Anda di halaman 1dari 21

BAGIAN ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
OSTEOSARCOMA

TEXT BOOK READING


JULI 2014

OLEH :
Mohd Haziq Hanis Bin Anuar C111 09 837
A.Amirah Shaleha C111 09 276
Nur Fatminsari Al Maidin C111 09 272
Leonny Dwi Rizkita C111 09 122
Muhammad Yunus C111 09 399
Yaacub Bin Ibrahim C111 08 766
PEMBIMBING :
dr. Mervin
dr. Dwi Indra
dr. Luthfi
SUPERVISOR :
dr. Jainal Arifin, M.Kes Sp.OT
DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ORTHOPEDI DAN TRAUMATOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

2014
OSTEOSARKOMA

I.

PENDAHULUAN
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang

berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafisis tulang panjang pada
anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel
mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang paling sering
terjadi.1
Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5 tahun
didiagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindel dengan derajat
malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid.2,3
Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan
menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditary retinoblastoma dan sindrom LiFraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan.
Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting
agent yang digunakan pada kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor
gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma, yaitu protein
p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).4
Terdapat dua elemen yang penting pada pemeriksaan histologis dari tumor. Yang pertama
yang didapat dari biopsi yaitu tipe dari tumor, dan yang kedua didapat dari reseksi definitif
setelah kemoterapi untuk menilai respon terhadap pengobatan. Secara umum karakteristik dari
osteosarkoma adalah adanya osteoid pada lesi, meskipun pada tempat yang jauh dari tulang
(contohnya paru-paru). Meskipun formasi osteoid biasanya dengan jelas terlihat, namun
kadangkala diperlukan mikroskop elektron untuk dapat menemukan proses ini.1,4
Sel stromal dapat berbentuk spindle dan atipikal, dengan nucleus yang berbentuk
irregular. Terdapat beberapa tipe osteosarkoma yang berbeda, dan gambarannya dikelompokkan
dengan sel yang paling banyak terdapat, yaitu osteoblastic, chondroblastic, dan fibroblastic,
meskipun tipe ini secara klinis tidak dapat dibedakan. Osteosarkoma tipe telangiectatic

mengandung ruangan yang luas berisi darah. Pembentukan kartilago merupakan fitur utama pada
osteosarkoma

periosteal

dan

parosteal,

dan

biasanya

muncul

dari

kortek

tulang,

pada aspek posterior distal dari femur.1,3


Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang memunculkan
perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai tumbuh bisa di dalam tulang
atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak sekitar tulang. Epifisis dan
tulang rawan sendi bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor ke dalam sendi.4
Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling sering ke paru atau pada
tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami metastase pada saat diagnosis
ditegakkan. Metastase secara limpogen hampir tidak terjadi.4
Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi dan dengan pemeriksaan
histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma tergantung pada staging dari tumor dan
efektif-tidaknya penanganan.3
Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan kemoterapi, baik pada
preoperasi (induction = neoadjuvant chemotherapy), dan pascaoperasi (adjuvant chemotherapy).
Pengobatan secara operasi, prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam
operasi suatu osteosarkoma. Follow-up post-operasi pada penderita osteosarkoma merupakan
langkah tindakan yang sangat penting.4

II.

DEFINISI
Osteosarkoma

(osteogenik

sarkoma)

merupakan

neoplasma

sel

spindle

yang

memproduksi osteoid. Osteosarcoma adalah tumor ganas primer dari tulang yang ditandai
dengan pembentukan tulang yang immatur atau jaringan osteoid oleh sel-sel tumor.1
Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng
pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal
tibia dan fibula, proksimal humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas 50 tahun,
osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari pagets disease, dengan prognosis sangat
jelek.1,4

III.

EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat insiden pada usia kurang dari 20 tahun adalah 4.8 kasus per satu juta

populasi. Insiden dari osteosarkoma konvensional paling tinggi pada usia 10-20 tahun,
Setidaknya 75% dari kasus osteosarkoma adalah osteosarkoma konvensional. Observasi ini
berhubungan dengan periode maksimal dari pertumbuhan skeletal. Namun terdapat juga insiden
osteosarkoma sekunder yang rendah pada usia 60 tahun, yang biasanya berhubungan dengan
penyakit paget.2
Kebanyakan osteosarkoma varian juga menunjukkan distribusi usia yang sama dengan
osteosarkoma

konvensional,

terkecuali

osteosarkoma

intraosseous low-grade,

gnathic,

dan parosteal yang menunjukkan insiden tinggi pada usia dekade ketiga. Osteosarkoma
konvensional muncul pada semua ras dan etnis, tetapi lebih sering pada afrika amerika daripada
kaukasian. Osteosarkoma konvensional lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio 3:2 terhadap
wanita. Perbedaaan ini dikarenakan periode pertumbuhan skeletal yang lebih lama pada pria. 1,2
Penyebab osteosarcoma belum diketahui. Tetapi terdapat beberapa factor risiko yaitu :

Pertumbuhan tulang secara cepat : pertumbuhan tulang secara cepat merupakan predisposisi pada
osteosarcoma sehingga terjadi peningkatan insiden terhadap osteosarcoma selama pertumbuhan
fase cepat pada remaja, insiden tertinggi terjadi pada perkembang biakkan anjing secara cepat
(misalnya Great Dane, St. Bernard, German shepherd), dan lokasi terjadinya osteosarcoma pada
area metafisis dekat lempeng pertumbuhan (physis) pada tulang panjang.

Faktor lingkungan : Paparan radiasi merupakan faktor risiko lingkungan yang hanya diketahui.
Radiasi yang menginduksi osteosarcoma merupakan bentuk sekunder osteosarcoma dan tidak di
diskusikan lebih lanjut dalam artikel ini.
Predisposisi genetic : Dysplasia tulang, termasuk pagets disease, fibrous dysplasia,
enchondromatosis, dan hereditary multiple exostoses dan retinoblastoma (germline form)
merupakan faktor risiko. Kombinasi mutasi pada RB gene (gernline retinoblastoma) dan terapi
radiasi berhubungan dengan risiko particular pada pertumbuhan osteosarcoma. Li-Fraumeni
syndrome (germline p53 mutasi), dan Rothmund-Thomson syndrome (autosomal resesif
berhubungan dengan defek tulang congenital, rambut dan kulit dysplasia, hypogonadism, dan
katarak).

Patofisiologi
Penyebab osteosarcoma masih belum diketahui secara pasti. Tetapi, osteosarcoma memiliki
kecenderungan untuk berkembang di tulang yang masih tumbuh. Sejumlah penelitian telah
menetapkan korelasi antara pertumbuhan tulang cepat yang dialami selama masa pubertas dan
perkembangan osteosarcoma. Lima puluh enam persen dari semua osteosarcoma muncul di
sekitar lutut. Lempeng pertumbuhan epifisis femur distal dan proksimal tibia merupakan lokasi
tertinggi ditemukannya osteosarcoma pada penderita usia pubertas. Selain itu, usia puncak
terjadinya osteosarcoma sedikit lebih awal pada wanita. Rasio penderita osteosarkoma pada lakilaki: perempuan ialah 1,5: 1, dan pasien yang terkena penyakit ini memiliki tinggi badan yang
sedikit lebih dibandingkan dengan populasi normal dari kelompok usia yang sama. Pasien yang
terkena penyakit Paget, gangguan yang ditandai oleh pembentukan dan penghancuran tulang
yang berlebihan, juga memiliki insiden tinggi untuk terkena osteosarcoma.1,2
Agen fisik, kimia, dan biologis telah dicurigai sebagai karsinogen untuk terbentuknya
osteosarcoma. Di antaranya, peran radiasi ultraviolet dan pengion merupakan temuan yang
paling mendekati. Awal hubungan patogen antara paparan radiasi dengan osteosarkoma tercatat
pada pekerja di pabrik radium berjenis kelamin perempuan. Namun, paparan radiasi yang terlibat
dengan kasus kejadian osteosarcoma hanya 2% dari keseluruhan kasus dan bukan menjadi akibat
utama pada kasus pediatri. Selang waktu 10 hingga 20 tahun, telah dilakukan pengamatan antara
paparan dan pembentukan osteosarcoma. Ketika radioterapi digunakan pada anak-anak sebagai
agen pengobatan untuk tumor ganas, 5,4% diantaraya berpotensi mengakibatkan neoplasma
sekunder, dan 25% di antaranya merupakan sarcoma.1
Agen kimia terkait dengan pembentukan osteosarcoma termasuk di antaranya ialah
methylcholanthrene dan garam kromium, berilium oksida, seng berilium silikat, asbes, dan
pewarna anilin. Hubungan virus dengan kemunculan osteosarcoma juga telah diteliti.1
Sejumlah kromosom dan sindrom genetik telah dikaitkan dengan kejadian osteosarcoma.
Osteosarcoma telah dilaporkan pada pasien dengan sindrom Bloom, sindrom RothmundThompson, sindrom Werner, sindrom Li-Fraumeni, dan retinoblastoma turunan. Sindrom
Bloom, Rothmund-Thompson, dan Werner ditandai oleh adanya defek genetik dalam kelompok

helikase RecQ. DNA-helicases bertanggung jawab untuk pemisahan DNA beruntai ganda
sebelum replikasi. Mutasi pada gen ini memberikan risiko yang lebih tinggi untuk munculnya
beberapa keganasan.1
Sebuah studi baru-baru ini spesimen biopsi pretherapeutic telah mengidentifikasi amplifikasi
kromosom 6p21, 8q24, dan 12q14, serta hilangnya heterozigositas dari 10q21.1, sebagai salah
satu dari perubahan genom yang paling umum dalam osteosarcoma. Selain itu, disimpulkan
bahwa pasien yang membawa alel ini memiliki prognosis yang lebih buruk.1
Ketika sel-sel manusia terpapar oleh faktor lingkungan, seperti yang telah dibahas, DNA somatik
akan mengalami gangguan. Kerusakan DNA tersebut belum tentu menimbulkan pertumbuhan sel
ganas, karena ada sejumlah mekanisme penekan tumor di dalam tubuh. Mekanisme ini mungkin
juga memperbaiki kerusakan DNA atau menginduksi apoptosis sel-sel ini. Gen p53 dan
retinoblastoma (Rb) terkenal sebagai gen penekan tumor. Namun, tidak menutup kemungkinan
gen tersebut akan mengalami mutasi, mengakibatkan hilangnya fungsi penting mereka.
Akibatnya, mutasi somatik tambahan dapat terakumulasi, sehingga menimbulkan reaksi replikasi
sel tanpa dibarengi oleh faktor penghambat pertumbuhan. Mutasi baik di gen p53 dan gen Rb
telah terbukti terlibat dalam patogenesis osteosarcoma. Gen p53 bermutasi dalam 50% dari
semua kanker dan 22% dari osteosarkoma. Penelitian terbaru mengemukakan bahwa mutasi p53
telah terbukti mengganggu mekanisme perbaikan DNA sekaligus aktivitas antiangiogenesis.2
Sel-sel kanker relatif dapat bertahan terhadap apoptosis dan hal ini mampu menginduksi
pertumbuhan sel tanpa henti hingga berimbas menjadi sel ganas. Apoptosis terdiri dari fase
inisiasi dan eksekusi. Selama fase inisiasi, enzim yang bertanggung jawab untuk pembelahan
protein seluler, yang dikenal sebagai caspases, diaktifkan. Kedua jalur ekstrinsik dan intrinsik
mengatur tahap inisiasi. Jalur ekstrinsik adalah jalur reseptor 'mematikan', sedangkan jalur
intrinsik bergantung pada peningkatan permeabilitas mitokondria.1
Anoikis adalah bentuk apoptosis yang diinduksi ketika sel-sel tidak lagi melekat pada membran
basal atau matriks. Ini adalah hal menarik dalam osteosarcoma mengingat kecenderungan sel
osteosarcoma untuk melepaskan diri dari komponen matriks dan metastasis. Sel osteosarcoma

tahan terhadap anoikis dan mampu berkembang sendiri. Resistensi ini untuk anoikis disebut
anchorage-independent growth (AIG). Jalur ini menyebabkan gangguan anoikis dan
menyebabkan pertumbuhan AIG yang kompleks. Melibatkan interaksi antara integrin signaling,
Rho GTPases, PI3 kinase, dan aktivasi PKB / Akt, bersama dengan banyak komponen kunci dari
jalur apoptosis intrinsik dan ekstrinsik.1
Invasi osteosarcoma di tulang bergantung pada interaksi antara matriks tulang, sel-sel
osteosarcoma, osteoblas, dan osteoklas. Osteoklas adalah sel penyerap tulang utama, dan
peningkatan osteolisis substansial pada osteosarcoma merupakan akibat langsung dari
peningkatan aktivitas osteoklas. Selama tahap awal invasi osteosarcoma, faktor pertumbuhan
seperti TGF- yang dilepaskan dari matriks tulang rusak dan berpengaruh terhadap sel
osteosarcoma, merangsang pelepasan PTHrP, interleukin-6 (IL-6) dan interleukin-11 (IL-11 ).
Sitokin ini kemudian merangsang osteoklas, memfasilitasi invasi lebih lanjut dan pelepasan
sitokin proresorptive.1

DIAGNOSIS

Klasifikasi
Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka osteosarkoma
dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Osteosarkoma klasik.
Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis
Parosteal osteosarkoma.
Periosteal osteosarkoma.
Osteosarkoma sekunder
Osteosarkoma intrameduler derajat rendah.
Osteosarkoma akibat radiasi.
Multifokal osteosarkoma.

Osteosarkoma Klasik
Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut juga:
osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini

sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari
femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada
kolumna vertebralis. (6)
Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang
(hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek.
Telangiectasis Osteosarkoma
Telangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang
radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini
sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada
umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang
sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit
jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan
sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy.
Parosteal Osteosarkoma
Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan
terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar
bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai
40 tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi yang paling sering,
selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya.
Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi
ini bisa invasi ke dalam korteks dan masuk ke endosteal. Pengobatannya adalah
dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%.
Periosteal Osteosarkoma
Periosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yang
merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah
proksimal tibia Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur 8 dan bahkan
bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik
osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20% - 35%
terutama ke paru-paru. Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-

margin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai
post-operasi.
Osteosarkoma Sekunder
Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder
dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari pagets disease,
osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma
sekuder adalah yang berasal dari pagets disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa
merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering
adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami
degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15 - 25 tahun dengan mengeluh nyeri
pada daerah inflamasi dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh
terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years
survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan
kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah.
Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah
Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak
intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada
daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur
yang lebih tua yaitu antara 15 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada
pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang
panjang. Seperti pada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang
baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.
Osteosarkoma Akibat Radiasi
Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy. Onsetnya
biasanya sangat lama berkisar antara 3 - 35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi
dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi.
Multisentrik Osteosarkoma

Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi
tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan
apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut
merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara
bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada
anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe
Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah
beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih
rendah.
Gejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum pasien didiagnosa.
Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri pada saat aktifitas dan massa atau
pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat trauma, meskipun peran trauma pada
osteosarkoma tidaklah jelas. Fraktur patologis sangat jarang terjadi, terkecuali pada
osteosarkoma telangiectatic yang lebih sering terjadi fraktur patologis.
Nyeri pada ekstrimitas dapat menyebabkan kekakuan. Riwayat pembengkakan dapat ada
atau tidak, tergantung dari lokasi dan besar dari lesi. Gejala sistemik, seperti demam atau
keringat malam sangat jarang. Penyebaran tumor pada paru-paru sangat jarang menyebabkan
gejala respiratorik dan biasanya menandakan keterlibatan paru yang luas.
Staging pada Osteosarcoma
Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem stadium berdasarkan derajat,
penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya metastase. Pada tumor muskuloskeletal
stagingnya memakai Enneking System, yang telah dipakai oleh Musculoskeletal Tumor Society,
begitu juga pada osteosarkoma. Staging ini berdasarkan gradasi histologist dari tumor (ada lowgrade

dan

high-grade),

ekstensi

anatomis

dari

tumor

(intrakompartmental

atau

ekstrakomparmental), dan ada tidaknya metastase (Mo atau M1). Sesuai dengan Enneking
System maka Staging dari Osteosarkoma adalah sebagai berikut:
Stage I. Low-grade Tumor
I A. Intracompartmental

I B. Extracompartmental
Stage II High-grade
II A. Intracompartmental
II B. Extracompartmental
Stage III Any Grade with metastase
III A. Intracompartmental
III B. Extracompartmental
Staging system ini sangat berguna dalam perencanaan strategi, perencanaan pengobatan dan
memperkirakan prognosis dari osteosarkoma tersebut.
Stadium konvensional

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi
tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar
dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien
digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien
dengan metastase (metastatic osteosarkoma).

Radiografi
Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk investigasi.
Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk menentukan distribusi tumor pada
tulang dan penyebaran pada jaringan lunak sekitarnya. CT kurang sensitf bila dibandingkan
dengan MRI untuk evaluasi lokal dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan
metastase pada paru-paru. Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi
metastase pada tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan
bone scan.6,7
1. X-ray
Foto polos merupakan hal yang esensial dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena
hasilnya dapat memprediksi diagnosis dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat.
Gambaran foto polos dapat bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area
litik dan sklerotik. Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik.

Gambar 3: Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (arrow) dan difus,
mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak. Perubahan periosteal berupa Codman
triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow).
Lesi terlihat agresif, dapat berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau kadangkala
terdapat lubang kortikal multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat

membentuk tepi dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering
terlihat sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit
dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi osteoid yang
maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. Reaksi periosteal seringkali terdapat ketika
tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat muncul, termasuk Codman
triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang semuanya mengindikasikan
proses yang agresif.

Gambar 4: Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal


Osteosarkoma telangiectatic secara umum menunjukkan gambaran litik, dengan reaksi
periosteal dan massa jaringan lunak. Ketika batas tumor berbatas tegas, dapat menyerupai
gambaran aneurysmal bone cyst. Osteosarkoma Small-cell terlihat sama dengan gambaran
osteosarkoma konvensional, yang mempunyai gambaran campuran antara litik dan sklerotik.
Osteosarkoma intraosseous low-grade dapat berupa litik, sklerotik atau campuran; seringkali
mempunyai gambaran jinak dengan batas tegas dan tidak adanya perubahan periosteal dan massa
jaringan lunak.
Gnathic tumor dapat berupa litik, sklerotik atau campuran dan sering terjadi destruksi
tulang, reaksi periosteal dan ekstensi pada jaringan lunak. osteosarkoma intracortical
dideskripsikan sebagai gambaran radiolusen dan geographic, dan mengandung mineralisasi
internal dalam jumlah yang kecil. Osteosarkoma derajat tinggi mempunyai gambaran massa

jaringan lunak yang luas dengan berbagai derajat mineralisasi yang muncul dari permukaan
tulang. Osteosarkoma parosteal secara tipikal merupakan tumor berdensitas tinggi yang muncul
dari area tulang yang luas. Tidak seperti osteochondroma, osteosarkoma parosteal tidak
melibatkan kavitas medulla tulang.
MRI
MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor karena
kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak. MRI merupakan
tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari osteosarkoma dan membantu
dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat. Untuk tujuan stadium dari tumor,
penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen pada tempat asalnya merupakan hal yang
penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak yang tertutupi fascia merupakan bagian dari
kompartemen.

Gambar 5: Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa jaringan lunak.
Penyebaran tumor intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari
penyakit intraoseus adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan
epifisis, dan adanya skip metastase. Keterlibatan epifisis oleh tumor telah diketahui sering terjadi
daripada yang diperkirakan, dan sulit terlihat dengan gambaran foto polos. Keterlibatan epifisis
dapat didiagnosa ketika terlihat intensitas sinyal yang sama dengan tumor yang terlihat di
metafisis yang berhubungan dengan destruksi fokal dari lempeng pertumbuhan.6,7

Skip metastase merupakan fokus synchronous dari tumor yang secara anatomis terpisah
dari tumor primer namun masih berada pada tulang yang sama. Deposit sekunder pada sisi lain
dari tulang dinamakan transarticular skip metastase. Pasien dengan skip metasase lebih sering
mempunyai kecenderungan adanya metastase jauh dan interval survival bebas tumor yang
rendah. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan penentuan otot manakah yang
terlibat dan hubungan tumor dengan struktur neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting
untuk menghindari pasien mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat.
Keterlibatan sendi dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang
subartikular dan kartilago. 6,7
CT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging) dikerjakan untuk
mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jaringan sekitarnya, termasuk juga pada jaringan
neurovaskuler atau invasinya pada jaringan otot. CT pada thoraks sangat baik untuk mencari
adanya metastase pada paru-paru. Sesuai dengan perilaku biologis dari osteosarkoma, yang mana
osteosarkoma tumbuh secara radial dan membentuk seperti bentukan massa bola. Apabila tumor
menembus kortek tulang menuju jaringan ototsekitarnya dan membentuk seolah-olah suatu
kapsul (pseudocapsul) yang disebut daerah reaktif atau reactive zone. Kadang-kadang jaringan
tumor dapat invasi ke daerah zone reaktif ini dan tumbuh berbetuk nodul yang disebut satellites
nodules. Tumor kadang bisa metastase secara regional dalam tulang bersangkutan, dan berbentuk
nodul yang berada di luar zone reaktif pada satu tulang yang disebut dengan skip lesions.
Bentukan-bentukan ini semua sangat baik dideteksi dengan MRI.
Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan diagnosa Osteosarcoma.
Osteosarcoma secara histologis mempunyai gambaran dari jaringan tulang atau osteoid serta
gambaran pleomorfi jaringannya. Tulang dan osteoid akan menghasilkan tulang rawan, jaringan
lunak atau jaringan miksoid. Dan juga mungkin ada daerah jaringan tumor dengan sel-sel
spindle. Sel mesenkim pleomorfikdan bermitosis aktif tampak menghasilkan osteoid yang
berwarna gelap (mengalami kalsifikasi), suatu gambaran esensial tumor ini.1,2

Gambar 3. Terbentuk spindle shaped cell yang menunjukkan kriteria malignant ;


pleomorphism, hiperchromasia, mitosis yang abnormal, giant cell.
Diagnosa banding
Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit dibedakan
dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun
kelainan-kelainan tersebut antara lain:4
1. Ewings sarcoma
2. Osteomyelitis
3. Osteoblastoma
4. Giant cell tumor

PENATALAKSANAAN
Belakangan ini Osteosarkoma mempunyai prognosis yang lebih baik, disebabkan oleh prosedur
penegakkan diagnosis dan staging dari tumor yang lebih baik, begitu juga dengan adanya pengobatan
yang lebih canggih.
Dalam penanganan osteosarkoma modalitas pengobatannya dapat dibagi atas dua bagian yaitu
dengan kemoterapi dan dengan operasi :
Kemoterapi Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30
tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakuan prosedur operasi penyelamatan
ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga
mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase
tersebut.
Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma adalah
kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan induction chemotherapy
atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut
juga dengan adjuvant chemotherapy.
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor
akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase.
Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan
sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya.
Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu
setelah operasi. Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah:
doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate
dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan
atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant.
Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini,
dengan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 - 80%.
Operasi Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu
osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan rekonstrusinya kembali dan
mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam
melakukan operasi.

Dengan memberikan kemoterapi preoperatif (induction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan


operasi mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan sekaligus melakukan rekonstruksi akan
lebih aman dan mudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari penderita
osteosarkoma.
Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antara operasi amputasi dengan
limb-sparing resection.
Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atau tidak
memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari
tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari
ekstremitas tersebut. Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-prostesis dari methal. Prostesis ini
memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat menginjak (weight-bearing) dan
mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan
memuaskan. Begitu juga endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi postoperasinya dibanding
dengan menggunakan bone graft.
Follow-up Post-operasi Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti
pada sebelum operasi. Setelah Osteosarkoma penegakkan Diagnosis dan Penangananya, pemberian
kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan terhadap kekambuhan tumor secara local maupun
adanya metastase, dan komplikasi terhadap proses rekonstruksinya.
Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap rekonstruksinya adalah: longgarnya prostesis, infeksi,
kegagalan mekanik. Pemeriksaan fisik secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik
terhadap terjadinya kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain-foto dan CT scan dari lokal
ekstremitasnya maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus dikerjakan. Pemeriksaan ini dilakukan
setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post opersinya, dan setiap 6 bulan pada 5 tahun berikutnya.7

DAFTAR PUSTAKA

1. Will Aston,Briggs T.Solomon L.,a. Osteosarcoma. Tumours. in : Solomon L.


Warwick.Nayagam Apleys System of Orthopaedics and Fractures. 9th edition. UK Arnold
company. 2010. p: 207-11
2. Mehlman C.Osteosarcoma . 2012 available at http://emedicine.medscape.com/
3. Picci P.. Osteosarcoma (Osteogenic Sarcoma). Orphanet Journal of Rare Disease. 2007.
Available at. http://www.OJRD.com/
4. Salter, Robert B. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. 3rd
ed. Philadeiphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.p.400-3.
5.
6. Matthew L. B.,1 Jonathan C. M.,1 Damian E. M., et al. The Molecular Pathogenesis of
Osteosarcoma: A Review. Hindawi Publishing Corporation. 2010.
7. N. Marina, M. Gebhardt, L. Teot, and R. Gorlick. Biology and therapeutic advances for
pediatric osteosarcoma. Oncologist, vol. 9, no. 4, 2004. pg. 422441.
8.