Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN

KANKER PAYUDARA DI RS KENSARAS SEMARANG

Di Susun Oleh:
Ni Nyoman Diah Larasanti
010213a013

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN


NGUDI WALUYO UNGARAN
2014

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perkembangan Kanker telah dikenal oleh para pemikir sebelumnya
dimana Hipokrates memberi nama kanker berasal dari bahasa latin yaitu
cancri atau kepiting karena penyebarannya kesemua arah seperti kaki
kepiting dan pada fase lanjut memberikan riwayat tidak dapat disembuhkan.
Terminologi secara umum dipakai sekarang adalah tumor maligna atau
neoplasma dimana neoplasma sendiri berasal dari bahasa yunani yang berarti
pertumbuhan baru atau pembentukan baru. Sel normal dalam proses
pembelahan sel dan membagi diri dalam proses yang teratur dengan tujuan
yang khas dari perkembangan sel untuk mengganti sel yang rusak atau cedera
sedangkan kalau sel itu membentuk jaringan baru disebut tumor atau
neoplasma.
Neoplasma pada masa abnormal terdiri dari sel-sel yang mengalami
proliferasi (proses bertambah banyak) bersifat otonom dan tak terkoordinasi,
tidak adaptif meskipun rangsang dihilangkan terus tumbuh serta dibedakan
atas jinak (benigna) yang sering disebut dengan tumor dan ganas (maligna)
yang sering disebut kanker. Sifat neoplasma jinak (tumor) peristiwa
lokal/setempat, proliferasi bersifat kohesif, pertumbuhan bersifat sebtrifugal
dengan batas nyata, bergerak keluar, menyebabkan desakan jaringan sekitar,
tidak menyebar jauh, laju pertumbuhan lambat dan ukuran tetap stabil selama
berbulan-bulan/bertahun-tahun sedangkan sifat neoplasma ganas (Kanker)
bertumbuh lebih cepat, progresif, tidak kohesif, penyebaran tidak teratur, tidak
berkapsul, sukar dipisahkan dengan jaringan sekitar dan menyerbu kedaerah
sekitar (infiltrasi), mencari jalan secara destruktif dimana sel neoplasma
melepaskan diri dari tumor primer menuju sirkulasi mengakibatkan emboli sel
sehingga tersangkut, keluar pembuluh darah berproliferasi menjadi tumor
sekunder bersifat metastasis atau pengalihan penyakit dari bagian / alat tubuh
satu kealat atau bagian tubuh lainnya yang tidak saling berhubungan yang

biasanya bersifat lebih ganas dimana produksi sel-sel yang tidak normal dan
tidak mengikuti jaringan yang normal.
Salah satu neoplasma ganas yang sering terjadi pada beberapa kasus adalah
carcinoma mammae dan jaringan sekitarnya
Sehingga peran perawat dalam memberi asuhan keperwatan kepada
pasien sangat besar dan sangat berpengaruh dimana perawat harus memiliki
pengetahuan untuk pencegahan, pengawasan, dan pengobatan khususnya
mengenai carcinoma mammae atau kanker mammae yang meliputi :

B. Tujuan Penulisan
Tujuan Umum

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.

Konsep Penyakit

1. Definisi
Kanker payudara adalah kanker yang relative sering dijumpai pada wanita
di Amerika serikat, dan merupakan penyebab kematian utama pada wanita berusia
antara 45-64 tahun. Kanker payudara hampir selalu merupakan adenokarsinoma
dan biasanya timbul diduktus. (Prince.2005, hal 803)
Kanker payudara adalah gangguan yang dapat mempengaruhi organ dalam
tubuh ditandai dengan oleh proliferasi sel abnormal jaringan epitel pada duktus
lafiferis atau lobulus pada payudara, membentuk massa yang padat, terbentuk
tumor yang sering disebut neoplasma. Neoplasma kemudian menyebar ke jaringan
sekitar dan akhirnya mempengaruhi fungsi normal.
2. Etiologi
-

Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara, sebaiknya


serangkaian faktor genetik hormonal dan kejadian lingkungan dapat
menunjang terjadinya kanker. Bukti yang bermunculan menunjukkan
bahwa perubahan genetik berkaitan dengan kanker payudara, namun apa
yang menyebabkan perubahan belum diketahui.

Perubahan genetik ini termasuk perubahan/mutasi dalam gen normal dan


pengaruh protein baik yang menekan/meningkatkan perkembangan kanker
payudara.

Hormon yang dapat berpengaruh dalam kanker payudara adalah normal


hormon steroid yang dihasilkan ovarium (hormon estrodiol dan hormon
progesteron).

Meskipun belum ada penyebab spesifik dari kanker payudara, para


peneliti mengidentifikasi sekelompok faktor resiko sebagai berikut :
1. Riwayat pribadi tentang kanker payudara
Resiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya
meningkat hampir 1% tiap tahun.
2. Anak perempuan/saudara perempuan (hubungan langsung keluarga)
dari wanita dengan kanker payudara.

Resikonya meningkat 2x lipat. Jika ibunya terkena kanker sebelum


berusia 60 tahun. Resiko meningkat 4-6 x. Jika kanker payudara
terjadi pada dua orang saudara langsung.
3. Menarche dini, resiko meningkat pada wanita yang mengalami
menarche sebelum 12 tahun.
4. Nulipara (tidak kawin) dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak
pertama wanita yang hanya anak pertama, setelah usia 30 tahun
mempunyai resiko 2 x lipat dibanding dengan mereka yang punya
anak sebelum 20 tahun.
5. Menopause pada usia lanjut (>50 tahun).
6. Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor
payudara di sekitar perubahan epitel prliferasi mempunyai resiko 2 x
lipat untuk mengalami kanker payudara.
7. Pemajanan terhadap wanita setelah masa pubertas dan sebelum usia
30 tahun.
8. Obesitas, resiko terendah diantara wanita pasca menopause.
9. Kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara jinak seperti kelainan
fibrokistik yang ganas akan meningkatkan risiko untuk mendapat
kanker payudara 11 kali lebih tinggi.
10. Therapi pengganti hormon.
Terdapat laporan yang membingungkan tentang resiko kanker
payudara pada terapi pengganti hormon. Wanita yang menggunakan
estrogen suplemen dalam jangka panjang mengalami peningkatan
resiko. Sementara penambahan progesteron terhadap pengganti
estrogen meningkatkan insiden kanker endometrium. Hal ini tidak
menurunkan resiko kanker payudara.
11. Masukan alkohol
Sedikit peningkatan resiko ditemukan pada wanita yang
mengkonsumsi alkohol, bahkan hanya dengan sekali minum dalam
sehari. Resiko 2 x lipat diantara wanita yang minum alkohol
3 x/sehari. Temuan riset menunjukkan wanita muda minum alkohol

lebih rentan mengalami kanker payudara (Brunner & Suddarth,


Danielle Gale).
3. Tahapan Kanker Payudara
Tahapan klinik yang paling banyak digunakan untuk kanker payudara
adalah sistem klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor, nodus limfe
yang terkena dan bukti adanya metastasis yang jauh. Sistem TNM diadaptasi oleh
The America Joint Committee on Cancer Staging and Resuid Reformating.
Pertahapan ini didasarkan pada fisiologi memberikan prognosis yang lebih akurat,
tahap-tahapnya adalah sebagai berikut :
Tahap I

: tumor kurang dari 2 cm, tidak mengalami nodus

Tahap II

: tumor yang lebih besar dari 2 cm, kurang dari 5 cm, dengan
nodus limfe terfiksasi negatif/positif. Tidak terdeteksi metastasis

Tahap III

: tumor > 5 cm atau tumor dengan sembarang tempat yang


menginvasi kulit/dinding, nodus limfe terfiksasi positif dalam
area klavikular, tanpa bukti metastasit

Tahap IV

: terdiri atas tumor dalam sembarang ukuran dengan nodus limfe


normal/kankerlosa dan metastase janin

4. Tipe Kanker Payudara


1. Karsinoma duktal, menginfiltrasi.
Tipe paling umum (75%) bermetastasis di nodus axila, perognosa buruk.
2. Karsinoma lobuler menginfiltrasi (5-10%)
Terjadi penebalan pada salah satu/2 payudara bisa menyebar ke tulang,
paru, hepar, otak.
3. Karsinoma medular (60%)
Tumor dalam capsul, dalam duktus, dapat jadi besar, tapi meluasnya
lambat.
4. Kanker musinus (3%), menghasilkan lendir, tumbuh lambat, prognosis lebih
baik.
5. Kanker duktus tubulen (2%), metastasis aksilaris secara tidak lazim

6. Karsinoma inflamatom (1-2%) : jarang terjadi, gejala berbeda nyeri tekan dan
sangat nyeri, payudara membesar dan keras, edema, retraksi puting susu, cepat
berkembang.
7. Karsinoma payudara in situ
(Brunner & Suddart, 2002)
5. Pemeriksaan Diagnostik
12. Monografi
Menemukan kanker insito yang kecil yang tidak dapat dideteksi dengan
pemeriksaan fisik.
13. SCAN (CT, MRI, galfum), ultra sound.
Untuk tujuan diagnostik, identifikasi metastatik, respon pengobatan
14. Biopsi (aspirasi, eksisi)
Untuk diagnosis banding dan menggambarkan pengobatan
15. Penanda tumor
Zat yang dihasilkan dan disekresi oleh dalam serum (alfa feto protein,
HCG asam fosfat).
-

Dapat menambah dalam mendiagnosis kanker tetapi lebih bermanfaat


sebagai prognosis/monitor terapeutik.

Reseptor estrogen/progesteron assay yang dilakukan pada jaringan


payudara untuk memberikan informasi tentang manipulasi hormonal.

4. Tes skrining kimia : elektrolit, tes hepar, hitung sel darah.


5. Foto toraks,USG

6. Patofisiologi dan Pathways Kanker Payudara


Patofisiologi kanker payudara berbeda-beda untuk setiap penderita. Proses
terjadinya kanker payudara dan masing-masing etiologi antara lain obesitas,
radiasi, hyperplasia, optik, riwayat keluarga dengan mengkonsumsi zat-zat
karsinogen sehingga merangsang pertumbuhan epitel payudara dan dapat
menyebabkan kanker payudara. Mula-mula terjadi hyperplasia sel-sel dengan
perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ
dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh
dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar (kira-kira
berdiameter 1 cm).
(Prince, 2005)

Faktor genetik

Hormonal

Lingkungan

Faktor resiko

Hiperplasia sel
Perkembangan sel atipik
Carsinoma sel insitu
Massa
Non -Operatif

Operatif

Jaringan terputus Perubahan


bentuk payudara
Area sensorik/
motorik
Nyeri
< perawatan diri
karena imobil

Gangguan
body image

Sinostatika

Psikologis

Radiasi

Gangguan sistem
gastro intestinal
Kerusakan
jaringan
Gangguan
Mual/muntah
integritas kulit
BB nafsu makan
Gangguan nutrisi

Post radioterapi

Menekan bor
morrow
Sist. hemopoltik
terganggu

Kurangnya
pengetahuan

Perubahan
dalam status
kesehatan
Kekeringan klj.
rambut
Alopesia
Ggn citra tubuh

Anemia

trombositupenia Lekopenia

Resti infeksi

7. Manifestasi klinik
1. Fase awal : asimtomatik
2. Tanda umum : benjolan/penebalan pada payudara
3. Tanda dan gejala lanjut : kulit cekung

Penekanan sel CA
pada saraf
Nyeri

Cemas

Retraksi/deviasi puting susu

Nyeri tekan/raba

Kulit tebal dan pori-pori menonjol seperti kulit jeruk

Ulserasi pada payudara.

4. Tanda metastase : nyeri pada bahu, pinggang, punggung bawah


-

Batuk menetap

Anoreksia

BB turun

Gangguan pencernaan

Kabur

Sakit kepala

8. Penatalaksanaan
Ada 3 kombinasi
-

Pembedahan

Kemoterapi

Radiasi

1. Pembedahan
Biopsi biasanya jenis pemebedahan pertama bagi seorang wanita dengan
kanker payudara.
Tujuannya adalah menentukan bila ada masa malignasi dan untuk
mengetahui jenis kanker payudara, ada 2 prosedur :
a. Prosedur satu tahap
Anestesi umum dengan potongan beku cepat, bila potongan
memperlihatkan malignasi, ahli bedah melakukan mastektomi.
b. Prosedur 2 tahap : -

biopsi dengan anestesi lokal


klien dipulangkan

2. Terapi Radiasi
Untuk pengobatan tahap 1 & 2

Keuntungan : kontrol tumor lokal/pemeliharaan payudara


Efek : Reaksi kulit
Fraktur tulang kosta
Pneumonitis
Limfodema
3. Kemoterapi
a. Cara pemberian obat sitostatika dapati dilakukan secara :
1) Per Oral (PO)
2) Sub Cutan (SC)
3) Intra Muskuler (IM)
4) Intra Arteri (IA)
5) Intra Vena (IV)
6) Intra Thecal (lewat fs. lumbal)
7) Intra peritongal (pleural)
b. Pemilihan vena dan tempat penusukan
1) Kemoterapi dapat membuat iritasi pada vena dan jaringan lunak
2) Tempat penusukan harus diganti setiap 72 jam (3 hari)
3) Vena yang cocok untuk penusukan terasa halus, lembut, cukup
besar (jangan vena yang menonjol dan keras)
4) Vena yang baik dan sering digunakan : basilic, chepalic,
metacarpal.
c. Persiapan kemoterapi
1) Ukur BB, TB, luas badan, darah lengkap, FS. Ginjal, Fs. Liver,
gula darah urine lengkap, EKG, Thorax Ap/lat, ECSW, BMP.
2) Periksa program terapi yang digunakan, waktu pemberian obat
sebelumnya.
3) Periksa nama klien, dosis obat, jenis obat, cara pemberian obat.
4) Periksa informed concent (klien dan keluarga)
5) Siapkan obat sitostatika.

6) Siapkan cairan Na (L 0,9%, MA 5% atau intralit)


7) Pengalas plastik, kain
8) Gaun lengan dengan panjang, masker, topi, kacamata, sarung
tangan, sepatu.
9) Spuit dispossible 5cc, 10 cc, 20 cc, 50 cc.
10) Set infus dan cateter kecil (ababat)
11) Alkohol 70% + kapasitas steril (suatu alkohol).
12) Bak spuit besar
13) Lebel obat
14) Plastik (pembuang bekas)
15) Kardex (catatan khusus)
d. Cara kerja :
1) Semua obat dicampur oleh staf farmasi (ahli), kemudian ke
bangsal perawatan dalam tempat khusus tertutup. Perawat
menerima dengan catatan : (nama klien, jenis obat, dosis obat dan
jam pencampuran).
2) Atau pencampuran dilakukan di ruang khusus tertutup.
-

Meja dialasi pengalas plastik dan kain.

Pakai gaun lengan panjang, topi, masker, kacamata dan sepatu

Ambil obat sitostatika SSI program, larutkan dengan NaCl


0,9%, Dextrose 5% atau intralit dan pastikan obat cukup.

Masukkan obat ke dalam flabot NaCl 0,9% atau dextrose 5%.

Jaga jangan sampai tumpah.

Buat label (nama klien, jenis obat, tanggal, jam pemberian,


akhir pemberian).

Masukkan dalam kontrinen yang telah disediakan

Masukkan sampai pada kantong khusus (plastik).

e. Cara pemberian :
1) Periksa : nama klien, jenis obat, dosis, banyaknya cairan, cara
pemberian, waktu pemberian.
2) Pakai proteksi

3) Lakukan teknik aseptik dan antiseptik


4) Pasang pengalas dan kain.
5) Berikan anti mual jam sebelum pemberian kemoterapi
6) Lakukan aspirasi dengan NaCl 0,9%
7) Berikan obat kanker pelan-pelan.
8) Bila selesai bilas dengan NaCl 0,9%.
9) Semua alat habis pakai masuk kantong plastik.
10) Buka kain proteksi, masukkan plastik.
11) Catat semua prosedur.
12) Awasi keadaan kline per jam.
(Barbara E, Reevens, Bronen & Sudden)
(Simposium keperawatan kemoterapi, 2003).

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
1. Pengkajian primer
a. Airway
-

Bagaimana kepatenan jalan nafas

Apakah ada sumbatan, bunyi nafas

b. Breathing
-

Bagaiman pola nafas, frekuensi, kedalaman, dan otot bantu


pernafasan

c. Circulation
-

Bagaiman nadi perifer, dan karotis, capilery reffil

Apakan ada penurunan kesadaran

2. Pengkajian sekunder
a. Lokasi nyeri
-

Dimana tempat mulainya, penjalarannya

b. Sifat nyeri
-

Perasaan penuh, rasa berat seperti kejang, meremas, menusuk,


dll

c. Ciri rasa nyeri


-

Derajat nyeri, lamanya, berapa kali timbul

d. Kronologis nyeri
-

Awal timbul nyeri serta perkembangannya secara berurutan

e. Keadaan pada waktu serangan


-

Apakah tumbul pada saat-saat/kondisi tertentu

f. Faktor yang memperberat /meringankan rasa nyeri


-

Misalnya sikap/posisi duduk tubuh, pergerakan,tekanan,dll

g. Gejala lain yang mungkin ada atau tidaknya hubungan dengan


nyeri dada.

2. Diagnose Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan
jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi)

2. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan


kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi,
persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga
3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek
radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi
dan anemia.
Perencanaan Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan
jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi)
Tujuan :
-

Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas

Melaporkan nyeri yang dialaminya

Mengikuti program pengobatan

Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri

melalui aktivitas yang

mungkin

Kriteria Hasil :
Klien mengatakan nyeri hilang/berkurang dengan skala nyeri 0-3,
ekspresi wajah rileks, TTV dalam batas normal
Intervensi :
a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
R/ : Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan
asuhan.
b. Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi,
ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
R/ : Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak,
atau malah menyebabkan komplikasi.
c. Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan
seperti mendengarkan musik atau nonton TV
R/: Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan
perhatian klien dari rasa nyeri.

d. Menganjurkan

tehnik

penanganan

stress

(tehnik

relaksasi,

visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.


R/ : Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan
menurunkan stress dan ansietas.
e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.
R/ : Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri
dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk
mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien
R/ : Agar terapi yang diberikan tepat sasaran
g. Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone,
narkotik dll
R/ : Untuk mengatasi nyeri
2. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi,
persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga
Tujuan :
-

Klien dapat mengurangi rasa cemasnya

Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.

Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi

dalam pengobatan.
Kriteria Hasil :
Klien mengatakan perasaan cemasnya hilang/berkurang, tampak rileks,
TTV dalam batas normal

Intervensi :
a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang
dideritanya.
R/ : Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan

memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya


duplikasi.
b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
R/ : Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami
proses penyakitnya.
c. Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah,
takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi
yang sesuai.
R/ : Dapat menurunkan kecemasan pasien
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien
mempersiapkan diri dalam pengobatan.
R/:

Membantu

klien

dalam

memahami

kebutuhan

untuk

pengobatan dan efek sampingnya.


e. Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial,
ketidak berdayaan dll.
R/:

Mengetahui

dan

menggali

pola

koping

klien

serta

mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan


kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f. Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
R/:

Agar

klien

memperoleh

dukungan

dari

orang

yang

terdekat/keluarga.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
R/:Memberikan

kesempatan

pada

klien

untuk

berpikir/merenung/istirahat.
h. Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan
wajar.
R/: Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia
benar-benar ditolong.
3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek
radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi
dan anemia.
Tujuan :

- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan


kondisi spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan
penyembuhan
Kriteria Hasil :
Kerusakan integritas kulit hilang/berkurang
Intervensi :
a. Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi
kanker, amati penyembuhan luka.
R/: Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan
mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas
kulit.
b. Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
R/: Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c. Ubah posisi klien secara teratur.
R/: Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah
tertentu.
d. Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream
kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.
R/: Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra
indikatif

BAB III
PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA
Gale, Danielle, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi, Jakarta. EGC
Brunner & Suddart, (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8,
volume 2, Jakarta, EGC.
Doengoes, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC.
Price, Anderson (2005), Patofisiologi Proses Penyakit, Edisi 4, Buku Kedua,
Jakarta, EGC.
Simposium Keperawatan, (2003), Kemoterapi, Semarang.