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Comprovante de Rendimentos Pagos e de Imposto sobre a

Renda Retido na Fonte

Ministrio da Fazenda
Secretaria da Receita Federal do Brasil
Imposto sobre a Renda da Pessoa Fsica
Exerccio de 2015

Ano-calendrio de 2014

Verifique as condies e o prazo para a apresentao da Declarao do Imposto sobre a Renda da Pessoa Fsica para este ano-calendrio no stio
da Secretaria da Receita Federal do Brasil na Internet, no endereo <www.receita.fazenda.gov.br>.

1. Fonte Pagadora Pessoa Jurdica ou Pessoa Fsica


CNPJ/CPF

Nome Empresarial

05.893.631/0002-81

SEMSAU - SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE

2. Pessoa Fsica Beneficiria dos Rendimentos


CPF

Nome Completo

92194796215

ISIS MARIANA GAMA E GAMA

Natureza do rendimento

0561 - Rendimentos do trabalho assalariado


3. Rendimentos Tributveis, Dedues e Imposto sobre a Renda Retido na Fonte
1. Total dos Rendimentos (inclusive frias)
2. Contribuio Previdenciria Oficial

Valores em reais

42.770,41
1.448,79

3. Contribuies a entidades de previdncia complementar e a fundos de aposentadoria prog. individual (FAPI)


4. Penso Alimentcia

0,00
8.058,85

5. Imposto sobre a renda retido na fonte


4. Rendimentos Isentos e No Tributveis
1. Parcela Isenta dos Proventos de Aposentadoria, Reserva, Reforma e Penso (65 anos ou mais)

Valores em reais

0,00
0,00

2. Dirias e Ajuda de Custo


3. Penso e proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave; proventos de aposentadoria ou reforma por acidente
em servio
4. Lucros e dividendos, apurados a partir de 1996, pagos por pessoa jurdica (lucro real, presumido ou arbitrado)
5. Valores pagos ao titular ou scio da microempresa ou empresa de pequeno porte, exceto pro labore, aluguis ou servios
prestados
6. Indenizaes por resciso de contrato de trabalho, inclusive a ttulo de PDV e por acidente de trabalho
07. Outros (GRAT. MEDICO PLANTONISTA LEI N.1580/12 DE 04/0/12)

0,00

0,00
7.500,00
Valores em reais

5. Rendimentos Sujeitos Tributao Exclusiva (rendimento lquido)


1. Dcimo terceiro salrio

0,00
0,00

2. Imposto sobre a renda retido na fonte sobre 13 salrio


3. Outros
6. Rendimentos Recebidos Acumuladamente - Art. 12-A da Lei n 7.713, de 1988 (sujeitos tributao exclusiva)
Quantidade de meses
0
Natureza do rendimento:

Valores em reais

1. Total dos rendimentos tributveis (inclusive frias e dcimo terceiro salrio)


2. Excluso: Despesas com a ao judicial
3. Deduo: Contribuio previdenciria oficial
4. Deduo: Penso alimentcia
5. Imposto sobre a renda retido na fonte
6. Rendimentos isentos de penso, proventos de aposentadoria ou reforma por molstia grave ou aposentadoria ou reforma
por acidente em servio
7. Informaes Complementares
8. Responsvel pelas Informaes
Nome

DULCIO DA SILVA MENDES

Data

27/03/2015

Aprovado pela Instruo Normativa RFB n 1.522, de 05 de dezembro de 2014.

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Assinatura