2001
RESUMEN
En la insuficiencia heptica existe una acumulacin de sustancias txicas debido a la prdida de funcin del hgado. Se han realizado varios intentos para eliminar dichas sustancias con numerosas tcnicas con resultados diversos y no del
todo satisfactorios. Recientemente hemos iniciado en nuestro centro la utilizacin
del sistema MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) para el tratamiento
de 3 pacientes con insuficiencia heptica avanzada. Este sistema se compone de
un circuito por el que pasa la sangre a travs de una membrana de alta permeabilidad e impregnada de albmina, frente a una solucin de dilisis rica en albmina (20%). Este dializado recircula por un compartimento de regeneracin de la
albmina compuesto por una columna de carbn y otra de intercambio de aniones. Antes de ser regenerada, la solucin de albmina pasa por un dializador con
una membrana de baja permeabilidad frente a una solucin de dilisis de bicarbonato. Este sistema nos va a permitir la eliminacin tanto de sustancias hidrosolubles como de aquellas unidas a la albmina, que hasta ahora con los mtodos
convencionales no podan ser eliminadas. Establecimos una serie de criterios de
inclusin para aplicar este tratamiento a aquellos pacientes que presentarn una
insuficiencia heptica severa y algunas de sus complicaciones. En todos los pacientes se realiz una valoracin clnica y bioqumica completa antes y despus
de cada sesin de MARS y tras cada ciclo de tratamiento. En los 3 pacientes se
obtuvo una mejora tanto clnica (desaparicin del prurito y mejora de la encefalopata) como bioqumica (disminucin de bilirrubina). Coincidiendo con la tcnica, en dos de los pacientes se observ un aumento de la creatinina junto a una
disminucin de la diuresis. No se produjeron complicaciones hemodinmicas ni
relacionadas con la tcnica. Estos primeros resultados son interesantes, por lo que
sern necesarios estudios controlados que permitan confirmarlos.
Palabras clave: MARS. Insuficiencia heptica. Encefalopata heptica. Sndrome hepatorrenal. Dilisis con albmina.
Recibido: 13-II-2001.
En versin definitiva: 5-IV-2001.
Aceptado: 19-IV-2001.
Correspondencia: Dr. Manuel Maca
Servicio de Nefrologa
Hospital Ntra. Sra. de Candelaria
Ctra. del Rosario, s/n
30810 Santa Cruz de Tenerife
E-mail: mmacia25@hotmail.com
376
INTRODUCCIN
La insuficiencia heptica se manifiesta como un
fallo de las funciones hepticas, siendo las ms destacadas, la sntesis de sustancias indispensables para
la supervivencia, la eliminacin de toxinas circulantes y los procesos realizados por las clulas del
sistema retculo endotelial. Esta situacin clnica
puede ser consecuencia de un problema heptico
agudo o crnico. El primer caso, suele presentarse
en forma de fallo heptico fulminante con una mortalidad aproximada del 50% 1, siendo el trasplante
heptico urgente el tratamiento de eleccin. En el
caso de la hepatopata crnica, la evolucin es ms
lenta, aunque progresivamente se llega a la insuficiencia heptica severa y a la muerte. Las complicaciones ms frecuentes asociadas a esta situacin
son la ascitis, que puede evolucionar a sndrome hepatorrenal (SHR) que constituye una complicacin
muy grave con una superviviencia media menor de
dos semanas en el SHR tipo I 2, la encefalopata heptica cuya aparicin condiciona el pronstico con
una supervivencia a los cinco aos del 16% 3 y la
J. AVILS y cols.
1.B
1.A
1.C
Fig. 1. Esquema MARS. Se trata de un sistema extracorpreo, que se aproxima al empleado en una hemodilisis convencional, pero
donde entre el circuito sanguneo y el del dializado se ha interpuesto otro por donde circula una solucin con albmina al 20%. A. Circuito sanguneo. La sangre circula a un flujo de 150-200 ml/m a travs de un dializador capilar de alto flujo, recubierto de albmina (a;
MARSFLUX 2.1, Teraklin AG, Rostock, Alemania). B. Circuito de albmina. La solucin de albmina al 20%, con un volumen de 600 ml
circula a un flujo de 150 ml/m. Este circuito est formado por un monitor (MARS Teraklin AG, Rostock, Alemania), una columna de carbn activado (c; IE250 DIAMARS, Teraklin AG, Rostock, Alemania) y una columna intercambiadora de aniones (b; AC250 DIAMARS, Teraklin AG, Rostock, Alemania). C. Circuito de dializado. Este corresponde al de hemodilisis, con un monitor (Monitral Hospal, Basilea,
Suiza), un dializador capilar de bajo flujo (d; DIAFLUX 1.8, Teraklin AG, Rostock, Alemania) y una solucin de dilisis de bicarbonato que
circula a un flujo entre 125-500 ml/m. (a. MARS FLUX 2.1: Dializador capilar de alto flujo recubierto de albmina. b. AC250 DIAMARS:
Columna intercambiadora de aniones. c. IE250 DIAMARS: Columna de carbn activado. d. DIAFLUX 1.8: Dializador capilar de bajo flujo.
rito moderado con ausencia de respuesta al tratamiento mdico y fiebre, que a pesar de un estudio
exhaustivo no se pudo establecer su origen y que no
responda a tratamiento antibitico emprico. Coincidiendo con esto, se detect un leve incremento de
la creatinina plasmtica sin disminucin de la diuresis. Tras la primera sesin se objetiv una respuesta
bioqumica y clnica satisfactoria, evidencindose
una clara disminucin de la bilirrubina y desaparicin del prurito. De forma progresiva, la paciente desarroll un cuadro de fracaso renal agudo (FRA) oligrico, lo que oblig a continuar con las sesiones de
MARS (tres en total, cada una de 8 horas de duracin y con un intervalo de 48 horas entre ellas). Posteriormente y dada la persistencia de la situacin de
FRA, se realizaron dos sesiones de hemodilisis con379
J. AVILS y cols.
9/5/2000
PRE
MARS
Urea
PRU
Cr
Amonio
B.T.
UF
Balance
10/5/2000
POST
MARS
PRE
MARS
11
31
25
56%
12/5/2000
POST
MARS
PRE
MARS
19
67
39%
1,23
35
36,8
0,85
40
24,3
POST
MARS
PRE
MARS
29
84
1,53
40
19,5
33%
4,32
36
19,2
2,26
36
15,1
3.400
400
POST
MARS
57
57%
2,23
32
25,3
1.750
0
5/6/2000
1,82
71
49,1
1,48
61
29,5
800
0
800
0
20/5/2000
22/5/2000
PACIENTE DOS
Fecha
18/5/2000
PRE
MARS
Urea
PRU
Cr
Amonio
B.T.
UF
Balance
156
19/5/2000
POST
MARS
PRE
MARS
65
108
59%
5,2
85
36,8
POST
MARS
PRE
MARS
48
96
56%
2,5
72
17,6
PRE
MARS
47
175
52%
3,5
101
24,1
2.000
500
POST
MARS
1,7
92
17,4
2,7
95
20,8
3.300
2.400
POST
MARS
79
55%
1,4
87
17,0
3,7
127
15,9
2,0
75
13,6
2.700
1.700
4.150
2.650
7/8/2000
9/8/2000
PACIENTE TRES
Fecha
2/8/200
PRE
MARS
Urea
PRU
Cr
Amonio
B.T.
UF
Balance
172
4/8/2000
POST
MARS
PRE
MARS
46
108
74%
1,2
43,3
PRE
MARS
27
138
75%
0,5
28,5
600
+500
POST
MARS
3,5
29,2
POST
MARS
PRE
MARS
43
113
69%
1,2
22,2
2.580
1.500
4,5
32,9
37
68%
2,1
22,9
2.000
1.800
POST
MARS
3,6
29,1
1,7
78
24,4
2.450
1.950
Urea y creatinina (Cr): mg/dl; amonio: /l; BT: bilirrubina total (mg/dl); PRU: porcentaje de reduccin de urea; UF: volumen ultrafiltrado en cada sesin (ml); Balance: ml.
vencional. La paciente fue recuperando progresivamente la funcin renal, persistiendo la fiebre y aumentando de nuevo la ictericia, por lo que 22 das
tras la tercera sesin se procedi a una nueva sesin
de MARS. Diez das ms tarde fue retrasplantada, siguiendo una evolucin favorable, manteniendo al
alta una buena funcin heptica y renal (tabla I).
Paciente dos
Varn de 40 aos que ingresa en mayo de 2000 por
ictericia severa, encefalopata moderada y ascitis.
Como antecedentes personales destacan ingesta etlica
380
PACIENTE DOS
Leucos
6.150
7.880
Hb.
9,8
9,8
Plaquet. 223.000 217.000
Encef.
NO
NO
Maddrey
C-P
B-9
C-10
PAM
73
82
Diuresis 1.900
400
24 horas
4.970
7,6
117.000
NO
C-12
73
700
Ingreso
9.880
17.300
9,2
13,6
213.000 124.000
NO
2
145
B-9
70
74
2.600
75
PACIENTE TRES
81
100
26.670
9,8
13.000
1
90
74
400
15.090
10,3
57.000
1
92
100
1.500
Ingreso
9.240
4.350
11
8,6
144.000 109.000
NO
4
C-12
C-15
77
74
1.000
300
5.560
9,8
53.000
NO
C-13
63
0
EXITUS
7.303
9,9
72.000
3
C-15
54
50
Leucocitos: mm 3; Hb: hemoglobina (g/dl); plaquetas: mm 3; encef: encefalopata; Maddrey: funcin discriminante de Maddrey: THO: trasplante heptico ortotpico; C-P: Child-Pugh; PAM:
presin arterial media; diuresis: ml.
J. AVILS y cols.
Las modificaciones en la concentracin de bilirrubina expresan la accin del MARS sobre las toxinas unidas a la albmina. En todos los pacientes
se observ una clara mejora de este parmetro. Este
hallazgo se evidenci no solo tras los ciclos de
MARS, sino tambin tras cada una de las sesiones,
adems los niveles de bilirrubina antes de cada sesin fueron menores que los observados al iniciar la
sesin previa (tabla I).
Efectos indeseables
No registramos efectos indeseables atribuibles al
MARS. Ninguno de los pacientes present alteraciones hemodinmicas durante las sesiones y la tolerancia clnica fue excelente. En los dos primeros pacientes se produjo un descenso de las cifras de
plaquetas, que en el paciente dos fue importante,
aunque no tuvo complicaciones hemorrgicas ni fue
necesaria la transfusin de plaquetas.
DISCUSIN
En el presente estudio hemos observado la utilidad
de un nuevo sistema de detoxificacin heptica (MARS)
para el aclaramiento de toxinas hepticas unidas a la
albmina y el beneficio clnico sobre la encefalopata
tras su utilizacin en tres pacientes que presentaban
complicaciones graves de la insuficiencia heptica.
1,14
33
137
29,3
PACIENTE DOS
2,26
29
36
140
15,1
1,40
63
133
62,8
Ingreso
4,5
111
10
122
49,8
Cr: creatinina (mg/dl); urea: mg/dl; amonio: /l; sodio: mEq/l; BT: bilirrubina total (mg/dl).
382
PACIENTE TRES
2,01
79
75
138
13,6
1,75
243
95
132
9,1
Ingreso
1,1
58
121
12,5
128
43,3
1,7
37
78
134
24,4
EXITUS
7
188
80
124
45,5
2,11
72%
35,8
2,3
97
53
272
146
661
PACIENTE DOS
1,42
55%
37,5
2,3
73
13
318
112
416
2,4
55%
37,3
3,6
102
29
419
289
1.013
Ingreso
PACIENTE TRES
4,6
39%
57,2
2,8
156
121
456
354
195
3,9
51%
48,8
2,5
88
68
558
117
361
3,1
48%
52,4
3,1
95
137
448
138
393
2,6
41%
45,5
3,1
61
124
734
205
681
Ingreso
61%
41,4
2,9
125
87
371
53
510
1
40%
52,1
4,5
117
63
22
210
EXITUS
30%
58,5
5,2
185
64
227
45
237
Colines: colinesterasa (U/ml); T-Prot: tiempo de protrombina; APTT: tiempo parcial de tromboplastina; Albmina: g/dl; GOT: glutmico-oxalactica transaminasa (U/l); GPT: glutmico-pirvico transaminasa (U/l); LDH: lactato deshidrogenasa (U/l): GGT: gammaglutamil transpeptidasa (U/l); FA: fosfatasa alcalina (U/l).
Desde hace aos se han empleado diversas tcnicas de detoxificacin heptica, entre las que podemos incluir la hemodilisis, la hemofiltracin, la
hemoperfusin, la plasmafresis, los sistemas combinados y los de perfusin heptica. Los resultados
han sido poco satisfactorios, ya que con algunos de
ellos la depuracin era insuficiente o bien daban
lugar a la prdida de sustancias fundamentales para
el organismo 4. Tambin se han utilizado varios tipos
de sistemas bioartificiales que emplean lneas celulares de hepatocarcinoma o hepatocitos primarios de
mamferos con mejores resultados. No obstante, su
uso conlleva problemas importantes (sistema complejo, alteraciones inmunolgicas asociadas al empleo de hepatocitos no humanos y diseminacin tumoral por clulas de hepatocarcinoma) 8, 10, 11.
El sistema MARS emplea una tcnica de tratamiento extracorpreo sencilla, que puede utilizarse
fcilmente en la unidad de dilisis o a la cabecera
del paciente en las unidades de cuidados intensivos.
El MARS permite la depuracin tanto de toxinas hidrosolubles como el amonio, la urea y la creatinina
como de toxinas unidas a albmina como bilirrubina, cidos biliares, fenoles, indoles, cidos grasos de
cadena corta y media, aminocidos aromticos,
cobre, mercaptanos, etctera. El efecto sobre las toxinas unidas a protenas se produce al liberarlas de
sus uniones a la albmina por una interaccin fisicoqumica con la membrana que esta cubierta de albmina y posteriormente por gradiente de concentracin pasan al dializado rico en albmina donde
vuelven a unirse a ella. Las hormonas, factores de
crecimiento y vitaminas no son dializadas. El dializado con albmina es purificado de estas toxinas a
travs de los cartuchos de adsorcin de carbn y resinas de intercambio de aniones. Como parmetro
que expresa bien la situacin de las sustancias unidas a albmina empleamos los niveles de bilirrubi-
J. AVILS y cols.
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385