TRATAMIENTO DE UN CASO POR ESTRS POSTRAUMTICO

Mara Dolores Pujadas Snchez

Dr. F. Javier Prez-Pareja
Universidad de las Islas Baleares

TREATMENT OF POST-TRAUMATIC STRESS CASE

Mara Dolores Pujadas Snchez
Dr. F. Javier Prez-Pareja
Universidad de las Islas Baleares

Direccin de contacto y envo de correspondencia:

Universidad de las Islas Baleares
Facultad de Psicologa
Edificio Guillem Cifre de Colonya
Carretera de Valldemossa, Km. 7,5
(07122) Palma (Islas Baleares)
Correo electrnico: pujadas75@hotmail.com

Agradecimientos:
A todo el equipo docente de la Facultad de Psicologa de la UIB, en especial a mi tutor,
Francisco Javier Prez-Pareja, Dr. en Psicologa.
A mi sobrina Eva Villalonga Pujadas por su inestimable colaboracin
A mi amigo el Dr. Santiago Pea Falero por su dedicacin
Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58
Recibido Febrero del 2013.
Aceptado Marzo del 2013.

Pujadas Snchez, M.D. y Prez-Pareja, F.J.

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico

El abordaje del tratamiento de los trastornos de ansiedad, queda enmarcado en
diversas teoras explicativas, pero su principal caracterstica reside en el plano individual. La
gnesis y naturaleza de la regulacin emocional en el caso que abordamos tiene una especial
connotacin por tratarse de un individuo que trabaja en el Cuerpo de Bomberos, donde las
decisiones en un momento de riesgo, deben ser tomadas de forma rpida y eficaz. Este
artculo describe el proceso de evaluacin y tratamiento utilizando tcnicas cognitivoconductuales con objeto de que la persona afectada por estrs postraumtico pueda volver a
la normalidad de su trabajo. Con la ayuda del modelo de vulnerabilidad/resiliencia, el
resultado nos abre un camino para ir ms all del tratamiento efectuado, adquiriendo nuevas
estrategias de afrontamiento y reforzando las utilizadas en su repertorio de conducta.
Palabras clave: estrs postraumtico, estrategias de afrontamiento, ansiedad, resiliencia

Treatment of post-traumatic stress case

The approach to anxiety treatments remains within various explanatory theories, but
its main feature resides in an individual level. The genesis and the nature of the emotional
regulation in the case that we are dealing, has a special connotation because it is an
individual who works in the Fire Departament where decisions are made in a moment of
hazard for wich that have to be made in a quick and efficient manner. This article describes
the evaluation process and treatment using cognitive- behavioral techniques with the
purpose that the affected individual is able to return normally to work. With the help from
vulnerability resistance pattern, the result opens a way to go beyond the executed treatment
obtaining new coping strategies reinforcing those used behaviour repertoire.
Key words: post traumatic stress, coping strategies, anxiety, resistance

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico.

39

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico

1. Descripcin del Caso
Se trata de un hombre de 35 aos, soltero y sin hijos, de profesin bombero, con 10
aos de antigedad en el servicio. Vive solo, aunque frecuenta con cierta regularidad la casa
de sus padres, que forman una familia de nivel social medio. Ha realizado estudios
universitarios, a pesar de lo cual, su vocacin desde nio fue ser bombero. De complexin
atltica y mediana estatura, presenta signos de fatiga, cansancio y cierta dejadez en su
vestimenta. Acude a la consulta solo, con extrema cautela y escepticismo.
Sita el origen del problema en un intervencin realizada hace dos meses, en la que
muri su compaero de trabajo y de promocin. Fuera del trabajo tambin eran amigos.

2. Motivo de la consulta
El paciente llega a la consulta remitido por el mdico de familia, despus de dos
meses de baja laboral. Se encuentra convaleciente de un accidente laboral con quemaduras
trmicas de segundo grado en manos y cara. Durante estos dos meses ha desarrollado una
fobia especfica hacia el fuego y los espacios cerrados, incluyendo algunos episodios de
pnico.
Describe la forma como ocurri el accidente estando de servicio junto a su equipo;
fueron activados para apagar un incendio de grandes dimensiones que se haba apoderado de
un inmueble de cinco pisos. En el mismo, y a causa de las llamas, se derrumb el techo del
ltimo piso, quedando atrapado junto a un compaero. El humo era intenso y l mismo
pudo liberarse de los materiales derribados, intentando hacer lo propio con su compaero.
Tras desesperados esfuerzos vio como la situacin se agravaba por momentos, escapando
para no morir asfixiado y dejando inconsciente a su compaero, que ms tarde muri cuando
lo trasladaban en ambulancia hacia el hospital.
Comenta sentirse aturdido y sin capacidad de respuesta ante cualquier situacin que
percibe como una amenaza. (Por ejemplo, no ha vuelto a encender fuego en la chimenea de
su casa).
3. Historia del problema
El paciente no presenta una historia previa de conflictos en el plano familiar, laboral
o social hasta la fecha del accidente. Describe una infancia y adolescencia normal con el
objetivo cumplido de ser bombero con un reconocimiento alto. Se define a s mismo como
un hombre afortunado y con buena salud para el desempeo de su trabajo. Aporta los
informes mdicos de su baja laboral sin que haya ninguna observacin especial, refiriendo
una mayor preocupacin por las secuelas psquicas que por las fsicas.

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Pujadas Snchez, M.D. y Prez-Pareja, F.J.

4. Evaluacin del paciente. Procedimiento y recogida de datos

Instrumentos de evaluacin y objetivos (Tabla N. 1)
4.1. Primera Sesin. Tras una primera entrevista para la recogida de datos, el
paciente expres su deseo de acudir solo a consulta. No quiere dar explicaciones a sus
padres, ni amigos o compaeros para no preocuparlos. Piensa que el hecho de recibir terapia
puede interpretarse de forma errnea en la Institucin donde trabaja. l mismo lo percibe
como un signo de debilidad; nunca hasta la fecha haba necesitado terapia o ayuda
psicolgica.
Datos de la exploracin. Se recogieron datos de la frecuencia, intensidad y duracin
de los sntomas descritos, como insomnio y dificultad para conciliar el sueo,
hiperactividad, estado de agitacin y confusin de ideas que le impiden concentrarse en
cualquier tarea rutinaria que pretenda realizar (por ejemplo; ir a la compra, leer un libro,
quedar con los amigos).
El paciente describe pensamientos en forma de pesadilla, recordando y reviviendo la
situacin traumtica. Con frecuencia le asaltan recuerdos desagradables acompaados de
malestar psicolgico intenso.Se muestra incapaz de aceptar los hechos, en especial la muerte
de su amigo. Manifiesta sentimientos de culpa, pensando que no hizo lo suficiente para
ayudarle. Se observaron signos de agitacin motriz en todo el cuerpo, en especial manos,
cuello y cara, siendo stas las zonas ms afectadas por las quemaduras.
Instrumentos

Objetivos

-Identificar las conductas problema

Entrevista inicial con el -Establecer hiptesis explicativas sobre el origen y
paciente
mantenimiento de las conductas problema
-Evaluar niveles de actividad incompatibles con la conducta
problema
-Validar datos recogidos en la primera entrevista a travs de
Segunda entrevista
diferentes medidas de autoinforme
-Anlisis topogrfico de la conducta
-Evaluar rasgos de personalidad, estado de ansiedad y
manejo de las estrategias de afrontamiento
-Confirmar hiptesis sobre las conductas problema
-Evaluar la adherencia al tratamiento
-Aprendizaje e implementacin de las tcnicas cognitivoEntrevistas con el
conductuales programadas para el tratamiento
paciente durante todo el -Orientar, instruir y planificar las acciones futuras
proceso de intervencin -Planificacin de la terapia con objeto de generalizar los
resultados, reforzar las estrategias habidas y aprendizaje de
nuevas estrategias y habilidades
-Planificar tratamiento del duelo
-Verificar la eficacia del tratamiento y la satisfaccin del
paciente
Autorregistros del
-Identificar la topografa y funcionalidad de las conductas
paciente
problema
-Verificar los cambios teraputicos
Fin del tratamiento y -Validar los datos obtenidos a travs del proceso de
posterior seguimiento
intervencin y la propia intervencin para garantizar el
mantenimiento de la conducta deseada
Tabla N. 1.- Instrumentos de evaluacin y objetivos.
Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico.

41

4.2. Segunda sesin. Datos obtenidos en la aplicacin de los auto-informes:

-Cuestionario de Personalidad Big-Five (BFQ, Caprara, Barbaranelli y Borgogni,
Adaptacin de Bermdez, 2007). El anlisis de los cinco factores de personalidad, confirm
los datos sobre el aspecto social del paciente, inestabilidad emocional, prdida de
motivacin e inters por cualquier aspecto cultural o de ocio y evitacin del contacto social.
-Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI, Spielberger. Adaptacin de
Seisdedos, N, 2002). En la primera escala, ansiedad/estado, los datos ofrecieron una
puntuacin significativa, caracterizada por fluctuaciones en el estado de nimo, estado de
alerta y vigilancia intensiva. En la segunda escala, como rasgo de personalidad, la
puntuacin fue prcticamente nula.
-Inventario de Estrategias de Afrontamiento (CSI, Tobin, Holroyd, Reynolds y Kigal.
Adaptacin de Cano y Cols., 2007). El estilo de afrontamiento de las situaciones adversas o
traumticas ofrece un aspecto muy relevante del funcionamiento personal, tradicionalmente
contemplado como mecanismo de defensa en el modelo psicoanaltico. En este sentido, los
datos del paciente obtenidos en la aplicacin del inventario CSI, registran puntuaciones muy
altas en las escalas de autocrtica, pensamiento desiderativo y retirada social. Por el contrario
se dan puntuaciones muy bajas en las escalas de reestructuracin cognitiva y evitacin de
problemas, obteniendo puntuaciones medias en el resto de escalas. La respuesta global,
registra en su mayora los aspectos ms negativos de los diferentes tems (Tabla N. 2).
Estrategias de
Afrontamiento
Resolucin de
problemas (REP)
Autocrtica (AUC)
Expresin emocional
(EEM)
Pensamiento
desiderativo (PSD)

tems

Ejemplo

Luch para resolver el problema

14/40

19/98

Apoyo social (APS)

Reestructuracin
cognitiva (REC)

Evitacin de
problemas (EVP)
Retirada social
(RES)
Total tems

Me culp a mi mismo
Dej salir mis sentimientos para
reducir el estrs
Dese no encontrarme nunca
ms en esta situacin
Habl con una persona de
confianza
Repas el problema una y otra
vez en mi mente para ver las
cosas de forma diferente
Trat de olvidar por completo el
asunto

Pas algn tiempo solo

20/99

40

------------------------

5
5

Puntuacin/ escala
centiles

14/80
19/90
11/50
02/04
00/05

-------------

Tabla N. 2.- Relacin de las puntuaciones sobre las 8 escalas primarias del Inventario de estrategias
de afrontamiento CSI, recogidas durante la primera aplicacin en la segunda entrevista.

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Pujadas Snchez, M.D. y Prez-Pareja, F.J.

4.3. Anlisis topogrfico de las conductas problema

Sistema motor: el paciente pasa la mayor parte del da deambulando por la casa sin hacer
nada en concreto (no puedo terminar nada de lo que empiezo). Evita todo lo relacionado
con el fuego (en ningn momento me veo capaz de encender el fuego para preparar un
caf). Le gusta ir al cine, pero no lo ha hecho desde que sufri el accidente (no me
imagino en un sitio cerrado, oscuro y lleno de gente). En general rehye los espacios
pblicos, siendo incapaz de dejar el coche en un garaje subterrneo (me da la sensacin de
que se puede venir todo abajo). Suele quedarse en casa rumiando y sale nicamente para ir
a comer a casa de sus padres (es el nico momento tranquilo del da).
Sistema cognitivo: ha desarrollado pensamientos anticipatorios de consecuencias negativas
(cuando salgo a la calle miro hacia arriba por si desprende algo), lo cual le ha llevado a
evaluar de forma peyorativa las propias capacidades (no sera capaz de correr),
menospreciando los recursos y las estrategias de afrontamiento de las que dispona
anteriormente (no valgo para nada, no he sido capaz de salvar a mi amigo).
Sistema fisiolgico: ha intensificado la autoobservacin y la interpretacin errnea de los
sntomas somticos (La mayor parte del da me siento angustiado, tengo taquicardia y
sudoracin). Esto sucede cuando aparecen pensamientos del tipo, tengo la sensacin de
estar loco y que me va a dar algo; y en alguna ocasin, se encuentra hablando con el
fallecido dicindole, levanta que nos vamos a quemar.

5. Anlisis funcional y diagnstico diferencial

El anlisis funcional nos orient hacia la hiptesis de un trastorno por estrs
postraumtico (Tabla N. 3)
Con independencia que desde el punto de vista nosolgico, el trastorno de nuestro
paciente pueda ser definido como un trastorno por estrs postraumtico, el anlisis funcional
nos permiti establecer una cadena causal donde se presentan todos los sntomas descritos
en el DSM IV-TR sobre dicho trastorno.
Se observ que las respuestas de evitacin, acompaadas de una elevada activacin
fisiolgica (sudoracin, mareos, opresin en el pecho, etc.), se daban exclusivamente en
aspectos relacionados con el accidente; en consecuencia, lejos de adoptar estrategias de
afrontamiento adaptativas, el paciente recurra a las conductas de escape-evitacin que,
paradjicamente incrementaban su malestar, manteniendo la secuencia funcional.
Este tipo de respuestas seran incompatibles con el desarrollo y aplicacin de
estrategias de afrontamiento positivas, lo que le mantendra apartado de las competencias
necesarias para afrontar las exigencias del medio laboral y social.
As mismo, la inhibicin conductual, las manifestaciones negativas sobre el estado de
nimo y los sntomas psicofisiolgicos, facilitaran un crculo vicioso, impidindole avanzar
y deteriorando an ms su estabilidad emocional.

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico.

43

Estmulos antecedentes
ms relevantes
-Estar sometido a un
espacio cerrado
-Ver o imaginar cualquier
situacin donde aparezca
una llama (por ejemplo; un
mechero)
-Cualquier ruido inesperado
-Pensamientos intrusivos de
lo sucedido, en los que se
reproducen secuencias
aisladas del accidente
-La sirena de una
ambulancia, camin de
bomberos, polica, etc.

Respuestas

Consecuentes

Sistema motor:
-Conductas de evitacin ya
descritas
Sistema Cognitivo:
-Sentimientos de temor,
amenaza y aprehensin
-Anticipacin de
consecuencias negativas
-Evaluacin peyorativa de
las propias capacidades
Sistema Fisiolgico:
-Desencadenamiento de
respuestas neurovegetativas

-Incremento de las
conductas problema,
encerrarse en casa
-Aplazamiento de su
incorporacin laboral
-Aislamiento familiar y
social
-Aumento de la sensacin
de malestar psicolgico
intenso
-Incremento de las
respuestas
neurovegetativas

Tabla N. 3.- Anlisis global de las conductas problema del paciente.

La presin interior a la que se encontraba sometido el paciente, le incapacit para

afrontar las conductas hacia el cambio y la aceptacin de los hechos.

5.1. Recursos del paciente a favor del tratamiento

En el mbito familiar, exista una buena relacin con los padres. A pesar de que no
acudieron a consulta por expreso deseo del paciente, le pedimos su implicacin en algunas
tareas, mediante peticin de ayuda directa o proponindoles actividades conjuntas, como ir
al cine, ir a comer o dar un paseo. En el mbito social, se trata de una persona bien adaptada
que cuenta con buenos amigos. El inicio de una relacin sentimental favoreci e increment
su implicacin en la terapia para obtener una mayor aceptacin de la misma y mayor
deseabilidad social.
En el mbito de los intereses personales, el paciente practicaba deporte al aire libre,
buceo y diferentes actividades de ocio. Este tipo de conductas, junto a las razones
anteriormente descritas, facilitaron las tareas siendo buenos predictores para la motivacin
interna, el afn de superacin y la percepcin de autoeficacia.
En la exploracin del paciente, se ha constatado el locus de control interno, como
rasgo de personalidad. Aunque en principio la atribucin interna de culpabilidad resulte
compleja, nos ayud a valorar la capacidad de autocontrol en las situaciones generadoras de
ansiedad y facilit la creacin de nuevas cogniciones orientadas hacia otras situaciones ms
objetivas y por tanto, ms positivas y manipulables.

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Pujadas Snchez, M.D. y Prez-Pareja, F.J.

6. Intervencin. Desarrollo y procedimiento (Tabla N. 4)

El modelo de incubacin de la ansiedad de Eysenck explicara la paradoja de la falta
de extincin de las respuestas conductuales (Chorot, 1991). La incubacin se dara por la
exposicin breve y aislada del estmulo desencadenante, el cual adquiere la propiedad de
impulso o drive para sucesivas situaciones.
Habida cuenta de ello, sera de especial relevancia la aplicacin del modelo de
extincin de Levis como extensin cognitiva de la teora bifactorial de Mowrer. La eficacia
del modelo se fundamenta en las redes de memoria emocional.
Estas redes presentan conexiones entre estmulo y respuesta, quedando archivadas en
la memoria a largo plazo. Si en un momento dado aparece el primero de los estmulos
adversos que forman la red, de forma real o en forma de pensamiento, ira recorriendo toda
la red de memoria emocional.
Las respuestas de evitacin del paciente impiden la exposicin completa a esa red de
memoria emocional, por lo que persisten y se mantienen las respuestas de ansiedad.
Desde este marco terico, la exposicin se presenta como el tratamiento ms eficaz,
de forma que si consiguisemos la no aparicin de respuestas de ansiedad conectadas a dicha
red, las respuestas de miedo o ansiedad quedaran extinguidas.
El autorregistro se propuso como una medida importante para valorar el anlisis de
conducta.
Se contemplaron una serie de objetivos a lo largo del tratamiento, fijados a travs de
un proceso de negociacin conjunta. Se explic al paciente en qu consistira cada una de las
tcnicas y la forma de llevarlas a cabo. La consecucin de los mismos se planific en doce
sesiones cuya frecuencia y periodicidad se puede ver en la tabla N. 4.

Sesin

Objetivos

Tcnicas utilizadas

Tareas asignadas

-Evaluacin
-Adherencia al tratamiento
-Implicacin en el mismo

-Entrevista
-Instruccin sobre el funcionamiento de
la conducta y los principios bsicos de
aprendizaje

-Instrucciones para realizar un

autorregistro
-Informacin sobre la importancia del
mismo

-Evaluacin
-Adherencia al tratamiento
-Implicacin en el mismo
-Impulsar motivacin

-Autorregistros y evaluacin de
ansiedad
-Salir de paseo por las cercanas del
centro de trabajo en compaa de un
amigo

-Revisin y evaluacin de tareas

-Adherencia al tratamiento
-Reducir ansiedad
-Evaluacin de ansiedad
-Aprendizaje en la construccin
de imgenes mentales

-Entrevista
-Instruccin sobre el funcionamiento
emocional y los principios bsicos de
aprendizaje
-Listado de estmulos aversivos
-Entrenamiento en control de
respiracin
-Relajacin muscular
-Reestructuracin cognitiva
-Exposicin en imgenes segn
jerarqua establecida

-Autorregistros y evaluacin de
ansiedad
-Salir a cenar con un amigo
-Exposicin en vivo entrando en el
aparcamiento de su casa
-Iniciarse en la autonoma de las tareas
de su casa.

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico.

45

-Revisin y evaluacin de tareas

-Recuperacin de anteriores
estrategias
-Reducir ansiedad
-Mejorar el funcionamiento
social

-Relajacin muscular
-Reestructuracin cognitiva
-Autoinstrucciones
-Inoculacin del estrs
-Exposicin en imagenes segn
jerarqua establecida
-Reestructuracin cognitiva
-Terapia racional-emotiva
-Tcnica de autocontrol
-Estilo atribucional
- Autoinstruccin /autorefuerzo

-Autorregistros y evaluacin de
ansiedad
-Cocinar para sus padres en casa
-Invitarles al cine
-Organizar una cena con amigos fuera
de casa

-Revisin y evaluacin de tareas

-Modificar pensamientos
irracionales
-Recuperacin de anteriores
estrategias

-Revisin y evaluacin de tareas

-Aprendizaje de nuevas
estrategias
-Generalizar aprendizaje

-Reestructuracin cognitiva
-Parada de pensamiento
-Solucin de problemas
-Exposicin en imagen atendiendo un
caso similar al accidente

-Revisin y evaluacin de tareas

-Aprendizaje de nuevas
estrategias
-Generalizar aprendizaje

-Tcnica de autocontrol
-Exposicin en imagen segn jerarqua (
caso similar con varios fallecidos)
-Planificacin de actividades sociales

-Revisin y evaluacin de tareas

-Extincin total de la conducta
problema
-Aprendizaje y utilizacin de
nuevas estrategias
-Generalizar aprendizaje
-Revisin y evaluacin de tareas
-Aceptacin de una prdida
-Utilizacin de nuevas estrategias
- Extincin total de la conducta
problema
-Vuelta al trabajo

-Relajacin muscular
-Tcnica de autocontrol
-Control de emociones negativas
-Exposicin en imagen de todo el
circuito emocional de la conducta
problema
-Informacin sobre los procesos del
duelo y culpabilidad
-Exposicin en imagen de la secuencia
completa del accidente
-Reestructuracin cognitiva y terapia
breve (counselling)
- Ventilacin emocional

-Autorregistros y evaluacin de
ansiedad
-Acercarse a una obra con tareas de
desescombro
-Acercarse a un hospital y recorrer la
zona de urgencias
-Autorregistros y evaluacin de
ansiedad
-Programar actividades al aire libre con
su pareja
-Ir de compras con su pareja
-Autorregistros y evaluacin de
ansiedad
-Organizar una cena en casa utilizando
la chimenea
-Presenciar un hoguera en compaa de
su pareja

10

Sgtos.
11
y
12

-Autorregistros y evaluacin de
ansiedad
-Acudir al centro de trabajo para saludar
a los compaeros
-Programar una jornada con su pareja en
cualquier actividad

-Autorregistros y evaluacin de
ansiedad
-Visitar a los padres de su amigo
fallecido
-Visitar a los compaeros ms afectados
y charlar con ellos sobre lo ocurrido
-Trabajar el sentimiento de culpa,
escribiendo una carta a su amigo
-Evaluacin de la adecuada
-Introduccin al modelo de
-Revisin de todas las tareas habidas
regulacin emocional
vulnerabilidad/resiliencia
durante la intervencin
-Entrenamiento en gestin de
-Puesta en prctica de los principios del
-Evaluacin de las mismas, aportando
riesgos
modelo
crticas y sugerencias
-Exposicin en imgenes
-Evaluacin de riesgos
-Evaluacin y revisin de las
-Entrevistas telefnicas
-Planificar registros:
tareas y de la interaccin con el
autobservacin/autoregulacin/autoeval
-Refuerzo positivo y sugerencias de
paciente
uacin
mejora
-Consolidacin de aprendizajes
-Entrenamiento en tcnicas de
-Consejo psicolgico/counselling
previos
autorrefuerzo
-Planificacin de tareas
-Evaluar satisfaccin del paciente
-Entrenamiento en motivacin
-Planificacin actividades de ocio
y consolidacin objetivos
intrnseca
-Planificacin de tareas de ocio
Tabla N. 4.- Objetivos, tcnicas utilizadas en las sesiones y tareas inter-sesiones.

6.1. Objetivos generales

1- Garantizar la adherencia al tratamiento y la implicacin del paciente en el
mismo, utilizando la propia motivacin para incorporarse cuanto antes al trabajo. Valoramos
como positivo el hecho de no haber historia previa de la conducta problema anterior al
accidente. As mismo, para garantizar la colaboracin e implicacin, pusimos a su
disposicin toda la informacin respecto al funcionamiento emocional y los principios
bsicos de aprendizaje de la conducta.
Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Pujadas Snchez, M.D. y Prez-Pareja, F.J.

2- Extincin total y completa de las conductas problema mediante el aprendizaje

de respuestas antagnicas en la planificacin de tareas cotidianas. Se adoptaron tcnicas de
exposicin encubierta a travs de aproximaciones sucesivas en consulta y tcnicas de
exposicin en vivo o auto-exposicin entre sesiones de forma gradual. Para conseguir una
mayor eficacia en las actividades propuestas, se contempl la posibilidad de llevarlas a cabo
con los padres, con la pareja, con un amigo y ms adelante con el grupo de amigos.
3- Reducir el nivel de ansiedad entrenndole en diferentes tcnicas de control de
ansiedad (Tabla N.4), como veremos ms adelante, para garantizar el xito en las tareas
propuestas, mantener los logros teraputicos y generalizar los resultados.
4- Eliminacin de respuestas emocionales negativas y recuperacin de las
anteriores habilidades cognitivas, segn datos obtenidos en el inventario de estrategias de
afrontamiento CSI (Tabla N. 2), entrenando al paciente con objeto de facilitar la exposicin
a los estmulos temidos y/o el enfrentamiento puntual de situaciones traumticas anteriores,
mediante la exploracin y deteccin de pensamientos automticos e irracionales. Algunos de
estos pensamientos fueron: soy un intil, debo ser un ejemplo para el resto, estas cosas
no le pueden pasar a un bombero

6.2.Objetivos especficos
1- Vuelta a la normalidad e incorporacin a la vida laboral, familiar y social, al igual
que antes del accidente. Las tareas planificadas incluyeron de forma jerrquica, los estmulos
ms temidos: encender la chimenea de su casa, utilizar un aparcamiento subterrneo, hacer
la compra en un supermercado, ir al cine con un amigo y dar un paso ms en su nueva
relacin sentimental.
2- Ir ms all de la recuperacin, fortalecer las anteriores estrategias y desarrollar
nuevas estrategias de afrontamiento y habilidades sociales, aplicando el modelo de
vulnerabilidad/resliencia y psicologa positiva.
Cada edad posee su fuerza y su debilidad y los momentos sin heridas de la
existencia son el resultado de nuestra capacidad de dominar y de superar aquello que, dentro
de nosotros, implica una constante reorganizacin de lo biolgico, lo afectivo, el medio
social y cultural (Cyrulnik, 2007).

7. Sesiones y estructura de las mismas

El programa de intervencin se desarroll durante diez semanas a razn de dos
sesiones semanales en las dos primeras semanas y una sesin semanal en las siguientes ocho
semanas, con un total de doce sesiones, entre una hora y hora y media de duracin. El deseo
de volver al trabajo por parte del paciente gener un clima de mutua confianza. Las dos
ltimas sesiones fueron de seguimiento.

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico.

47

7.1. Descripcin de las tcnicas utilizadas.

- Entrenamiento en control de la respiracin. Sentado con los hombros cados y las
manos sobre los muslos, se le pidi que respirara diez veces lentamente y que lo repitiera de
la misma forma cada vez que se enfrentase a un episodio de ansiedad.
- Relajacin muscular progresiva tipo Jacobson. Con los ojos cerrados, tumbado o
sentado con la cabeza apoyada, se le ense a realizar movimientos de tensin-extensin de
todos los msculos del cuerpo, en cuatro grupos principales: mano, antebrazo y bceps;
trax, estmago y regin lumbar; muslos, nalgas, pantorrillas y pies.
- Autorregistro de las situaciones generadoras de ansiedad en una escala de 0 a 10.
- Parada de pensamiento. Se le entren a evocar imgenes o pensamientos no
deseados para interrumpirlos con la palabra NO!, al mismo tiempo se le peda que
describiese o realizase una actividad incompatible con la situacin ansigena.
- Se utiliz la tcnica de autoinstrucciones y autorrefuerzo positivo para
complementar la parada de pensamiento, partiendo de la base que el lenguaje ejerce una
funcin reguladora sobre el pensamiento y la conducta.
- Reestructuracin cognitiva. Se le inform que los pensamientos automticos son
fruto de la distorsin cognitiva, lejos de los esquemas reales, debido a la personal
percepcin y valoracin de la situacin (Caro, 1999).
- Terapia racional-emotiva. Se le instruy en el modelo, destacando que los
problemas provienen en su mayora de las creencias irracionales que se adoptan acerca del
problema, de uno mismo, de los dems y del mundo que nos rodea (Ellis, 2003).
- Estrategia cognitivo-conductual de inoculacin del estrs. Se le ense su
aplicacin en cuatro pasos: relajarse, construir una jerarqua de situaciones de malestar
emocional, seleccionar estrategias de afrontamiento, para abordar y poner en prctica la
situacin real.
- Solucin de problemas. Se le entren en cinco pasos: especificar el problema,
describir la respuesta habitual, confeccionar una lista de respuestas alternativas, valorar las
consecuencias de cada una de ellas en funcin de los resultados y, finalmente elegir la
respuesta ms adecuada.
- Exposicin encubierta a travs de aproximaciones sucesivas, recuperando en
imgenes los estmulos aversivos de forma gradual hasta reproducir ntegramente todo el
circuito causante del problema (Upper y Cautela, 1983).
- Exposicin en vivo o autoexposicin de las situaciones temidas, ensayadas
previamente en consulta. Se empez con las de menor dificultad para ir avanzando hacia las
situaciones ms aversivas.

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Pujadas Snchez, M.D. y Prez-Pareja, F.J.

- Resiliencia como modelo de salud. Se le explicaron los conceptos de riesgo,

amenaza y vulnerabilidad, a nivel personal y social, desde un enfoque positivo basado en las
posibilidades y oportunidades de crecimiento y adquisicin de nuevas estrategias con objeto
de salir fortalecido ante una situacin adversa (Cyrulnik, 2007).

7.2. Descripcin de las sesiones, en tres diferentes fases

En la primera fase (1 y 2 sesin), se estableci llevar a cabo la consecucin del
primer objetivo: la motivacin, implicacin y adhesin al tratamiento. Se inici el proceso
psicoeducativo y el diagnstico diferencial.
Durante la primera y segunda sesin, se realiz la recogida de datos y el anlisis
conductual del problema; se realiz el pertinente anlisis topogrfico y funcional de las
conductas problema y, complementariamente, se estableci un diagnstico diferencial de
trastorno por estrs postraumtico. Por ltimo, se planific la intervencin.
Igualmente, se inform al paciente acerca de la conducta problema, las alternativas
teraputicas ms apropiadas, la necesaria colaboracin mutua y las posibles expectativas de
xito en funcin de su implicacin (Echebura y Corral, 1995).
En este sentido, para facilitar la adherencia e incrementar su implicacin, se insisti
en comentar al paciente todos y cada uno de los problemas que presentaba en el momento de
la entrevista, explicndole el proceso de adquisicin, mantenimiento y generalizacin de los
mismos (Tarpy, 1991) a travs de diversos ejemplos especficos:
Recuerdas haber sentido miedo alguna vez ante la posibilidad de un atraco
mientras andabas por una calle oscura y poco transitada?...de ser as, sera razonable que en
lo sucesivo relacionases cualquier calle oscura con la escasa posibilidad de un atraco real.
Recuerdas haberte quemado alguna vez con aceite o agua hirviendo?...de ser as,
seguro que en adelante tomaras precauciones cada vez que te acercases al fuego.
Tambin puedes pensar en positivo, trata de recordar y asociar un perfume o msica
con una situacin placentera que te haya sucedido a lo largo del da (el gesto amable del
tendero, los juegos de los nios en el parque, la llamada telefnica de un amigo, etc.).
La primera reaccin del paciente fue de sorpresa e incredulidad, sin embargo gracias
a la extensin de estas situaciones de la vida cotidiana, pudo entender la razn de los
recuerdos invasores que le atormentaban viendo a su compaero entre las llamas.
Para empezar a trabajar en casa se le explic la tcnica de autorregistro y la
importancia del mismo. A travs de los datos recogidos se elabor un listado de situaciones
perturbadoras y el grado de ansiedad de las mismas (Tabla N. 5).

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico.

49

Estmulos temidos, generadores de

ansiedad
Encender la chimenea de casa
Aparcar en un subterrneo
Coger el ascensor
Escuchar ruido durante la noche
Escuchar un ruido fuerte durante el da
Pasear por un parque
Entrar en un restaurante aglomerado
Escuchar la sirena de ambulancia
Escuchar la sirena de bomberos o polica
Reunirse con los amigos
Quedar con alguien para salir (su novia)
Quedarse dormido en el sof
Recordar escenas del accidente
Encontrarse con alguno de sus compaeros

Semana Semana
3
5
8
7
8
7
8
6
7
6
8
6
6
4
6
5
8
7
8
7
7
5
7
5
8
6
8
6
8
6

Semana
7
4
5
5
4
4
2
3
4
4
3
3
4
3
3

Semana
9
1
2
2
1
0
1
1
2
2
1
0
1
1
2

Tabla N. 5.- Autorregistro y autoevaluacin ante situaciones generadoras de ansiedad, en una escala
de 0-10 puntos en las semanas 3, 5, 7 y 9.

En la segunda fase (3- 8 sesin), en base a los pensamientos, sentimientos y

emociones descritos sobre la conducta problema, tales como el humo denso, la salida, los
cascotes del techo y el compaero inconsciente entre las llamas, se pudieron operativizar
imgenes y pensamientos asociados a la vivencia para establecer una jerarqua de estmulos
aversivos. Este listado result fundamental para trabajar en las sesiones de exposicin
encubierta y en autoexposicin. En funcin de esta jerarqua se procedi a la eleccin de las
diferentes tcnicas para cada sesin (Echebura, 2009).
Se planific cmo llevar a cabo el resto de objetivos, en especial el proceso de
extincin de la conducta problema, la eliminacin de ansiedad y las respuestas emocionales
negativas. Entre la tercera y octava sesin, el peso del tratamiento recay sobre la
exposicin, utilizando la exposicin encubierta a travs de aproximaciones sucesivas en
consulta y la exposicin en vivo o autoexposicin como tarea entre sesiones, precedidas de
tcnicas de control de respiracin y relajacin muscular.
Todas ellas se realizaron de forma gradual, en tiempo, frecuencia, intensidad y
duracin. Cada ejercicio de exposicin en imgenes poda durar entre cinco y diez minutos y
no exceder en ms de una hora la autoexposicin.
De forma sistemtica, en todas las sesiones de exposicin encubierta se fueron
anotando de forma objetiva la intensidad y duracin de las respuestas de ansiedad y, de
forma subjetiva, la percepcin del paciente. Se entiende que todas las sesiones de exposicin
se iniciaban con tcnicas de respiracin y relajacin muscular para conseguir una mayor
eficacia de las mismas.
La tercera sesin se inici con entrenamiento en control de respiracin y relajacin
progresiva en la forma descrita. Se revis y coment el autorregistro, pudiendo observar que
los estmulos relacionados con el fuego, los espacios cerrados, los ruidos y los pensamientos
intrusivos fueron motivo de un elevado grado de ansiedad. El paciente los describi con gran
Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Pujadas Snchez, M.D. y Prez-Pareja, F.J.

malestar fsico y psicolgico: no puedo dejar de pensar en ello, de da y de noche, me

horroriza la idea de quedarme dormido y no poder despertar.
A raz de ello se indag en profundidad sobre estmulos relacionados con las
conductas y pensamientos descritos por el paciente, estableciendo una jerarqua, en el orden
de menor a mayor ansiedad (Tabla N. 5). Esta jerarqua se utiliz igualmente para realizar
las tareas entre sesiones.
A continuacin, antes de iniciar la exposicin en imgenes se le pidi que recordase,
al menos, tres situaciones agradables: se imagin buceando en aguas cristalinas, dando un
paseo junto al mar con su pareja y de viaje por un pas asitico. Se le explic que los
pensamientos negativos pueden ser sustituidos por otros ms adaptativos en un proceso de
reestructuracin cognitiva.
En sesiones de hasta cinco minutos de duracin, se le pidi, con los ojos cerrados,
que imaginase una escena entrando en un restaurante hasta el punto de sentirse incmodo.
En este momento deba abrir los ojos y recuperar algunas de las imgenes positivas. Se
repiti el ejemplo entrando en un cine y aparcando el coche en su garaje.
El paciente entendi perfectamente la estrategia y comprob la imposibilidad de
tener dos pensamientos antagnicos a la vez. Se utiliz el humor, en la medida de lo posible,
creando un clima distendido con el siguiente ejemplo: qu haras para meter un elefante en
un Seat 600?... abrir la puerta y sentarlo; Qu haras para meter un segundo elefante?...
Sacar el primero y sentar al segundo.
Se finaliz la sesin con un nuevo entrenamiento en relajacin muscular, durante
veinte minutos y, se le facilit una gua para seguir practicando en casa.
En la cuarta sesin el paciente explic que la realizacin del autorregistro haba sido
motivo de ansiedad y se haban incrementado los pensamientos intrusivos. Se realiz una
sesin de relajacin muscular progresiva durante veinte minutos para abordar el
autorregistro y trabajar los aspectos cognitivos que actuaban como estmulo discriminativo
en la aparicin de los episodios de ansiedad.
Siguieron varias tareas de exposicin: se imagin en casa preparando una cena para
sus padres; describi la situacin con un buen grado de tolerancia y a continuacin se le
pidi que se imaginase entrando con ellos en un cine. En este caso sinti un cierto grado de
malestar que enseguida sustituy por los pensamientos positivos.
Estas tareas se practicaron con objeto de llevarlas a cabo entre sesiones. Se le pidi
adems, reunirse y cenar con sus amigos, a los que no vea desde el accidente. Para facilitar
las tareas se le ense a guiar el pensamiento a travs de autoinstrucciones; venga, ya falta
poco para llegar, mis padres me lo agradecern, mis amigos se alegrarn.
Se dio un paso ms utilizando la tcnica de inoculacin del estrs. Se le pidi que
presenciase en imgenes un accidente de gran impacto entre dos coches y que planificase
una intervencin inmediata; describi como acuda a recuperar los cuerpos atrapados con
cierto grado de malestar. Se le pidi que terminase de describir la secuencia completa de la

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico.

51

gestin del accidente: describi que mientras intentaba hacer algo por las personas
accidentadas, lleg el camin de bomberos y la ambulancia.
Cuando termin el relato, acompaado de autoinstrucciones y autorrefuerzo positivo,
refiri sentirse bien por haber realizado una buena labor: creo que lo hice bien, he ayudado
a esta gente.
Por ltimo se asignaron las tareas de exposicin en vivo y se le record que
practicase la relajacin muscular progresiva entre sesiones, antes de la exposicin.
La quinta y sexta sesin se iniciaron con la revisin de las tareas y el autorregistro,
pudiendo observar un considerable descenso en las puntuaciones de ansiedad. Refiri
sentirse mejor. El hecho de reunirse con los amigos, facilit una de las tareas asignadas ms
complejas: la visita al centro de trabajo para saludar a los compaeros y programar
actividades con su pareja.
Esta mejora se aprovech para avanzar en la jerarqua de estmulos relacionados
directamente con el accidente. Previamente se le explic el fundamento de la tcnica
racional emotiva, acerca de las ideas irracionales y se le pidi que verbalizase algunos
pensamientos ya descritos durante la entrevista:
Soy un intil, debo ser un ejemplo para el resto, estas cosas no le pueden pasar
a un bombero. Se expusieron algunos de los pensamientos irracionales ms frecuentes,
explicando la imposibilidad de alcanzar metas tan generales, la imposibilidad de alcanzar la
perfeccin y la necesidad de ser aprobado por todo el mundo. Se le hizo entender que no hay
una ley que exija tales premisas.
Es una necesidad extrema para el ser humano ser amado y aprobado por el resto de
la sociedad; para considerarse uno mismo valioso, debe ser muy competente, suficiente y
capaz de lograr cualquier cosa en todos los aspectos posibles; la desgracia humana se
origina por causas externas y las personas tienen poca o ninguna capacidad de controlar sus
pensamientos y perturbaciones; es tremendo y catastrfico el hecho de que las cosas no
vayan por el camino que a uno le gustara que fuesen; la historia pasada de cada uno es un
determinante decisivo de la actual conducta y algo que ocurri alguna vez, le seguir
afectando indefinidamente.
Con objeto de rebatir y combatir estas ideas, se hizo una breve exposicin de las
diferentes formas que se dan en la atribucin causal de la conducta y los pensamientos.
Tras un perodo de reflexin, el paciente sinti gran alivio cuando por fin se pudo
identificar con el estilo de atribucin interna, con ayuda lo conseguir, especfica, en
muchas ocasiones he realizado un buen servicio e inestable, tengo esperanza de que esto
se solucione pronto. De forma totalmente espontnea volvi a utilizar estrategias de
autoinstrucciones y autorrefuerzo.
En la sexta sesin se le instruy en las tcnicas de parada de pensamiento y solucin
de problemas con varios ejemplos. A continuacin se realiz relajacin muscular.

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Pujadas Snchez, M.D. y Prez-Pareja, F.J.

Siguiendo la jerarqua establecida, se ensay exposicin encubierta con

aproximaciones sucesivas a estmulos nocivos, con una duracin entre tres y cinco minutos:
entrar en una casa en ruinas, percibir humo denso y estar atrapado en el ascensor. En cada
una de estas situaciones deba imaginar lo peor que le poda suceder. En el punto de mayor
ansiedad, se le entren a detener el pensamiento con la palabra NO!, y recurrir a imgenes
antagnicas. Relat que se senta capaz de pedir ayuda y de salir por sus propios medios de
la situacin.
El siguiente ejercicio de exposicin en imgenes se desarroll en el interior de una
obra en la que haba un proceso de demolicin, con ruido intenso, gran polvareda y cada de
escombros. A travs de estas tareas, igual como sucede en un laberinto, aprendi a
establecer diferentes alternativas, salidas o soluciones para un mismo problema.
El paciente coment la utilidad de estas tcnicas, suponiendo un gran avance en la
direccin del objetivo principal: la extincin de las conductas archivadas en la red
emocional. Se programaron tareas para visitar una obra y la zona de urgencias de un
hospital. Como norma, se discutan las posibles dificultades y se valoraban las diferentes
tcnicas a utilizar como prevencin de respuesta o solucin de problemas.
En la sptima y octava sesin, se prest especial atencin en valorar los xitos del
paciente como hechos reales, antagnicos a sus pensamientos irracionales y destacar las
dificultades y debilidades encontradas y sufridas como prueba de superacin con la ayuda de
todos los conocimientos y tcnicas adquiridas a travs del tratamiento.
A partir de ello, se busc una situacin con mayor grado de complejidad que las
anteriores. En la sptima sesin se le pidi la reviviscencia de un caso similar y un accidente
de coche con varios fallecidos. El paciente respondi con gran aplomo y refiri sentirse
capaz de resolver el problema utilizando estrategias de reestructuracin cognitiva y solucin
de problemas: estoy solo y necesito ayuda, mientras llegan refuerzos puedo rescatar a los
que todava estn con vida.
En la octava sesin se abord directamente el circuito completo de la memoria
emocional. Se inici la sesin con relajacin muscular progresiva durante veinte minutos y a
continuacin se le pidi la reviviscencia en imgenes del accidente durante cinco minutos.
Posteriormente verbaliz toda la secuencia que, fue capaz de mantener sin que apareciesen
signos de ansiedad, descrito de la siguiente forma: he visto como el incendio tomaba unas
proporciones inesperadas; el humo era tan denso que no encontrbamos la salida para pedir
ayuda o tomar un poco de aire; en este instante se vino abajo todo el techo del edificio y mi
compaero qued atrapado; intent ayudarle pero me falt aire para respirar y tem que yo
tambin pudiera desfallecer; en cuestin de momentos pude salir al exterior para pedir ayuda
pero cuando llegaron ya era muy tarde para mi amigo (Echebura, 2009).
Esta narracin confirm su capacidad para afrontar los hechos. No hubo ansiedad
pero s un gran dolor, apareciendo conductas de tristeza y llanto.
A pesar de la evidente mejora y recuperacin, se revisaron las tcnicas de
autocontrol como estrategia de afrontamiento para potenciales o futuras situaciones de
riesgo y se le pidi la verbalizacin de algunas frases propias respecto a lo ocurrido: ha sido

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico.

53

una desgracia, pero hice todo cuanto pude, he perdido a un gran amigo, se que volvera
a hacer lo mismo en una situacin similar.
Despus de una breve reflexin, el paciente comprendi que haba ganado confianza
en s mismo, incrementando el nivel de motivacin. Se analizaron las emociones negativas
propias de la prdida de un ser querido y se finaliz la sesin con tareas de autoexposicin
sobre estmulos relacionados con el fuego para consolidar lo aprendido.
En la tercera fase (9-12 sesin) se fueron consolidando los objetivos, se evalu la
autonoma del paciente y la eficacia del tratamiento, repasando toda la jerarqua de estmulos
aversivos con objeto de verificar su total extincin. Por ltimo se abord el proceso del
duelo y se llev a cabo el seguimiento.
En la novena sesin, para asegurar la extincin de las conductas de ansiedad, se le
pidi de nuevo la narracin de la secuencia completa del accidente. De la misma forma y
recordando algn detalle, complet la secuencia con gran aplomo y serenidad.
Con las heridas fsicas ya recuperadas, asumi de buen grado la propuesta de alta por
parte del mdico de familia, con la completa conviccin que estaba listo para incorporarse al
trabajo. El hecho de que el nmero de xitos en las tareas de exposicin fuese mucho mayor
que el nmero de fracasos fue determinante para adoptar esta decisin (Tabla N. 6).

80
70
estrategias de
afrontamiento

60
50
40
30
20

ansiedad

10
0
3 semana

5 semana

7 semana

9 semana

seguimiento

Tabla N. 6.- Resultados de las conductas de ansiedad en relacin a la adquisicin, aplicacin y

mantenimiento de las diferentes estrategias de afrontamiento, en trminos de porcentaje, en las diferentes fases
de tratamiento y seguimiento (Pgs. 14 y 16)

Se elabor el proceso del duelo en forma de terapia breve o counseling. En la

entrevista inicial, el paciente haba descrito sentimientos de tristeza, dolor y culpabilidad. Se
le explic que la capacidad para sentir y expresar el dolor por la muerte de un ser querido es
necesaria para consolidar el duelo (Bermejo, 2003). Se le explicaron tambin todas las
manifestaciones emocionales y conductuales del duelo, pudiendo entender as la reaccin de
aturdimiento inicial, la negacin, la rabia, la ansiedad, los autorreproches y la culpa,
descritos todos ellos en el DSM IV-TR.
Record haber manifestado que la situacin fue tan horrible que habra preferido
estar en el lugar del otro, sin embargo en alguna otra ocasin expres sentirse aliviado por
haber escapado de la situacin. Se le explic que ese tipo de pensamientos contradictorios y
Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Pujadas Snchez, M.D. y Prez-Pareja, F.J.

la ambigedad de los mismos son los responsables del sentimiento de culpa, llamado
tambin culpabilidad del superviviente.
Todos estos aspectos se trabajaron mediante reestructuracin cognitiva y tcnicas de
ventilacin emocional. A consecuencia de sus heridas, no haba podido asistir al entierro
para despedir a su amigo, aunque tuvo conocimiento de los hechos a travs del testimonio de
sus compaeros.
Se le pidi que imaginase algunas de las escenas descritas por los mismos en el
entierro para situarse en el foco del dolor, al tiempo que se le iba preguntando, cmo te
sientes?, qu sensacin ests experimentando?; a lo cual respondi, me siento muy
triste y avergonzado delante de todos mis compaeros y delante de los padres y hermanos
del fallecido, he vuelto a sentir rabia y culpa por lo sucedido, mis compaeros me
abrazaron y me prestaron ayuda porque me vieron muy mal. Se le pidi que sustituyese
estas frases por otras ms positivas, lo cual fue posible con ayuda de todo lo aprendido: me
hubiese gustado estar all de verdad para llorar con los compaeros, creo que todos
hicimos cuanto estuvo en nuestras manos, lo he sentido mucho por la familia.
Finalmente se habl del incidente ocurrido en las torres gemelas de Nueva York,
destacando los sentimientos de solidaridad y apoyo que se establecieron entre los bomberos
y la poblacin en general. Paralelamente record que l tambin haba recibido mucho
apoyo de su familia, pareja, amigos y compaeros (Fernndez Millan, 2004).
Se le asign la tarea de visitar a los padres del fallecido y a los compaeros que
tambin fueron hospitalizados, para mostrarles su apoyo y charlar sobre lo sucedido. Se le
pidi, a modo de despedida, que escribiese una carta ntima al fallecido, expresando toda su
amistad, sus sentimientos y todo lo que haba hecho por l.
En la dcima sesin, se revisaron las tareas asignadas y el paciente refiri un gran
alivio por haber sido capaz de realizarlas, sintindose mejor consigo mismo. Dada la
implicacin del paciente y su inters por los aspectos psicolgicos, se le instruy en el
modelo de vulnerabilidad/resiliencia (Zukerfeld & Zukerfeld, 2006); vulnerabilidad como
enfermedad frente a resiliencia (o desafo) como salud y fortaleza. Se introdujo el concepto
de riesgo como resultado de la interaccin entre el hombre y las fuerzas de la naturaleza
desde la ms remota antigedad.
Se comentaron los rasgos de una persona resiliente y las caractersticas ms notables
del concepto resiliencia, como la capacidad de establecer relaciones positivas, resolver
problemas y extraer conclusiones de los mismos, aprendiendo de lo sucedido para afrontar y
resolver nuevas situaciones adversas.
Utilizando la exposicin en imgenes, se le pidi de nuevo que se situase en el foco
del dolor y en funcin de estos principios, tratase de poner en prctica algunos de los
mismos. Sus respuestas fueron: si me encontrase en la misma situacin, tratara de analizar
mis sentimientos y compartirlos con mis compaeros y amigos, me preguntara de
inmediato si estaba intentando poner todos los medios que tena a mi alcance, continuara
en la bsqueda, reposicin y reestructuracin de todo lo sucedido.

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico.

55

Se hizo una revisin, consiguiendo una perspectiva ms dinmica, interactiva y

global de las propias fortalezas y capacidades para realizar cambios positivos en el
desarrollo personal y social. El paciente describi el proceso como un nuevo aprendizaje
para interiorizar sus pensamientos, la autonoma personal, la toma de decisiones y las
relaciones con los dems.
Se marcaron diferentes objetivos para futuras situaciones: implementacin de los
conceptos de riesgo, amenaza y vulnerabilidad, gestin de riesgos, diferencias entre factores
de riesgo y factores de proteccin, asumiendo el concepto de resiliencia como una estrategia
personal y de intervencin psicosocial en situaciones de desastre.
En las sesiones once y doce, se hizo un seguimiento a travs de entrevistas
telefnicas, dejando abierta la posibilidad de una nueva consulta que se dio nicamente para
confirmar una gran mejora y la puesta en prctica de los principios del nuevo modelo. Las
tareas asignadas entre sesiones se centraron en las actividades de ocio a modo de
autorrecompensa por los logros conseguidos.
Se le anim a seguir por un tiempo con las tareas de autorregistro, convirtindose en
su propio observador y evaluador.
El paciente afirm que el tratamiento haba representado un aprendizaje positivo a
travs de las tcnicas y modelos adquiridos, los avances y el desarrollo personal.

8. Discusin y Comentarios
El programa de tratamiento aplicado parece haber sido efectivo en su totalidad.
Segn los objetivos propuestos, se ha conseguido la total extincin de la conducta problema,
el control de pensamientos, la regulacin emocional y la consiguiente reincorporacin
laboral. Hay una relacin inversa de las conductas de ansiedad respecto a las estrategias de
afrontamiento, obtenidas a travs de autorregistro y la aplicacin conjunta del inventario
CSI. A medida que el paciente recupera y aprende nuevas estrategias, se afianza en su
conducta reduciendo el nivel de ansiedad. Este dato nos podra conducir a una lnea de
investigacin ms exhaustiva en la relacin ansiedad/estrategias de afrontamiento mediada
por las diferentes tcnicas utilizadas (Tabla N. 6).
Un estudio ms completo, analizando todas las variables posibles, se podra
extrapolar a Instituciones y Cuerpos y Fuerzas de Seguridad, dnde el perfil del interviniente
requiere unas caractersticas y rasgos de personalidad adecuados a las diferentes profesiones
de riesgo.
Cabe destacar la importancia y jerarqua de las tcnicas utilizadas en la intervencin
a travs de las diferentes sesiones, su funcionalidad sobre el mantenimiento de la alianza
teraputica, la motivacin, autoestima, autonoma, fortaleza, resiliencia y el desarrollo
personal y social del paciente.
Las estrategias dirigidas a controlar las emociones negativas, desarrolladas a partir de
la tercera sesin, permitieron crear nuevas sinergias con amigos y pareja, desarrollando
emociones positivas ante cualquier adversidad.
Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Pujadas Snchez, M.D. y Prez-Pareja, F.J.

Se observ que a partir de la cuarta sesin, la implicacin de los padres, con los que
mantena una excelente relacin, le llev a estrechar lazos y confiar en ellos como medio de
ayuda para resolver la situacin. Del mismo modo gan confianza en s mismo,
afianzndose en la relacin con su pareja y la planificacin en el medio social.
Atenindonos a la hiptesis principal, fueron de especial relevancia para el control de
ansiedad y la total extincin de la conducta problema, las tcnicas de control de ansiedad,
adquiriendo un aprendizaje de las mismas como respuesta adaptativa ante situaciones
futuras.
En la dcima sesin, la iniciacin en el modelo de vulnerabilidad/resiliencia, ms all
de la terapia establecida, aport una nueva lnea de actuacin como gua de autorrealizacin
personal y bienestar psicolgico en la bsqueda de posibilidades y fortalezas internas.
Los recientes estudios en el campo de las neurociencias, relacionan la
neuroplasticidad cerebral con la resiliencia como la capacidad de regular la emocin para
conseguir una respuesta adaptativa (Azcrate Mengual, 2007).
El incremento de competencias conductuales y estrategias de afrontamiento,
facilitaron la relacin con el medio y actu como factor de prevencin ante situaciones de
riesgo asociadas al desempeo de su trabajo, por lo que creemos que su aplicacin sera de
gran utilidad a otros colectivos de riesgo.
Se dio por finalizado el tratamiento, dejando abierta la posibilidad de alguna recada,
que para satisfaccin del paciente no tuvo lugar a lo largo del seguimiento. Durante el
mismo, el paciente reconoci e inform tener a su alcance los medios y las tcnicas
necesarias para corregir cualquier desviacin de su conducta, percibiendo el cambio
teraputico y las estrategias aprendidas como muy positivas y efectivas.

9. Conclusiones y recomendaciones
Resulta obvio que la secuencia en el proceso de intervencin viene marcada por la
propia naturaleza de la problemtica a tratar. En este sentido los pasos que nos encaminaron
hacia el tratamiento fueron los siguientes:
-La relacin jerrquica que exista entre las diferentes conductas a tratar y su relacin
con la ansiedad, nos llev a la planificacin de estas conductas a travs de actividades
cotidianas, con la inestimable ayuda de tcnicas de reduccin de ansiedad. Ello permiti la
incorporacin de nuevas estrategias de afrontamiento y una mejora significativa en sus
habilidades laborales, familiares y sociales.
-La secuencia del proceso de intervencin marc la progresin de los resultados del
tratamiento. A medida que se evidenciaban los efectos positivos de la intervencin sobre una
conducta en concreto, stos tenan efectos beneficiosos sobre el resto de conductas,
facilitando la sinergia entre las mismas y produciendo cambios y generalizacin de los
efectos positivos.

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Tratamiento de un caso por estrs postraumtico.

57

-La implicacin de los padres, amigos, compaeros y pareja, a travs de actividades

programadas con ellos, increment la percepcin de apoyo familiar y social, ya que en
ningn momento se les pidi nada a cambio, facilitando al mismo el tiempo el cambio
teraputico y la reinsercin laboral y social.
-La decisin de explicar y aplicar las mismas tcnicas para distintas situaciones,
demostr la eficacia de las mismas y al mismo tiempo contribuy a reforzar la percepcin de
control y eficacia de las diferentes estrategias ante los estmulos presentados, facilitando el
proceso de generalizacin y mantenimiento de los resultados.
-Respecto a los objetivos, fue muy importante negociar con el paciente la aplicacin
y consecucin de los mismos. En todo momento se le pregunt en qu direccin quera
avanzar y a dnde quera llegar, depositando as el inters y la motivacin en su eleccin
como forma de alianza teraputica. Por otra parte se intent que tanto las tcnicas utilizadas
en consulta como las tareas programadas fueran atractivas para el paciente.
Este tipo de intervencin se ha mostrado eficaz por el xito obtenido en el
tratamiento. Esto nos llev a construir una gua de atencin psicolgica en casos de crisis,
desastres y emergencias, a nivel personal, grupal y comunitario, para vctimas y equipos de
intervencin, que fue presentada en una convocatoria de investigacin de la Consellera de
Interior del Gobierno de las Islas Baleares. Se encuentra como gua clasificada en la sede del
Colegio Oficial de Psiclogos de las Islas Baleares (COPIB). Se planific adems establecer
programas de formacin sobre el aprendizaje de estrategias de afrontamiento y tcnicas de
reduccin de ansiedad en diferentes Instituciones con profesiones de riesgo (polica,
bomberos, personal sanitario, etc), todo ello en proceso de investigacin.

10. Referencias
American Psychiatric Association (2002). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales. DSM-IV-TR. Barcelona: Masson.
Azcrate Mengual (2007). Trastorno de estrs postraumtico: dao cerebral secundario a la
violencia. Madrid: Daz de Santos.
Bermejo, J.C. (2006). La muerte ensea a vivir: vivir sanamente el duelo. Madrid: San Pablo
Caprara, G.V., Barbaranelli, C., Borgogni, L, adaptacin de Bermdez, L (2007).
Cuestionario Big Five. Madrid: TEA
Caro, I. (1999). Manual de psicoterapia cognitiva. Barcelona: Paids.
Chorot, P. (1991) Teora de incubacin de la ansiedad: evidencia emprica. Rev. de Psicol.
general y aplicada, 44(4), 435-445.
Echebura, E. y Corral, P. (1995). Trastorno de estrs postraumtico. Madrid: MacGrawHill.
Echebura, E. (2009). Superar un trauma. El tratamiento de las victimas de sucesos
violentos. Madrid: Pirmide.
Ellis, A. (2003). Manual de Terapia racional emotiva. Bilbao: DDB
Fernndez Milln, Juan M. (2004). Apoyo psicolgico en situaciones de emergencia.
Madrid: Pirmide.
Spielberger, C.D., Gorsuch, R.L., Lushene, R.E., adaptacin de Seisdedos, N. (2002). STAI,
Cuestionario de Ansiedad Estado Rasgo. Madrid: TEA.
Tarpy, R.M. (1991). Principios bsicos del aprendizaje. Madrid: Debate.
Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58

Pujadas Snchez, M.D. y Prez-Pareja, F.J.

Tobin, D.L., Holroyd, K.A., Reynolds, R.V, y Kigal, J.K., adaptacin de Cano y Cols.,
(2007). Inventario de estrategias de afrontamiento CSI. Madrid. Actas Esp. Psiquiatr.
2007; 35 (1):29-39.
Upper, D. y Cautela J.R. (1983). Condicionamiento encubierto. Bilbao: DDB.
Zukerfeld, R & Zonis Zukerfeld, R (2006). Procesos Terciarios: de la vulnerabilidad a la
resiliencia. Buenos Aires: Lugar

Revista de Casos Clnicos en Salud Mental (2013) 1: 37-58