Anda di halaman 1dari 8

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

I. DATA UMUM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama inisial klien


Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama
Tanggal masuk RS
Nomor Rekam Medis
Bangsal
Tanggal Pengkajian

: Ny. Z
: 21 Tahun
: Blado Potorono, Banguntapan Bantul
: Mahasiswa
: Islam
:::: 13 Desember 2014

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI


1. Keluhan Utama

: Berat badan meningkat setelah penggunaan

KB.
2. Alasan Kunjungan ke Pelayanan Kesehatan : 3. Jenis Kontrasepsi yang digunakan : Kontrasepsi Suntik 3 bulan
III.

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche
: 14 tahun
Siklus
: 5-8 hari
Banyaknya
: 3 pembalut/hari
Keluhan
: tidak ada keluhan

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

No
Anak

Jenis
Kelam
in

Lakilaki

Cara
Lahir

Temp
at
persali
nan
dan
penol
ong

Normal

Bidan

BB
lahir

2.800
gr

Komplikas
i dan
masalah
selama
proses
persalinan

Umur
anak
sekara
ng

Tidak ada

1 tahun

Keadaan
kesehatan
saat ini

Klien
terlihat
sehat

c. Pengalaman selama melahirkan : ini beru pertama kalinya klien menjalani


proses persalinan
d. Peran Ayah selama kelahiran
Ayah mendampingi selama kelahiran
e. Peran Ibu
Pandangan ibu terhadap dirinya (self esteem) : ibu percaya diri dirinya

sendiri
Pandangan ibu terhadap perannya : ibu tidak dapat mengasuh anak dengan
optimal karena masih dalam masa kuliah (mahasiswi) dan putranya diasuh

oleh nenek dan kakeknya.


Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu : tidak ada

pelangalaman masa lalu yang mempengaruhi peranan ibu


Percaya diri dalam menjalankan peran : ibu percaya diri dalam menjalankan

perannya sebagai ibu


Pencapaian peran : ibu hanya dapat menjalankan perannya semasa liburan
kuliah

Riwayat Keluarga Berencana


a. Melaksanakan KB : (v) ya
() tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : kontrasepsi KB suntik 3
bulan
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : seminggu setelah melahirkan
d. Masalah yang terjadi : peningkatan berat badan
Keterangan : peningkatan berat badan selama pemakaian KB terhitung 2kg dalam 3
bulan terakhir

Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah atau sedang dialami ibu : ibu dalam kondisi sehat
b. Pengobatan yang didapat : ibu tidak mendapat pengobatan apapun
c. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada riwayat penyakit keturunan
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya :

Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan : lingkungan terlihat terjaga kebersihannya
b. Bahaya : lingkungan terlihat aman dari bahaya pada ibu
c. Lainnya sebutkan : -

Aspek Psikososial
a. Pengkajian Lingkungan Mikrosistem

Konsep diri :
Apakah kontrasepsi ini direncanakan : Ya. Klien merencanakan penggunaan

KB dengan suaminya sebelum menggunakan KB


Harapan yang ibu inginkan dalam penggunaan kontrasepsi : Klien dapat

menunda kehamilan berikutnya sesuai dengan yang telah direncanakan


Dukungan suami terhadap penggunaan kontrasepsi oleh istri : Suami

mendukung penuh metode KB yang digunakan


Perhatian suami terhadap penggunaan kontrasepsi : Suami selalu

mengingatkan jadwal kontrol KB setiap 3 bulannya


Apakah keluarga mendukung terhadap penggunaan kontrasepsi : Ya.

Keluarga mendukung klien dalam menjalankan program KB


Apakah teman mendukung terhadap penggunaan kontrasepsi : Ya
Lainnya sebutkan : -

b. Pengkajian Lingkungan Mesosystem


Pengkajian pada Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal klien terlihat bersih dan nyaman untuk ditempati
c. Pengkajian Lingkungan Makrosystem
Pengkajian pada Lingkungan Society yang lebih besar

Kebutuhan Dasar Khusus :


a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan : 3x/hari
Nafsu makan : (v) baik ( ) tidak nafsu makan
Jenis makanan rumah sakit : Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
b. Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi : 4-6x / hari
Warna : warna kuning jernih
Keluhan saat BAK : tidak ada keluahan
BAB

Frekuensi : 1-2 x/ hari


Warna : kuning kecoklatan
Bau : bau khas feses
Konsistensi : lembek
Keluhan : tidak ada keluahan

c. Pola Personal Hygiene


Mandi
Frekuensi : 3xsehari

Sabun : (v) ya () tidak

Keterangan : Oral Hygiene

Frekuensi : 3xsehari
Waktu : (v) Pagi (v) Malam (v) Setelah makan

Keterangan : Cuci Rambut

Frekuensi : 1x/hari
Shampo : (v) ya ( ) tidak
Keterangan :

d. Pola Istirahat dan Tidur


Lama tidur : 6-8jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada kebiasaan sebelum tidur
Keluhan : e. Pola aktifitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : aktif menjalankan perkuliahan
Waktu bekerja : Olah raga : ( ) ya (v) tidak
Jenisnya : Frekuensi : Kegiatan waktu luang : shoping, beres-beres kos
Keluhan dalam aktivitas : tidak ada keluhan selama menjalankan aktivitas
f. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok : Minuman keras : Ketergantungan obat : Pola Promosi Kesehatan :

Pemeriksaan Fisik (Konsep Mayor)


Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah
: 120/70mmHg
Respirasi
: 18x/menit
Berat Badan
: 56kg
a. Kepala
Bentuk

: Oval

Nadi : 87x /menit


Suhu : 37C
TB
: 156cm

Keluhan

: Tidak ada keluhan

b. Mata
Kelopak mata
Konjunctiva
Sklera
Pupil
Akomodasi
Lainnya sebutkan

: tidak ada kelainan pada kelopak mata


: pink
: putih jernih
: tidak ada kelainan pada pupil
: tidak ada kelainan pada akomodasi mata
:-

c. Hidung
Reaksi alergi
Sinus

: tidak ada alergi


: tidak ada sinusitis

d. Mulut dan Tenggorokan


Gigi geligi
: tidak terdapat karies gigi
Kesulitan menelan : tidak ada keluhan kesulitan menelan
e. Dada dan Axilla
Mammae
Areola mammae
Papilla mammae
Colostrum

: membesar (v) ya ( ) tidak


: tidak terkaji
: tidak terkaji
: tidak terkaji

f. Pernafasan
Jalan Nafas
: tidak ada hambatan jalan nafas
Suara nafas
: Eupnea
Menggunakan otot-otot bantu nafas : tidak menggunakan alat bantu nafas
g. Sirkulasi Jantung
Irama
Kelainan bunyi jantung
Lainnya sebutkan

: lup dup
: tidak ada kelainan
:-

h. Abdomen
Posisi fundus
Linea & striae
Luka Bekas Operasi
TFU
Kontraksi
Lainnya sebutkan

:: tidak terkaji
::::-

i. Genitourinary
Perineum
Lokhea
Vesika Urinaria

::: -

Lainnya sebutkan

:-

j. Ekstremitas (Integumen/Muskuloskeletal)
Turgor Kulit
: turgor kulit elastis
Warna Kulit
: kuning langsat
Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada kesulitan dalam pergerakan
Lainya sebutkan
:

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
USG
Rontgen
Terapi yang didapat

:::: tidak ada terapi yang digunakan


ANALISA DATA

ii. PATHWAY
Persalinan
Kurang pengetahuan mengenai metode dan alat kontrasepsi
Cemas terhadap metode alat kontrasepsi

iii. ANALISA DATA


No
.
1.

DATA

Peningkatan pengetahuan
mengenai metode dan alat
kontrasepsi

Penggunaan KB suntik

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DATA SUBJEKTIF
Ansietas berhubungan dengan
- Klien mengatakan tidak berani kurang pengetahuan terhadap alat
untuk
menggunakan
alat
kontrasepsi
kontrasepsi selain KB suntik
karena merasa akan ada benda
asing yang tertanam di tubuhnya.
- Klien mengatakan lebih merasa
aman jika menggunakan KB
suntik.
- Klien merasa cemas jika
menggunakan pil karena menurut
klien jika absen minum pil KB
akan menyebabkan terjadinya
kehamilan.
DATA OBJEKTIF
- Klien terlihat antusias ketika
menjawab setiap pertanyaan
yang diberikan.
- Klien dapat menjawab setiap

pertanyaan yang diberikan.


Klien memperhatikan ketika
kelompok memberikan penkes
tentang alat kontrasepsi KB.

iv. DIAGNOSA
DIAGNOSA
Ansietas
berhubunga
n dengan
kurang
pengetahua
n terhadap
alat

NOC
NIC
Anxiety self control
1. Anxiety Reductio
Setelah diberikan penyuluhan 2.
1. Observasi penyebab kecema
kesehatan
tentang
metode
kontrasepsi

diharapkan

pengetahuan

klien

dapat

meningkat dan membantu dalam


memilih

metode

KB,

kriteria hasil :
kontrasepsi
Klien
dapat
berbagai

dengan

memahami

metode

kontrasepsi.
Klien
dapat

alat
memilih

kontrasepsi yang tepat bagi

dirinya dan pasangannya.


Kecemasan
klien
dapat
berkurang dengan mengetahui
keuntungan
masing-masing
kontrasepsi.

dan

kerugian
dari

alat

klien
2. Perlihatkan beberapa contoh
dan alat kontrasepsi dalam

gambar
3. Berikan penyuluhan tentang

dan alat kontrasespsi


4. Kolaborasi dengan klien unt

memilihmetode dan alat kon

yang sesuai dengan keadaa

v. IMPLEMENTASI

TANGGAL

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

KEPERAWATAN
13 Desember

Ansietas

2014

berhubungan dengan
kurang pengetahuan
terhadap alat

1. Observasi penyebab kecemasan dari


klien
2. Perlihatkan beberapa contoh metode
dan alat kontrasepsi dalam bentuk

kontrasepsi

S : Klien mengatakan sudah meng

beberapa metode alat kontraseps

O : Klien terlihat memberhatikan s

mengenai metode dan alat kontr


A : Tujuan tercapai

gambar
3. Berikan penyuluhan tentang metode

Klien dapat memahami ber

dan alat kontrasespsi


4. Kolaborasi dengan

alat kontrasepsi.
Klien dapat memilih kon

tepat bagi dirinya dan pasang


Kecemasan klien dapat berk

klien

untuk

memilihmetode dan alat kontrasepsi


yang sesuai dengan keadaan klien

mengetahui keuntungan d

masing-masing dari alat kon


P : Hentikan intervensi