Pulso arterial

El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantidad de

sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la
onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la
distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar
perifrica.
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es ms rpida y el
descenso ms suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y
una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son
los siguientes:

Pulso carotdeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.

Pulso axilar, en los huecos axilares.

Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.

114. Pulso normal.

142. Pulso braquial o humeral (sobre el pliegue el

codo, hacia medial).

Pulso radial, en cada mueca, en el lado externo de la cara anterior.

143. Pulso radial.

Pulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado.

138. Pulso femoral. Se busca bajo el ligamento

inguinal, medial a la lnea media.

Pulso poplteo, detrs de las rodillas.

139. Pulso poplteo. Palpacin estando el paciente en

137. Pulso poplteo. Palpacin desde atrs, estando el
decbito dorsal y la rodilla ligeramente flectada. El
paciente en decbito prono.
pulso se busca ejerciendo presin con los pulpejos.

Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendn

extensor del ortejo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un rea un
poco ms lateral.

140. Pulso pedio.

Pulso tibial posterior, detrs de los malolos internos de cada tobillo.

141. Pulso tibial posterior.

Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma ntida. El
radial y el braquial son habitualmente los ms usados, pero cualquier otro podra servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:

La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente.

Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases

(p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, se palpa una escotadura en la fase

descendente).

La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede

estar normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o
disminuida (p.ej., en la estenosis artica). Tambin es conveniente fijarse en la
velocidad de ascenso del pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler) o
lenta (p.ej., en la estenosis artica, en la que se describe un pulso parvus, por su
poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por

minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se
habla de bradicardia.

115. Taquicardia.

116. Bradicardia.

La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular,

en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada
uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas
variaciones que se producen con la respiracin.

Tipos de pulsos arteriales:

Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido. Se

encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud. Una
maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la
cara anterior, cerca de la mueca, y levantndolo sobre el nivel del corazn. El
signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor
fuerza.

119. Pulso Cler (o Celler).

144. Maniobra para buscar el pulso cler o en martillo

de agua.

Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinmicos, como embarazo,

anemias, estados febriles, fstulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud.

Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y

habitualmente el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un latido
normal; se encuentra en intoxicaciones por digital.

123. Pulso bigeminado.

Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido,

tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilacin
auricular que es la causa ms frecuente.

124. Arritmia completa. La causa ms frecuente es la

fibrilacin auricular.

Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se

producen en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden generar una gran
variedad de arritmias con distinto pronstico segn su naturaleza.

Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia

con la inspiracin; es ms frecuente de encontrar en personas jvenes.

122. Arritmia respiratoria.

Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se encuentra en

pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio
(shock).

121. Pulso filiforme.

Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre

durante la inspiracin y que consiste en que al aumentar la presin negativa
dentro del trax, el corazn expele menos sangre y disminuye la amplitud del
pulso. En algunas enfermedades esto se acenta, tal como ocurre en pericarditis
constrictiva, taponamiento cardaco, enfisema importante, o embolas
pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenmeno se puede
documentar mejor al tomar la presin arterial con un esfigmomanmetro. El
signo se considera positivo si durante la inspiracin ocurre una disminucin de
la presin sistlica en ms de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal.
Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en
la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la
inspiracin por la presin negativa intratorcica, en un taponamiento cardaco,
paradojalmente se produce una ingurgitacin de la vena.

125. Pulso paradjico.

Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas importantes; el

pulso es pequeo (parvus) y el ascenso es lento (tardus).

120. Pulso parvus y tardus.

Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardaca

avanzada.

117. Pulso alternante.

Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y

ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifodea.

118. Pulso dcroto.

Representacin grfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo
que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o
un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad
de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homlogo.
La escala usada es la siguiente:

No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++

801. Representacin de los pulsos.

P.Carotde P.Braqui P.Radia P.Femor P.Poplte P.Tibia P.Pedi
o
al
l
al
o
l P.
o
++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

++

Derecha

Izquierd
a

Auscultacin de los pulsos:

Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a
un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la regin del cuello,
donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la
base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la vlvula artica del corazn. En
la regin del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y
externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria.

Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos
turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea media),
ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).

Respiracin
.

1. Aprender a observar la forma cmo el paciente respira.

2. Aprender a reconocer algunos tipos de respiracin.

En esta parte del examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira. La frecuencia
respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se habla de
taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por
minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por minuto. Los recin nacidos
tienen frecuencias respiratorias ms elevadas que los adultos.
Cuando se cuenta la frecuencia
respiratoria, conviene que la persona no
se d cuenta. Para esto se simula estar
tomando el pulso, pero en realidad se
est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco
ms prolongada que la inspiracin
(relacin inspiracin:espiracin = 5:6).
149.

En una inspiracin normal, se expande

el trax por accin del diafragma y los
msculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime y
ste se vuelve ms prominente. Si el paciente est acostado y se coloca una mano sobre
la regin alta del abdomen, se siente que con cada inspiracin la mano se empujada

hacia arriba. Esto cambia cuando el diafragma no est funcionando como ocurre en
algunas insuficiencias respiratorias. En este caso, el trax se expande por accin de la
musculatura intercostal y otros msculos accesorios, se genera una presin negativa
dentro del trax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez de
observarse una prominencia, ocurre una depresin. Esto se ha llamado respiracin
paradjica.
El predominio costal de la respiracin, que depende ms de la musculatura intercostal, o
el predominio abdominal, que depende ms del diafragma, puede variar. En pacientes
con ascitis o en mujeres embarazadas, predomina una respiracin de tipo costal. En
cambio, la presencia de dolor costal, determina un patrn de tipo abdominal.
Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p.ej.: crisis asmtica o
limitacin crnica del flujo areo) presentan una espiracin prolongada que se efecta
con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo activo, los
pacientes atrapan aire en sus pulmones y el trax se observa hiperinsuflado.
Cuando existe una obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea) la
inspiracin se efecta con dificultad. Esto da origen a una retraccin de los huecos
supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiracin (tiraje) y un ruido
audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor).
Adems de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros
aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan
hipocratismo (dedos en palillo de tambor), si se presenta aleteo nasal (p.ej.: en nios con
insuficiencia respiratoria), si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la
espiracin para aumentar la presin intratorcica y evitar el colapso de la va
respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos).
Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas:

Hiperpnea o hiperventilacin: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia

estn aumentadas. La polipnea es una respiracin rpida y superficial. Estas
formas de respiracin se pueden ver en estados febriles, sepsis, embolas
pulmonares, etc.

148.

En las acidosis metablicas se puede observar una respiracin de mayor

amplitud, que se conoce como respiracin de Kussmaul.

150.

Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque despus de

apneas de 20 a 30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va
aumentando progresivamente (fase en "crescendo") y, despus de llegar a un
mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea (fase en
"decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en
insuficiencia cardaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

151.

Respiracin de Biot: es una respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero

que es interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema,
comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica.
Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Temperatura
Objetivos:
1. Conocer la importancia de registrar la temperatura.
2. Aprender cmo y dnde controlar la temperatura.
3. Aprender a reconocer algunas evoluciones febriles.

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un

rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. A nivel de
las axilas, en personas sanas, estos valores oscilan entre 36,2C y 37,0C (grados
Celsius). Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20
horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano.
Se considera que una persona
tiene fiebre cuando la
temperatura registrada en la axila
o la ingle supera los 37C; si es
en la boca, sobre 37,3C y en el
recto, sobre 37,6C. El pulso sube
10 a 15 latidos por minuto por
cada grado de fiebre sobre 37C.
La respiracin tambin se
acelera. Cuando el pulso aumenta
menos de lo que se espera, se
habla de una bradicardia
relativa. Las personas pueden
tener diferente sensibilidad para
presentar fiebre. Los nios
132. Termmetros rellenos con mercurio.
desarrollan temperaturas elevadas
con ms facilidad. En cambio, los
ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de
estar con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termmetros que pueden ser rellenos de mercurio o de
tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Estos hacen uso de la propiedad
del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea
confiable es necesario agitar el termmetro para hacer descender la columna de
mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto
entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, segn sea el caso. Se deber dejar
un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura
correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad.

En pases como Estados Unidos se usan termmetros graduados en grados Fahrenheit

(F). En estos casos, 37C corresponden a 98,6F.

Frmula para cambiar de C a

F:
F = (C x 9/5) + 32
Frmula para cambiar de F a
C:
C = (F - 32) x 5/9.

Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua),
las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen diferencias.
As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un
poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C). Diferencias mayores de 1C entre la
temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso
inflamatorio a nivel de la pelvis (p.ej.: apendicitis, anexitis).
Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y que la punta
del termmetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy
delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medicin no sea exacta. En la boca, la punta
del termmetro debe quedar bajo la lengua. El tiempo necesario para un registro
confiable vara entre 3 y 8 minutos.
Se considera que una persona est subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los
37,5C. Una hipotermia es cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0C; una
hipertermia es cuando la temperatura es mayor de 41C.
Un sndrome febril es un conjuntos de sntomas y signos entre los que destacan malestar
general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen fsico destaca
una temperatura elevada, la piel ms caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas
eritematosas), taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo sudoroso
y presentar la orina ms oscura, ms concentrada. No siempre una temperatura elevada
se asocia a un sndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente.
La causa ms frecuente de la fiebre son las infecciones, pero tambin existen muchas
otras condiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como algunos cnceres
(p.ej.: linfomas, hipernefromas), enfermedades inmunolgicas o alrgicas (p.ej.: fiebre
por drogas) y enfermedades del mesnquima (p.ej.: lupus eritematoso, vasculitis).
Se han descrito varios tipos de
curvas febriles segn las
variaciones que presente la
temperatura durante el da o a lo
largo del tiempo. Hoy en da, es

152.

frecuente que estas evoluciones estn interferidas por accin de antipirticos y los
mismos tratamientos. Entre las variantes que se han descrito destaca la curva hctica o
sptica, que se caracteriza por "pick" febriles que pueden sobrepasar los 39C y que
frecuentemente son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la temperatura
baja, especialmente si se han usado antipirticos, se produzca una gran sudoracin
(diaforesis).
Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre
importante durante ms de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso,
no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar ms posibilidades
diagnsticas incorporando algunas que caractersticamente tienen evoluciones
prolongadas o se asocian a grmenes difciles de aislar.
Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al
mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin
secundaria (p.ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El
mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da con
poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura.

Presin Arterial
Objetivos:
1. Aprender lo que significa la presin arterial.
2. Aprender a tomar la presin arterial.

CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN
ARTERIAL
Presin
arterial

Sistlica (mm
Hg)

Diastlica (mm
Hg)

Normal
Prehipertensin
Estadio I
Estadio II

<120
120-139

<80
80-89

140-159
>160

90-99
> 100

La presin arterial representa la presin de la sangre dentro de las arterias.

Habitualmente se registra con un esfigmomanmetro.
Caractersticas de los esfigmomanmetros.
Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede
inflar y que est forrado por un gnero grueso, de mayor longitud, de modo que sea
posible rodear el permetro del brazo. Con un sistema de fijacin se evita que el gnero
se distienda al aumentar la presin dentro de la bolsa de goma, y de esa forma el brazo
se comprime. Las presiones se registran en una escala, que puede ser de mercurio, un
reloj, o una pantalla, segn el sistema usado.

El esfigmomanmetro:
El esfigmomanmetro consta de un
sistema para ejercer presin
alrededor de un brazo (o pierna) y de
una escala que permite conocer la
presin aplicada desde el exterior.
Tiene una manguita formada por una
bolsa de goma, de forma rectangular,
que se comunica con el sistema de
medicin de la presin y que se
puede inflar con una pera de goma o
sistemas automticos. La bolsa de
goma est rodeada por una funda de
gnero grueso, que tiene un sistema
que permite fijar la manguita
alrededor del brazo, evitando que se
suelte o se movilice y, tambin, hace
posible que la presin aplicada
externamente, se transmita al brazo.
La manguita debe tener un tamao
proporcional al largo y grosor del
brazo. En nios se usan manguitas
ms pequeas; en adultos, son ms

grandes y en personas obesas, ms grandes an. La bolsa de goma de la manguita debe

cubrir en los adultos el 80% del permetro del brazo y el 100% en los nios.
Medicin de la presin arterial.
Al aplicar la manguita en el brazo, sta debe quedar en el tercio medio, y el borde
inferior, 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. No debe quedar suelta, sino que
ajustada y segura. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde est pasando
la arterial braquial (humeral). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que comprima o
dificulte la colocacin de la manguita.
Se prefiere tomar la presin arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y teniendo
el brazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la altura del corazn, ni
ms alto, ni ms bajo, ya que esto influye en la medicin. Conviene que el paciente est
cmodo, con su musculatura relajada. Las contracciones musculares interfieren con la
medicin. La manguita debe ser proporcional al tamao de la extremidad. En personas
obesas (y cuando se toma la presin en el muslo), se deben usar manguitas ms grandes.
Si esto no se cumple, se tienden a registrar presiones ms elevadas.
La presin conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por 30 o
ms segundos. La presin que se registra en posicin sentado puede ser un poco ms
alta que en decbito supino. Las mediciones que se efecten en controles posteriores
conviene hacerlas en la misma posicin para facilitar la comparacin.
La presin sistlica normal oscila entre 100 y 140 mm de Hg y la distlica entre 60 y 90
mm de Hg. La diferencia entre ambas se llama presin de pulso y habitualmente es de
30 a 40 mm de Hg. Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso
cuando su registro es igual o mayor que 140/90 mm de Hg. Las preocupaciones y la
agitacin con la que un paciente llega a su control pueden determinar que la presin se
le eleve. Para evitar esto, es conveniente hacer la medicin hacia el final del examen
fsico y tratar de ganar la confianza del paciente. Cuando existe una arritmia acentuada,
como ocurre en paciente en fibrilacin auricular, la determinacin de la presin arterial
es ms difcil.
Se sube la presin dentro del manguito, mientras se palpa el pulso radial o braquial.
Cuando se deja de palpar el pulso, se sigue subiendo unos 20 a 30 mm Hg ms arriba.
Luego, se desinfla el manguito lentamente. El momento de la reaparicin del pulso
perifrico (braquial o radial) determina la presin sistlica palpatoria. Determinado este
valor, el manguito se puede desinflar ms rpido.
Se esperan 30 segundos para inflar la manguito nuevamente, pero esta vez habiendo
aplicado la campana del estetoscopio sobre la arterial braquial. Se sube la presin 20 a
30 mm Hg sobre la presin sistlica determinada con el mtodo palpatorio y luego se
desinfla lentamente, estando atento a escuchar el momento en que aparece un ruido
pulstil que determina la presin sistlica auscultatoria. Ambos valores deben coincidir.
De no ser as, se toma como la presin sistlica la ms elevada. Se sigue desinflando la
manguita hasta que los ruidos pulstiles desaparecen. Esta es la presin diastlica.
Definidos estos dos valores, la presin arterial se expresa de la siguiente forma: presin
sistlica / presin diastlica (p.ej.: PA = 120/80 mm Hg, brazo derecho, paciente
sentado). La ubicacin de la medicin y la posicin del paciente se deben especificar.

En algunas oportunidades ocurre que despus de haber escuchado el primer ruido

pulstil (presin sistlica), viene una fase de silencio. Luego, los ruidos reaparecen, y
finalmente disminuyen o desaparecen definitivamente (presin diastlica). Ese perodo
de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. Este fenmeno puede dar
lugar a un error si la presin arterial se determina slo con el mtodo auscultatorio y no
se sube la presin a niveles suficientes. Puede ocurrir que el momento en que los ruidos
reaparecen despus del hueco auscultatorio, se considere como la presin sistlica. Este
error se evita al hacer primero la medicin con el mtodo palpatorio.
En ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de desaparecer. En
estos casos la presin arterial se puede expresar incluyendo el valor en el cual ocurri la
disminucin de los sonidos, y cuando desaparecieron (p.ej.: PA = 120/80/70 mm Hg).
En el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca
desaparecen, la presin diastlica se considera aquella en que los ruidos disminuyen de
intensidad.
Puede ocurrir una diferencia de la presin arterial entre un brazo y el otro cuando
existen lesiones estenosantes (p.ej.: en ateroesclerosis o arteritis de grandes arterias). La
presin arterial en las extremidades inferiores generalmente es mayor que en las
superiores, salvo en enfermedades como una coartacin de la aorta.
En pacientes con hipertensin arterial y en tratamiento con medicamentos, conviene
medir la presin arterial estando acostados y sentados o de pie. Tambin, es
recomendable, por lo menos al principio, medir la presin en ambos brazos.