Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN CKR


DIRUANG A1 BEDAH SYARAF RS. Dr KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :
Imanudin Ardhian
1.1.102014

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG


PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2004

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN CKR


DI RUANG A1 BEDAH SYARAF RS Dr. KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam
Ruang
No. Reg.

: 10 Oktober 2004
: 21.34 WIB
: A1 Bedah Syaraf
: 746367

Praktikan
NIM

Identitas
Nama pasien

: Tn. I

Umur

: 22 tahun

Jenis kelamin

: laki- laki

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jono RT 3/ 8, Tawang Harjo, Grobogan

Tgl pengkajian

: 12 Oktober 2004, Jam 21.20 WIB

Penanggung jawab :
Nama

: Tn. A

Umur

: 55 tahun

Hubungan dg pasien : Ayah


Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Wiraswasta

1.1 Riwayat keperawatan

: Imanudin Ardhian
: 1.1.102014

1.1.1

Riwayat Perawatan Sekarang


3 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengendarai motor dengan kecepatan
sedang. Tiba tiba datang motor dari arah berlawanan dengan kecepatan tinggi
menabrak pasien, kemudian pasien terjatuh. Dagu terkena stang motor, kaki kanan
tidak dapat digerakkan, dan pasien mengeluarkan darah dari mulut. Setelah
kejadian, pasien tidak pingsan, sakit kepala, mual, ataupun muntah. Setelah itu
pasien dibawa ke RSUD Salatiga untuk berobat, dan oleh pihak RSUD pasien
kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang. Pasien datang melalui
IRDA diantar oleh keluarga dan didiagnosa mengalami contusio serebri occipital,
fraktur mandibula, dan fraktur femur dekstra, selanjutnya pasien dialih rawat di
bangsal bedah saraf A1. Pasien mendapatkan therapi RL 20 tpm, Zefnik 1 x 2 gr,
Remopain 3 x 30 mg, Zantac 2 x 1 amp, Manitol 3 x 175 cc, Neurocet 4 x 2 mg,
Prophenitoin 1 x 200 mg, dan therapi O2 3 liter/ menit

1.1.2

Riwayat keperawatan yang lalu


Pasien tidak pernah terjatuh dari sepeda motor dan tidak pernah merasakan sakit
seperti yang dialami saat ini.

1.1.3

Riwayat kesehatan keluarga


Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini dan
keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun
hipertensi
GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki
Perempuan

Pasien
Tinggal serumah

Meninggal

POLA FUNGSIONAL GORDON


1. Pola manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan, persepsi pasien terhadap kesehatan adalah segalagalanya dan penting, dalam memandang kesehatan juga disiplin. Apabila ada
anggota keluarga yang sakit, segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3 x sehari dengan menu nasi,
lauk- pauk, sayur, dan buah serta ditambah minum 7 gelas/ hari. Namun setelah
sakit dan masuk rumah sakit di ruang A1 Bedah Syaraf pasien makan sehari 3x
dengan menu yang ditentukan RS.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari dengan konsistensi lunak dan BAK 5 7 x /
hari, setelah masuk rumah sakit pasien mengalami kesulitan dalam BAB, karena
fraktur femur sehingga BAB harus dibantu sedangkan BAK pasien dibantu oleh
keluarga.
4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien adalah seorang karyawan.
Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan kegiatan seperti
biasa karena terjadi fraktur pada mandibula serta femur.
5. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik karena
mampu merasakan nyeri dan mengerti apa yang disampaiakan perawat.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 7 jam
dimalam hari. Ketika sakit pasien sulit untuk tidur dan terjaga karena merasakan
nyeri pada mandibula serta femurnya.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Body image

: pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.

Identitas diri

: Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini

Harga diri

: Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.

Peran diri

: Tn A adalah seorang anak dan mempunyai dua saudara


perempuan serta dua orang tua.

Ideal diri

: pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat


seperti sebelumnya.

8. Pola hubungan sosial


Hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang
lainpun baik. Terbukti dengan sering ada kerabat yang besuk ke RS.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien adalah seorang jejaka yang belum menikah.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah dan untuk
mengurangi stress pasien istirahat dan menarik nafas panjang.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Pasien beragama Islam, dan selalu melaksanakan sholat dan selama sakit pasien
hanya berdoa menurut keyakinannya.
1.2 Pemeriksaan fisik
Kesadaran

: GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis

Nadi

: 80x/ menit

Pernafasan

: 17x/ menit

Suhu tubuh

: 370 C

Tekanan darah

: 120/ 70 mmHg

Kulit :

Turgor baik karena kulit kembali normal setelah 3 detik ditekan.


warna kulit sawo matang.
Tidak ada hiperpigmentasi pada daerah jari tangan maupun kaki.
Kepala :

Rambut

: Kotor, warna hitam bergelombang dan berbau.

Kulit kepala

: tidak ada laserasi, kulit kepala kotor.

Mata :

Konjungtiva

: tidak anemis

Palpebrae

: tidak ada oedema

Sclera
Pupil

: tidak ikteric
: normal berbentuk bulat, diameter 3 mm dan reflek
cahaya pupil mengecil.

Hidung :

Rongga hidung : kotor karena ada bekas darah yang mengering


Septum deviasi tidak ada, concha normal.
Telinga :

Daun telinga

: simetris antara kanan dan kiri ada darah, kotor.

Liang telinga

: keluar darah pada telinga kanan dan kotor

Fungsi pendengaran : ada gangguan mendengar sejak pasien menjalani perawatan


pada telinga bagian kanan.
Mulut :

Rongga mulut

: mulut berbau

Gigi

: gigi kotor, hygiene mulut kurang.

Bibir

: Bibir kering.

Mandibula

: ada fraktur

Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, ditemukan distensi vena jugularis. Otot
leher tegang.

Dada :
Paru- paru
Inspeksi

: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, , sulit ictus


cordis tidak tampak

Palpasi

: tactil fremitus normal anatara sisi kanan dan kiri.

Perkusi

: belum

Auskultasi : suara nafas vesikuler


Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di intercosta ke V

Perkusi

: terdengar suara pekak

Auskultasi : bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal)


Perut :
Inspeksi

: tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada pembesaran hepar dan
bising usus normal.

Auskultasi : peristaltik usus normal 25 x/ menit.


Palpasi

: Nyeri pada daerah yang terpasang peritoneal dialisa.

Perkusi

: terdengar suara pekak

Genetalia
Tidak ada jamur, Testis tindak oedem, skrotum tidak membesar, penis normal. Pada
anus tidak terdapat hemoroid.
Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas

: lengan kanan terpasang infus, tidak ada pitting oedem, uji


kekuatan otot nilainya 5.

Ekstrimitas bawah: pada kaki sebelah kanan terdapat balutan karena ada fraktur.

Pada kaki sebelah kiri normal tidak ada fraktur.


1.3 Pemeriksaan 12 Syaraf kranial
I. Olfaktorius

: tidak terjadi gangguan fungsi penghidu

II. Optikus

: tidak terjadi penurunan fungsi penglihatan

III. Okulomotorius

: Kelopak mata dapat membuka dan menutup

IV. Troclearis

: Mata dapat digerakan kebawah dan keatas

V. Trigeminus

: Terjadi gangguan pada pergerakan rahang sinistra karena


fraktur

VI. Abducen

: Bola mata mampu bergerak kearah lateral

VII. Facialis

: Tidak terjadi gangguan pada otot ekspresi wajah

VIII. Vestibulo coclearis : penurunan pendengaran pada telinga kanan karena otore
keseimbangan tidak terganggu
IX. Glosofaringeus

: Ada gangguan menelan karena ada fraktur mandibula

X. Vagus

: Tidak dapat diperiksa karena pasien kesulitan dan nyeri


untuk membuka mulut.

XI. Assesorius

: Pergerkan leher kaku karena terjadi pembengkakan

XII. Hipoglosus

: Pasien tidak mengalami disfagia dan disartria

1.4 Pemeriksaan diagnostik


I. Laboratorium
Tanggal 10 Oktober 2004
Hematologi

Kimia Klinik

Hb

: 13,2 gr/ dL

Natrium

: 138 mmol/ L

Glukosa

: 148 mg/ dL

Kalium

BUN

Chlorida

: 113 mmol/ L

Kreatinin

: 0,96 mg/ dL

WBC

: 33,0 THSD/ CU/ MM

HCT

: 41,4 %

MCV

: 95,4 fL

3,7

mmol/ L
32 mg/ dL

MCH

: 30,4 pg

MCHC

: 31,9 gr/ dL

PLT

: 358 THSD/ CU/ MM

Program therapi ( 12 Oktober 2004 )


Infus RL 20 tetes/ menit
Zefnik 1 x 2 gr
Remopain 3 x 30 mg
Zantac 2 x 1 amp
Manitol 3 x 175 cc
Neurocet 4 x 2 mg
Prophenitoin 1 x 200 mg
O2 3 liter/ menit
II. Foto Rontgen
Tanggal

Oktober 2004

NO
1.

TGL/ JAM
12 10 2004
21.25 WIB

DATA FOKUS
DS : Pasien mengeluh sakit

ETIOLOGI
Fraktur mandibula

pada daerah rahang

kebutuhan nutrisi

DO : GCS : 15, E= 4, M= 6,
V=5
Kesadaran composmentis

MASALAH
Gangguan
b/ d kelemahan

Kemampuan
menelan dan
menguyah

TD : 120/ 70 mmHg

otot untuk
mengunyah dan
menelan

RR : 17x/ menit
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 37 0 C
2.

12 10 2004

DS :- pasien mengatakan nyeri

22.05 WIB

pada ekstrimitas bawah


kanan
DO : adanya fraktur di

Gangguan
kebutuhan nutrisi

fraktur

Gangguan rasa
nyaman nyeri b/d

Cidera pada
jaringan lunak

trauma jaringan

ekstrimitas bawah kanan


Nyeri

3.

13 10 2004
06.30 WIB

DS : Pasien mengatakan

Fraktur femur
dextra

anggota gerak tubuhnya


terasa kaku dan pegal.
DO : pasien kesulitan bergerak

mobilitas fisik b/d


Spastisitas
kontraktur

Gangguan
mobilitas fisik

DAFTAR MASALAH

Gangguan
spastisitas
kontraktur, fraktur

TTD

RENCANA PERAWATAN
No
TGL/JAM
1. 12 10 2004
21.25 WIB

DP
Gangguan

TUJUAN
Pasien tidak mengalami

INTERVENSI
- Kaji kemampuan pasien

kebutuhan

gangguan nutrisi setelah

untuk mengunyah dan

nutrisi b/ d

dilakukan perawatan selama

menelan, batuk dan

kelemahan otot

2 x 24 jam dengan KH :

mengatasi sekresi.

untuk

Tidak mengalami tanda- - Auskultasi bising usus, catat

menguyah dan

tanda mal nutrisi dengan

adanya penurunan/ hilangnya

menelan

nilai lab. Dalam rentang

atau suara hiperaktif.

normal.
-

- Jaga keamanan saat

Peningkatan berat badan

memberikan makan pada

sesuai tujuan.

pasien, seperti meninggikan


kepala selama makan
- Berikan makan dalam porsi
kecil dan sering dengan
teratur.
- Kolaborasi dengan ahli gizi.

2.

12 10 2004

Gangguan rasa

Rasa nyeri berkurang setelah - Teliti keluhan nyeri, catat

22.05 WIB

nyaman nyeri

dilakukan tindakan

intensitasnya, lokasinya dan

b/d trauma

keperawatan selama 1 x 24

lamanya dengan PQRST

jaringan

jam dengan KH :
-

- Catat kemungkinan

pasien mengatakan nyeri

patofisiologi yang khas,

berkurang.

misalnya adanya infeksi,

Pasien menunjukan skala

trauma

nyeri pada angka 3.

- Ajarkan teknik relaksasi.

Ekspresi wajah klien

- Kolaborasi pemberian

rileks

analgetik

TTD

3.

12 10 2004
06.30 WIB

Gangguan

Pasien tidak mengalami

mobilitas fisik

gangguan mobilitas fisik

dan keadaan secara

b/d spastisitas

setelah tindakan keperawatan

fungsional pada kerusakan

kontraktur,

selama 1 x 24 jam, dengan

yang terjadi.

fraktur

KH :
-

- Periksa kembali kemampuan

- Pertahankan kesejajaran

tidak adanya kontraktur,

tubuh secara fungsional,

footdrop.

seperti bokong, kaki, tangan.

Ada peningkatan

Pantau selama penempatan

kekuatan.

alat atau tanda penekanan


dari alat tersebut.
- Bantu pasien dalam program
latihan ROM secara pasif.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
TGL/ JAM
DP
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. 12 10 2004 1 - Mengkaji kemampuan pasien untuk mengunyah
21.25 WIB

dan menelan, batuk dan mengatasi sekresi.


- Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/
hilangnya atau suara hiperaktif.
- Menjaga keamanan saat memberikan makan

RESPON
Pasien masih
merasakan sakit di
daerah fraktur namun
tubuh pasien tidak
lemas.

- Memberikan makan dalam porsi kecil dan


sering dengan teratur.
- Mengkaji feses, cairan lambung, muntah darah.
2.

12 10 2004
22.05 WIB

2 - Meneliti keluhan nyeri, catat intensitasnya,

Pasien mengatakan

lokasinya dan lamanya dengan menggunakan

nyeri agak berkurang

PQRST

dan dapat istirahat.

- Mencatat kemungkinan patofisiologi yang khas,


misalnya adanya infeksi, trauma
- Mengajarkan teknik relaksasi.
- Mengkolaborasikan dengan tim medis untuk
pemberian analgetik
3.

12 10 2004
06.30 WIB

3 - Memeriksa kembali kemampuan dan keadaan


secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.
- Mempertahankan kesejajaran tubuh secara
fungsional, seperti bokong, kaki, tangan. Pantau
selama penempatan alat atau tanda penekanan
dari alat tersebut.
- Membantu pasien dalam program latihan ROM
secara pasif.

Anggota gerak
tubuhnya masih
sedikit terasa pegal
dan kaku

TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
No
1.

TGL/ JAM
DP
CATATAN PERKEMBANGAN
12 10 2004 1 S : Pasien masih kesulitan dalam menelan makanan
21.30 WIB

O : Satu porsi makan tidak habis


A : masalah belum teratasi
P : Kolaborasi ahli gizi untuk pemberian makan lunak, porsi kecil dan
sering

2.

12 10 2004

22.10 WIB

S : Pasien merasakan nyeri sedikit berkurang


O : Ekspresi wajah pasien sedikit rileks, dan tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Latih teknik relaksasi dan kolaborasi pemberian analgetik

3.

12 10 2004
07.00 WIB

S : pasien merasakan anggota tubuh yang tidak sakit masih sedikit


terasa pegal
O : Pasien mampu menggerakkan anggota tubuh yang tidak sakit
A : masalah teratasi sebagian
P : Kolaborasi untuk dilakukan foto rotgen dan pembedahan.

TTD