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BEA-TT

Bureau denqutes sur les accidents


de transport terrestre

Rapport denqute technique


sur le dguidage dune rame
de tramway sur pneumatiques
de Clermont-Ferrand (63),
survenu le 10 janvier 2011
Mars 2012

Ministre de l'cologie, du Dveloppement durable, des Transports et du Logement


www.developpement-durable.gouv.fr

Conseil Gnral de l'Environnement


et du Dveloppement Durable
Bureau d'Enqutes sur les Accidents
de Transport Terrestre
Affaire nBEATT-2011-001

Rapport d'enqute technique


sur le dguidage d'une rame
du tramway sur pneumatiques
de Clermont-Ferrand (63),
le 10 janvier 2011

Bordereau documentaire
Organisme commanditaire : Ministre de l'cologie, du Dveloppement durable, des Transports et du
Logement (MEDDTL)
Organisme auteur : Bureau d'Enqutes sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT)
Titre du document : Rapport d'enqute technique sur le dguidage d'une rame du tramway sur pneumatiques
de Clermont-Ferrand (63), le 10 janvier 2011
NISRN : EQ-BEAT--12-02--FR
Proposition de mots-cls : accident, dguidage, draillement, tramway sur pneus, transport guid

Avertissement

L'enqute technique faisant l'objet du prsent rapport est ralise dans le


cadre du titre III de la loi n2002-3 du 3 janvier 2002, codifi aux articles
L 1621-1 1622-2 du code des transports, et du dcret n2004-85 du
26 janvier 2004, relatifs notamment aux enqutes techniques aprs
accident ou incident de transport terrestre.
Cette enqute a pour seul objet de prvenir de futurs accidents, en
dterminant les circonstances et les causes de l'vnement analys et en
tablissant les recommandations de scurit utiles. Elle ne vise pas
dterminer des responsabilits.
En consquence, l'utilisation de ce rapport d'autres fins que la prvention
pourrait conduire des interprtations errones.

SOMMAIRE
GLOSSAIRE...................................................................................................................................9
RSUM.......................................................................................................................................11
1 - CONSTATS IMMDIATS ET ENGAGEMENT DE L'ENQUTE...........................................13
1.1 - Circonstances de l'accident.............................................................................................13
1.2 - Bilan humain et matriel...................................................................................................13
1.3 - Engagement et organisation de l'enqute.......................................................................13
2 - CONTEXTE DE L'ACCIDENT................................................................................................15
2.1 - La ligne de tramway de l'agglomration clermontoise.....................................................15
2.2 - Les caractristiques gnrales du tramway....................................................................16
2.3 - Le systme de guidage des rames Translohr..................................................................17
2.3.1 -Les caractristiques et le fonctionnement du systme de guidage.......................................................17
2.3.2 -Le risque de dguidage........................................................................................................................18
2.3.3 -L'exprience des prcdents dguidages.............................................................................................19

3 - COMPTE RENDU DES INVESTIGATIONS EFFECTUES..................................................21


3.1 - Les rsums des tmoignages .......................................................................................21
3.1.1 -Le tmoignage du conducteur de la rame accidente..........................................................................21
3.1.2 -Les autres tmoignages.......................................................................................................................21

3.2 - L'exploitation des enregistreurs de donnes et du rapport d'accident de l'exploitant.....22


3.3 - La qualification du personnel de l'exploitant....................................................................24
3.4 - L'alarme COMA pour dfaut de mise au rail....................................................................24
3.4.1 -Les caractristiques et le fonctionnement de l'alarme COMA...............................................................24
3.4.2 -Les procdures de traitement des anomalies prvues par le rglement de scurit de l'exploitation...26
3.4.3 -Le traitement des alarmes COMA ayant prcd l'accident.................................................................26

3.5 - L'infrastructure..................................................................................................................27
3.5.1 -Les constats effectus aprs l'accident................................................................................................27
3.5.2 -Les caractristiques et le fonctionnement des appareils de dilatation..................................................28
3.5.3 -La surveillance et la maintenance des appareils de dilatation..............................................................29
3.5.4 -L'tat de l'appareil de dilatation sur lequel s'est produit le dguidage...................................................30

3.6 - Le matriel roulant...........................................................................................................30


3.6.1 -Les constats effectus aprs l'accident................................................................................................30
3.6.2 -Les bandages des galets......................................................................................................................31
3.6.3 -Le rle jou dans l'accident par la dtrioration des bandages............................................................32

3.7 - Les mesures conservatoires prises aprs l'accident.......................................................33


3.7.1 -Les mesures prises par la socit T2C.................................................................................................33
3.7.2 -Les mesures prises par Lohr Industrie..................................................................................................33
3.7.3 -Les mesures prises par le prfet...........................................................................................................34

3.8 - Les contrles et le retour d'exprience............................................................................34


3.8.1 -Le dispositif de contrle de la scurit..................................................................................................34
3.8.2 -Le dispositif de retour d'exprience......................................................................................................35
3.8.3 -Les recommandations d'ores et dj formules...................................................................................36

4 - DROULEMENT DE L'ACCIDENT ET DES SECOURS.......................................................37


5 - ANALYSE DES CAUSES ET FACTEURS ASSOCIS, ORIENTATIONS PRVENTIVES.39
5.1 - L'arbre des causes...........................................................................................................39
5.2 - La conception des bandages des galets de guidage et les conditions de circulation
d'une rame avec un bandage dtrior...........................................................................40
5.3 - La conception du dispositif de dtection des dguidages...............................................40
5.4 - La surveillance et la maintenance des appareils de dilatation et plus gnralement du
rail et du systme de guidage..........................................................................................41
5.5 - L'organisation des contrles et du retour d'exprience...................................................41
6 - CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS.........................................................................43
6.1 - Les causes de l'accident..................................................................................................43
6.2 - Les recommandations......................................................................................................43
ANNEXES.....................................................................................................................................45
Annexe 1 : Dcision d'ouverture d'enqute.............................................................................47
Annexe 2 : Fonctionnement du systme de guidage...............................................................48
Annexe 3 : Fiche de traitement d'un dfaut de mise au rail.....................................................49
Annexe 4 : Fiche de traitement d'un dfaut de bandage.........................................................50

Glossaire

AOT : Autorit Organisatrice des Transports

BMA : Boitier de Mmorisation et d'Affichage

BMC : Bureau Massif Central (BMC) du STRMTG, dnomm Bureau Interdpartemental


des Remontes Mcaniques et des Transports Guids du Centre (BIRMTG-C) avant le
1er janvier 2011

COMA : Contrle de mise la masse

Dfaut de mise au rail : Dfaillance du contact lectrique avec le rail de guidage qui
assure la mise la terre des rames et le retour du courant de traction ; un tel dfaut est
dtect par le dispositif COMA de contrle de mise la masse et l'alarme
correspondante est dnomme alarme COMA ou alarme pour dfaut de mise au
rail

ME : Module d'Extrmit d'une rame de tramway Translohr

MI : Module d'Inter-circulation d'une rame de tramway Translohr

PCC : Poste de Commande Centralis

RSE : Rglement de Scurit de l'Exploitation

SMTC : Syndicat Mixte des Transports de Clermont-Ferrand

STRMTG : Service Technique des Remontes Mcaniques et des Transports Guids

T2C : Transport en Commun de l'agglomration Clermontoise

Rsum
Le lundi 10 janvier 2011, 14h49, la rame CF20 de la ligne A du tramway de
Clermont-Ferrand qui effectue le trajet de Champratel La Pardieu Gare quitte sa
trajectoire sur la voie 1 environ 54 mtres aprs la station Les Carmes et heurte, une
dizaine de mtres plus loin, 36 km/h le mur de soutnement de l'avenue Georges
Couthon parallle la ligne.
Le conducteur de la rame CF20 fait vacuer les voyageurs aprs le passage, 14h54, de
la rame CF12 sur la voie adjacente. Les services de secours sont sur place avant 15h00.
L'accident n'occasionne qu'un bless lger, une passagre de la rame CF20.
L'infrastructure est peu dtriore. En revanche, le ct avant droit de la rame est trs
endommag.
La cause directe de l'accident de cette rame Translohr est l'arrachement du rail de
guidage des deux galets avant qui l'enserre sous la cabine de conduite, lors de leur
passage sur l'appareil de dilatation situ une centaine de mtres avant la station
Les Carmes . Cet arrachement a probablement t provoqu par la dtrioration des
bandages en matriau composite entourant ces galets, dont des morceaux accumuls
entre le rail et les galets concerns ont cr un effort anormal sur le systme de guidage.
Aprs dsactivation, deux reprises, de l'alarme dclenche par ce dguidage sans que
le fonctionnement du dispositif de guidage ait t pralablement vrifi, la rame CF20 a
poursuivi sa marche, en ligne droite sur 188 mtres, avant de sortir de sa trajectoire en
dbut de courbe.
Plusieurs facteurs ont contribu cette situation :

la sous-valuation des risques induits par la dtrioration des bandages entourant les
galets de guidage qui a conduit ne prvoir aucune condition particulire de circulation
pour une rame prsentant un bandage dtrior ;

un dispositif de dtection des dguidages reposant uniquement sur l'alarme destine


signaler les dfauts de mise au rail, dont le dclenchement trop frquent a conduit
l'exploitant s'affranchir des rgles de scurit prescrivant la vrification du bon
fonctionnement des galets de guidage avant toute remise en route d'une rame ayant
enregistr de manire persistante une telle alarme ;

la moindre rsistance l'arrachement des galets au niveau des flasques des appareils
de dilatation dont les cotes de largeur permettant d'offrir une certaine garantie en la
matire ne sont pas surveilles ;

des contrles d'exploitation et une organisation du retour d'exprience ne garantissant


pas un traitement efficace des anomalies susceptibles d'affecter le fonctionnement de
ce tramway.

L'analyse de cet accident conduit le bureau d'enqutes sur les accidents de transport
terrestre (BEA-TT) mettre cinq recommandations dans les domaines suivants :

la conception des bandages des galets de guidage et les conditions de circulation d'une
rame avec un bandage dtrior ;

la conception du dispositif de dtection des dguidages ;

la surveillance et la maintenance des appareils de dilatation et plus gnralement du


rail et du systme de guidage ;

l'organisation des contrles et du retour d'exprience.

11

1 - Constats immdiats et engagement de l'enqute


1.1 -

Circonstances de l'accident
Le lundi 10 janvier 2011, 14h49, la rame CF20 de la ligne A du tramway de ClermontFerrand qui effectue le trajet de Champratel La Pardieu Gare quitte sa trajectoire
sur la voie 1 environ 54 mtres aprs la station Les Carmes et heurte, une dizaine de
mtres plus loin, 36 km/h le mur de soutnement de l'avenue Georges Couthon
parallle la ligne.

Fig. 1 : L'accident

1.2 -

Bilan humain et matriel


Le conducteur de la rame CF20 fait vacuer les voyageurs aprs le passage, 14h54, de
la rame CF12 sur la voie adjacente.
Les services de secours sont sur place avant 15h00.
L'accident n'occasionne qu'un bless lger, une passagre de la rame CF20.
L'infrastructure est peu dtriore. En revanche, le ct avant droit de la rame est trs
endommag.

1.3 -

Engagement et organisation de l'enqute


Au vu des circonstances de cet accident, et avec l'accord du ministre charg des
transports, le directeur du bureau d'enqutes sur les accidents de transport terrestre
(BEA-TT) a ouvert le 18 janvier 2011 une enqute technique en application des articles
L. 1621-1 1622-2 du code des transports.
Les enquteurs techniques du BEA-TT se sont rendus sur le site de l'accident et ont
rencontr les reprsentants de l'autorit organisatrice des transports publics, du
constructeur du tramway, de l'exploitant et du bureau massif central (BMC) du service
technique des remontes mcaniques et des transports guids (STRMTG) en charge du
contrle de la scurit pour le compte du prfet.

13

Ils ont eu communication de l'ensemble des pices et documents ncessaires leur


enqute, notamment les relevs des enregistreurs du matriel roulant, le rapport
rglementaire d'accident notable tabli par l'exploitant, les rapports techniques du
constructeur du tramway, les notes rdiges par l'expert judiciaire nomm par le tribunal
de grande instance de Clermont-Ferrand et le rapport d'audit des procdures de scurit
en vigueur demand par le prfet.

14

2 - Contexte de l'accident
2.1 -

La ligne de tramway de l'agglomration clermontoise


La ligne de tramway de l'agglomration de Clermont-Ferrand s'tend sur une longueur de
14,2 km et comprend 31 stations.
Cette ligne est dote du systme Translohr dvelopp par le constructeur Lohr Industrie :
les rames roulent sur des pneumatiques et sont guides sur tout leur parcours par un rail
central. Elle constitue la premire utilisation commerciale de ce systme.

Fig. 2 : Plan de la ligne de tramway de Clermont-Ferrand et localisation de l'accident

L'autorit organisatrice des transports publics (AOT) est le syndicat mixte des transports de
Clermont-Ferrand (SMTC), qui regroupe 22 communes de l'agglomration clermontoise.

15

L'exploitation de cette ligne est assure, dans le cadre d'un march public, par la socit
anonyme d'conomie mixte de transport en commun de l'agglomration clermontoise
(T2C).
La ligne est rcente. La mise en service de son premier tronon entre le terminus
Champratel et la station CHU G. Montpied a t autorise par arrt prfectoral
du 13 novembre 2006, et l'exploitation de son prolongement de la station CHU G. Montpied
au terminus La Pardieu Gare par arrt du 24 aot 2007.
Elle est exploite de 5h00 1h00, avec une frquence de 5 8 minutes en journe. En
2010, l'exploitant y a recens 14,6 millions de voyages effectus pour 1,2 millions de
kilomtres parcourus par ses rames.
Le march public conclu entre le SMTC et la socit T2C porte non seulement sur
l'exploitation mais galement sur la maintenance de cette ligne de tramway. Il couvre en
particulier tous les aspects de la maintenance prventive, curative et corrective du
matriel roulant. Il intgre, de plus, la surveillance et la maintenance des appareils de voie
et des appareils de dilatation.
La ralisation de l'infrastructure et la fourniture des quipements et des rames ont fait
l'objet de deux marchs conclus entre le SMTC et le groupement Lohr compos de
l'industriel Lohr Industrie, mandataire, et des socits ETF, SOBEA et CEGELEC. Le
premier porte sur les principaux lments de la ligne de tramway, dont les 20 premires
rames, et le second concerne la fourniture de 6 rames supplmentaires. Les systmes de
guidage de ces 26 rames sont couverts par la garantie de ces marchs jusqu' l'atteinte
de 250 000 km et le lien entre le SMTC et groupement Lohr s'teindra l'achvement de
cette garantie.
Il n'existe pas de lien contractuel entre l'exploitant et l'industriel.

2.2 -

Les caractristiques gnrales du tramway


Le parc de vhicules utilis pour l'exploitation de la ligne considre comprend 26 rames
de la gamme STE4 du constructeur Lohr Industrie.
Ces rames ont une longueur de 32 m, une largeur de 2,22 m et une masse vide de
28,5 t. Leur capacit est de 40 places assises et de 122 places debout sur la base d'une
moyenne de 4 voyageurs par m. Elles se composent de 4 caisses relies par 3 modules
d'inter-circulation (MI). Elles disposent de 2 essieux moteurs situs sous les cabines de
conduite constituant les 2 modules d'extrmit (ME) et de 3 essieux porteurs situs sous
les modules d'inter-circulation.
La traction de ces rames est lectrique et la captation du courant seffectue par le biais
d'un pantographe en contact avec une ligne arienne, dite ligne arienne de contact
(LAC), alimente en 750 volts continus. Le matriel roulant est remis et maintenu sur le
site de Champratel .
La circulation du Translohr repose sur le principe de la marche vue. Le conducteur rgle
sa vitesse en fonction de lenvironnement travers et des circonstances, de manire
pouvoir sarrter avant un obstacle, un autre tramway ou un signal darrt. La vitesse
maximale des rames est de 60 km/h sur la ligne considre.

16

Fig. 3 : Rame STE4 de Clermont-Ferrand

2.3 -

Le systme de guidage des rames Translohr

2.3.1 - Les caractristiques et le fonctionnement du systme de guidage


Le systme de guidage des rames Translohr STE4 est assur par des couples de galets
fixs aux diffrents essieux situs sous les modules d'extrmit et d'inter-circulation, qui
pincent un rail install fleur de chausse. A cet effet, les deux galets d'un mme couple
sont inclins 45 et forment un V ainsi que le montre la figure 4.
Les rames considres tant bidirectionnelles, chaque essieu est dot de deux couples
de galets placs symtriquement par rapport son axe. Les deux galets situs l'avant
de l'essieu dans le sens de la marche permettent d'orienter les roues par le biais d'un
vrin, de biellettes et de bielles. En revanche, les galets situs l'arrire de l'essieu
n'agissent pas sur son orientation, leurs mouvements latraux tant libres.
Par ailleurs, chaque galet est recouvert dun bandage en matriau composite afin d'viter
un contact fer sur fer et de limiter ainsi les vibrations, les bruits occasionns par le
roulement et l'usure tant du rail de guidage que du galet concern.
Enfin, les systmes de guidage fixs chaque essieu sont quips d'un dispositif de
dgagement d'objets permettant de chasser de la gorge du rail de guidage tout objet
tranger susceptible de provoquer un arrachement des galets pinant ce rail ainsi que
d'un chasse-pierre vitant l'insertion d'un tel objet entre le galet et le rail.
Le fonctionnement dtaill de ce systme de guidage est prcis en annexe 2.

17

Fig. 4 : Schma prsentant le systme de guidage des rames Translohr

2.3.2 - Le risque de dguidage


Les dossiers de scurit, que doit rglementairement1 produire une AOT auprs du prfet
comptent pralablement la mise en service d'un nouveau systme de transport public
guid, doivent contenir une analyse des risques reposant sur une identification des
vnements susceptibles de mettre en cause la scurit, appels vnements
redouts . Ils doivent, en outre, exposer les mesures prises pour y remdier.
Dans l'analyse des risques ralise par le constructeur Lohr Industrie, le dguidage partiel
ou complet d'une rame Translohr est considr improbable. A cet gard, le dossier de
scurit prcise que le systme ne peut pas dguider en conditions normales
dexploitation du fait de linclinaison des axes de rotation et de la forme des galets.
En effet, la rsistance l'arrachement d'un couple de galets est assure par un
espacement de 41 mm des mentonnets de ces galets alors que le champignon du rail de
guidage qu'ils pincent prsente une largeur nominale de 49 mm, avec une tolrance de
1 mm en plus ou en moins.
1

en application du dcret n2003-425 du 9 mai 2003 relatif la scurit des transports publics guids

18

Fig. 5 : Cotes nominales des galets et du rail de guidage


permettant d'assurer la rsistance au dguidage

Pour arracher les galets du rail de guidage, il faut ainsi exercer un effort vers le haut dau
moins 3 tonnes en statique ou de 1,5 tonnes en marche en voie courante et de moiti
dans les conditions les plus dfavorables lors du passage sur un appareil de dilatation
comme le prcise le chapitre 3.5.2. De plus, ce sont les pneumatiques qui reprennent,
outre le poids du tramway, tous les efforts latraux tels que la pousse du vent ou la force
centrifuge.

2.3.3 - L'exprience des prcdents dguidages


Avant l'accident survenu le 10 janvier 2011, cinq dguidages significatifs avaient t
constats depuis le dbut de l'exploitation des rames Translohr dans les diffrentes
agglomrations qui en sont dotes :

le 2 octobre 2006, une rame de la ligne de Clermont-Ferrand a dguid sur le viaduc


Saint-Jacques lors de la marche blanc prcdant la mise en service, du fait de la
prsence d'un objet tranger dans la gorge du rail de guidage. La plate-forme est
depuis rgulirement nettoye et les rames sont quipes d'un dispositif de
dgagement d'objets ;

le 5 mai 2007, une rame de la ligne de Padoue (Italie) a dguid, faisant un bless
lger et des dgts sur le vhicule, du fait d'un obstacle dans un appareil de voie. Un
dguidage s'tait dj produit Padoue en phase de test cause de la prsence d'un
objet tranger dans la gorge du rail de guidage ;

le 20 aot 2007, une rame de la ligne de Teda (Chine) a dguid quelques mois aprs
l'inauguration suite une commande intempestive d'un appareil de voie par un agent
au sol ;

en janvier 2010, l'essieu d'un module d'inter-circulation d'une rame de la ligne de ClermontFerrand a dguid du fait de la prsence d'un obstacle dans un appareil de voie.

La majorit de ces dguidages a t occasionne par la prsence d'un lment tranger


au systme, soit dans la gorge du rail de guidage, soit dans un appareil de voie. Un seul
des dguidages prcits est d une manuvre inapproprie.
19

3 - Compte rendu des investigations effectues


3.1 -

Les rsums des tmoignages


Les rsums prsents ci-dessous sont tablis par les enquteurs techniques sur la base
des dclarations orales ou crites dont ils ont eu connaissance. Ils ne retiennent que les
lments qui leur paraissent utiles pour clairer la comprhension et l'analyse des
vnements et pour formuler des recommandations. Il peut exister des divergences entre
les diffrents tmoignages recueillis ou entre ceux-ci et les constats ou analyses prsents
par ailleurs.

3.1.1 - Le tmoignage du conducteur de la rame accidente


Le conducteur de la rame CF20 note des bruits intermittents et lgers ds son dpart du
terminus Champratel . Il pense immdiatement un dbut de dtrioration des
bandages des galets situs sous la cabine de conduite.
Il surveille ces bruits et vibrations qui augmentent tout au long du trajet. Il les signale au
poste de commande centralis (PCC) qui lui demande comme d'habitude de
poursuivre sa route. Ces bruits et vibrations deviennent trs importants lorsqu'il atteint la
station 1er mai .
Avant d'arriver la station Les Carmes , une alarme COMA pour dfaut de mise au rail
se dclenche et provoque un freinage de scurit ainsi que l'abaissement du
pantographe. Le conducteur alerte le PCC qui lui demande de dsactiver l'alarme, de
remonter le pantographe, de poursuivre sa marche jusqu' la station suivante et de
ractiver l'alarme cette station.
A la station Les Carmes , il ractive l'alarme. Elle se dclenche nouveau. Il prvient
le PCC qui l'invite continuer sa route aprs avoir dsactiv une nouvelle fois l'alarme et
remont le pantographe.
Peu aprs son dpart de la station Les Carmes , il est surpris par le brusque virement
sur la droite de la rame. Il n'arrive pas freiner suffisamment, avec la pdale de frein puis
l'aide du coup de poing de scurit, pour viter que la rame ne heurte le mur de
soutnement de l'avenue Georges Couthon.
Aprs le choc, une fois la rame immobilise, il tente de joindre sans succs le PCC. Il fait
vacuer les voyageurs prsents dans sa rame aprs le passage de la rame CF12 sur la
voie adjacente.
Le conducteur indique qu'il connait bien les vibrations engendres par des bandages
dtriors et qu'il a l'habitude de rouler avec de telles vibrations car il a t dit aux agents
que cela n'avait pas d'incidence sur la scurit. Il souligne galement que des dfauts de
mise au rail peuvent se produire jusqu' quatre fois par trajet.

3.1.2 - Les autres tmoignages


Un voyageur mont dans la rame CF20 la station 1er Mai prcise qu' l'arrive de la
rame, il a peru un bruit de ferraille pouvantable , plus lev que les bruits anormaux
qu'il avait entendus par le pass sur cette ligne de tramway.
Le conducteur de la rame CF12 dclare avoir compris, lorsqu'il l'a croise, que la rame CF20
tait en difficult et en avoir inform le PCC. A la station Les Carmes , il a constat que
21

les voyageurs de cette rame en avaient t vacus et il a ralis qu'elle avait eu un


accident. Il a prvenu le PCC.
Les rgulateurs du PCC confirment :

que le conducteur de la rame CF20 leur a signal, lorsqu'il a atteint la station


1er Mai , la dtrioration du bandage d'un galet puis, au niveau de la station
Les Carmes , le dclenchement deux reprises de l'alarme COMA ;

qu' chaque fois, ils lui ont demand de poursuivre sa marche ;

qu'ils ont t prvenus de l'accident par le conducteur de la rame CF12 et qu'ils n'ont
pas russi joindre la rame accidente.

Les rgulateurs indiquent par ailleurs qu'aprs avoir suspendu l'exploitation de la ligne de
tramway 14h55, ils l'ont reprise quelques minutes plus tard aprs s'tre assurs que les
mesures de scurit taient prises et en mettant en place un service de substitution par
bus entre les stations 1er Mai et Jaude .
Le rgulateur qui a donn les instructions au conducteur de la rame CF20 prcise que la
pratique consistant dsactiver l'alarme COMA et poursuivre sa marche jusqu' la
station suivante, sans vrifier au pralable le bon fonctionnement des galets mais avec
interdiction de franchir des aiguillages, est courante, connue de sa hirarchie et mise en
uvre compte tenu de la survenance frquente des dfauts de mise au rail.

3.2 -

L'exploitation des enregistreurs de donnes et du rapport


d'accident de l'exploitant
Les changes radio du PCC sont enregistrs.
Par ailleurs, les rames de tramway sont dotes d'un dispositif enregistrant certains
paramtres d'exploitation, notamment l'horaire, les distances parcourues, la vitesse,
l'activation des diffrents dispositifs de freinage, la position du pantographe et certains
dfauts. Ce dispositif est communment appel boitier de mmorisation et d'affichage
(BMA) sur les rames du tramway de Clermont-Ferrand.
L'exploitation de ces diffrents enregistrements confirment les tmoignages recueillis et
fait ressortir la chronologie des vnements suivante :

14h47mn21s : le conducteur de la rame CF20 arrive la station 1er Mai et signale


au PCC que l'un des bandages de sa rame est dtrior ; le PCC lui donne pour
consigne de poursuivre sa marche ;

14h47mn52s : la rame CF20 quitte la station 1er Mai ;

14h48mn57s : la rame CF20, qui roule 34 km/h et a parcouru 586 m depuis son
dpart de la station 1er Mai , enregistre une alarme COMA avec freinage de scurit
et abaissement du pantographe ;

14h49mn37s : le conducteur de la rame CF20, arrte 615 m de la station


1er Mai , signale le dclenchement de cette alarme au PCC qui lui demande de la
dsactiver, de remonter le pantographe pour poursuivre sa marche jusqu' la station
suivante et de ractiver l'alarme cette station ;

14h49mn45s : le conducteur de la rame CF20 dsactive l'alarme ;

14h49mn51s : le conducteur de la rame CF20 remonte son pantographe ;

14h50mn20s : la rame CF20 redmarre pour parcourir les 47 m la sparant de la


22

station Les Carmes ; elle enregistre de nouvelles alarmes COMA qui sont sans effet
sur sa marche, les actions de ce dispositif sur les organes de freinage et de traction
ayant t dsactives ;

14h50mn40s : la rame CF20 s'arrte la station Les Carmes ;

14h50mn43s : le conducteur de la rame CF20 ractive l'alarme qui se dclenche


nouveau ;

14h51mn10s : le conducteur de la rame CF20 en informe le PCC qui lui demande de


nouveau de dsactiver l'alarme, de remonter le pantographe, puis de poursuivre sa
marche jusqu' la station Htel de Ville et de ractiver l'alarme cette station ;

14h51mn26s : le conducteur de la rame CF20 dsactive l'alarme ;

14h51mn49s : le conducteur de la rame CF20 qui vient de remonter son pantographe


enregistre de nouvelles alarmes sans effet sur les organes de freinage et de traction
suite la dsactivation effectue quelques secondes plus tt ;

14h52mn15s : la rame CF20 quitte la station Les Carmes ;

14h52mn27s : la rame CF20, qui roule 36 km/h et a parcouru 63 m aprs son


dpart de la station Les Carmes , enregistre des alarmes pour acclration latrale
traduisant une sortie de sa trajectoire ;

14h52mn28s : la rame CF20, qui roule 37 km/h et a parcouru 73 m aprs son


dpart de la station Les Carmes , enregistre une alarme pour ouverture en marche
d'une porte droite conscutive au heurt contre le mur de soutnement de l'avenue
Georges Couthon ;

14h52mn32s : la rame CF20 s'immobilise 89 m aprs son dpart de la station


Les Carmes ;

de 14h52mn42s 14h53mn13s : le conducteur de la rame CF20 tente, sans succs,


cinq reprises d'entrer en contact avec le PCC ;

14h52mn43s : le conducteur de la rame CF12 signale au PCC que la rame CF20,


qu'il vient de croiser, est en difficult et lui demande l'autorisation de quitter sa cabine
de conduite pour aller voir cette rame et informer le PCC de la situation ;

14h54mn30s : le conducteur de la rame CF12 indique au PCC que les voyageurs de


la rame CF20 l'ont tous vacue et que le pantographe est descendu ; le PCC lui
prcise qu'il va arrter l'exploitation de la ligne ;

14h54mn46s : des agents d'intervention de la T2C informent le PCC que la rame


CF20 a dguid et a heurt le mur de soutnement prcit ;

14h54mn52s : le PCC met une annonce gnrale indiquant que l'exploitation de la


ligne est arrte et que les rames doivent rester en station ;

14h56mn45s : des agents d'intervention de la T2C prcisent au PCC qu'il n'y a pas
de bless, que la rame CF20 a dguid toute seule et que la rame CF12 peut repartir
voie 2.

Le rapport rglementaire d'accident tabli le 11 janvier 2011 par la socit T2C dtaille les
premires mesures conservatoires prises et confirme les lments prcdents,
notamment la dsactivation deux reprises par le conducteur de la rame CF20, sur
instruction du rgulateur, de l'alarme COMA afin de permettre la poursuite de sa marche.

23

3.3 -

La qualification du personnel de l'exploitant


En matire de qualification des personnels concourant l'exploitation de la ligne de
tramway de Clermont-Ferrand, le rglement de scurit de l'exploitation (RSE) de cette
ligne, qui a t approuv par le prfet du Puy-de-Dme le 24 aot 2007, impose notamment :

que les conducteurs des rames aient reu une formation spcifique la conduite du
matriel Translohr et dtiennent une habilitation dlivre par l'exploitant aprs un
examen ;

que les agents en charge de la rgulation et de la gestion des quipements de scurit


lis la fonction transport aient suivi une formation approprie et soient habilits tenir
cette fonction par la socit T2C aprs avoir russi un examen.

Les contenus des formations initiales et continues de ces conducteurs et rgulateurs,


ainsi que les conditions de leur habilitation et du suivi de leurs comptences, sont
prciss dans des documents2 endosss par le RSE.
Dans la pratique, la formation relative la conduite des tramways considrs dure
15 jours et comporte des modules thoriques portant notamment sur le matriel roulant,
l'nergie lectrique, la signalisation, la voie et les stations, les manuvres, les consignes
de scurit et les procdures d'exploitation. Elle comporte galement des formations
pratiques relatives la mise en service, la conduite et la manuvre des tramways,
ainsi que la visite des installations. Les rgulateurs doivent suivre l'ensemble de la
formation relative la conduite des tramways ainsi qu'une formation pratique spcifique
la rgulation.
Le conducteur de la rame CF20 impliqu dans l'accident et le rgulateur en fonction ce
moment l au PCC avaient t rgulirement forms et habilits. Ainsi :

3.4 -

le conducteur avait t habilit le 24 juin 2008 aprs une formation initiale qui s'tait
droule du 26 mai 2008 au 13 juin 2008 ; il avait particip une formation de
recyclage le 16 septembre 2009 ;

le rgulateur avait t habilit le 12 dcembre 2005 aprs une formation initiale qui
avait eu lieu du 21 novembre 2005 au 2 dcembre 2005 ; il avait suivi des journes de
recyclage les 5 dcembre 2007 et 12 novembre 2009.

L'alarme COMA pour dfaut de mise au rail

3.4.1 - Les caractristiques et le fonctionnement de l'alarme COMA


Afin d'assurer le retour du courant de traction et la mise la terre des quipements, la
structure mtallique des rames est en contact permanent avec le rail de guidage par
l'intermdiaire de patins situs devant les galets fixs aux essieux des modules ME1 et
ME2.

B/TR/DS/4211/1/-/CPA Conditions dhabilitation la conduite , B/TR/DS/4315/1/-/CPA Conditions dhabilitation et


B/TR/DS/3900/2/-/CPA Gestions des habilitations

24

Fig. 6 : Coupe longitudinale d'un systme de galets quip d'un patin assurant la mise la masse

Un dispositif de contrle de mise la masse (COMA) vrifie tout moment le bon contact
lectrique entre le patin et le rail de guidage en mesurant la rsistance dite de contact .
Lorsque cette rsistance excde un certain seuil, un dfaut est dtect et enregistr par le
BMA qui quipe chaque rame.
Ce dispositif comprend trois niveaux de raction en fonction de la dure du dpassement
du seuil prcit :

lorsque cette dure reste infrieure 500 ms, il est considr que le dfaut dtect
n'affecte pas la scurit ; il nest donc pas signal au conducteur et la marche de la
rame ne subit aucune modification ;

lorsque cette dure excde 500 ms sans toutefois dpasser les niveaux dfinis dans
l'alina suivant, une alarme est affiche sur lcran de conduite et le dispositif provoque
le freinage de scurit ;

lorsque cette dure est suprieure 700 ms pour une rame larrt ou pendant 2,5 s
pour une rame en marche, le dfaut dtect provoque une alarme affiche sur lcran
de conduite, un freinage de scurit et l'abaissement du pantographe.

Ces alarmes COMA sont galement dnommes alarmes pour dfaut de mise au rail .
Ce dispositif de contrle de mise la masse permet galement de dtecter un dguidage
au niveau des essieux des modules ME1 et ME2. En effet, en cas d'arrachement du rail
de guidage des galets fixs ces essieux, le patin assurant le contact lectrique devant
ces galets n'est plus appliqu sur ce rail pendant une dure excdant largement les
diffrents seuils prcits. Il s'ensuit donc le dclenchement d'une alarme COMA, un
freinage de scurit et l'abaissement du pantographe. En revanche, un dguidage au
niveau des essieux des modules d'inter-circulation (MI) ne dclenche pas cette alarme.
Du 19 juin 2010 au 10 janvier 2011, l'exploitant a dnombr 148 dfauts de mise au rail
au dpt, dont 126 avec abaissement du pantographe, et 305 dfauts de mise au rail en
ligne, dont 255 assortis d'un abaissement du pantographe.

25

3.4.2 - Les procdures de traitement des anomalies prvues par le rglement de


scurit de l'exploitation
Le rglement de scurit de l'exploitation (RSE) de cette ligne de tramway stipule qu'en
cas d'anomalie ou d'incident affectant le fonctionnement d'une rame, il ne peut tre
drog aux rgles de circulation normale sur les voies principales que dans les cas
explicitement prvus dans les instructions fixes par l'exploitant, toutes prcautions utiles
qui y sont prescrites ayant t pralablement prises.
Ce mme rglement prcise que tout conducteur constatant une anomalie ou un
dysfonctionnement doit en informer immdiatement le rgulateur en fonction au PCC qui
prend les dispositions d'exploitation ncessaires. Selon la nature de lanomalie dtecte, il
peut demander au conducteur, soit de poursuivre sa marche avec ou sans voyageurs, soit
de faire appliquer la procdure de secours. Le conducteur doit de plus appliquer les
procdures relatives au matriel roulant concern qui sont sa disposition dans la cabine
de conduite.
En cas de dclenchement d'une alarme COMA avec abaissement du pantographe et
persistance du dfaut, le RSE demande qu'une quipe technique vrifie le fonctionnement
des galets avant qu'il ne soit procd la dsactivation de l'alarme et la remonte du
pantographe pour permettre la rame de poursuivre provisoirement sa marche. Il
demande galement au conducteur de se conformer aux instructions du rgulateur3.
Cette procdure vise prendre en compte les risques de dguidage d'une rame au
niveau des modules ME1 et ME2. Elle est toutefois contraignante pour l'exploitation, la
vrification en ligne du fonctionnement des galets ncessitant d'arrter la rame pendant
plus d'une demi-heure.

3.4.3 - Le traitement des alarmes COMA ayant prcd l'accident


Lors de cet accident, la procdure prvue par le RSE en cas de dclenchement d'une
alarme COMA avec abaissement du pantographe n'a pas t respecte. A deux reprises,
cette alarme a t dsactive, le pantographe a t remont et la rame a poursuivi sa
route sans que le fonctionnement des galets du systme de guidage n'ait t
pralablement contrl. Le conducteur de la rame CF20 et le rgulateur connaissaient
pourtant la procdure oprationnelle fixe en la matire par le RSE.
Les tmoignages, le rapport d'accident et les mesures conservatoires prises par la socit
T2C conscutivement l'accident confirment qu'il s'agissait l d'une pratique courante. En
effet, compte tenu de la frquence importante des alarmes pour dfaut de mise au rail
avec abaissement du pantographe, le PCC avait pris l'habitude, en ce cas, de donner
pour instruction aux conducteurs de dsactiver l'alarme et de poursuivre leur route jusqu'
la station suivante, avec interdiction de franchir des aiguillages mais sans vrification des
galets, et de ractiver l'alarme cette station. De ce fait, les conducteurs et les
rgulateurs n'taient plus attentifs au risque de dguidage qui ne se trouvait ainsi plus pris
en compte, sauf en cas de franchissement d'aiguillages.

Document B/TR/DS/4402/2/-/CPA Procdure dfauts mentionn l'article 3.2 vhicules du RSE

26

3.5 -

L'infrastructure

3.5.1 - Les constats effectus aprs l'accident


Outre les traces de frottement de la rame sur le mur de soutnement de l'avenue Georges
Couthon, l'examen des lieux a permis de relever :

des traces de frottement sous le champignon du rail de guidage en amont de l'appareil


de dilatation situ 99 m avant le quai de la station Les Carmes , ainsi que des traces
de monte des galets sur cet appareil de dilatation ;

des traces de roulement des galets sur le bton de la voie de tramway commenant
environ 54 m aprs le quai de la station prcite.

Fig. 7 : Traces de dguidage au niveau de l'appareil de dilatation

Fig. 8 : Traces de roulement des galets sur la chausse


27

Il en ressort que le dguidage de la cabine ME1 de la rame CF20, qui a provoqu les
deux alarmes COMA avec abaissement du pantographe survenues peu avant l'accident,
s'est produit en ligne droite sur l'appareil de dilatation situ 99 m en amont de la station
Les Carmes .
De plus, il n'a t observ proximit de cet appareil de dilatation aucun lment
extrieur au systme de tramway susceptible d'avoir favoris ce dguidage.
La rame s'est carte de la voie 188 mtres aprs l'appareil de dilatation pour venir
heurter, 65 mtres aprs le quai de la station Les Carmes , le mur de soutnement
situ droite de la voie. Elle s'est immobilise 24 mtres plus loin. Elle a donc d'abord
poursuivi sa marche sur la voie 1 en ligne droite avec les galets dguids roulant sur le
rail de guidage comme le montre la figure 12. Lorsque la voie de tramway s'est incurve
vers la gauche aprs la station Les Carmes , les galets n'ont plus suivi le rail et ont
commenc rouler sur la plate-forme.

Fig. 9 : Position de la rame CF20 aprs l'accident

3.5.2 - Les caractristiques et le fonctionnement des appareils de dilatation


Les rails de guidage des voies 1 et 2 de la ligne de tramway considre sont quips
d'appareils de dilatation permettant d'absorber les dplacements longitudinaux des
tabliers des viaducs de Neyrat, des Carmes et Saint-Jacques, grce des lacunes dont la
longueur, dnomme ouverture, varie en fonction de ces dplacements. Cette ouverture
varie galement en fonction de la temprature qui conditionne la dilatation du rail de
guidage. Elle est ainsi plus grande en hiver.

28

Au droit des lacunes d'un appareil de dilatation, deux pices mtalliques appeles
flasques sont places de chaque ct du rail de guidage pour y assurer la largeur de
49 mm ncessaire pour se prmunir contre un arrachement des galets, comme le montre
la figure 5.
Toutefois, du fait de la moindre quantit de mtal qui y est mise en uvre, un flasque
d'appareil de dilatation constitue un point faible du rail de guidage au regard de la
rsistance l'arrachement des galets. Ainsi pour provoquer un tel arrachement au niveau
d'une lacune, il suffit d'exercer une force verticale moiti moindre que celle, mentionne
au chapitre 2.3.2, ncessaire pour aboutir au mme rsultat en voie courante. Le flasque
se dforme alors sous l'effet de l'arrachement des galets comme en tmoigne la figure 10.

Fig. 10 : Appareil de dilatation

3.5.3 - La surveillance et la maintenance des appareils de dilatation


Les appareils de dilatation sont considrs comme des organes de scurit dont la
maintenance prventive et corrective prvue au RSE4 doit permettre de garantir le
4

Le RSE prcise les documents techniques applicables en ces domaines

29

fonctionnement et la rsistance l'arrachement des galets du systme de guidage des


rames.
La notice de maintenance de ces appareils prcise que les interventions y effectuer sont
minimes, le rail s'usant a priori peu du fait qu'il n'est soumis qu'aux seuls efforts de
guidage et que le contact avec les galets s'effectue par l'intermdiaire de bandages en
matriau composite.
De fait, la maintenance prventive, trimestrielle ou semestrielle, des appareils de
dilatation porte essentiellement sur le contrle de leur ouverture, leur graissage, leur
nettoyage et la vrification de l'tat de leurs flasques. Le dernier entretien prventif
trimestriel des appareils de dilatation avait t ralis les 27 et 28 octobre 2010.

3.5.4 - L'tat de l'appareil de dilatation sur lequel s'est produit le dguidage


Le dguidage s'est produit sur l'appareil de dilatation situ sur la voie 1 en entre du
viaduc des Carmes.
Aprs l'accident, la largeur la plus faible mesure au droit du flasque de cet appareil de
dilatation s'est leve 47,2 mm. Les mesures effectues le lendemain de l'accident sur
l'ensemble des appareils de dilatation de la ligne ont, en outre, rvl plusieurs cotes
infrieures la largeur minimale tolre, savoir 48 mm. Trois d'entre elles n'atteignaient
pas 47 mm, la plus faible tant de 46,1 mm.
Dans la pratique, les cotes des flasques n'taient pas mesures lors des interventions de
maintenance prventive.
Par ailleurs, des essais d'arrachement des galets au niveau d'un flasque d'appareil de
dilatation ont t raliss en statique, pour des cotes variant entre 50 mm 46 mm, dans
le cadre de l'expertise diligente par le tribunal de grande instance de Clermont-Ferrand.
Il en ressort notamment que :

lorsque la largeur du flasque est suprieure 47 mm, il faut exercer une force verticale
excdant 1,5 tonnes pour arracher les galets ;

lors de cet arrachement, le flasque peut se dformer et sa largeur diminuer de 1 2 mm.

Ces lments ne permettent pas de dterminer si, avant que l'accident considr ne se
produise, les cotes du flasque de l'appareil de dilatation en place sur la voie 1 l'entre
du viaduc des Carmes se situaient ou non dans les tolrances admises. En effet, la
largeur la plus faible du flasque concern tant, aprs l'accident, de 47,2 mm, il serait
possible qu'avant cet accident elle ait t suprieure la cote minimale admissible.
Quoi qu'il en soit, les flasques des appareils de dilatation constituent des points faibles au
regard du risque d'arrachement des galets et toute diminution de leur cote tend
accentuer cette situation.

3.6 -

Le matriel roulant

3.6.1 - Les constats effectus aprs l'accident


Outre les dgts occasionns par le heurt contre le mur de soutnement que la figure 1
visualise, l'examen de la rame CF20 a permis d'effectuer plusieurs constats. Il a ainsi t
observ que :

les mentonnets des galets avant de son module ME1 prsentaient des traces de
30

frottement provenant de leur roulement sur la plate-forme aprs dguidage ;

ces galets tournaient normalement mais que leur bandage de couleur orange tait trs
dtrior.

Fig. 11 : tat des galets du module ME1 de la rame accidente

Par ailleurs, des morceaux de bandage de couleur orange ont t retrouvs le long du rail
de guidage avant la station 1er Mai et surtout entre celle-ci et la station Les Carmes .
Diffrents contrles et observations tendent confirmer que la dtrioration des
bandages des galets prcits a t trs rapide :

tout d'abord, le contrle visuel du systme de guidage, qui a t ralis le 5 janvier


2011 aprs levage de la rame, n'a pas mis en vidence de dfauts particuliers affectant
les lments de guidage du module ME1 ;

ensuite, le dispositif automatique de surveillance de l'tat des bandages, qui tait en


phase de test, n'a dtect aucune anomalie lors du passage de la rame la station
Campus le 10 janvier 2011 13h47 ;

enfin, les bruits et les vibrations observs par le conducteur, d'abord lgers au dpart
du terminus Champratel , se sont amplifis tout au long du trajet.

3.6.2 - Les bandages des galets


Les bandages en matriau composite qui entourent les galets sont considrs comme
des pices dusure surveiller pour assurer le confort du transport mais dont la
dtrioration ne remet pas en cause la scurit du tramway. En effet, mme en cas de
bandages compltement arrachs, les galets continuent d'enserrer le rail et le guidage est
toujours assur. Par ailleurs, un bandage dtrior au niveau de la cabine de conduite
provoque des vibrations et des bruits qui alertent le conducteur.

31

Les bandages tant considrs comme de simples lments de confort, le RSE ne prvoit
aucune condition particulire pour la circulation d'une rame dont un bandage serait
dtrior et aucune alarme ne remonte en ce cas sur le pupitre du conducteur.

Les bandages, dont taient initialement quips les galets des rames Translohr du
tramway de Clermont-Ferrand, de couleur noir, ont t progressivement remplacs
partir de novembre 2010 par de nouveaux bandages de couleur orange dont les essais
d'endurance puis les tests sur des rames pilotes avaient donn satisfaction. Les galets de
la rame CF20 en cause dans le dguidage taient quips de ces nouveaux bandages.
Pour la clart des propos, ces deux types de bandages seront dsigns dans la suite de
ce rapport par rfrence leur couleur, bandage noir ou bandage orange .
Assez rapidement, l'exploitant a constat des dtriorations frquentes des bandages
orange conduisant de nombreux remplacements. De plus, ces dtriorations pouvant
survenir trs rapidement comme celle enregistre lors de l'accident analys, une
maintenance prventive efficace s'avrait difficile mettre en place.

3.6.3 - Le rle jou dans l'accident par la dtrioration des bandages


Les diffrents constats mentionns dans les chapitres 3.5.1 et 3.6.1 montrent :

que le dguidage de la rame CF20 s'est produit en ligne droite en entre du viaduc des
Carmes sur un appareil de dilatation ;

que les galets impliqus fonctionnaient normalement mais que leurs bandages taient
trs dtriors depuis la station 1er Mai ;

qu'aucun lment extrieur au systme n'est a priori l'origine de la force verticale


ncessaire pour arracher ces galets du rail de guidage, et ce d'autant plus que la rame
est quipe d'un dispositif de dgagement d'objets.

Or, de nombreuses rames, parfois avec des bandages dtriors, circulent sans
difficults particulires sur les appareils de dilatation de la ligne, dont plusieurs ont des
flasques prsentant des cotes de largeur infrieures celles releves sur l'appareil de
dilatation sur lequel la rame CF20 a dguid. Il en rsulte :

que seul un facteur exceptionnel peut tre l'origine de la force verticale qui a t
ncessaire pour arracher les galets concerns ;

que ce facteur n'est a priori li, ni aux galets qui fonctionnaient normalement, ni
l'appareil de dilatation prcit dont les cotes n'taient pas anormalement basses.

L'hypothse technique la plus probable est qu'une accumulation de morceaux de


bandage dchirs s'est glisse entre le rail de guidage et un galet avant du module ME1
de la rame CF20 pour crer l'effort suffisant son arrachement.
La figure 12 visualise, gauche, les galets avant du module ME1 aprs accumulation de
morceaux de bandage dchirs crant des contraintes dans le systme de guidage, et
droite, les mentonnets des galets roulant en ligne droite sur le rail aprs le dguidage lors
du franchissement de l'appareil de dilatation.

32

Fig. 12 : Galets avant du module ME1 avant et aprs dguidage

3.7 -

Les mesures conservatoires prises aprs l'accident

3.7.1 - Les mesures prises par la socit T2C


L'exploitant a pris, aprs l'accident, diffrentes mesures conservatoires portant sur
l'exploitation de la ligne concerne et sur la maintenance de ses quipements. Ainsi :

la vitesse des rames a t immdiatement limite 10 km/h sur la voie 1 l'entre du


viaduc des Carmes et 40 km/h sur le reste de la ligne. Ces limitations de vitesse ont
t adaptes au fur et mesure de l'avancement des mesures correctrices ;

toutes les rames et l'ensemble de la ligne ont t immdiatement contrls. Des


mesures correctrices ont en particulier t engages afin de permettre le
rtablissement le long du rail de guidage et au droit des appareils de dilatation des
cotes de largeur respectant les tolrances admises ;

les procdures mettre en uvre en cas de dclenchement de l'alarme COMA ou de


dtection de la dtrioration d'un bandage ont t renforces et sont strictement
appliques. Les fiches dcrivant ces procdures figurent en annexes 3 et 4 ;

il a t demand aux conducteurs de signaler immdiatement au PCC toute panne ou


vibration anormales. En cas de dtrioration d'un bandage, la rame est rapatrie au
centre de maintenance aprs vacuation des voyageurs la premire station. Tout
bandage dfectueux est remplac avant la remise en service de la rame concerne ;

les appareils de dilatation de la ligne font dornavant l'objet d'une surveillance


hebdomadaire.

3.7.2 - Les mesures prises par Lohr Industrie


Les bandages orange, qui quipaient les rames depuis novembre 2010, ne sont plus
utiliss depuis le 26 janvier 2011. Ils ont tous t remplacs par des bandages noirs.

33

Lohr Industrie avait, en outre, engag des travaux visant amliorer la rsistance de ces
bandages noirs.
Cet industriel s'attache par ailleurs :

amliorer l'actuelle alarme COMA pour dfaut de mise au rail afin d'en adapter la
sensibilit de dclenchement aux conditions d'exploitation oprationnelle de la ligne ;

dvelopper un dispositif spcifiquement ddi la dtection des dguidages qui


pourrait quiper tous les essieux, d'extrmit et d'inter-circulation, des rames. Ce
nouveau dispositif serait bas sur le contrle de la distance entre les galets et le rail de
guidage ainsi que sur l'analyse du roulement des galets sur le rail de guidage ;

renforcer la rsistance du systme de guidage aux agressions externes du type salage


ou insuffisance de nettoyage, ainsi qu'aux sollicitations d'exploitation (vitesses
excessives).

3.7.3 - Les mesures prises par le prfet


En application de l'article 40 du dcret n2003-425 du 9 mai 2003 relatif la scurit des
transports publics guids et au vu du rapport d'accident tabli par la socit T2C qui met
en vidence des pratiques non conformes au RSE, le prfet du Puy-de-Dme a fait
savoir, par lettres du 13 janvier 2011, aux prsidents du SMTC et de la socit T2C qu'il
n'autorisait la poursuite de l'exploitation de ce tramway qu' la condition d'un strict respect
des dispositions du RSE et des limitations de vitesse proposes par l'exploitant dans le
rapport prcit.
Le prfet a galement demand au SMTC de faire procder, par un expert ou un
organisme qualifi agr, un audit complet de la qualit, de la pertinence et du respect
des procdures de scurit actuellement en vigueur. Cet audit a t confi la socit
SYSTRA, filiale de la SNCF et de la RATP, qui a remis ses conclusions au SMTC en
septembre 2011.

3.8 -

Les contrles et le retour d'exprience

3.8.1 - Le dispositif de contrle de la scurit


En application du dcret n2003-4255 prcit, le prfet du Puy-de-Dme a approuv le
RSE labor par la socit T2C le 24 aot 2007 et doit en approuver toutes les
modifications. Conformment ce mme dcret, le SMTC doit s'assurer que la socit
T2C respecte le RSE et que l'tat des infrastructures et des matriels roulants permet le
maintien du niveau de scurit prvu l'autorisation de mise en exploitation commerciale
du systme et le prfet peut faire procder tout moment des visites de contrle
permettant de vrifier que la ligne de tramway concerne est exploite en toute scurit
conformment aux dispositions du RSE.
A cet effet, le prfet dispose du STRMTG qui assure, sous son autorit fonctionnelle, les
missions de contrle technique et de scurit prvues par la rglementation en matire de
transports publics guids et de remontes mcaniques6. Ces missions sont exerces,
pour le tramway concern, par le bureau Massif Central (BMC) implant ClermontFerrand.

5
6

Articles 24, 27, 28, 29 et 38 du dcret n2003-425


En application de l'article 2 du dcret n2010-1580 du 17 dcembre 2010 relatif au STRMTG

34

Le RSE de la ligne de tramway clermontoise est conforme aux guides d'application 7 du


STRMTG et prcise que :

le contrle du respect de la rglementation et l'examen des incidents d'exploitation


s'effectuent, d'une part, un premier niveau, par l'encadrement direct des agents, et
d'autre part, un deuxime niveau, par la mission sret de fonctionnement
rattache la dlgation qualit, scurit, environnement de la T2C qui dpend
directement de son directeur gnral et est indpendante de la production. Les
conducteurs et les rgulateurs sont contrls au premier niveau respectivement par leur
chef d'quipe et par le responsable du PCC ;

tout vnement rvlant un dysfonctionnement du systme de tramway en engageant


la scurit doit faire lobjet dun pr-rapport adress au bureau Massif Central du
STRMTG dans un dlai de 2 4 jours et d'un rapport final transmis ce mme service
dans un dlai de 2 mois. A cet gard, toute dfaillance mcanique, ou dautre nature,
affectant les composants du systme et tout manquement grave aux rgles
dexploitation, dentretien et de maintenance dfinies dans le RSE constituent un
dysfonctionnement.

Au global, le dispositif de contrle de la scurit s'articule autour de quatre niveaux :

au premier niveau, l'encadrement direct des agents de la T2C vrifie le respect du RSE
par ces derniers ;

au deuxime niveau, la mission sret de fonctionnement de la T2C garantit le


maintien du niveau de scurit pendant l'exploitation et alerte le BMC des
dysfonctionnements engageant la scurit ;

au troisime niveau, le SMTC doit s'assurer par toute mthode approprie de l'tat des
infrastructures et des matriels roulants et du respect des dispositions du RSE par la
socit T2C ;

au quatrime niveau, le STRMTG peut procder, sous l'autorit du prfet, tout


moment des visites de contrle de la socit T2C destines vrifier que les
conditions de l'autorisation de mise en exploitation commerciale du systme sont
correctement mises en uvre.

Dans la pratique, les contrles externes de troisime et quatrime niveaux sont peu
dvelopps.

3.8.2 - Le dispositif de retour d'exprience


Au quotidien, les anomalies identifies par la socit T2C sont remontes Lohr Industrie
et au SMTC au travers de fiches d'vnement (FEV). Ces fiches permettent
galement de formaliser les suites qui y sont donnes par les trois acteurs.
Deux dispositifs sont actuellement mis en uvre pour piloter le retour d'exprience sur
l'exploitation de ce nouveau systme de tramway :

une commission de surveillance du matriel roulant, associant le SMTC, la socit T2C


et Lohr Industrie, se runit tous les deux mois afin d'assurer le suivi des conditions
d'exploitation du tramway de Clermont-Ferrand et d'examiner les anomalies
constates ;

une information rgulire, environ tous les deux mois, du STRMTG est effectue par
Lohr Industrie sur le fonctionnement du systme Translohr.

Guides relatifs d'une part, au Rglement de scurit de l'exploitation - explicitation de l'annexe 5 de l'arrt modifi
du 23 mai 2003 , et d'autre part, au Dispositif permanent de contrle et d'valuation du niveau de scurit

35

Dans la pratique, la commission de surveillance ne traite pas uniquement les aspects


techniques lis des anomalies affectant la scurit ou la fiabilit du tramway
clermontois. Elle examine plus gnralement tous les sujets contractuels qui sont sources
de litiges entre les trois acteurs.
La prminence donne aux aspects contractuels et l'examen des sujets de contentieux
explique certaines difficults rencontres dans les remontes d'vnement et dans le
traitement rapide des anomalies d'exploitation. Elle explique galement que le bureau
Massif Central du STRMTG ne participe pas toujours aux runions de cette commission.

3.8.3 - Les recommandations d'ores et dj formules


Tant les dispositifs de contrle interne et externe que le processus de retour d'exprience
n'ont pas permis :

de dtecter la drive des pratiques de la socit T2C par rapport aux procdures fixes
par le RSE en matire de traitement des alarmes COMA et de vrification des cotes
des appareils de dilatation ;

de remdier en temps utile aux difficults que prsentaient pour l'exploitation la trop
grande frquence de dclenchement des alarmes COMA et l'insuffisante tenue en
service des bandages.

Ainsi, l'audit que le SMTC a fait raliser la demande du prfet du Puy-de-Dme souligne
que les relations entre le SMTC, la socit T2C et Lohr Industrie n'ont pas favoris une
coopration constructive et l'mergence de nouvelles procdures mieux adaptes la
ralit de l'exploitation et considre que le niveau de scurit du systme en l'tat
actuel ne rpond pas au niveau de scurit tel que dfini par le dossier de scurit la
mise en service du tramway .
Par ailleurs, en conclusion de l'enqute technique qu'il a conduite sur l'incendie de la
rame n15 du tramway de Clermont-Ferrand survenu le 26 dcembre 2009 sur une voie
de garage du terminus La Pardieu Gare , le BEA-TT a, pour sa part, appel l'attention
sur l'acuit toute particulire que revt pour ce rseau un bon fonctionnement du
processus de retour d'exprience dans la mesure o le matriel qui l'quipe constitue la
tte de srie d'un systme innovant susceptible de prsenter des problmes de scurit
non identifis lors de sa conception. Le BEA-TT a, cet gard, formul deux
recommandations invitant :

pour la premire, le SMTC, la socit T2C et Lohr Industrie renforcer le pilotage et


l'organisation du processus de retour d'exprience relatif ce tramway afin que toute
anomalie de scurit dtecte fasse l'objet de mesures correctives ou palliatives dans
des dlais compatibles avec les risques analyss ;

pour la seconde, le STRMTG vrifier, de faon systmatique, lors de l'examen du


dossier de scurit d'un nouveau systme de transport public guid, que l'organisation
pour la qualit et pour la scurit du projet couvre bien la priode allant de la mise en
exploitation la fin de la priode de garantie, et qu'elle est adapte au caractre plus
ou moins innovant du systme ou de ses constituants.

36

4 - Droulement de l'accident et des secours


Le 10 janvier 2011, la rame CF20 est en service depuis 9h20. Elle quitte 14h31, pour
une nouvelle rotation, le terminus Champratel sur la voie 1 en direction du terminus
La Pardieu Gare . La cabine active est celle du module d'extrmit ME1 et le dispositif
automatique de surveillance de l'tat des bandages n'a dtect aucune anomalie lors de
son dernier passage la station Campus .
Le conducteur note des bruits intermittents et lgers ds son dpart de la station
Champratel . Il pense immdiatement un dbut de dtrioration des bandages des
galets situs sous la cabine de conduite. Il surveille ces bruits et vibrations qui
augmentent tout au long de son trajet. Avant la station 1er Mai , des morceaux de
bandage commencent s'arracher et s'accumuler entre les galets et le rail de guidage.
Les bruits et les vibrations s'amplifient.
A 14h47, la rame arrive la station 1er Mai . Les bruits et les vibrations sont trs
importants et le conducteur signale au poste de commande centralise (PCC) que l'un
des bandages de sa rame est dfectueux. Le PCC l'invite poursuivre sa marche.
La rame repart et les bandages des galets avant du module ME1 continuent de se
dtriorer en augmentant le jeu entre le rail et ces galets.
A 14h49, la rame franchit 43 km/h, en ligne droite et sans acclration, l'appareil de
dilatation du viaduc des Carmes situ environ 530 m aprs la station 1er Mai . Les
galets avant du module ME1 sont arrachs du rail de guidage au passage du flasque de
cet appareil de dilatation. Ces galets continuent de rouler sur le rail de guidage en
alignement mais le patin permettant d'assurer le retour du courant de traction et la mise
la terre des quipements n'est plus en contact avec le rail. La rame enregistre donc 55 m
plus loin une alarme COMA pour dfaut de mise au rail assortie d'un freinage de scurit
et d'un abaissement du pantographe. Elle s'immobilise 30 m aprs.
Le conducteur en informe le PCC qui lui demande de dsactiver l'alarme considre, de
remonter le pantographe, de poursuivre sa marche jusqu' la station suivante et de
ractiver l'alarme cette station. Le conducteur redmarre et, bien qu'enregistrant de
nouvelles alarmes qui sont alors sans effet sur les dispositifs de freinage et de traction
suite la dsactivation, poursuit sa marche sans s'assurer du bon fonctionnement du
systme de guidage. Les galets continuent de rouler sur le rail de guidage en alignement
sur 47 m jusqu' la station Les Carmes .
A cette station, le conducteur ractive l'alarme qui se dclenche nouveau. Il le signale
au PCC qui lui demande de ritrer la manuvre prcdente et de poursuivre sa marche
jusqu' la station Htel de Ville . Le conducteur ne s'assure pas du bon fonctionnement
du systme de guidage, dsactive une nouvelle fois l'alarme, remonte son pantographe et
redmarre en enregistrant de nouvelles alarmes sans effet sur sa marche suite la
dsactivation.
A 14h52, la rame, qui roule 36 km/h en fin d'acclration aprs son dpart de la station
Les Carmes , continue tout droit et quitte la voie 1 au dbut d'une courbe sur la gauche
situ 54 m de cette station. Les galets s'cartent du rail de guidage vers la droite en
roulant sur la chausse. La rame heurte une seconde plus tard le mur de soutnement de
l'avenue Georges Couthon 65 m de la station Les Carmes et le ct droit de la
cabine ME1 frotte sur 24 mtres ce mur avant qu'elle ne s'immobilise.
Le conducteur de la rame CF20 tente alors de joindre sans succs le PCC. Il fait vacuer
les voyageurs de sa rame aprs le passage de la rame CF12 sur la voie 2.
37

Le conducteur de cette dernire rame s'arrte la station Les Carmes et informe le


PCC que la rame CF20 qu'il vient de croiser est en dtresse. Aprs avoir reu
l'autorisation du PCC de quitter sa cabine de conduite pour aller recueillir des informations
sur la situation de la rame CF20, il indique au PCC que les voyageurs de cette dernire
ont tous t vacus et que le pantographe est descendu.
A 14h55, le PCC annonce que l'exploitation de la ligne est arrte et demande aux rames
en circulation de rester en station. Des agents d'intervention de la socit T2C signalent
au mme moment au PCC que la rame CF20 a dguid et a heurt le mur de
soutnement bordant l'avenue Georges Couthon.
A 14h59, aprs avoir t inform par des agents d'intervention de la socit T2C
qu'aucune personne n'a t gravement blesse, que les services de secours sont sur
place et que la rame CF12 peut repartir sur la voie 2, le PCC rouvre l'exploitation de la
ligne avec la mise en place d'un service de substitution par bus entre les stations
1er Mai et Jaude .

Fig. 13 : Schma prsentant le droulement de l'accident

38

5 - Analyse des causes et facteurs associs, orientations


prventives
5.1 -

L'arbre des causes


Les investigations conduites permettent d'tablir le graphique ci-aprs qui synthtise le
droulement de l'accident et en identifie les causes et les facteurs associs.

Fig. 14 : Droulement de l'accident, causes et facteurs associs

Cette analyse amne le BEA-TT formuler des recommandations prventives dans les
quatre domaines suivants :

la conception des bandages des galets de guidage et les conditions de circulation d'une
rame avec un bandage dtrior ;

la conception du dispositif de dtection des dguidages ;

la surveillance et la maintenance des appareils de dilatation et plus gnralement du


rail et du systme de guidage ;

l'organisation des contrles et du retour d'exprience.


39

5.2 -

La conception des bandages des galets de guidage et les


conditions de circulation d'une rame avec un bandage dtrior
Les bandages de couleur orange quipant les galets du module ME1 de la rame CF20 se
sont dtriors trs rapidement et cette situation est l'origine du dguidage survenu le
10 janvier 2011.
Or, il tait considr que la dgradation d'un bandage n'avait pas d'impact sur la scurit
de la circulation des rames.
De telles dgradations tant frquentes, il serait hautement souhaitable d'amliorer la
tenue en service de cette pice d'usure.
Nonobstant, il est impossible d'viter que des bandages se dtriorent, et dans certains
cas trs rapidement, du fait des alas que prsente l'environnement urbain du tramway.
Ceci conduit le BEA-TT mettre les deux recommandations suivantes :
Recommandation R1 (Lohr Industrie) :
Mettre au point dans les meilleurs dlais un bandage des galets de guidage
prsentant une meilleure tenue en service au regard des contraintes d'exploitation
oprationnelle de ce tramway.

Recommandation R2 (Socit T2C) :


Dfinir les mesures prendre pour assurer la scurit d'une rame en circulation en
cas de dtrioration du bandage d'un galet de guidage et complter le rglement de
scurit de l'exploitation en consquence.

5.3 -

La conception du dispositif de dtection des dguidages


L'alarme COMA pour dfaut de mise au rail de la rame CF20 s'est dclenche plusieurs
fois aprs le dguidage sur l'appareil de dilatation situ en entre du viaduc des Carmes
et le conducteur a deux reprises, sur instruction du rgulateur, dsactiv cette alarme et
remont le pantographe pour poursuivre sa marche, sans avoir pralablement vrifi le
bon fonctionnement des galets assurant le guidage de la rame sur le rail.
Cette pratique qui contrevient aux dispositions du rglement de scurit de l'exploitation
approuv par le prfet tait connue de la socit T2C et n'avait pas un caractre
exceptionnel. Elle s'tait dveloppe pour rduire les contraintes d'exploitation
qu'engendraient des dclenchements trop frquents de l'alarme COMA. Or, cette alarme
n'est pas spcifique au risque de dguidage et vise d'abord signaler des dfauts de
retour de courant de traction ou de mise la terre des quipements d'une rame qui sont
plus frquents que des dguidages et dont les enjeux en terme de scurit sont moindres.
Le BEA-TT formule donc la recommandation suivante :
Recommandation R3 (Lohr Industrie) :
Concevoir et mettre en place dans les meilleurs dlais sur les rames de tramway
Translohr un dispositif spcifique de dtection des dguidages des galets.

40

5.4 -

La surveillance et la maintenance des appareils de dilatation et


plus gnralement du rail et du systme de guidage
Les cotes de largeur des flasques des appareils de dilatation, et notamment de celui sur
lequel la rame CF20 a dguid, n'taient pas vrifies par l'exploitant lors des oprations
de maintenance prventive, alors que ces flasques constituent des points faibles au
regard du risque d'arrachement du rail des galets de guidage.
De fait, plusieurs appareils de dilatation de la ligne prsentent ainsi des cotes hors
tolrances au niveau de leur flasque.
Les traces d'usure galement observes sur le rail et le systme de guidage montrent de
plus que ces organes se dgradent mme si, de par la conception mme du systme
Translohr, ils ne sont soumis qu' des efforts limits.
Or, le maintien dans leurs limites de tolrance des caractristiques des appareils de
dilatation et, plus gnralement, des diffrents organes concourant au guidage des rames
apparat essentiel pour prvenir les risques de dguidage et pour garantir, en ce domaine,
de manire prenne le niveau de scurit annonc et retenu lors de la mise en
exploitation commerciale du tramway considr.
Le BEA-TT met donc la recommandation suivante :
Recommandation R4 (SMTC, Socit T2C) :
Mettre en place dans les meilleurs dlais des procdures de surveillance des
appareils de dilatation permettant de garantir le respect des cotes limites de largeur
utiles pour se prmunir contre les dguidages et, plus gnralement, renforcer les
procdures de surveillance et de maintenance du rail et du systme de guidage afin
de garantir le niveau de scurit prvu lors de la mise en exploitation commerciale
du tramway de Clermont-Ferrand.

5.5 -

L'organisation des contrles et du retour d'exprience


Le dispositif de contrle n'a pas permis de dtecter la drive des pratiques de l'exploitant
en matire d'application de certaines procdures fixes par le rglement de scurit de
l'exploitation pour garantir la scurit du fonctionnement du tramway considr et
l'organisation du retour d'exprience n'a pas permis de remdier en temps utile des
dysfonctionnements rcurrents contraignants pour son exploitation.
Ce constat ressortait d'ores et dj du rapport concluant, en novembre 2011, l'enqute
technique conduite par le BEA-TT sur l'incendie d'une rame de tramway clermontois survenu
le 26 dcembre 2009. Il avait conduit formuler deux recommandations portant :

pour la premire, sur le renforcement du pilotage et de l'organisation du processus de


retour d'exprience mis en place par l'autorit organisatrice des transports, l'exploitant
et le constructeur ;

pour la seconde, sur les conditions d'une vigilance soutenue, associant tous les
acteurs, pendant la phase de rodage d'un nouveau systme de tramway aprs sa mise
en exploitation.

En tout tat de cause, le bon fonctionnement et la rigueur des processus de contrle et de


retour d'exprience prsentent une acuit d'autant plus grande sur le rseau de tramway
de Clermont-Ferrand que le matriel qui y est mis en uvre constitue la tte de srie d'un
systme innovant et qu'il est naturel que des anomalies imprvues impactant la scurit

41

apparaissent aprs sa mise en exploitation commerciale et que des ajustements doivent


tre apports aux procdures fixes par le rglement de scurit de l'exploitation.
Il importe donc que pendant les premires annes d'exploitation d'un systme de tramway
innovant la mise en uvre des dispositifs de contrle et de retour d'exprience soit
value.
En sus des deux recommandations mises en la matire conscutivement l'incendie
prcit survenu le 26 dcembre 2009, le BEA-TT adresse donc au STRMTG la
recommandation suivante :
Recommandation R5 (STRMTG) :
S'assurer du renforcement, puis rgulirement du bon fonctionnement, de
l'organisation et du pilotage des processus de contrle et de retour d'exprience
relatifs au tramway de Clermont-Ferrand afin que toute anomalie de scurit
dtecte fasse l'objet de mesures correctives ou palliatives dans des dlais adapts
aux risques analyss.

42

6 - Conclusions et recommandations
6.1 -

Les causes de l'accident


La cause directe de l'accident de cette rame Translohr est l'arrachement du rail de
guidage des deux galets avant qui l'enserre sous la cabine de conduite, lors de leur
passage sur l'appareil de dilatation situ une centaine de mtres avant la station
Les Carmes . Cet arrachement a probablement t provoqu par la dtrioration des
bandages en matriau composite entourant ces galets, dont des morceaux accumuls
entre le rail et les galets concerns ont cr un effort anormal sur le systme de guidage.
Aprs dsactivation, deux reprises, de l'alarme dclenche par ce dguidage sans que
le fonctionnement du dispositif de guidage ait t pralablement vrifi, la rame CF20 a
poursuivi sa marche, en ligne droite sur 188 mtres, avant de sortir de sa trajectoire en
dbut de courbe.
Plusieurs facteurs ont contribu cette situation :

6.2 -

la sous-valuation des risques induits par la dtrioration des bandages entourant les
galets de guidage qui a conduit ne prvoir aucune condition particulire de circulation
pour une rame prsentant un bandage dtrior ;

un dispositif de dtection des dguidages reposant uniquement sur l'alarme destine


signaler les dfauts de mise au rail, dont le dclenchement trop frquent a conduit
l'exploitant s'affranchir des rgles de scurit prescrivant la vrification du bon
fonctionnement des galets de guidage avant toute remise en route d'une rame ayant
enregistr de manire persistante une telle alarme ;

la moindre rsistance l'arrachement des galets au niveau des flasques des appareils
de dilatation dont les cotes de largeur permettant d'offrir une certaine garantie en la
matire ne sont pas surveilles ;

des contrles d'exploitation et une organisation du retour d'exprience ne garantissant


pas un traitement efficace des anomalies susceptibles d'affecter le fonctionnement de
ce tramway.

Les recommandations
L'analyse de l'accident conduit le BEA-TT mettre les cinq recommandations suivantes :
Recommandation R1 (Lohr Industrie) :
Mettre au point dans les meilleurs dlais un bandage des galets de guidage
prsentant une meilleure tenue en service au regard des contraintes d'exploitation
oprationnelle de ce tramway.
Recommandation R2 (Socit T2C) :
Dfinir les mesures prendre pour assurer la scurit d'une rame en circulation en
cas de dtrioration du bandage d'un galet de guidage et complter le rglement de
scurit de l'exploitation en consquence.

Recommandation R3 (Lohr Industrie) :


Concevoir et mettre en place dans les meilleurs dlais sur les rames de tramway
Translohr un dispositif spcifique de dtection des dguidages des galets.
43

Recommandation R4 (SMTC, Socit T2C) :


Mettre en place dans les meilleurs dlais des procdures de surveillance des
appareils de dilatation permettant de garantir le respect des cotes limites de largeur
utiles pour se prmunir contre les dguidages et, plus gnralement, renforcer les
procdures de surveillance et de maintenance du rail et du systme de guidage afin
de garantir le niveau de scurit prvu lors de la mise en exploitation commerciale
du tramway de Clermont-Ferrand.
Recommandation R5 (STRMTG) :
S'assurer du renforcement, puis rgulirement du bon fonctionnement, de
l'organisation et du pilotage des processus de contrle et de retour d'exprience
relatifs au tramway de Clermont-Ferrand afin que toute anomalie de scurit
dtecte fasse l'objet de mesures correctives ou palliatives dans des dlais adapts
aux risques analyss.

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ANNEXES

Annexe 1 : Dcision d'ouverture d'enqute


Annexe 2 : Fonctionnement du systme de guidage
Annexe 3 : Fiche de traitement d'un dfaut de mise au rail
Annexe 4 : Fiche de traitement d'un dfaut de bandage

45

Annexe 1 : Dcision d'ouverture d'enqute

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Annexe 2 : Fonctionnement du systme de guidage


Le fonctionnement du systme de guidage fix chaque essieu des rames Translohr est
prsent dans la figure ci-dessous.
Les galets l'avant dans le sens de la marche orientent l'essieu par l'intermdiaire d'un
vrin de dbattement actif (en rouge), de biellettes de liaison (en noir), d'une plaque pivot
centrale (en violet) et de bielles de direction (en marron).
Les galets l'arrire dans le sens de la marche n'agissent pas sur l'orientation de l'essieu
car le vrin de dbattement (en vert) est rendu passif.

48

Annexe 3 : Fiche de traitement d'un dfaut de mise au rail

49

Annexe 4 : Fiche de traitement d'un dfaut de bandage

50

BEA-TT - Bureau denqutes sur les accidents de transport terrestre


Tour Voltaire 92055 - La Dfense cedex
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