hemograma y pruebas
de coagulacin
M. Melo Valls*, T. Murciano Carrillo**
*Servicio de Oncohematologa Peditrica. **Servicio de Pediatra.
Hospital de Sabadell. Corporaci sanitria Parc Taul. Sabadell. Barcelona
l hemograma, con todos sus parmetros, que se analizan segn su normalidad o patologa, pueden detectar
posibles trastornos que ayudarn al diagnstico de diversas patologas.
Como todas las herramientas que podemos usar en medicina, se debe utilizar de forma racional, selectivamente
y para beneficio del nio. Plantearemos su realizacin en
pacientes ambulatorios cuando haya sintomatologa que lo
justifique, si hay sospecha de enfermedades hematolgicas
o infecciosas o para monitorizacin de respuesta de algunos
tratamientos.
La repeticin de pruebas se debera limitar a los casos con
curso clnico incierto. En aquellos que requieren un seguimiento se deber realizar con el intervalo suficiente para que
pueda ayudar en la toma de decisiones.
Los analizadores automticos permiten cuantificar, con un
elevado grado de fiabilidad, los principales parmetros hematolgicos: recuento celular de hemates, leucocitos y plaquetas,
concentracin de hemoglobina y los ndices eritrocitarios de
Wintrobe (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media y concentracin de hemoglobina corpuscular
media).
Gracias a los analizadores, se ha reducido el nmero de
frmulas realizadas manualmente; sin embargo, el ojo humano sigue siendo imprescindible para detectar una buena parte
de las alteraciones morfolgicas que aparecen al observar una
extensin de sangre perifrica(1).
Serie roja
La principal funcin es transportar mediante la hemoglobina el oxgeno a los tejidos.
Recuento de hemates (He)
413.e1
Hb (g/dl)
Hto (%)
VCM (fl)
HCM (pg)
ADE (%)
14,0-19,0
10,2-18,2
10,1-12,9
10,7-13,1
10,7-14,7
11,8-14,6
11,7-16,0
42-60
29-41
34-40
35-42
35-42
35-47
35-48
98-118
86-124
74-108
74-86
75-87
77-91
77-95
29-36
25-35
25-31
25-33
25-33
25-33
10,8-14,2
11,6-15,6
11,6-14,0
11,6-14,0
11,6-14,0
Esferocitos
Esferocitosis hereditaria, anemia
hemoltica inmune (incompatiblidad
AB0, recin nacido (en menor nmero)
Eliptocitos
Eliptocitosis (anemia hemoltica
congnita)
Estomatocitos
Estomatocitosis (anemia hemoltica
congnita), hepatopata crnica,
alcoholismo
Dianocitos
Talasemia mayor, cirrosis heptica y
anemia hemoltica
Los eritrocitos normales son discos bicncavos fcilmente deformables. La morfologa de estos, ya sea por tamao o
forma, nos permite diagnosticar anemias, as como patologas que conllevan alteracin de la membrana del hemate
(Fig. 1).
413.e2
PEDIATRA INTEGRAL
Drepanocitos
Anemia clulas falciformes
Reticulocitos
Son hemates jvenes, no totalmente maduros. Su recuento
es importante en el estudio de anemias y en la monitorizacin de su tratamiento; ya que, nos informa de la capacidad
eritropoytica de la mdula sea. El valor normal 55 20 x
109/L (1 0,5%).
Un descenso se observa en anemias ferropnicas no tratadas, aplasias y leucemias. Aumentan en la anemia hemoltica,
anemia hemorrgica intensa, despus de una esplenectoma,
Edad
Leucocitosa
Media
Rango
Recin nacido
2 semanas
6 meses
1 ao
4 aos
8 aos
10 aos
Adulto
18,0
12,0
11,9
11,4
9,1
8,3
8,1
7,4
9,0-30,0
5,0-21,0
6,0-17,5
6,0-17,5
5,5-15,5
4,5-13,5
4,5-13,5
4,5-11,0
Neutrfilosb
Media
Rango
4,0
3,6
3,8
3,5
3,8
4,4
4,4
4,4
2,0-6,0
1,8-5,4
1,0-8,5
1,5-8,5
1,5-8,5
1,5-8,0
1,8-8,0
1,8-7,7
Linfocitos
Media
Rango
4,2
4,2
4,2
7,0
4,5
3,3
3,1
2,5
2,0-7,3
2,0-7,3
2,0-7,3
4,0-10,5
2,0-8,0
1,5-6,8
1,5-6,5
1,0-4,8
a: nmero de leucocitos expresado en x 109/L; b: el nmero de neutrfilos incluye cayados y segmentados. En los primeros das de vida
tambin mielocitos y metamielocitos. Adaptado de: Dallman PR(3).
Serie blanca
Los leucocitos son clulas presentes en sangre cuya funcin es la defensa del organismo frente a las agresiones del
medio externo. Su estudio nos ayudar principalmente al
diagnstico de los procesos hematolgicos e infecciosos(2,3).
413.e3
Serie plaquetar
La funcin de las plaquetas es la hemostasia primaria,
ayudando a la formacin del tapn hemosttico plaquetario.
Trombocitosis
Virus
Ferropenia
Neoplasias
Trombocitosis esencial
Esplenectomizados
Tras hemorragia masiva
Fase recuperacin de la aplasia
Sndrome nefrtico
Enfermedad Kawasaki
Artritis reumatoide
Interpretacin de la coagulacin
Introduccin
PEDIATRA INTEGRAL
Va extrnseca
Va intrnseca
Factor tisular
Superficie kalikreina
VII
VIIa
XII
XIIa
XI
XIa
IX
IXa
Ca++
Fosfolpidos
VIII
Ca++
Ca++
Fosfolpidos
V
IIa
Fibringeno
c
o
m
Xa
II
Productos de degradacin
Disfuncin de plaquetas
Edad
1 da
Fibrina
Plasmina
Plasmingeno
La activacin de la coagulacin se produce por la va extrnseca con el dao tisular y la va intrnseca acta al afectarse
la pared del vaso sanguneo (Fig. 4).
La hemorragia es un fenmeno relativamente frecuente en
la infancia, por lo que es necesaria una buena historia clnica
para diferenciar aquellas banales propias de la edad, de aquellas que pueden esconder un trastorno de la coagulacin. Su
cribaje estar indicado en: presencia de sangrado con signos
de alerta (Tabla IV), previo a ciruga y en nios asintomticos
con historia familiar de trastorno de la coagulacin(5).
Mtodos de estudio
Se deben realizar pruebas que abarquen el estudio de la
hemostasia primaria (nmero y funcin plaquetar) y de la
coagulacin plasmtica: el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina activada (TTPA) y el fibringeno (Tabla
V), siendo en la mayora de los casos suficientes para realizar
una aproximacin diagnstica(6,7) (Tabla VI).
Para una correcta valoracin, es imprescindible recoger
una buena muestra. sta se debe depositar en un tubo con
citrato, con una proporcin de una parte de citrato por
nueve de sangre. Se debe rellenar hasta el lmite indicado;
ya que, si no se obtiene muestra sufi ciente, existira un
exceso de anticoagulante, dando tiempos de coagulacin
falsamente alargados. Otro caso son las muestras de pacientes poligloblicos en los que, al presentar una menor
proporcin de plasma, tambin encontraramos un exceso de anticoagulante(8). La muestra debe mezclarse bien y
Tiempo de
Tiempo de
protrombina tromboplatina
(TP)
activada (TTPA) Fibringeno
14,4-16,4
34,3-44,8
1,92-3,74
3 das
13,5-16,4
29,5-42,2
2,83-4,01
1 mes-1 ao
11,5-15,3
35,1-46,3
0,82-3,83
1-5 aos
12,1-14,5
33,6-43,8
1,62-4,01
6-10 aos
11,7-15,1
31,8-43,7
1,99-4,09
11-16 aos
12,7-16,1
33,9-46,1
2,12-4,33
Adulto
11,5-14,5
28,6-38,2
1,9-4,3
413.e5
TTPA
TT
Plaquetas
Orientacin diagnstica
Descartar enfermedad de von Willebrand
Dficit de factor XIII
Factor V, X bajos
Fibringeno, II bajos
Dficit de vitamina K
Heparina
A: alargado; CID: coagulopata de consuno; N: normal; TP: tiempo protrombina; TT: tiempo de trombina; TTPA: tiempo de tromboplastina
activada.
Bibliografa
1. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med. 2005; 353:
498.
413.e6
PEDIATRA INTEGRAL