstico de este sndrome. El esfuerzo
diagnstico se ver completado con la evaluacin radiogrfica a travs de la TC, con una reconstruccin tridimensional
que es la prueba de eleccin. Los pacientes refieren alivio de
los sntomas cuando se les inyecta una solucin anestsica en
la fosa amigdalina, siendo este procedimiento til para el
diagnstico. El diagnstico diferencial es con otras causas de
dolor facial primario, entre ellas las NG, del nervio intermedio, del nervio larngeo superior y de dolor facial secundario
como los tumores farngeos de base de lengua y la faringoamigdalitis crnica. Las opciones de tratamiento conservador
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Medicine. 2015;11(70):4184-97

incluyen la inyeccin de esteroides y lidocana transfarngea,

el uso de AINE, psicotrpicos y la aplicacin de calor local13.
Para los pacientes refractarios y con sintomatologa severa, el
tratamiento quirrgico ser de eleccin. Este puede ser realizado mediante abordaje intra o extra oral. El ltimo es el
ms utilizado, debido a que permite mejor visibilidad de estructuras como la arteria cartida y el nervio facial, disminuyendo el riesgo de lesiones. Algunos autores coinciden en
que el diagnstico definitivo del sndrome de Eagle solo es
posible despus de que los sntomas desaparecen con la intervencin quirrgica eliminando parte o toda la apfisis estiloides y/o el ligamento estilohiodeo calcificado14.

Trocletis
La trocleitis es un tipo especfico de dolor orbitario producido por la inflamacin del cartlago troclear que se encuentra
en la parte superomedial del globo ocular, en la regin de la
trclea (polea del oblicuo superior). Generalmente se presenta como un dolor orbitario sordo y persistente sin signos
oculares acompaantes, localizado en el ngulo interno del
ojo y, desde all, se irradia a la parte posterior de la cabeza. El
dolor se agrava con la adduccin y elevacin del globo ocular
afecto y en el examen, la prueba clave es presionar levemente la zona interna del ojo mientras el paciente mira para abajo, lo cual hace que el dolor aumente de forma notable su
intensidad. Responde mal a los analgsicos habituales, pero
se consigue un alivio rpido y eficaz al infiltrar un corticoide
localmente en la zona dolorida15.

Dolor dental-gingival
Es una de las causas ms frecuentes de dolor facial. Es importante obtener una historia bucodental que incluya extracciones, intervenciones recientes, procesos infecciosos, tabaquismo, abuso de alcohol, enfermedades carenciales y sistmicas.
Este dolor puede tener su origen en la mucosa de la cavidad
oral, (infecciones, aftas, carcinoma epidermoide), en las piezas dentales (caries, pulpitis periodontitis, abscesos) o en las
encas (gingivitis). Puede referirse a cualquier distribucin
sensorial del V par y puede imitar otras causas de dolor facial
como la NT. La inspeccin de la cavidad oral y la percusin
escalonada y cuidadosa de los dientes y molares revelar la
sensibilidad de la pieza afectada.

Dolor originado en los senos paranasales

Los senos son cavidades neumticas que comunican con las
fosas nasales y que se encuentran alojadas en los huesos frontales, esfenoides, etmoides y maxilar superior. Estn cubiertos de clulas ciliadas que movilizan las secreciones mucosas
hacia los formenes de drenaje. Las rinosinusitis agudas o la
reagudizacin de una sinusitis crnica pueden cursar con dolor facial, generalmente frontal o malar, continuo, insidioso
con sensacin de extrusin dentaria y que habitualmente interfiere el sueo, asociado a rinorrea mucopurulenta, con-

DOLOR FACIAL

gestin nasal y disminucin del olfato a menudo acompaadas de fiebre y malestar general. Son una complicacin
frecuente de infecciones vricas o bacterianas de la va area
superior o de condiciones que obstruyen los formenes de
drenaje o afectan a la funcin inmunolgica local. Raramente la infeccin se extiende por vecindad produciendo celulitis
orbitaria, empiema o meningitis. El dolor continuo y sordo
que experimenta variaciones con la posicin de la cabeza, que
empeora con la anteropulsin y sobre todo con la presin
sobre la regin del seno afectado debe hacer pensar en esta
entidad. Es importante mencionar que los cambios sinusales
crnicos no se asocian a dolor y el hallazgo radiolgico frecuente de engrosamientos de la mucosa sinusal carece de
valor. Los tumores benignos y malignos de la cavidad nasal y
los senos paranasales tambin pueden causar dolor localizado
en la cara. Deben sospecharse cuando el dolor vaya acompaado de epistaxis, obstruccin nasal unilateral, proptosis, diplopa o lesin de pares craneales.

Otalgia y sus causas

Existen dos grandes grupos de otalgia, una primaria producida en el propio odo y otra refleja, donde el dolor se origina a distancia o fuera del odo. Este segundo grupo se debe a
que el odo tiene una inervacin sensorial compleja que depende de varios componentes:
1. Ramas del plexo cervical, el nervio occipital menor
(C2-C3) y el nervio auricular mayor (C2.C3) que recogen la
sensibilidad de gran parte del pabelln y piel de las regiones
parotdea, mastoidea y retroauricular.
2. Nervio trigmino, recoge la sensibilidad de la parte
anterior del CAE, parte anterior del tmpano, mucosa mastoidea, glndula partida y ATM.
3. Nervio glosofarngeo, recoge la sensibilidad de la parte posterior de la lengua, las amgdalas palatinas, parte de la
faringe, la caja timpnica y la trompa de Eustaquio.
4. Nervio vago, recoge sensibilidad de la parte posterior
del CAE y del tmpano, parte del pabelln auricular, de la
faringe, laringe y trquea.
5. Nervio facial, sensibilidad gustativa de los dos tercios
anteriores de la lengua y la concha del pabelln auricular.
Mediante la anamnesis y la exploracin adecuadas se
orientar el origen del dolor tico hacia una causa primaria
o a una otalgia refleja. Adems de las caractersticas del dolor,
habr que preguntar por la exteriorizacin de lquido a travs
del CAE (otorrea, otolicuorrea u otorragia) y por la presencia de vrtigo, hipoacusia, acfeno o disfona. En su evaluacin, adems de la otoscopia, deberemos inspeccionar el pabelln auricular, las regiones periauriculares y la glndula
partida, buscando reas de dolor y tumefaccin, sin olvidar
la ATM y la cavidad oral. La palpacin del cuello ser fundamental buscando adenopatas y aumento del tamao de la
glndula tiroides. Se deben explorar minuciosamente todos
los pares craneales con especial atencin al V, VII, VIII, IX,
X, XI y XII. Entre las causas primarias de otalgia se encuentran todas las otitis, externas y medias, agudas y crnicas, las
mastoiditis, el colesteatoma y la tuberculosis tica. La otalgia
no es caracterstica de la patologa del odo interno. La otal-

gia refleja constituye a menudo un reto. Es considerada una

bandera roja (red flag) en la evaluacin de paciente con posible neoplasia de cabeza y cuello. En estos casos, la batera de
pruebas complementarias es muy variada dependiendo de la
sospecha clnica: ecografa cervical (masas cervicales, abscesos, patologa tiroidea), TC y RM (lesiones parotdeas, tumores laringofarngeos, estudio de columna cervical, masas en el
APC, DATM), puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF),
radiografa de trax, etc.

Dolor secundario a patologa ocular

Las algias periorbitarias incluyen un grupo heterogneo de
entidades que se acompaarn con frecuencia de sntomas
oculares. El ataque agudo de glaucoma de ngulo cerrado se
caracteriza por dolor ocular y periorbitario que puede ser severo, desencadenado por el aumento de la presin en la cmara anterior del ojo. Las crisis ocurren con cualquier situacin
que dilate la pupila. Se trata de una urgencia oftalmolgica
que puede ocasionar una prdida de visin irreversible en un
corto espacio de tiempo. El dolor puede instaurarse de manera brusca asociando nuseas, vmitos, disminucin de agudeza visual, fosfenos y halos de color. El examen revela un ojo
rojo con pupila dilatada que reacciona pobremente a la luz y
opacidad corneal. El diagnstico se establece midiendo el ngulo de la cmara anterior mediante gonioscopia. La acetazolamida oral y los colirios de pilocarpina y betabloqueantes se
utilizan en el tratamiento, y en los casos graves puede recurrirse al manitol intravenoso. El tratamiento definitivo ser la
iridotoma perifrica con lser. Los trastornos inflamatorios
del globo ocular (queratitis, iridociclitis, escleritis y uvetis)
tambin cursan con dolor, sensacin de cuerpo extrao, miodesopsias, inyeccin conjuntival, fotosensibilidad y visin borrosa. La participacin del oftalmlogo en su diagnstico y
tratamiento ser imprescindible.

Dolor originado en las glndulas salivares

La sialolitiasis es la formacin de clculos en el interior de
los conductos salivares que ocasiona el bloqueo parcial o
completo del conducto secretor, dando lugar a episodios de
dolor agudo y aumento del tamao de la glndula afectada.
Es el trastorno ms frecuente de las glndulas salivares, pudiendo afectar a cualquiera de las tres glndulas salivares mayores: partida, submandibular y sublingual. En el 85% de
los casos el clculo se produce en las glndulas submandibulares, dentro del conducto de Wharton. Factores como la
deshidratacin o los frmacos anticolinrgicos pueden predisponer a la formacin de clculos. Lo habitual es que curse
con dolor facial agudo asociado a tumoracin en la regin
preauricular y ngulo de la mandbula si afecta a la glndula
partida y por debajo de la rama mandibular o de la lengua
si afecta a la glndula submandibular o sublingual, respectivamente. En ocasiones va acompaado de eritema, drenaje
purulento por el orificio de salida del conducto y de sntomas
sistmicos. La palpacin del suelo de la boca o del trayecto
del conducto de Stensen de la partida, en ocasiones puede
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

encontrar el clculo impactado. Los AINE pueden ser tiles

en el tratamiento del dolor. La sialolitiasis recurrente o que
falla al tratamiento con procedimientos mnimamente invasivos es candidata a sialadenectoma, conociendo que esta
intervencin tiene el potencial de daar los nervios lingual,
facial e hipogloso. Las parotiditis bacterianas agudas ocurren
ms frecuentemente en situaciones de deshidratacin en el
postoperatorio de pacientes ancianos recientemente intervenidos. Se caracterizan por el comienzo sbito de un exquisito
dolor local, hipersensibilidad e inflamacin de la regin pre
y postauricular que se extiende al ngulo de la mandbula,
acompaado de trismus, disfagia, fiebre y deterioro del estado general. Los patgenos ms comunes son S. aureus,
S. viridans y anaerobios. El tratamiento incluye la hidratacin y los antibiticos intravenosos que dependern del estado inmune del paciente. El tratamiento emprico inicial se
realiza con dicloxacilina o cefalexina durante 7-10 das. Los
tumores de las glndulas salivares son un grupo heterogneo
de neoplasias benignas y malignas. El ms frecuente es el
adenoma pleomrfico de la glndula partida; sin embargo,
los tumores de las glndulas salivares menores, submandibular y sublingual cuando aparecen son malignos con ms frecuencia. Es raro que ocasionen dolor en sus fases iniciales, y
muchos casos se presentan con una masa indolora que aumenta de tamao. La afectacin del nervio facial casi siempre
es indicativa de malignidad.

Diseccin de troncos supraarticos

La diseccin arterial es la separacin de la capa ntima y, en
ocasiones, tambin de la media, de la pared arterial, con el
resultado de la formacin de dos luces dentro del vaso, la
verdadera luz, por donde circulaba la sangre y una nueva luz
(falsa luz) entre la capa desprendida y la capa externa del vaso
hacia la cual pasar parte del flujo sanguneo. La sangre en
esta falsa luz generalmente no circula, llevando a la formacin de un trombo hacia la verdadera luz, que ocasionar la
estenosis u obstruccin completa del flujo y la consiguiente
isquemia del territorio irrigado. Las disecciones subadventiciales, por el contrario, producen con frecuencia la formacin de aneurismas disecantes. La diseccin espontnea de
las arterias cervicales y cerebrales ocurre aproximadamente
en 3 casos por 100.00 habitantes, en todas las edades, y supone por encima de una cuarta parte de todos los casos de ictus
en pacientes jvenes. Solo el 10% de los pacientes con diseccin de la arteria cartida interna tiene dolor facial, ocular o
referido al odo, sin cefalea. Para todas las disecciones, tanto
de cartida interna como de vertebrales, el dolor craneal es
ipsilateral al lado de la diseccin. En el grupo de diseccin de
cartida interna el dolor est limitado a la parte anterior de
la cabeza en el 60% de los casos, mientras que la localizacin
en la parte posterior de la cabeza afecta al 83% de los casos
de diseccin de la arteria vertebral. El dolor frecuentemente
es referido como continuo y en menor proporcin de casos
puede tener una cualidad pulstil. El dolor en la diseccin de
cartida tambin puede estar presente en la regin anterolateral del cuello y en el caso de las vertebrales en la parte
posterior del cuello. Despus del dolor, que es el sntoma
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ms comn (presente en el 70% de los casos), las otras manifestaciones clnicas de diseccin, en orden decreciente de
frecuencia, son los dficits neurolgicos focales isqumicos,
la parlisis oculosimptica (sndrome de Horner) y los soplos
cervicales. El diagnstico se confirma por los hallazgos de
neuroimagen. En muchos centros, la angiografa convencional est siendo sustituida por las imgenes de RM y angioTC que con frecuencia mostrarn una estenosis u oclusin,
con una luz afilada, irregular o elongada de la arteria, presencia de un pseudoaneurisma, una doble luz o un hematoma
intramural. En cuanto al tratamiento, la evidencia disponible
sugiere que en los casos de diseccin extra o intracraneal asociados a ictus isqumico agudo puede realizarse trombolisis
intravenosa si cumple los criterios de elegibilidad actuales.
Para los pacientes que no pueden ser tratados con trombolisis intravenosa dentro de las primeras 4,5 horas y tienen diseccin intra o extracraneal demostrada por angiografa sin
signos de infarto extenso ni hemorragia subaracnoidea, se
puede optar por la trombolisis intraarterial con alteplasa
dentro de las 6 horas del comienzo de sntomas claramente
definidos. Los mtodos endovasculares de reparacin se utilizan en los casos con isquemia recurrente a pesar del tratamiento antiagregante o anticoagulante. Ms all del periodo
hiperagudo, para los pacientes con diseccin extracraneal se
sugiere la anticoagulacin con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular como primera opcin, seguido
por warfarina durante 6 meses. Para los pacientes con diseccin intracraneal se sugiere el tratamiento antiagregante por
el riesgo de hemorragia subaracnoidea. Para los pacientes
con disecciones extracraneales sin sntomas de isquemia cerebral se aconseja el tratamiento antiagregante como prevencin primaria. Para el dolor asociado a la diseccin puede
utilizarse cualquier analgsico simple16.

Tumores de cabeza y cuello (dolor referido

o reflejo)
En general, el cncer es una causa relativamente rara de dolor facial. Agrupa una variedad de tumores, principalmente
carcinomas de clulas escamosas. La presentacin clnica depender de su localizacin primaria y de la exposicin a varios factores de riesgo.
Carcinoma nasofarngeo
La forma ms frecuente de presentacin es una masa cervical
debida a metstasis regional en un ndulo linftico. Ocurre
en casi el 90% de los casos. Los sntomas debidos a su localizacin primaria incluyen la hipoacusia (por su asociacin
con otitis serosa), acfenos, obstruccin nasal, dolor facial y
afectacin de nervios craneales II- VI.
Tumores de la cavidad oral
Los pacientes se presentan con dolor en la boca, lceras que
no sanan, prdida de piezas dentales, odinofagia, disfagia,
prdida de peso, hemorragia u otalgia referida. En el cncer
de lengua aparece dolor, disartria, lesin infiltrante o exoftica y en ocasiones adenopatas cervicales. En el cncer de labio, algunos pacientes se quejan de entumecimiento de la

DOLOR FACIAL

piel del mentn (disestesia mentoniana) debido a la afectacin del nervio dental.
Tumores farngeos
Se presentan con dolor (odinofagia, otalgia refleja), apnea
obstructiva del sueo, disfagia, prdida de peso, hemoptisis,
disnea o masas cervicales.
Cncer de laringe
La ronquera o disfona persistente puede ser el sntoma inicial cuando se localiza en la glotis. Ms tarde aparece disfagia, otalgia refleja, tos crnica, hemoptisis y estridor.
Tumor de senos paranasales
Los sntomas iniciales son epistaxis y obstruccin nasal unilateral. El dolor facial aparece ms tardamente debido a la presin o infiltracin de los nervios o el periostio por el tumor.
Ya ha sido comentado que algunas neuralgias pueden ser
secundarias a tumores primarios o metastticos que afectan a la
base del crneo o a las leptomeninges. Si afectan al foramen
yugular pueden cursar con NG y los tumores de la fosa craneal
media o posterior pueden imitar la neuralgia idioptica del nervio trigmino. El origen del dolor facial o craneal tambin puede residir en los huesos propios del macizo facial o en metstasis
de partes blandas de los senos paranasales o el cuello. Adems se
han descrito casos de tumores ocultos de pulmn que han comenzado como dolor referido a la regin periauricular.

Otras causas de dolor facial

Sndrome de la boca quemante

o estomatodinia
Es una entidad infrecuente de la que se desconoce su incidencia. Es ms comn en mujeres y se caracteriza por una
sensacin de quemazn intraoral constante, localizada en la
lengua, paladar, faringe o labios y que puede ir asociada con
sensaciones de gusto alterado o boca seca. No hay una etiologa definida para esta entidad pero existen dos hiptesis
posibles, una es que se trate de un dolor neuroptico central
en el que estaran involucrados los receptores dopaminrgicos D2 en el putamen y la otra hiptesis es que se tratara de
una neuropata trigeminal de fibra fina. Est incluida en la
Clasificacin Internacional de Cefalea (ICHD-3) con los criterios diagnsticos que enumeramos a continuacin.
Se trata de un dolor en la cavidad oral. Presente a diario
durante ms de dos horas al da por un periodo de tiempo de
ms de tres meses. El dolor es de cualidad quemante y se
siente superficialmente en la mucosa. La apariencia y la exploracin de la mucosa oral son normales, incluyendo la
exploracin de la sensibilidad. No existe un diagnstico alternativo mejor.
Es importante descartar el herpes simple, estomatitis aftosa, candidiasis, hipotiroidismo, sndrome seco (xerostoma), frmacos, estados carenciales (vitamina B12, hierro, cido flico) y dermatitis de contacto. El tratamiento de una
causa subyacente generalmente produce la remisin de los
sntomas. En las formas idiopticas el 30-50% de los casos
mejora espontneamente. El tratamiento sintomtico incluye antidepresivos tricclicos, clonacepam o gabapentina.
Existe un caso descrito con respuesta a pramipexol.

Dolor facial persistente idioptico

Originalmente conocido como algia facial atpica, se refiere
a un dolor en la cara o en la cavidad oral (encas y dientes)
que no se ajusta a la presentacin clsica de otras neuralgias
craneales y en el cual ni la exploracin ni las pruebas complementarias revelan ninguna anormalidad. El dolor es de duracin prolongada, incluso continuo, unilateral y sin sntomas
de disfuncin autonmica. Descrito como severo, opresivo o
quemante, suele localizarse en el surco nasolabial y sobre el
mentn, pero puede extenderse sobre reas ms amplias de
la cara o del cuello. Ms frecuente en mujeres con comorbilidad psiquitrica de tipo ansioso depresivo. El dolor facial
persistente idioptico es un diagnstico de exclusin donde
es preciso descartar todas las dems causas de dolor facial,
especialmente aquellas susceptibles de un tratamiento quirrgico como lesiones tumorales, malformaciones vasculares
o abscesos, entre otras. Algunos autores lo incluyen como un
tipo de dolor facial neuroptico central junto con el sndrome de la boca quemante. El tratamiento, por lo general, es
menos satisfactorio que en otros sndromes de dolor facial.
Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina) o los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina son de primera
eleccin. Si no son tolerados o estn contraindicados, gabapentina, pregabalina o topiramato pueden ser las alternativas
preferidas. El tratamiento psiquitrico es importante en el
manejo global del dolor crnico.

Dolor facial neuroptico central

Otros trminos para describirlo son los de dolor central postictus y dolor talmico. Su prevalencia vara dependiendo de
la causa subyacente, siendo normalmente secundario a ictus
isqumico o hemorrgico y a esclerosis mltiple. Los tumores cerebrales y las lesiones traumticas rara vez causan dolor
central. La localizacin de la lesin es un factor importante
en la gnesis del dolor central, pudiendo ocurrir en cualquier
lesin que afecte a las vas ascendentes centrales del dolor, es
decir, el haz espinotalmico y el sistema espinorreticulotalmico. Ambas vas se interrumpen cuando el cuadrante ventrolateral de la mdula espinal es daado. Hay prdida contralateral de la sensacin de dolor por debajo de la lesin.
Lesiones supramedulares generalmente afectan a una de las
dos vas porque asciende por separado. As, la lesin del haz
espinotalmico puede ocurrir desde los ncleos trigeminales
del tallo enceflico, pasando por el tlamo hasta el crtex
parietal, la nsula y el crtex perisilviano adyacente, produciendo dolor neuroptico central. El sndrome de Wallenberg secundario a infarto bulbar lateral por oclusin de la
PICA es una causa bien conocida de dolor central en algunos
pacientes. Otras causas incluyen la siringobulbia, siringomielia y las encefalomielitis infecciosas o inflamatorias. Los pacientes con dolor neuroptico central sufren varios tipos de
Medicine. 2015;11(70):4184-97

4195

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)

dolor tanto espontneo como provocado y el dolor cambia a

menudo en su cualidad e intensidad. El diagnstico se basa
en el cuadro clnico completo que integre los antecedentes
de enfermedad en el cerebro o la mdula, las pruebas complementarias que demuestran enfermedad en el sistema nervioso central (neuroimagen, LCR), el dolor comienza despus del inicio de la enfermedad neurolgica, con frecuencia
de forma retardada, el dolor tiene una distribucin topogrfica ms amplia que la que se corresponde con un nervio
individual, y presenta una cualidad quemante, lacerante o
lancinante que se incrementa con estmulos externos como el
tacto ligero, el fro, los movimientos y el estrs emocional. El
dolor central se acompaa de una anomala sensitiva que incluye la sensibilidad termoalgsica y frecuentemente con
alodinia, hiperestesia y disestesia. Pueden asociarse sntomas
no sensitivos como la hemipleja. El dolor postictal se localiza contralateral a la lesin y afecta a la cara en algunos pacientes. En los pacientes con infarto de tronco el dolor es
ipsilateral a la lesin en la cara y contralateral en el resto del
cuerpo. En cuanto al pronstico, prcticamente es siempre
crnico, con duracin de aos o el resto de la vida de quienes
lo sufren pero tambin en ocasiones remite gradualmente de
forma espontnea. El tratamiento se basa en observaciones
anecdticas y opiniones de consenso. Se inicia con TENS
(estimulacin nerviosa transcutnea) asociado o no a frmacos como amitriptilina o lamotrigina. Otros frmacos neuromoduladores, los analgsicos opioides y baclofeno tienen
resultados variables. La estimulacin cerebral profunda, por
ejemplo de la regin talmica posteroventral, se debe considerar si han fallado otros tratamientos y el dolor es muy intenso. Pero la experiencia con este tipo de tratamientos an
es muy limitada17.

Sndrome cuello-lengua
Es un sndrome caracterizado por episodios de dolor de corta duracin, localizado en la regin suboccipital unilateral,
de inicio agudo y habitualmente precipitado por giros repentinos de la cabeza. Puede ir acompaado o seguido de parestesias/disestesias en la hemilengua ipsilateral, territorio correspondiente al nervio lingual y la segunda raz cervical. Se
ha descrito asociado a anomalas de la unin craneocervical
como malformacin de Chiari, luxacin atlantoaxoidea, fusiones vertebrales congnitas, procesos degenerativos articulares y traumatismos. Afecta con mayor frecuencia a nios y
jvenes. El tratamiento es conservador, mediante collarn
cervical y fisioterapia. Para el dolor se emplean AINE y neuromoduladores para el dolor neuroptico.
En casos refractarios se puede ensayar la inyeccin de un
anestsico local ms esteroide en la unin atlantoaxoidea lateral.

Carotidinia
Es un trmino antiguo ms que una entidad clnica en particular. Se sigue utilizando para designar cualquier dolor continuo o intermitente localizado en la regin lateral del cuello
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Medicine. 2015;11(70):4184-97

TABLA 3

Diagnstico diferencial de la carotidinia

Arteritis de clulas gigantes
Enfermedad de Takayasu
Ateromatosis
Trombosis carotdea
Diseccin carotdea
Hematoma intraluminal
Displasia fibromuscular
Aneurismas carotdeos
Sndrome de Eagle
Sndrome de Costen
Sndrome de Raeder
Hemicrnea paroxstica
Migraa
Linfadenitis
Cervicoartrosis
Enfermedades de la glndula submandibular
Tiroiditis
Neoplasias cervicales

que puede irradiar al lado ipsilateral de la cara siguiendo el

trayecto terico de la arteria cartida y pareciendo emanar
de ella, pues al aplicar presin digital ligera sobre el segmento carotdeo se desencadena el patrn doloroso. Puede estar
agravado por los movimientos cervicales, la deglucin y la
tos. Hoy en da est considerado un sndrome que puede estar producido por mltiples causas tanto inflamatorias como
no inflamatorias de la arteria cartida cervical y engloba entidades como las disecciones arteriales, el dolor postendarterectoma y postangioplastia carotdea, las estenosis crticas,
trombosis, displasia fibromuscular, aneurisma, arteritis as
como procesos no vasculares como linfadenitis, sialodenitis,
abscesos periamigdalinos o neoplasias cervicales (tabla 3). La
carotidinia idioptica se establece como un diagnstico de
exclusin cuando otras entidades clnicas han sido descartadas, y suele remitir de forma espontnea antes de dos semanas. Aunque no existen largas series de carotidinia idioptica
que correlacionen histologa e imagen, s parece que est
mediada por una respuesta inmunitaria que produce cambios
en la pared de la arteria y que se observa tanto con ultrasonidos como con RM como un realce circunferencial o excntrico de la pared arterial preservando la luz y que puede responder a corticoides. La carotidinia idioptica es ms
frecuente en mujeres entre 20 y 40 aos, algunos autores la
consideran una variedad migraosa y en ocasiones asociada a
otros tipos de cefalea primaria. Se trata con AINE, esteroides, antimigraosos y antiepilpticos.

Arteritis de clulas gigantes

La arteritis de clulas gigantes (ACG) o de la arteria temporal es una vasculitis sistmica que afecta a vasos de mediano
y gran calibre, con predileccin por las ramas extracraneales
de la cartida y grandes troncos supraarticos. Afecta principalmente a individuos mayores de 50 aos con predominio
del sexo femenino. Su complicacin ms temida es la prdida

DOLOR FACIAL

de visin por neuropata ptica isqumica (NOIA) que puede

o no ir precedida de episodios de amaurosis fgax. El complejo clnico clsico de presentacin es fiebre, dolor de cabeza, anemia y velocidad de sedimentacin globular (VSG)
elevada. El dolor tiende a localizarse sobre las reas temporales, pero puede ser frontal u occipital y describirse como
superficial y pulstil. En un tercio, la palpacin de las arterias
temporales u occipitales puede demostrar hipersensibilidad,
engrosamiento o pulso disminuido. La mitad de los pacientes
sufre de claudicacin mandibular (dolor de origen isqumico
de los msculos maseteros con la masticacin y que cede con
el reposo). Se ha descrito tambin claudicacin de la lengua
y de los msculos de la deglucin Menos frecuente es el desarrollo de accidentes cerebrovasculares con preferencia por
el territorio vertebrobasilar o afectacin de otras reas vasculares como las arterias coronarias, subclavias y la aorta. Los
sntomas sistmicos acompaantes incluyen fiebre, anorexia,
malestar general y prdida de peso. La mitad de los pacientes
presenta polimialgia reumtica. El diagnstico se sospecha
por las pruebas de laboratorio (elevacin de la VSG y otros
reactantes de fase aguda como protena C reactiva (PCR),
haptoglobina y fibringeno, trombocitosis y anemia normoctica) y se confirma por la biopsia de la arteria temporal. El
tratamiento se basa en el uso de glucocorticoides.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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