Revista Rede de Cuidados em Sade

ISSN-1982-6451

SEGURANA DO PACIENTE NO AMBIENTE HOSPITALAR: OS AVANOS NA

PREVENO DE EVENTOS ADVERSOS NO SISTEMA DE MEDICAO
PATIENT SAFETY IN HOSPITAL ENVIRONMENT: THE ADVANCES IN
PREVENTION OF ADVERSE EVENTS IN THE SYSTEM OF MEDICATION
Cintia Silva Fassarella1; Andressa Aline Bernardo Bueno2; Evandro Cosme Castro de Souza3
1
Orientadora. Doutoranda em Cincias da Enfermagem pela Universidade do Porto.
Professora Adjunta Mestre I da UNIGRANRIO, Barra da Tijuca, RJ. Enfermeira do Instituto
Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (IECAC).
2
Residente de Enfermagem Clnica do Hospital Universitrio Pedro Ernesto (HUPE/UERJ).
Graduada em Enfermagem pela UNIGRANRIO.
3
Graduao em Enfermagem pela UNIGRANRIO, Barra da Tijuca, RJ.
RESUMO
O objetivo deste trabalho identificar nas literaturas os avanos relacionados segurana do
paciente no sistema de medicao, sob a ptica da administrao de medicamentos. Trata-se
de um estudo bibliogrfico e exploratrio com levantamento bibliogrfico na BVS, SciELO e
LILACS com seguintes descritores: erros de medicao, segurana do paciente, erros mdicos
e enfermagem. Foram selecionados os artigos que estavam na lngua portuguesa, com resumo
relacionado temtica, disponvel na ntegra e dentro do recorte temporal de 2000 a 2012,
totalizando 9 artigos, onde utilizou-se anlise qualitativa. Foram enfatizados e analisados, os
aspectos relacionados prtica da administrao de medicamentos. Na execuo deste
cuidado a enfermagem tem como base o princpio dos 6 certos. Esses passos so essenciais
para a preveno de erros e, como participante ativo, o enfermeiro tem como papel
fundamental a orientao, superviso destes profissionais e a realizao de atividades de
educao continuada. A enfermagem atua na ponta final do sistema de medicao, fazendo
com que muitos erros cometidos no detectados ao longo do sistema lhe sejam atribuda. Isto
aumenta a responsabilidade da equipe de enfermagem, pois ela a ltima oportunidade de
interceptar e evitar um erro ocorrido nos processos iniciais, transformando-se em uma das
ltimas barreiras de preveno e garantia da segurana do paciente. Desta forma, evitaremos
erros que acontecem, diariamente, colocando em risco a vida do paciente danificando sua
sade ou at mesmo danos fatais.
Descritores: Erros de Medicao; Segurana do Paciente; Erros Mdicos; Enfermagem.
ABSTRACT
The objective of this work is to identify the advances in the literature related to patient safety
in the medication system, from the perspective of drug administration. This is a
bibliographical study and exploratory literature in VHL, SciELO and LILACS with the
following descriptors: medication errors, patient safety, medical errors and nursing. We
selected the articles that were in Portuguese, with abstract related to the theme, available in
full and within the time frame from 2000 to 2012, totaling 9 articles, where we used
qualitative analysis. Were emphasized and analyzed aspects related to the practice of
administering medications. In the implementation of nursing care is based on the principle of
the 6 certain. These steps are essential for the prevention of errors and, as an active
participant, the nurse has the role orientation, supervision of these professionals and
conducting continuing education activities. Nursing acts on the tip end of the medication
system, causing many errors not detected during the system will be assigned. This increases
the responsibility of the nursing staff, because it is the last opportunity to intercept and
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prevent an error occurred in the initial processes, becoming one of the last barriers to
prevention and ensuring patient safety. Thus, avoid mistakes that happen daily, endangering
the lives of patients damaging their health or even fatal injuries.
Keywords: Medication Errors; Patient Safety; Medical Errors; Nursing.
INTRODUO
Movido pelo desejo de melhoria dos acontecidos que nos surpreendem na prtica
diria de trabalho, e tendo o meu interesse focado alm da prtica profissional, na segurana
que prestada ao cliente. Os questionamentos me levaram a pensar sobre a assistncia
aplicada, incluindo a administrao de medicamentos, se nossa conduta esta certa ou errada, e
o medo de causar danos ao cliente, me tornaram inquieto com relao a essa questo diante de
uma situao que nos faz refletir sobre atitude muitas vezes automtica, por que no dizer
repetitiva, ou melhor, dizendo pouco reflexiva diante da rotina do processo de medicao.
Meu interesse pelo tema movido pelo desejo de melhorar a prtica diria do
profissional de enfermagem resultando consequentemente no aumento da segurana do
paciente. Inquietaes e questionamentos sobre a prtica, muitas vezes, repetitiva de
administrao de medicamentos, diferenciar o que certo do que errado e o medo de causar
danos ao paciente.
O sistema de medicao envolve diversas etapas e uma equipe multidisciplinar
envolvida no processo de medicao, tendo como ltimo elo a equipe de enfermagem que a
responsvel pelo preparo e administrao dos medicamentos. A equipe de enfermagem pode
evitar eventos adversos, evitar os erros, tendo como justificativa principal, nmeros
alarmantes de erros de medicao atualmente na mdia. (CAMERINI,2011).
Atualmente existem vrios frmacos que tem em sua apresentao uma forma de
administrao, podendo ser: por via oral (VO), via sublingual (SL), via retal (VR), via
intravenosa (IV), via subcutnea (SC), via intramuscular (IM), intradrmica (ID). (POTTER,
2009). Mesmo possuindo uma forma especfica de apresentao e posologia, temos que estar
atento a forma de administrao prescrita. Sabemos que hoje, com estudos mais apurados, os
frmacos no so utilizados apenas em sua forma original de apresentao, podendo ser
utilizados e prescritos por vias de administrao diferentes, como exemplo: a utilizao de
uma soluo oftlmica colrio de atropina por via SL, ou at mesmo, o manitol que tem
apresentao em frascos para ser utilizado por via IV em casos de edema cerebral, sendo a
mesma soluo utilizada por VO, diluda em suco de fruta, como preparo de intestino para
exame de colonoscopia.
Logo, fundamental seguirmos uma rotina para administrao de medicamentos, e
afastarmos de vez o automatismo da nossa prtica. O enfermeiro como ltimo elo desta
cadeia, tem grande peso e responsabilidade para evitar os erros. Sendo a administrao de
medicamentos, algo natural categoria de enfermagem, que atua na maior parte a beira do
leito, o erro nesta etapa causado por este profissional, pode trazer riscos vida do cliente,
aumentar seu tempo de internao ou levar a morte.
O enfermeiro preparado na sua formao acadmica para manter uma viso crtica e
reflexiva sobre as circunstncias que rodeiam a administrao de medicamentos e deve
manter-se atualizado sobre as tcnicas de melhoria, visando segurana do paciente. As taxas
de erros durante o preparo de medicaes superam 70%, as quais se referem segurana
microbiolgica durante o preparo e administrao do medicamento. Destacam-se a troca de
agulha aps o preparo da medicao antes da administrao, mantendo assim a integridade do
sistema infusional, no expondo a contaminao externa; a desinfeco do frasco ampola
durante o preparo da medicao; manter o horrio certo de infuso e preparo da soluo, de
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suma importncia, pois deve ser considerada a estabilidade e a meia-vida da droga, assim
mantendo seu poder teraputico. (CAMERINI, 2011).
Destacarei no decorrer deste estudo a importncia da enfermagem na preveno dos erros
no processo de medicao, levando em considerao a aplicabilidade dos seis certos e a
importncia de um sistema de medicao bem estruturado minimizando os eventos
indesejveis. So considerados seis certos: o medicamento certo, a dose certa, o cliente certo,
a via de administrao certa, a hora certa, o registro certo. (POTTER, 2009).
Sabe-se que os erros mdicos e os erros relacionados medicao refletem uma triste
realidade mundial. Nos EUA temos nmeros alarmantes e sabemos que hoje morrem mais
pessoas vtimas de erros mdicos e eventos adversos, que em acidentes automobilsticos e
areos. Sendo estes, a quarta causa de morte no pas. (COIMBRA, 2004).
Historicamente, os erros sempre fizeram parte do dia a dia dos homens. A
preocupao com a segurana e os cuidados na rea de sade, existe desde o princpio, na era
dos cuidados ministrados por nossa pioneira, Florence Nightingale, que dizia:
Primeiramente, no cometa danos.(SILVA, 2010). Tendo em vista esse slogan, o
acadmico e o profissional de enfermagem, acreditam que no pode cometer um lapso, sendo
inaceitvel qualquer tipo de erro por ele cometido, pois se consideram provedores da sade e
mantedores da vida.
Nas ltimas dcadas, a segurana do paciente e a qualidade dos cuidados de sade
em mbito global, tem sido foco de preocupao. Aps a publicao de dados alarmantes do
Instituto de Medicina dos EUA, que evidenciaram mais de 40.000 mortes de pacientes
causadas por eventos adversos (EA) durante a internao hospitalar. A Organizao Mundial
de Sade (OMS) adotou como questo prioritria na sua agenda poltica e, em 2004 criou a
Aliana Mundial de Segurana do Paciente entre os pases que a compem. (SILVA, 2010).
Define-se segurana do paciente, no apenas a eliminao de erros ou danos sade,
mas trata-se de uma estratgia ampla onde preciso trabalhar com a preveno de erros nos
sistemas de sade. Esses erros no so intencionais, podendo aparecer em funo de falhas na
realizao do processo, por qualquer membro da equipe multidisciplinar. Para fins didticos,
foi definido como erro de medicao: qualquer evento evitvel que conduz ao uso
inadequado de medicamento e EA: qualquer dano ou leso causado ao paciente pela equipe de
sade seja pelo uso ou no de medicamento. (COIMBRA, 2004).
Na sociedade contempornea a cultura do erro vista de forma pejorativa e no como
ponto de melhoria e crescimento. O profissional da sade formado de modo a preencher um
padro de perfeio, logo eles passam a acreditar que no falham e quando isto acontece
torna-se difcil assumir ou admitir o ocorrido. As notificaes so omitidas e as investigaes
dificultadas. Diante disto, nos deparamos com consequncias como: violncia, punies,
constrangimentos, vergonha, perda de prestgio profissional, e at suicdio de mdicos e
enfermeiros. (COIMBRA, 2004).
Considerando o contexto punitivo a que o profissional est inserido e seu perodo
acadmico permeado de repreenses a cerca dos erros no processo de medicao importante
discutir a temtica a fim de gerar reflexo sobre as prticas exercidas ainda na vida
acadmica.
Entende-se assim, que os gestores e as instituies precisam reavaliar seus conceitos,
aceitando os erros de uma forma no punitiva e sim de uma forma avaliativa a fim de
melhorar sistema, conhecendo os pontos falhos e fracos no seu processo de trabalho, evitando
novas possibilidades de erro e assim extinguindo os facilitadores de erros e evitando os EA.
(SILVA, 2010).
As medidas j recomendadas pelo American Society of Hospital Pharmacists (ASHP)
para reduo de erro de medicao so: prescrio eletrnica, utilizao de cdigo de barras
para medicamentos e identificao de pacientes, dispensao por dose unitria, preparao de
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medicao intravenosa pela farmcia, notificao de eventos adversos, interao

multidisciplinar e reviso da prescrio por farmacuticos. (FRANCO, 2012).
O erro no cuidado ao paciente resulta de uma ao no intencional e deve ser avaliada
com muito cuidado para que o processo possa ser melhorado e que o carter preventivo possa
sobressair. Um mtodo que tem sido utilizado pela Joint Commission on the Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO) que credencia as unidades hospitalares, a anlise da
causa raiz, que avalia o sistema, ambiente e aspectos humanos dos erros. (TEIXEIRA, 2010).
Este estudo justifica-se pelo fato dos estudos na rea demonstrarem elevada taxa de
erros no processo de medicao. Estima-se que cem mil pessoas morram em hospitais a cada
ano vtimas de eventos adversos com medicamentos nos Estados Unidos (EUA). Essa alta
incidncia resulta em uma taxa de mortalidade maior do que as atribudas aos pacientes com
AIDS, cncer de mama ou atropelamentos. Nesse contexto, o ato de medicar reveste-se de
extrema importncia na medida em que exige dos profissionais envolvidos, e em especial da
equipe de enfermagem, conhecimento variado, consistente e profundo acerca do mecanismo
de ao dos medicamentos, interaes medicamentosas, efeitos colaterais e vias de
administrao. (MELO, 2008).
Diversas instituies e pesquisadores, preocupados com a questo dos erros de
medicao, tm desenvolvido estratgias para reduzir ou prevenir esses erros. Afirmam que,
em cada 100 pacientes admitidos nos hospitais, 4,8% apresentam EA e os erros com a
medicao ocorrem mais frequentemente nos estgios da prescrio mdica (56%),
transcrio da prescrio mdica (6%), distribuio do medicamento (4%) e administrao do
medicamento (34%).(CARVALHO, 2000).
Este estudo se faz relevante, pois nota-se uma escassez de material cientfico nacional
e mediante os dados alarmantes da literatura mundial, nota-se que se faz necessrio um
sistema de medicao bem estruturado a fim de minimizar a oportunidade para erros. Estando
as diversas etapas do processo de administrao de medicamento sob responsabilidade da
equipe de enfermagem, sobretudo do enfermeiro, que se mostra oportuno este estudo, de
modo a estimular melhores prticas e controlar as taxas de erro.
A legislao para o exerccio profissional da enfermagem, atravs do Decreto Lei n
94.406/87 determina em seu artigo 8, na alnea a que privativo do enfermeiro a
organizao e direo dos servios de enfermagem e de suas atividades tcnicas e auxiliares
nas empresas prestadoras desses servios e na alnea b" o planejamento, organizao,
coordenao, execuo e avaliao dos servios da assistncia de enfermagem. Em seu artigo
11, o decreto explicita as atribuies do auxiliar, no inciso III e em especial na alnea a,
legaliza a ao de ministrar medicamentos por via oral e parenteral, e juntamente com o artigo
13, determina que esta atividade somente possa ser exercida sob superviso, orientao e
direo do enfermeiro. (COFEN, 1987).
O presente decreto evidncia que o enfermeiro como responsvel de sua equipe em
todo o processo de cuidar, se torna responsvel por qualquer dano cometido por seus
subordinados (o ato de delegar a funo de administrar medicamento no exime o enfermeiro
de sua responsabilidade jurdica). (COFEN, 1986).
O objetivo deste estudo foi identificar nas literaturas os avanos relacionados
segurana do paciente no sistema de medicao, sob a ptica da administrao de
medicamentos.
METODOLOGIA
A metodologia desta pesquisa de natureza bibliogrfica e exploratria. Inicialmente
foi realizado um levantamento bibliogrfico na Biblioteca Virtual em Sade (BVS), Scientific
Eletronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana do Caribe em Cincias e
Sade (LILACS) com as seguintes palavras-chaves: eventos adversos, segurana do paciente,
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seis certos, erros mdicos, ambiente hospitalar. Foram selecionados os artigos que estavam
em lngua portuguesa, com resumo relacionado temtica e que estivesse disponvel na
ntegra. Optou-se por expandir o recorte temporal, pois h nfimas publicaes com este
objeto. Foram selecionados 9 artigos dentro do recorte temporal de 2000 a 2012, os quais
foram analisados qualitativamente ao longo do trabalho.
RESULTADOS E DISCUSSES
A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
reconhece cinco etapas do sistema de medicao, quais sejam: seleo e obteno do
medicamento, prescrio, preparo e dispensao, administrao de medicamentos e
monitoramento do paciente em relao aos efeitos do medicamento. (TEIXEIRA, 2010).
Neste momento, se faz necessrio definir cada parte do processo do sistema de
medicao. A fase de obteno do medicamento recomenda-se a padronizao dos
medicamentos por nome genrico e por apresentao.
Na fase de prescrio recomenda-se a prescrio digitalizada, contendo a informao
de identificao do cliente como, nome completo, leito, peso, altura, alerta de alergia. Deve
ser indicada a forma de administrao do medicamento via dose, intervalo de tempo a ser
seguido, aprazamento dos horrios que sero administrados o medicamento.
No preparo adoo de comportamentos seguros por parte dos profissionais, de suma
importncia recomenda-se seguir normas de assepsia, seguir protocolo de preparo, acesso
fcil para sanar dvida quanto o medicamento, farmacutico clnico.
Na fase de dispensao, indicada dose fracionada, o uso de cdigo de barras a
manipulao do medicamento realizada na farmcia.
Alguns medicamentos apresentam maior potencial de provocar leses grave nos
pacientes quando ocorre falha em seu processo de utilizao. Tais medicamentos foram
denominados medicamentos potencialmente perigosos (MPP). Essa definio no indica que
os erros com esses medicamentos sejam mais frequentes, mas que sua ocorrncia pode
provocar leses permanentes ou fatais. Essas caractersticas tomam esse tipo de medicamento
de alto risco. (ANACLETO, 2010).
Atualmente algumas instituies esto adotando o mtodo de dupla conferncia, na
qual um profissional revisa o trabalho realizado por outro, esse mtodo esta sendo utilizado na
etapa de dispensao do medicamento e na fase de sua administrao do MPP. Logo, na
administrao de medicamentos deve ser adotada a confirmao dos seis certos e a dupla
checagem pelo tcnico de enfermagem e enfermeiro.
Monitoramento do paciente em relao aos efeitos do medicamento, educao do
paciente sendo orientada a sinalizar a equipe sobre quaisquer reaes medicamentosas,
educao da equipe de enfermagem para rpida identificao dos sinais e sintomas de reaes
efeitos medicamentosa.
Para efeito deste estudo, me deterei somente a fase de administrao de medicamentos,
utilizao dos seis certos, sendo assim, com a finalidade de garantir a administrao de
medicamentos no paciente certo, recomendam-se diversos dispositivos para conferir a
identificao correta do paciente, como pulseiras de identificao. Uso de cdigos de barra
nas pulseiras e nos medicamentos para identificar o paciente antes de administrar as
medicaes. Porm, nem todas as instituies hospitalares trabalham com esse dispositivo;
ento o recomendado chamar o paciente pelo nome ou perguntar o seu nome como forma de
identificao. Deve-se levar em conta o nvel de orientao por isso se tornando mais simples
conferir se o paciente certo por dois mtodos, como nome e numero do leito. Ressalta-se
que a tecnologia ajuda a reduzir a frequncia de erros na medicao, mas no elimina a
responsabilidade do enfermeiro em conferir a identidade do paciente, assim como todos os
aspectos da prescrio de medicamentos. (CLAYTON, 2006).
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A identificao correta do paciente de suma importncia para a segurana no

momento da administrao de medicamento. A confirmao pelo nome fundamental para
evitar erros, mas podemos ter pacientes com nomes iguais na mesma unidade de internao,
recebendo a mesma medicao em dose diferente podendo ser confundidos facilmente, ou
pacientes com nvel de conscincia alterado. A utilizao de pulseira de identificao e o
cdigo de barras se torna uma estratgia importante para se evitar o erro de medicao. Com
estas medidas fazendo parte ou incorporadas a nossa rotina diria, estaremos garantindo um
melhor atendimento ao paciente e com certeza minimizando ao mximo a chance de erros.
Ao analisarmos o medicamento certo, temos vrios frmacos com ortografias
parecidas com embalagem semelhantes e/ou nomes similares como, por exemplo, bromoprida
e bromazepam Constata-se que o nmero significativo de erros de medicao ocorre como
resultado de embalagens semelhantes e nomes similares. Assim antes de administrar um
medicamento, imprescindvel que se confirme o nome, a concentrao e a dosagem.
Independente do sistema de distribuio de medicamento, o rtulo do medicamento deve ser
lido pelo menos trs vezes: antes de remover o medicamento da gaveta, antes de calcular a
dose prescrita, antes de administrar a medicao. (POTTER, 2009). Com medicamentos
dispensados de forma fracionada devemos levar sempre em considerao a rotulagem,
verificar a dose fracionada, checando com a prescrio mdica.
Para se garantir o uso da via correta devemos levar em considerao que a prescrio
mdica, deve especificar a via a ser utilizada para a administrao dos medicamentos, pois
pode haver grande variao na velocidade de absoro dos medicamentos por meio das
diferentes vias de administrao. Deve-se consultar o profissional responsvel pela prescrio
em caso de dvidas , quando a via no estiver especificada ou quando no for recomendado a
fim de evitar EA, proporcionando segurana na administrao de medicamentos.
(CLAYTON, 2006).
Para se manter a dose correta de um medicamento, recomendado comparar a dose
prescrita do medicamento com a especificidade nos protocolos institucionais, livros de
referncia ou farmacuticos da instituio. (SILVA, 2004). Devemos ser levados em
considerao o peso e a altura do cliente para uma dose precisa o clculo deve ser realizado
por dois ou mais profissionais a fim de minimizar a chance de erro. Nesse sentido
primordial que se faa a mensurao exata da dose fracionada. Recomenda-se tambm o uso
de bombas infusoras, para administrao de medicamento de alto risco. Os medicamentos j
fracionados e manipulados na farmcia da instituio diminuem o risco de superdosagem.
O horrio certo de suma importncia na teraputica do cliente. Os medicamentos
devem ser administrados em horrios especficos a fim de garantir sua eficcia. Quando o
enfermeiro realizar o aprazamento, deve considerar alguns fatores tais como: exames
laboratoriais, horrio das refeies, exames de diagnstico, absoro do medicamento entres
outros. O planejamento de horrio para administrao de medicamento deve ser de modo a
manter o nvel srico da droga no sangue para maximizar seu efeito teraputico. Devemos
levar em considerao a farmacodinmica das drogas. Os protetores gstricos, por exemplo,
devem ser administrados com o estmago vazio; outros medicamentos devem ser
administrados juntos com alimentos para aumentar sua absoro e reduzir a irritao gstrica,
como anticoagulantes. Alguns medicamentos, mesmo administrados no horrio certo tm sua
estabilidade comprometida se preparado com muita antecedncia como o caso da ampicilina
que possui uma baixa estabilidade. (CAMERINI, 2011).
Ao planejar o horrio dos medicamentos, deve-se levar em considerao o grupo
medicamentoso, a fim de evitar interaes medicamentosas (quando a ao de um
medicamento alterada pela ao do outro) que segundo a Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (ANVISA) uma resposta farmacolgica ou clnica causada pela combinao de
medicamentos, diferentes dos efeitos de dois medicamentos administrados individualmente. O
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resultado final pode aumentar ou diminuir os efeitos desejados. (ANVISA, 2003). O registro
certo foi incorporado prtica de enfermagem na dcada de noventa. A documentao das
aes de enfermagem deve ser precisa, pois so utilizadas como forma de comunicao, e
considerado uma responsabilidade legal importante se tornando atualmente uma questo
mdico-legal de peso.
O registro garante a equipe e ao cliente a segurana em seu cuidado por isso aps a
administrao de medicao tem a obrigao de fazer a anotao (checar). Desta forma faz-se
importante a documentao de enfermagem a fim de prevenir EA e erros de medio.
CONCLUSO
Conclui-se que a enfermagem atua nas ltimas etapas do processo de medicao de
preparo e administrao dos medicamentos, ou seja, na ponta final do sistema de medicao,
fazendo com que muitos erros cometidos no detectados no incio ou no meio do sistema, lhe
sejam atribuda. Esse fato tambm aumenta a responsabilidade da equipe de enfermagem, pois
ela a ltima oportunidade de interceptar e evitar um erro ocorrido nos processos iniciais,
transformando-se em uma das ltimas barreiras de preveno e garantia da segurana do
paciente.
Cabe ao enfermeiro e sua equipe manter-se atento as etapas que constituem o preparo
e a administrao de medicamentos, para realizar o importante papel de ser um sistema de
barreira a mais neste complexo processo, pois sabido que erros cometidos na ponta do
sistema podem ser resultados de erros ou quase erros acumulados por todo perodo.
E relevante equipe de enfermagem ter a conscincia da importncia de fazer
notificaes de eventos ocorridos durante o cuidado prestado ao cliente, para que o resultado
maior seja a correta segurana no manejo da assistncia ao doente, pensando sobre a
importncia da temtica, foram enfatizados e analisados, os aspectos relacionados prtica da
administrao de medicamentos. Na execuo deste cuidado a enfermagem tem como base o
princpio dos 6 certos: medicamento certo, paciente certo, dose certa, hora certa, via certa e
registro certo. Esses passos so essenciais para a preveno de erros resultantes da
administrao de medicamentos. Desta forma, evitaremos erros que acontecem, diariamente,
colocando em risco a vida do paciente danificando sua sade ou at mesmo danos fatais.
A notificao de no conformidades, em caso de EA, qualquer profissional da equipe
de sade pode utilizar a estratgia de notificao de no conformidade para a finalidade de
promoo do crescimento educacional sob uma ptica benfica para atender os parmetros da
segurana do paciente, sendo o enfermeiro um participante ativo e o profissional que passa a
maior parte do tempo beira do leito tem como papel fundamental a orientao, superviso
destes profissionais e a realizao de atividades de educao continuada.
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