Vasculites cutanes :

leurs implications en immunologie clinique

(article paru dans la revue Mdecine et Hygine du mois davril 2004)

Anne-Karine Lapointe1, Annette Leimgruber1, Franois Spertini1,

Cdric A. Deruaz1, Floriana Lurati1, Daniel Priard1, Nathalie Knzle2,
Emmanuel Laffitte2, et Pierre-Alexandre Bart1

Service dimmunologie et dallergie, CHUV, Lausanne

2

Service de dermatologie, CHUV, Lausanne

Correspondance :
Dr P.-A. Bart, MER
Service dimmunologie et dallergie
Av. du Bugnon 46, BH 18/709
1011 Lausanne CHUV
Tlphone :

021 314 07 90

Tlfax :

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Courriers lectroniques :
anne-carine.lapointe@hospvd.ch
pierre-alexandre.bart@hospvd.ch

Rsum
La vasculite, atteinte inflammatoire des vaisseaux de tous calibres, peut se prsenter sous
la forme dune atteinte dorgane isole ou se caractriser par une prsentation
plurisystmique, menaant parfois le pronostic vital. Devant ce type de pathologies,
reconnatre le degr de svrit de cette atteinte constitue toujours une tape importante
pour le clinicien. Dans un tel contexte, une atteinte cutane prsente plusieurs intrts :
elle reprsente un accs ais la vue du clinicien et la biopsie, et permet ds lors de
confirmer le diagnostic de vasculite. Cependant, alors que les causes de vasculite sont
diverses, leur expression histopathologique au niveau cutan en est relativement limite.
A quel moment faut-il suspecter une vasculite ? Que faut-il faire et quoi faut-il penser
face des lsions vocatrices de vasculite (purpura infiltr, livedo, nodules, nouures,
lsions urticariennes fixes, ) ? Quel bilan complmentaire doit-on pratiquer ? Quelles
sont les pathologies, les diagnostics diffrentiels voquer et sur quelle base les
diffrentier ? Autant de questions auxquelles est confront le mdecin et pour lesquelles
nous allons tenter de donner quelques cls qui devraient permettre de resserrer le spectre
diagnostique, mme si en fin de compte une prise en charge spcialise est souvent
requise.

Mots-cls : vasculites, vasculite leucocytoclasique, purpura, vasculites systmiques,

vasculites ANCA, connectivites

Abstract :
Vasculitis, inflammatory disease of vessels of all sizes, can range from a self-limited
single-organ disorder to a multisystemic presentation, sometimes life-threatening. The
acknowledgment of the severity of the disease always represents an important step for the
physician. In such a context, a cutaneous involvement presents many interests : it is an
easy access to the biopsy and allows to confirm the diagnosis of vasculitis. Even though
the causes of vasculitis are numerous, the cutaneous histopathologic expression is
relatively limited. When should a vasculitis be suspected ? What must you do and think
of in front of vasculitis-like lesions (palpable purpura, livedo, nodosity, fixed
urticaria) ? What other investigations are necessary ? Which diseases, differential
diagnosis to raise and how to differentiate them ? So many questions for the physician
and for them we will try to set some keys that should help narrow the diagnostic spectrum
even if finally the patient will often be taken care of by a specialist.

Key-words: vasculitis, leucocytoclastic vasculitis, purpura, systemic vasculitis, ANCAassociated vasculitis, connective-tissue disease

Introduction
En pratique clinique, latteinte cutane est frquente, et constitue souvent le premier
signe, et le plus accessible, dune atteinte systmique sous-jacente. La vasculite cutane
doit tre reconnue rapidement, car elle peut mener au diagnostic dune maladie
systmique susceptible de menacer le pronostic vital si elle nest pas identifie temps ;
cependant, si elle peut apporter une aide considrable, la biopsie cutane doit nanmoins
tre ralise dans de bonnes conditions, tant pour ce qui concerne la localisation que la
rapidit laquelle le geste est pratiqu (dans les premires 48 heures).
Nous allons voir dans les lignes qui suivent lattitude adopter lorsque lon suspecte
devant une lsion cutane une vasculite, et la dmarche suivre en cas de confirmation
histologique dune vasculite cutane.

Prsentation de cas
Patiente de 40 ans, qui consulte son mdecin traitant suite lapparition sur les jambes,
au niveau mallolaire et prtibial, de lsions cutanes rythmateuses, infiltres, ne
seffaant pas la vitropression. Un traitement topique de Diprogenta puis une
antibiothrapie systmique sont instaurs. Lvolution sur 3 4 semaines est dfavorable
avec apparition dulcrations et de ncroses trs douloureuses (Figure 1).

La prsentation clinique chez cette patiente fait voquer la possibilit dun purpura,
palpable. Devant un tel tableau, il est essentiel dtablir sil est d ou non une vasculite.
La biopsie cutane est alors essentielle pour confirmer la prsence dune vasculite, et
permettre ainsi dobserver la taille des vaisseaux atteints. En effet, les classifications

actuelles des vasculites se fondent essentiellement sur la taille des vaisseaux1-6, comme
nous le verrons plus loin.

La biopsie cutane (Figure 2)

La confirmation dune vasculite devant des lsions purpuriques est prcieuse, car il existe
bien dautres causes de purpura (Figure 3) : aprs avoir cart une cause hmatologique
(thrombopnie), la cause dun purpura est alors certainement de type vasculaire. Il peut
sagir alors soit dune vasculopathie, soit dune vasculite. Les causes de vasculopathie
sont nombreuses : le purpura sur fragilit capillaire (maladie diffuse du tissu conjonctif
sur dficit en vitamine C, amylodose), un dfaut de soutien du tissu conjonctif
privasculaire (purpura snile, corticothrapie) ou les capillarites chroniques telles quon
les rencontre dans linsuffisance veineuse (dermite ocre, par exemple) pour ne citer que
les plus courantes7,8.
Dans ces lignes, cest videmment les causes de la vasculite qui vont nous intresser,
dont la classification sera revue plus loin. A ce propos, pour prciser une cause sousjacente ventuelle latteinte cutane, il est important que la biopsie soit profonde
(Figure 2). La prsence de vaisseaux de plusieurs tailles sur la biopsie pourra aider
prciser la maladie daccompagnement, en cas datteinte systmique. Lendroit biopsier
est galement important pour esprer le meilleur rendement de ce geste. Il est donc utile
de prciser au dermatologue la chronologie des lsions afin de procder la biopsie dans
les zones les plus actives sur le plan inflammatoire. Ensuite, le geste appartient au
dermatologue ; mais il devient vident si lon se rfre la figure 2 quil faut procder

une punch biopsy voire une biopsie excisionnelle , et quune shave biopsy
nest pas suffisante en telle situation.

Physiopathologie
Pour bien comprendre ce qui se passe dans la peau, il est indispensable de se remmorer
les mcanismes menant linflammation des vaisseaux, i.e. la vasculite. Il existe
diffrents mcanismes physiopathologiques lorigine des lsions inflammatoires de la
paroi vasculaire observs dans les vasculites6, qui en pratique sont souvent intriqus.

Les ractions de type II : la prsence danticorps dirigs contre des antignes

endothliaux engendre une vasculopathie thrombognique, pauci-inflammatoire et/ou une
vasculite lymphocytaire.
Les ractions de type III (Arthus) : la formation de complexes immuns antigneanticorps (IgG, IgM) circulants active la voie du complment provoquant typiquement
une vasculite leucocytoclasique (VLC) (ce type de raction est la base de trs
nombreuses affections, dont les causes seront revues plus bas)9.
Les ractions de type IV (immunit mdiation cellulaire).

La vasculite leucocytoclasique (VLC)10

Bien que les causes de vasculites soient multiples, les manifestations histopathologiques
au niveau cutan sont relativement limites. La VLC est la forme de vasculite cutane la
plus communment rencontre, et se prsente cliniquement sous la forme dun purpura,
en gnral situ sur les membres infrieurs (zones dclives). Il sagit en fait dune atteinte

inflammatoire des petits vaisseaux, habituellement limite la peau (50% des cas), mais
pouvant stendre dautres organes10. Les lsions cutanes peuvent voluer sous la
forme de vsicules, de nodules, dulcrations ou de ncroses superficielles. Leur taille
peut varier : dune tte dpingle plusieurs centimtres, mais gnralement de lordre de
1 2 centimtres. Durant la phase aigu, on peut voir apparatre un rash (souvent
prurigineux), parfois des oedmes des membres infrieurs, ou des symptmes
systmiques (fivre, fatigue, douleurs abdominales, arthralgies). Sur le plan histologique,
la profondeur des lsions cutanes est directement corrle avec une atteinte extensive de
la vasculite, alors souvent systmique (Figure 2) ; la VLC est caractrise par une
inflammation ncrosante (gnralement transmurale) des vaisseaux de petit calibre situs
dans les couches superficielles du derme (Figure 2). Les lments caractristiques
habituellement rencontrs sont une paroi vasculaire paissie, infiltre de neutrophiles et
de fragments nuclaires isols, nus (phnomne dnomm la leucocytoclasie)10. Selon
le type de mcanisme impliqu dans la vasculite, on peut galement noter la prsence
dun infiltrat lymphocytaire11.
Lvolution de la lsion se fait dans le sens dune ncrose des tissus conjonctifs du
derme, dorigine ischmique, de sorte que laspect des vaisseaux est alors perdu. Cest
bien la raison pour laquelle la biopsie doit tre ralise rapidement aprs la dtection des
lsions , au mieux entre 18 et 24 heures aprs leur apparition12. Cela permet alors aussi de
dtecter la prsence ventuellement limmunofluorescence dIgG, dIgM, du facteur
C3 du complment, et plus rarement dIgA dans la paroi vasculaire.

Suite du cas prsent

La patiente est alors adresse au dermatologue qui pratique une biopsie cutane (Figures
4 et 5). Celle-ci montre sur lensemble du derme superficiel une ncrose de la paroi des
petits vaisseaux avec quelques rares images de leucocytoclasie ; limmunofluorescence
rvle des dpts granuleux dIgM et de C3 dans les vaisseaux du derme superficiel et
moyen compatibles avec une vasculite leucocytoclasique.

Une fois le diagnostic histologique de VLC retenu, quoi faut-il penser ? et quel
bilan complmentaire faut-il effectuer ?

La vasculite cutane peut tre idiopathique (45-55%), infectieuse (15-20%) (atteintes

bactriennes, virales, parasitaires ou fungiques), associe des maladies inflammatoires
(15-20%), la prise de mdicament (10-24%) ou des noplasies (2-5%). Il faut donc
rechercher systmatiquement la prise rcente de mdicaments, les plus souvent
incrimins tant le propylthiouracil, les sulfonamides, les pnicillines, lallopurinol,
certains AINS13,14,16. Ne pas oublier non plus une vaccination (antigrippale par exemple),
un pisode viral rcent, une infection virale (HBV : PAN ; HCV et/ou HIV :
cryoglobulinmie, PAN) ou des signes vocateurs dune maladie systmique ou dun
cancer

(principalement

prsence

dune

paraprotinmie

et

maladies

lymphoprolifratives)5,15,16.

Le diagnostic final est videmment pos avec le meilleur rendement lorsque lon
conjugue les lments anamnestiques, cliniques, biologiques et histopathologiques. A
lanamnse, il faut senqurir de symptmes vocateurs dune atteinte systmique tels
que fatigue, baisse pondrale, tat fbrile, arthralgies, douleurs abdominales,
hypertension artrielle, ou lis une atteinte dorgane (rnale, digestive, pulmonaire ou
neurologique en particulier). Un examen physique complet est de rigueur (y compris peau
et status neurologique). En cas de suspicion datteinte systmique, un bilan biologique
devra tre effectu selon un plan expos plus loin.

Classification des vasculites

Les vasculites sont des maladies particulirement difficiles classifier5. Cette difficult
rsulte entre autres du manque de connaissance concernant ltiologie, de prsentations
cliniques qui se chevauchent et du nombre faible de signes spcifiques ou
pathognomiques des diffrentes maladies vasculitiques. La premire en date des
classifications des vasculites base sur la taille des vaisseaux sert toujours de
rfrence dautres classifications. En 1990, lAmerican College of Rheumatology
(ACR) a labor une autre classification partir dun collectif de plus de 800 patients
atteints de vasculite, tenant compte de critres la fois anamnestiques, cliniques, et
histologiques3,17. En 1992, la Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) dfinissait une
liste de 10 diffrents types de vasculite2 ; cependant, cette classification, base
uniquement sur des critres histopathologiques, naide que peu le clinicien Ainsi, ces
deux classifications restent dune utilit relativement mdiocre sur le plan clinique
puisque la valeur prdictive positive pour poser un diagnostic a t estime infrieure

30% dans une tude pratique sur 198 patients18. Fort de cette constatation, on a estim
quune classification base sur la taille prdominante du vaisseau est probablement plus
utile car il existe souvent des chevauchements en ce qui concerne la taille du vaisseau
atteint pour une mme maladie (Table 1). Cette classification nous intresse
particulirement ici, car elle a t spcifiquement labore pour les vasculites
caractrises par une atteinte cutane19. Dans les situations o la peau nest pas touche,
les classifications de lACR et de Chapel Hill doivent tre considres en premier lieu.
Dans les paragraphes suivants, nous allons donc nous servir de la classification propose
par Calabrese19 (Table 1) pour aborder un certain nombre dtiologies les plus
courantes ou importantes reconnatre responsables de vasculites cutanes.

Vasculite (prdominante) des petits vaisseaux (Table 1)

Vasculite cutane des petits vaisseaux (Cutaneous small-vessel vasculitis (CSVV))
Ce terme remplace la dnomination ancienne de vasculite dhypersensibilit o lon
retrouve classiquement sur le plan histologique une vasculite leucocytoclasique5. Le plus
souvent, une anamnse dexposition mdicamenteuse ou infectieuse est retrouve. Selon
les critres de lACR, on peut poser le diagnostic de vasculite dhypersensibilit avec
trois des critres suivants (sensibilit 71%, spcificit 83.9%) : (1) ge > 16 ans, (2)
mdicament susceptible davoir prcipit le problme, (3) purpura palpable, (4) ruption
cutane, (5) biopsie positive (VLC). Que faire devant une telle atteinte20,21 ? Exclure une
atteinte systmique, suppression de lagent causal, rduction de lactivit, surlvation
des membres infrieurs. Lvolution est en gnral spontanment rsolutive. En cas de
lsions chroniques, tendues, ou datteinte articulaire, des traitements tels que la

10

colchicine22,23 (0.6 mg 2x/j) peuvent apporter un certain bnfice. Elment intressant,

Sais et al.16 ont dcrit que le passage la chronicit pouvait souvent tre prdit par la
prsence darthralgies et de cryoglobulinmie, et labsence de fivre lors de la phase
aigu. Des atteintes cutanes svres peuvent justifier un traitement de corticostrodes
par voie orale, efficace seulement hautes doses, prescrire sur une courte dure24.
Vasculite cryoglobulinmique (VC)
Les cryoglobulines sont des immunoglobulines monoclonales ou polyclonales qui
prcipitent au froid6. Elles sont normalement prsentes en petite quantit dans le srum,
mais peuvent tre considrablement augmentes dans diffrentes pathologies. Il en existe
3 sous-types5 : type I (25%) : il sagit dIgM monoclonales, toujours associes des
hmopathies malignes (mylome multiple, macroglobulinmie de Waldenstrm), sans
activit facteur rhumatode ; type II (25%) : IgM monoclonales diriges contre des
IgG (ce sous-type est rencontr typiquement en association avec les connectivites, les
infections ou la cryoglobulinmie mixte essentielle) ; type III (50%) : IgM polyclonales
diriges contre des IgG25. Pour les types II et III on parle volontiers de cryoglobulinmie
mixte en raison de laspect polyclonal des immunoglobulines dtectes, au moins
partiellement. Les cryoglobulinmies provoquent des vasculites systmiques en raison
dune inflammation de la paroi du vaisseau par dpts de complexes IgM-IgG et
activation secondaire du complment. Une vasculopathie ischmique peut tre observe
par obstruction directe des vaisseaux par les cryoglobulines (lment typique du type I).
Les tiologies connues des cryoglobulines regroupent les infections (HCV), les maladies
auto-immunes et les syndromes lymphoprolifratifs. Les manifestations cliniques les plus
frquentes sont le purpura palpable, les arthralgies ou arthrites, et lasthnie. Une

11

glomrulonphrite, des myalgies et une neuropathie peuvent aussi se voir, ainsi que
rarement une atteinte pulmonaire, responsable dhmoptysies. Le froid aggrave les
lsions seulement dans 10 30% des cas. Le complment est en gnral abaiss (C4). Le
traitement dpend de la cause sous-jacente. En cas dhpatite C (retrouve dans 6 75%
des cas de cryoglobulines dans certaines sries16,26), un traitement combin dinterfron-
pgyl et de ribavirine est maintenant devenu le traitement de choix. Cependant, des
traitements de courte dure avec des corticostrodes petites doses (0.1-0.3 mg/kg/j)
pourront tre utiles pour le purpura, les arthralgies et lasthnie. Pour des atteintes rnales
et neurologiques, les doses devront tre plus importantes (0.5-1.5 mg/kg/j). Intressante
est la constatation que prs de 50% des patients porteurs dune hpatite C26 ont une
cryoglobuline, galement retrouve dans 23 27% des cas dinfection par le VIH27,28.

Vasculite urticarienne (VU) et maladie srique29

Cinq 10% des patients avec urticaire chronique ont une vasculite urticarienne30,31. La
dure moyenne est de 3 ans. Cest essentiellement une vasculite de ladulte (ge moyen :
48 ans), qui prdomine chez la femme. Ce qui diffrencie la vasculite urticarienne de
lurticaire comprend la dure des lsions (>24 heures), la prsence de purpura et dune
pigmentation post-inflammatoire, ainsi quune sensation de brlure (plutt que des
dmangeaisons, comme dans lurticaire). La VU se limite en gnral une atteinte
cutane, mais est parfois retrouve associe des maladies systmiques (32% des
patients avec une maladie de Sjgren, et 20% de ceux atteints de lupus rythmateux
systmique (VU hypocomplmentmique !)). La maladie srique est galement une cause
classique de la VU. Il faut encore distinguer la forme normocomplmentmique (NVU)

12

qui reprsente 70 80% des cas, de la forme hypocomplmentmique (HVU), entit

particulire de plus mauvais pronostic, dont le traitement diffre29,32,33. A ce propos,
mentionnons encore lentit particulire dcrite par Mac Duffie34 en 1973, le SHUV
(pour syndrome HUV ), entit proche du LES, mais qui sen distingue par un
angioedme et une bronchopneumopathie obstructive. Le SHUV est en plus caractris
par des lsions urticariennes, une hypocomplmentmie et dau moins deux critres
suivants : veinulite du derme, arthralgies ou arthrites, douleurs abdominales rcidivantes,
glomrulonphrite, pisclrite ou uvite. et prsence danticorps anti-C1q, avec ou sans
abaissement

des

taux

de

C1.

Le

traitement

prconis

dans

la

forme

normocomplmentmique, bien quil nexiste pas dtudes randomises, est compos

dantihistaminiques pour les formes lgres, dAINS tels que lindomtacine, voire de
corticostrodes dans les formes plus svres. La colchicine et la chloroquine sont parfois
efficaces et peuvent tre utilises en vue dune pargne strodienne.
Purpura dHenoch-Schnlein (PHS)
Cette maladie se manifeste gnralement par un purpura (surtout au niveau des membres
infrieurs et des fesses), des arthralgies (chevilles et genoux) et des douleurs abdominales
en colique, parfois une nphrite dont le pronostic est bon (seulement 5% dvolution vers
une insuffisance rnale terminale). Latteinte rnale semble plus frquente lorsque le
purpura stend au-dessus de la taille, quil est accompagn de fivre et dune VS leve.
Elle survient le plus souvent chez lenfant (garons entre 4 et 8 ans), avec un caractre
saisonnier (pic hivernal), souvent au dcours dun pisode grippal. La classification de
lACR permet de retenir avec une sensibilit de 87% et une spcificit de 88% le
diagnostic de PHS en prsence de deux des 4 critres suivants : (1) purpura palpable ; (2)

13

ge <20 ans la prsentation ; (3) coliques abdominales et (4) granulocytes dans la paroi
vasculaire sur la biopsie. Notons en passant que lune des caractristique du PHS la
prsence de complexes immuns IgA dans la paroi vasculaire ou dans le plasma ne fait
pas partie de la classification de lACR, mais de celle de Chapel Hill. Toutefois, mme si
leur prsence est un argument en faveur dun PHS, elle nest pas pathognomonique
puisquon retrouve la prsence dIgA dans dautres atteintes telles que le LES,
lendocardite, la nphropathie IgA et les ractions dhypersensibilit mdicamenteuse,
notamment. Par ailleurs, dans les PHS, il faut savoir que la recherche dIgA dans les
biopsies cutanes peut tre ngatives dans prs de 25% des cas35,36.
Vasculite septique
La biopsie cutane chez les patients avec vasculite septique aigu montre une vasculite
leucocytoclasique svre avec infiltrat neutrophilique et/ou lymphocytaire, ncrose
transmurale et thrombose des capillaires et des veinules contenant des bactries, travers
tout le derme. Les germes les plus souvent impliqus sont le mningocoque, le
staphylocoque, le streptocoque du groupe A, et le pneumocoque (galement le gonocoque
dans la forme chronique).

Vasculite (prdominante) des moyens vaisseaux (Table 1)

Polyartrite noueuse (PAN)
Cliniquement, le patient se prsente typiquement avec des symptmes gnraux tels que
perte pondrale, fivre, arthralgies et baisse de ltat gnral. Une fonte musculaire, des
douleurs abdominales, une mononvrite multiplex, une hypertension, une orchite et une
insuffisance cardiaque congestive en sont les symptmes majeurs. Vingt 50% des

14

patients ont une atteinte cutane (purpura palpable, livedo reticularis, ulcres
lemporte-pice, nodules sous-cutans), parfois isole (voir ci-aprs). La PAN classique
pargne gnralement les poumons. Elle est associe une hpatite B dans environ 5%
7% des cas37, rarement une hpatite C38. Les patients sont traits par corticothrapie et,
dans les cas svres, par adjonction de cyclophosphamide (amlioration de la survie).
Pour les cas associs HBV ou HCV, les corticostrodes ne doivent tre utiliss que
pour de courtes priodes (risque dactivation virale). Le traitement antiviral est alors
prioritaire, en association avec les changes plasmatiques. Par contre, les plasmaphrses
nont pas fait la preuve de leur efficacit lorsque la PAN nest pas associe une
hpatite.
Polyartrite noueuse (PAN) cutane
Se prsente gnralement avec de la fivre, des myalgies, des arthralgies et parfois une
neuropathie priphrique (20% des cas), mais sans autre atteinte systmique. Les lsions
cutanes sont souvent des nodules douloureux sous-cutans ou situs dans le derme, au
niveau des jambes, prs des malloles. Ces nodules peuvent sulcrer. Les AINS et
laspirine sont parfois efficaces, mais les patients ont souvent besoin de corticostrodes
ou dautres traitements immunosuppresseurs.

Vasculites des petits et moyens vaisseaux (Table 1)

Les vasculites ANCA
Dcouverts en 1982, les anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) se
caractrisent pas trois aspects diffrents limmunofluorescence : (1) cytoplasmique (cANCA), (2) prinuclaire (p-ANCA) et (3) ANCA atypique (x-ANCA). Ils ne sont pas

15

spcifiques une seule vasculite (Table 2), et peuvent se rencontrer dans dautres
atteintes inflammatoires ou infectieuses. Leur prvalence dans la population normale est
infrieure 5%. Sur le plan tiopathognique, lhypothse est la suivante : aprs que les
anticorps (ANCA) se sont lis lantigne exprim la surface des neutrophiles, euxmmes activs par un pisode infectieux par exemple, les neutrophiles dgranulent et
librent une grande quantit de cytokines, denzymes et de mtabolites toxiques de
loxygne, causant des lsions cellulaires8.

La polyangite microscopique (MPA)

La plupart des patients prsente des symptmes systmiques (fivre, baisse pondrale,
myalgies et arthralgies) plusieurs mois ou annes avant la phase explosive. La plupart
souffre de glomrulonphrite (GN) ncrosante (qui peut voluer rapidement, sans
traitement, vers une insuffisance rnale terminale) ; le poumon est atteint dans 25 50%
des cas (avec en particulier des hmorragies pulmonaires dans 12 29% des cas, greves
dune mortalit leve). Il existe un purpura palpable dans 46% des cas, et plus de 90%
des patients ont des ANCA, surtout des anti-myloperoxydase (p-ANCA). Parmi les
caractristiques qui distinguent la PAN de la MPA, citons entre autres la prsence dune
glomrulonphrite (GN), latteinte pulmonaire et les rcidives frquentes dans la MPA,
ainsi que la prsence dANCA, que lon ne retrouve en gnral pas dans la PAN.

La granulomatose de Wegener (WG)

Compose dune triade : (1) inflammation granulomateuse ncrosante des voies ariennes
suprieures et infrieures, (2) vasculite ncrosante des petits vaisseaux et (3) GN pauci-

16

immune. La peau est touche dans 46% 66% des cas (purpura palpable, lsions papuloncrotiques (coudes, face, scalp), nodules sous-cutans ou ulcres (proches du pyoderma
gangrenosum))5. Un diagnostic peut tre pos avec une sensibilit de 88.2% et une
spcificit de 92% si lon retient deux des quatre critres suivants : (1) inflammation de la
muqueuse nasale ou orale ; (2) nodules, infiltrats ou cavits la radiographie du thorax ;
(3) hmaturie microscopique ou cylindres hmatiques dans lurine ; (4) inflammation
granulomateuse (vasculaire ou privasculaire) la biopsie Classification de Chapel
Hill17. Sur le plan du laboratoire, on observe des c-ANCA positifs chez 75 80% des
patients, avec une spcificit anti-PR3 (Table 2). La VS et la CRP sont habituellement
leves.

Le syndrome de Churg-Strauss (CSS)

La maladie se manifeste en 3 phases distinctes : la premire phase est caractrise par une
rhinite allergique, des polypes nasaux et un asthme dbut tardif (ge moyen : 35 ans).
La deuxime phase est celle dune pneumonie osinophiles, une gastro-entrite et une
osinophilie priphrique. La troisime phase comporte en outre une vasculite
systmique avec inflammation granulomateuse. Une atteinte cutane est prsente dans
40% 70% des cas (purpura palpable)5. Les atteintes systmiques sont constantes, et
touchent frquemment le systme nerveux priphrique (mononvrite multiplex). Au
niveau du laboratoire, les ANCA sont positifs dans 60% 70% des cas (antimyloperoxydase) (Table 2). Par ailleurs, on retrouve pour la biologie des lments
similaires ceux observs dans le WG, mais avec dans le CSS une osinophilie
marque, une lvation des IgE et un facteur rhumatode prsent prs de 50% des cas !

17

Les vasculites cutanes associes aux connectivites

La vasculite est une manifestation inhabituelle mais srieuse des connectivites. On peut
lobserver dans le lupus rythmateux systmique (LES), la polyarthrite rhumatode (PR)
ou la sclrodermie par exemple. Communment, cest sous la forme dun purpura
palpable que se manifestent les atteintes vasculitiques cutanes dans ces maladies
systmiques. Dans la PR et le LES, la peau et le systme nerveux (priphrique) sont les
sites les plus souvent atteints. La vasculite peut tre pluri-systmique et toucher alors le
cur, le systme digestif, les poumons et les reins (<1% des cas de PR). Dans le Sjgren,
une vasculite peut se voir assez frquemment (jusqu 20-30% des cas, surtout chez les
patients avec cryoglobuline et anticorps anti-SSA/SSB), gnralement de localisation
cutane5. Les autres atteintes touchent le systme nerveux central, le systme digestif, les
reins et les glandes parotides. Il faut ajouter ce chapitre une entit particulire forme
fruste possible de Sjgren rencontre chez les femmes jeunes en particulier :
lhypergammaglobulinmie

de

Waldenstrm.

En

plus

de

llvation

des

gammaglobulines, polyclonales, ces patientes prsentent des hmorragies ptchiales

rcidivantes au niveau des membres infrieurs. Dans ce type de prsentation, il faut alors
penser rechercher une cryoglobulinmie, et faire une srologie pour HCV37 ! Sur le plan
thrapeutique,

seules

les

manifestations

svres

requirent

une

mdication,

habituellement compose de strodes, et si ncessaire dautres immunosuppresseurs,

voire dchanges plasmatiques. Il sagit alors de traitements dassez longue dure (3-6
mois), avec sevrage mdicamenteux trs progressif40.

18

Avec une telle classification en tte, quel bilan complmentaire effectuer en prsence
dune vasculite cutane ?

Des examens de base tels que VS, FSC, hmocultures, cratinine, CK, tests hpatiques,
srologies virales (hpatite C (HCV) et hpatite B (HBV), HIV), lectrophorse des
protines, recherche de cryoglobulines, sdiment urinaire ( la recherche dune hmaturie
microscopique, glomrulaire, ou dune protinurie) sont fondamentaux. Dautres
examens comme la recherche du facteur rhumatode (FR), des anticorps anti-nuclaires
(ANA), des anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) ou encore le dosage du
complment, plus spcifiques, pourront renforcer de faon prpondrante un diagnostic
suspect, sils sont pathologiques. Par ailleurs, la recherche des complications
ventuellement associes devrait comprendre une radiographie du thorax et un
lectrocardiogramme (ECG)10.

Une fois ce bilan pratiqu, on va alors pouvoir intgrer latteinte cutane dans une
ventuelle entit systmique, si les lments complmentaires parlent en ce sens. En
effet, le traitement appliquer diffre notablement en fonction de ltiologie.

19

Evolution du cas prsent

Lexamen clinique ne rvle pas dautre atteinte dorgane que la localisation cutane. Le
reste du bilan biologique est par ailleurs normal (en particulier la VS, la CRP, les
leucocytes 10.2 G/l (neutrophiles 78%, lymphocytes 17%), la fonction rnale, le
sdiment urinaire, les tests hpatiques ; on ne dcouvre pas de gammapathie monoclonale
limmunosoustraction ; les srologies hpatitiques (HBV et HCV), la recherche de FR,
de FAN et dANCA reste ngative).
Le diagnostic de vasculite cutane des petits vaisseaux (CSVV) est finalement retenu
chez la patiente. En raison de la rpercussion systmique observe chez la patiente
(asthnie, perte de poids, irritabilit), et de limportante douleur due au lsions cutanes,
un traitement de corticostrodes (1 mg/kg/j) est introduit, avec schma lentement
dgressif.
Lvolution est lentement favorable ; on observe une cicatrisation des ulcres cutans,
avec bonne r-pithlialisation. Fait intressant : la survenue transitoire dune
hypoesthsie de la main droite et des orteils des deux pieds peu aprs lintroduction du
traitement, de rsolution spontane.
Signalons encore que dans les situations de vasculite cutane des petits vaisseaux
(CSVV) sans atteinte systmique, l'approche thrapeutique pourrait consister en une
association de colchicine et dermocorticodes puissants, voire un traitement de tacrolimus
topique (Protopic).

20

Conclusion
La VLC est la vasculite cutane la plus souvent retrouve sur le plan histologique. Elle se
manifeste habituellement par des lsions purpuriques, situes dans les parties dclives.
Cette atteinte vasculitique cutane peut tre localise, ou tre associe des atteintes
systmiques. Le but de cet article est simplement de guider le clinicien devant une lsion
cutane taxe de vasculite, de lui donner quelques lignes de conduites tenir pour tayer
le diagnostic et des classifications simples visant intgrer le problme cutan dans un
ensemble datteintes ventuellement plus large. En effet, seule lintgration des lments
anamnestiques, cliniques, biologiques et histopathologiques permet en gnral de poser
un diagnostic tiologique et dinstaurer le traitement adapt chaque pathologie, avec ou
sans laide du spcialiste.

21

Commentaire des figures et des tables

Figure 1. Photographie des lsions cutanes de la patiente prsente. Purpura infiltr

et ncrotique de la face antrieure de la cheville droite, trs vocateur de vasculite
cutane.

Figure 2. [adapte de la rfrence (11)] : Reprsentation schmatique des couches

cutanes; noter en particulier la taille des vaisseaux touchs (en rouge) dans les
formes courantes de pathologies systmiques accompagnes dune vasculite cutane.
PHS : purpura de Henoch-Schnlein. VLC : vasculite leucocytoclasique. ANCA :
vasculites ANCA. CRYO : vasculite cryoglobuline. CTD : connectivites. PAN :
polyartrite noueuse. SB : shave biopsy. PB : punch biopsy.
Figure 3 [adapte de la rfrence (7)] : Algorithme simplifi des causes de purpura.
Figure 4 : biopsie cutane. Coloration HE. Agrandissement 100x. Vue d'ensemble: au
niveau des petits vaisseaux du derme superficiel, ncrose fibrinode de la paroi.
Figure 5 : biopsie cutane. Coloration HE. Agrandissement 400x. Ncrose fibrinode de
la paroi des petits vaisseaux avec discrte leucocytoclasie, accompagne d'un
infiltrat inflammatoire mixte compos de lymphocytes, d'histiocytes et de quelques
polynuclaires neutrophiles.Table 1 [adapte de la rfrence (5)] : Classification
schmatique des vasculites cutanes selon la taille des vaisseaux sanguins touchs.
MPA: polyangite microscopique. WG: granulomatose de Wegener. CSS: syndrome de
Churg et Strauss. CTD: connectivites. LES: lupus rythmateux systmique. PR:

22

polyarthrite

rhumatode.

VLC:

vasculite

leucocytoclasique.

IBD:

maladies

inflammatoires de lintestin.

Table 2 [adapte de la rfrence (41)] : Frquence et types dANCA dans diffrentes

vasculites. WG: granulomatose de Wegener. CSS: syndrome de Churg et Strauss. MPA:
polyangite microscopique. MPO : myloperoxydase. PR3 : protinase 3.

23

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27

 Atteinte des petits vaisseaux (prdominante)

Vasculite cutane des petits vaisseaux (CSVV)

Vasculite cryoglobulinmique
Vasculite urticarienne
Purpura de Henoch-Schnlein (PHS)
Vasculite associe aux noplasies ou aux infections

Atteinte des vaisseaux moyens (prdominante)

PAN (classique et cutane), Kawasaki, Brger

Atteintes des petits et moyens vaisseaux

Vasculites ANCA (pauci-immunes) : MPA, WG, CSS
Vasculites associes aux CTD : LES, PR, Sjgren

Autres atteintes caractrises par une VLC

Purpura hyperglobulinmique de Waldenstrm, IBD,
dermatoses neutrophiliques (maladie de Behet,
pyoderma gangrenosum), etc.
Table 1 (pour le commentaire de la table, voir page 23)

28

Vasculite

ANCA (frquence)

Cible
molculaire

WG

c-ANCA (75-80%)
p-ANCA (10-15%)
Ngatifs (5-15%)

PR3
MPO

MPA

c-ANCA (25-35%)
p-ANCA (50-60%)
Ngatifs (5-10%)

PR3
MPO

CSS

c-ANCA (10-15%)

PR3

Table 2 (pour le commentaire de la table, voir page 23)

29

PHS

VLC

ANCA

CRYO

Epiderme

CTD
PAN

SB

Derme
papillaire

Derme
rticulaire

PB

Tissu
souscutan

Muscle
Figure 2 (pour le commentaire de la figure, voir page 22)

30

Purpura

Hmatologique

Thrombopnie
(centrale ou
priphrique)

Vasculaire

Vasculopathie
Vasculite

Figure 3 (pour le commentaire de la figure, voir page 22)

31

Figure 1 (pour le commentaire de la figure, voir page 22)

32

Figure 4 (pour le commentaire de la figure, voir page 22)

33

Figure 5 (pour le commentaire de la figure, voir page 22)

34