Anda di halaman 1dari 16

TETRALOGI OF FALOT

TINJAUAN TEORI
A. PENGERTIAN
Tetralogi of Fallot (TOF) adalah kelainan jantung
kongenital dengan gangguan sianosis yang ditandai dengan
kombinasi empat hal yang abnormal meliputi Defek Septum
Ventrikel, Stenosis Pulmonal, Overriding Aorta dan Hipertrof
Ventrikel Kanan. (Buku Ajar Kardiologi Anak, 2002).
Tetralogi of Fallot (TOF) adalah merupakan defek
jantung yang terjadi secara kongenital dimana secara khusus
mempunyai empat kelainan anatomi pada jantungnya. TOF ini
adalah merupakan penyebab tersering pada Cyanotik Heart
Defect dan juga pada Blue Baby Syndrome.
TOF pertama kali dideskripsikan oleh Niels Stensen
pada tahun 1672. tetapi, pada tahun 1888 seorang dokter dari
Perancis Etienne Fallot menerangkan secara mendetail akan
keempat kelainan anatomi yang timbul pada tetralogi of fallot.
TOF merupakan penyakit jantung bawaan biru (sianotik)
yang terdiri dari empat kelainan yaitu :
Defek Septum Ventrikel (lubang pada septum antara ventrikel kiri
dan kanan)
Stenosis pulmonal

(penyempitan

pada

pulmonalis)

yang

menyebabkan obstruksi aliran darah dari ventrikel kanan ke arteri


pulmonal.
Transposisi / overriding aorta (katup aorta membesar dan
bergeser ke kanan sehingga terletak lebih kanan, yaitu di septum
interventrikuler).
Hipertrof ventrikel kanan (penebalan otot ventrikel kanan)

Komponen yang paling penting dalam menentukan


derajat beratnya penyakit adalah stenosis pulmonal dari sangat
ringan sampai berat.
B. ETIOLOGI
Pada sebagian kasus, penyebab penyakit jantung
bawaan tidak diketahui secara pasti, akan tetapi diduga karena
adanya faktor endogen dan eksogen. Faktor- faktor tersebut
antara lain:
a. Faktor endogen:
Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom
Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes
melitus, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan.
b. Faktor eksogen
Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau
suntik, minum obat-obatan tanpa resep dokter (thalidomide,
dextroamphetamine, aminopterin, amethopterin, jamu)
Selama hamil ,ibu menderita rubella (campak Jerman) atau

infeksi virus lainnya.


Pajanan terhadap sinar-X
Gizi yang buruk selama hamil
Ibu yang alkoholik
Usia ibu di atas 40 tahun.
(Sumber : Ilmu Kesehatan Anak, 2001)
Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan
eksogen tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung
bawaan. Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adalah
multi faktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap faktor
penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan, oleh

karena pada minggu ke delapan kehamilan, pembentukan jantung


janin sudah selesai.
TOF lebih sering ditemukan pada anak-anak yang
menderita Syndroma Down. TOF dimasukkan ke dalam kelainan
jantung sianotik karena terjadi pemompaan darah yang sedikit
mengandung oksigen ke seluruh tubuh, sehingga terjadi sianosis
(kulit berwarna ungu kebiruan) dan sesak napas. Mungkin gejala
sianotik baru timbul di kemudian hari, dimana bayi mengalami
serangan sianotik baru timbul di kemudian hari, dimana bayi
mengalami serangan sianotik karena menyusu atau menangis.
C. MANIFESTASI KLINIK
Gejala bisa berupa :
a.
Sianosis terutama pada bibir dan kuku
b. Bayi mengalami kesulitan untuk menyusu
c.
Setelah melakukan aktivitas, anak selalu jongkok (squating)
untuk mengurangi hipoksi dengan posisi knee chest
d. Jari tangan clubbing (seperti tabuh genderang karena kulit atau
tulang di sekitar kuku jari tangan membesar)
e.
Pertumbuhan dan perkembangan anak berlangsung lambat
f.
Sesak napas jika melakukan aktivitas dan kadang disertai
kejang atau pingsan
g.
Berat badan bayi tidak bertambah
h.
Pada auskultasi terdengar bunyi murmur pada batas kiri
sternum tengah sampai bawah
Serangan sianosis dan hipoksia atau yang
disebut blue spell terjadi ketika kebutuhan oksigen otak
melebihi suplainya. Episode biasanya terjadi bila anak melakukan
aktivitas (misalnya menangis, setelah makan atau mengedan).
(Buku ajar Keperawatan Kardiovaskuler, 2001).
D. PATOFISIOLOGI

Proses pembentukan jantung pada janin mulai terjadi


pada hari ke-18 usia kehamilan. Pada minggu ke-3 jantung hanya
berbentuk tabung yang disebut fase tubing. Mulai akhir minggu
ke-3
sampai
minggu
ke-4
usia
kehamilan,
terjadi
fase looping dan septasi, yaitu fase dimana terjadi proses
pembentukan dan penyekatan ruang-ruang jantung serta
pemisahan antara aorta dan arteri pulmonalis. Pada minggu ke-5
sampai ke-8 pembagian dan penyekatan hampir sempurna. Akan
tetapi, proses pembentukan dan perkembangan jantung dapat
terganggu jika selama masa kehamilan terdapat faktor-faktor
resiko.
Kesalahan dalam pembagian Trunkus dapat berakibat
letak aorta yang abnormal (overriding), timbulnya penyempitan
pada arteri pulmonalis, serta terdapatnya defek septum ventrikel.
Dengan demikian, bayi akan lahir dengan kelainan jantung
dengan empat kelainan, yaitu defek septum ventrikel yang besar,
stenosis pulmonal infundibuler atau valvular, dekstro posisi
pangkal aorta dan hipertrof ventrikel kanan. Derajat hipertrof
ventrikel kanan yang timbul bergantung pada derajat stenosis
pulmonal. Pada 50% kasus stenosis pulmonal hanya infundibuler,
pada 10%-25% kasus kombinasi infundibuler dan valvular, dan
10% kasus hanya stenosis valvular. Selebihnya adalah stenosis
pulmonal perifer.
Hubungan letak aorta dan arteri
pulmonalis masih di tempat yang normal, overriding aorta terjadi
karena pangkal aorta berpindah ke arah anterior mengarah ke
septum. Klasifkasi overriding menurut Kjellberg: (1) tidak
terdapat overriding aorta bila sumbu aorta desenden mengarah
ke belakang ventrikel kiri, (2) Pada overriding 25% sumbu aorta
asenden ke arah ventrikel sehingga lebih kurang 25% orifsium

aorta menghadap ke ventrikel kanan, (3) Pada overridng 50%


sumbu aorta mengarah ke septum sehingga 50% orifsium aorta
menghadap ventrikel kanan, (4) Pada overriding 75% sumbu
aorta asenden mengarah ke depan venrikel kanan. Derajat
overriding ini bersama dengan defek septum ventrikel dan derajat
stenosis menentukan besarnya pirau kanan ke kiri.
(Ilmu Kesehatan anak, 2001).
Karena pada TOF terdapat empat macam
kelainan jantung yang bersamaan, maka :
1.
Darah dari aorta sebagian berasal dari ventrikel kanan
melalui lubang pada septum interventrikuler dan sebagian lagi
berasal dari ventrikel kiri, sehingga terjadi percampuran darah
yang sudah teroksigenasi dan belum teroksigenasi.
2.
Arteri pulmonal mengalami stenosis, sehingga darah yang
mengalir dari ventrikel kanan ke paru-paru jauh lebih sedikit dari
normal.
3.
Darah dari ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan melalui
lubang septum ventrikel dan kemudian ke aorta atau langsung ke
aorta, akan tetapi apabila tekanan dari ventrikel kanan lebih
tinggi dari ventrikel kiri maka darah akan mengalir dari ventrikel
kanan ke ventrikel kiri (right to left shunt).
4.
Karena jantung bagian kanan harus memompa sejumlah
besar darah ke dalam aorta yg bertekanan tinggi serta harus
melawan tekanan tinggi akibat stenosis pulmonal maka lama
kelamaan otot-ototnya akan mengalami pembesaran (hipertrof
ventrikel kanan).
Pengembalian darah dari vena sistemik ke
atrium kanan dan ventrikel kanan berlangsung normal. Ketika
ventrikel
kanan
menguncup,
dan
menghadapi stenosis

pulmonalis, maka darah akan dipintaskan melewati defek septum


ventrikel tersebut ke dalam aorta. Akibatnya darah yang dialirkan
ke seluruh tubuh tidak teroksigenasi, hal inilah yang
menyebabkan terjadinya sianosis. (Ilmu Kesehatan anak, 2001).
Pada keadaan tertentu (dehidrasi, spasme
infundibulum berat, menangis lama, peningkatan suhu tubuh atau
mengedan), pasien dengan TOF mengalami hipoksia spell yang
ditandai dengan : sianosis (pasien menjadi biru), mengalami
kesulitan bernapas, pasien menjadi sangat lelah dan pucat,
kadang pasien menjadi kejang bahkan pingsan.
Keadaan ini merupakan keadaan emergensi
yang harus ditangani segera, misalnya dengan salah satu cara
memulihkan serangan spell yaitu memberikan posisi lutut ke dada
(knee chest position).
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht)
akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin
dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65%. nilai
AGD menunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida
(PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan
pH.
b. Radiologis
Sinar-X pada thoraks didapat gambaran penurunan aliran darah
pulmonal, gambaran penurunan aliran darah pulmonal, gambaran
khas jantung tampak apeks jantung terangkat sehingga seperti
sepatu boot (boot shape).
c. Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan.

Tampak pula hipertrof ventrikel kanan, kadang terdapat juga

hipertrof atrium kanan.


Pada anak yang sudah besar dijumpai P pulmonal
d. Ekokardiograf
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi
ventrikel kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis dan
penurunan aliran darah ke paru-paru.
e. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui
Defek Septum Ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri
koronaria dan mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi
adanya penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan
ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau rendah.
(Ilmu Kesehatan Anak, 2001)
F. PENATALAKSANAAN
Pada penderita yang mengalami serangan
stenosis maka terapi ditujukan untuk memutus patofsiologi
serangan tersebut, antara lain dengan cara:
a. Posisi lutut ke dada agar aliran darah ke paru bertambah karena
peningkatan afterload aorta akibat penekukan arteri femoralis.
Selain itu untuk mengurangi aliran darah balik ke jantung
(venous).
b. Morphine sulfat 0,1-0,2 mg/kgBB SC, IM, atau IV atau dapat pula
diberi Diazepam (Stesolid) per rektal untuk menekan pusat
pernafasan dan mengatasi takipneu.
c. Oksigen dapat diberikan, walaupun pemberian di sini tidak begitu
tepat karena permasalahan bukan kerena kekurangan oksigen,
tetapi karena aliran darah ke paru menurun. Dengan usaha di
atas diharapkan anak tidak lagi takipneu, sianosis berkurang dan

anak menjadi tenang. Bila hal ini tidak terjadi dapat dilanjutkan
dengan pemberian :
d. Propanolol 0,01-0,25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk menurunkan
denyut jantung sehingga serangan dapat diatasi. Dosis total
dilarutkan dngan 10 ml cairan dalam spuit, dosis awal/bolus
diberikan
separuhnya,
bila
serangan
belum
teratasi
sisanyadiberikan perlahan dalam 5-10 menit berikutnya.
e. Penambahan volume cairan tubuh dengan infus cairan dapat
efektif dalam penanganan serangan sianotik. Penambahan
volume darah juga dapat meningkatkan curah jantung, sehingga
aliran darah ke paru bertambah dan aliran darah sistemik
membawa oksigen ke seluruh tubuh juga meningkat.
Tindakan operasi dianjurkan untuk semua
pasien TOF. Tindakan operasi yang dilakukan, yaitu :
a. Blalock-Taussig Shunt (BT-Shunt), yaitu merupakan posedur shunt
yang dianastomosis sisi sama sisi dari arteri subklavia ke arteri
pulmonal.
b. Waterson Shunt, yaitu membuat anantomosis intraperikardial
dari aorta asending ke arteri pulmonal kanan,hal ini biasanya
dilakukan pada bayi. Pada tipe ini ahli bedah harus hati-hati untuk
menentukan ukuran anastomosis yang dibuat antara bagian aorta
asending dengan bagian anterior arteri pulmonal kanan. Jika
anastomosis terlalu kecil maka akan mengakibatkan hipoksia
berat. Jika anastomosis terlalu besar akan terjadi pletora dan
edema pulmonal.
c. Potts Shunt, yaitu anastomosis antara aorta desenden dengan
arteri pulmonal yang kiri. Teknik ini jarang digunakan.
d. Total Korektif, terdiri atas penutupan VSD, valvotomi pulmonal
dan reseksi infundibulum yang mengalami hipertrof. (Ilmu
Kesehatan Anak, 2001)

G. PROGNOSIS
Umumnya
prognosisnya
buruk
pada
penderita TOF tanpa operasi. Penderita TOF derajat sedang tanpa
operasi dapat bertahan hidup sampai umur 15 tahun dan hanya
sebagian kecil yang bertahan sampai dekade ketiga.
H. KOMPLIKASI
1. Trombosis pulmonal
2. Polisitemia
3. Abses otak
4. Perdarahan
5. Anemia relatif
I. PROSES KEPERAWATAN
1.
Pengkajian Keperawatan
a. Riwayat kehamilan
Ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada etiologi (faktor
endogen dan eksogen yang mempengaruhi).
b. Riwayat tumbuh
Biasanya
anak
cenderung
mengalami
keterlambatan
pertumbuhan karena fatique atau kelelahan selama makan dan
peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi
penyakit.
c. Riwayat psikososial/perkembangan
- Kemungkinan mengalami masalah perkembangan
- Mekanisme koping anak/keluarga
- Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
d. Pemeriksaan fsik
- Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,
bayi tampak biru setelah tumbuh.
- Clubbing fnger tampak setelah usia 6 bulan.

Serangan
sianotik
mendadak
blue
spells/cyanotic
spells/paroxysmal hiperpneu, hypoxic spells) ditandai dengan
dyspneu, napas cepat dan dalam, lemas, kejang, sinkop bahkan
sampai koma dan kematian.
- Anak akan sering Squatting (jongkok) setelah anak dapat
berjalan, setelah berjalan beberapa lama anak akan berjongkok
dalam beberapa waktu sebelum ia berjalan kembali.
- Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras di daerah
pulmonal yang semakin melemah dengan bertambahnya derajat
obstruksi
- Bunyi jantung I normal, sedang bunyi jantung II tunggal dan
keras.
- Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang lebih
besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan.
e. Pengetahuan anak dan keluarga
- Pemahaman tentang diagnosis
- Pengetahuan/penerimaan terhadap prognosis
- Regimen pengobatan
- Rencana perawatan ke depan
- Kesiapan dan kemauan untuk belajar
- Perawatan di rumah
2. Diagnosa Keperawatan
Pada klien dengan TOF, diagnosa keperawatan yang
mungkin muncul antara lain:
a.
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke pulmonal
b.
Penurunan cardiac output b.d sirkulasi yang tidak efektif
dengan adanya malformasi jantung
c.
Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan sirkulasi (anoksia
kronis, serangan sianotik akut)

d.

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d


fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori,
penurunan nafsu makan
e.
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b.d tidak
adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan
f.
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
g.
Kecemasan keluarga b.d kurang pengetahuan keluarga tentang
diagnosis atau prognosis penyakit anak.
h.
Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan serebral b.d
peningkatan tekanan intrakranial sekunder abses otak
i.
Resiko terjadinya spell berulang b.d hipoksia
3. Rencana Keperawatan
Contoh rencana keperawatan:
a. Resiko terjadinya spell berulang b.d hipoksia jaringan meningkat
pada peningkatan aktivitas
Tujuan : Serangan spell berulang tidak terjadi
Kriteria hasil :
Tidak ditemukan tanda-tanda spell, seperti ; sianosis yang
bertambah, pernapasan cepat dan dalam, kesadaran menurun
dan kejang.
Tanda-tanda vital dalam batas normal sesuai umur
Akral hangat
Kesadaran klien compos mentis
Intervensi
1)
Monitor tanda-tanda vital
2)
Kenali secara dini adanya tanda-tanda spell, seperti klien
bertambah sianosis, peningkatan frekuensi pernapasan, gelisah,
lemas kesadaran menurun dan kejang.

3)

Ciptakan lingkungan yang tenang, hindari lingkungan penuh


stres
4)
Batasi aktivitas dan pengunjung
5)
Atur posisi squatting atau knee chest jika terjadi tanda-tanda
spell mulai terjadi
6)
Beri makanan yang lunak dan mudah dicerna
7)
Kolaborasi pemberian O2/obat batuk/ penurun panas/pelunak
faeses/penenang serta propanolol jika diperlukan.
8)
Hidrasi cairan
b.
Penurunan cardiac output b.d sirkulasi yang tidak efektif
dengan adanya malformasi jantung
Tujuan :
Anak dapat mempertahankan cardiac output yang
adekuat
Kriteria hasil:
Tanda-tanda vital normal sesuai umur
Tidak ada ; dyspneu, napas cepat dan dalam, sianosis,

1)

2)
3)
4)

gelisah/letargi, takikardi, mur-mur


Pasien compos mentis
Akral hangat
pulsasi perifer kuat dan sama pada kedua ekstremitas
Capilarry Refll time < 3 detik
urine output 1-2 cc/kgBB/jam
Intervensi
Monitor tanda vital, pulsasi perifer, capilarry refll dengan
membandingkan pengukuran pada kedua ekstremitas dengan
posisi berdiri, duduk, dan tiduran jika memungkinkan.
Kaji dan catat denyut apikal selama satu menit penuh
Observasi adanya serangan sianotik
Berikan posisi knee chest pada anak

5)
6)
7)
8)

10)
11)

Obsrevasi adanya tanda-tanda penurunan sensori: letargi,


bingung dan disorientasi
Monitor intake dan output secara adekuat
Sediakan waktu istirahat yang cukup bagi anak dan dampingi
anak pada saat melakukan aktivitas
Sajikan makanan yang mudah dicerna dan kurangi konsumsi
kafein
9) Kolaborasi dalam pemeriksaan serial ECG, foto thorak,
pemberian obat-obatan anti disritmia.
Kolaborasi pemberian oksigen
Kolaborasi pemberian cairan tubuh melalui infus
c.
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
Tujuan
Anak menunjukkan peningkatan kemampuan dalam melakukan
aktivitas (tekanan darah, nadi, irama dalam batas normal)
Kriteria hasil :
Tanda vital normal sesuai umur
Anak mau berpartisipasi dalam setiap kegiatan yang dijadwalkan
Anak mencapai peningkatan toleransi aktivitas sesuai umur
Fatiq dan kelemahan berkurang
Anak dapat tidur dengan lelap

Intervensi
1)
Catat irama jantung, tekanan darah dan nadi sebelum, selama
dan sesudah melakukan aktivitas.
2)
Anjurkan pada pasien agar lebih banyak beristirahat terlebih
dahulu.
3)
Anjurkan pada pasien agar tidak mengedan pada saat buang air
besar

4)
5)
6)
7)
d.

Jelaskan pada pasien tentang tahap-tahap aktivitas yang boleh


dilakukan oleh pasien.
Tunjukkan pada pasien tentang tanda-tanda fsik bahwa
aktivitas melebihi batas
Bantu anak dalam memenuhi kebutuhan ADL dan dukung ke
arah kemandirian anak sesuai dengan indikasi
Jadwalkan sesuai dengan usia, kondisi, dan kemampuan anak.
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori,
penurunan nafsu makan
Tujuan ;
Anak dapat makan secara adekuat dan cairan dapat
dipertahankan sesuai dengan berat badan normal dan
pertumbuhan normal.
Kriteria hasil :
Anak menunjukkan kenaikan berat badan sesuai dengan umur
Peningkatan toleransi makan
Anak dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan
Hasil lab tidak menunjukkan tanda malnutrisi; albumin,Hb
Mual muntah tidak ada
Anemia tidak ada

Intervensi :
1)
Timbang berat badan anak setiap pagi tanpa diapers pada alat
ukur yang sama, waktu yang sama dan dokumentasikan
2)
Catat intake dan output secara akurat
3)
Berikan makan sedikit tapi sering untuk mengurangi kelemahan
disesuaikan dengan aktivitas selama makan (menggunakan terapi
bermain)

4)

Berikan perawatan mulut untuk meningkatkan nafsu makan


anak
5)
Berikan posisi jongkok bila terjadi sianosis pada saat makan
6)
Gunakan dot yang lembut bagi bayi dan berikan waktu istirahat
di sela makan dan sendawakan
7)
Gunakan aliran oksigen untuk menurunkan distres pernafasan
yang dapat disebabkan karena tersedak.
8)
Berikan susu formula yang mengandung kalori tinggi yang di
sesuaikan dengan kebutuhan.
9)
Batasi pemberian sodium jika memungkinkan.
10) Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian makanan
11) Bila ditemukan tanda anemia kolaborasi pemeriksaan
laboratorium
e.
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b.d
oksigenasi tidak adekuat,
kebutuhan nutrisi jaringan tubuh
Tujuan:
Pertumbuhan dan perkembangan dapat mengikuti kurva tumbuh
kembang sesuai dengan usia
Kriteri hasil:
Pasien dapat mengikuti tahap pertumbuhan dan perkembangan
yang sesuai dengan usia
Intervensi:
1) Sediakan kebutuhan nutrisi yang adekuat
2) Monitor BB/TB, buat catatan khusus sebagai monitor
3) Kolaborasi intake Fe dalam nutrisi
GAMBAR TOF

Perhatikanlah gambar jantung dibawah ini!

Manakah gambar jantung yang mengalami kelainan


Tetralogi Of
Fallot (TOF)?
Sebutkan perbedaan antara keduanya!

Vicious Circle ( Mechanism of


hypoxic spell )

Keterangan
Mechanism of hypoxic
spell : a decrease in
the
arterial
PO2
stimulates
the
respiratory center and
hyperventilation
results.
Hyperpnea
increases
systemic
venous return. In the
presence of a fxed
ventricular
outflow
tract
(RVOT),
the
increased
systemic
venous return results in
increased right to left
(R-L) shunt, worsening
cyanosis.
A
vicious
circle is established
SVR.