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Interpretacin del

hemograma y pruebas
de coagulacin
M. Melo Valls*, T. Murciano Carrillo**
*Servicio de Oncohematologa Peditrica. **Servicio de Pediatra.
Hospital de Sabadell. Corporaci sanitria Parc Taul. Sabadell. Barcelona

Pediatr Integral 2012; XVI(5): 413.e1-413.e6

Interpretacin del hemograma


Introduccin

l hemograma, con todos sus parmetros, que se analizan segn su normalidad o patologa, pueden detectar
posibles trastornos que ayudarn al diagnstico de diversas patologas.
Como todas las herramientas que podemos usar en medicina, se debe utilizar de forma racional, selectivamente
y para beneficio del nio. Plantearemos su realizacin en
pacientes ambulatorios cuando haya sintomatologa que lo
justifique, si hay sospecha de enfermedades hematolgicas
o infecciosas o para monitorizacin de respuesta de algunos
tratamientos.
La repeticin de pruebas se debera limitar a los casos con
curso clnico incierto. En aquellos que requieren un seguimiento se deber realizar con el intervalo suficiente para que
pueda ayudar en la toma de decisiones.
Los analizadores automticos permiten cuantificar, con un
elevado grado de fiabilidad, los principales parmetros hematolgicos: recuento celular de hemates, leucocitos y plaquetas,
concentracin de hemoglobina y los ndices eritrocitarios de
Wintrobe (volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media y concentracin de hemoglobina corpuscular
media).
Gracias a los analizadores, se ha reducido el nmero de
frmulas realizadas manualmente; sin embargo, el ojo humano sigue siendo imprescindible para detectar una buena parte
de las alteraciones morfolgicas que aparecen al observar una
extensin de sangre perifrica(1).

Serie roja
La principal funcin es transportar mediante la hemoglobina el oxgeno a los tejidos.
Recuento de hemates (He)

Se expresa como He x 1012/L. La vida media es de 120


das. Se encuentra aumentado en nmero (poliglobulia) en
las talasemias, en las cardiopatas, habitantes de grandes alturas, en estados de deshidratacin y menos en las anemias
ferropnicas. En cambio, en las anemias megaloblsticas se
encontrar disminuido.
Hemoglobina (Hb)

Es una ferroprotena situada en el interior de los hemates,


encargada del transporte de oxgeno hacia los tejidos. Es el
mejor parmetro para valorar la anemia, aunque la cifra de
eritrocitos sea normal o incluso elevada. Se expresa en g/L
de sangre. En los casos de anemia estar disminuida y en la
poliglobulia estar elevada.
Hematocrito (Hto)

Es el volumen de elementos formes (hemates) en relacin


a la cantidad de plasma. Se expresa en L/L. Se encontrar aumentado en las poliglobulias, ya sean falsas por hemoconcentracin, verdaderas en aquellos casos donde el Hto es superior
a 0,60 L/L o fisiolgicas como en los recin nacidos (Tabla I).
ndices eritrocitarios de Wintrobe

Partiendo de la Hb, He y Hto se calculan una serie de


ndices tiles en la prctica clnica.
PEDIATRA INTEGRAL

413.e1

REGRESO A LAS BASES

Tabla I. Valores normales de la serie roja en la edad peditrica


Edad
Recin nacido
1 mes
6 meses
1 ao
5 aos
6-11 aos
12-15 aos

Hb (g/dl)

Hto (%)

VCM (fl)

HCM (pg)

ADE (%)

14,0-19,0
10,2-18,2
10,1-12,9
10,7-13,1
10,7-14,7
11,8-14,6
11,7-16,0

42-60
29-41
34-40
35-42
35-42
35-47
35-48

98-118
86-124
74-108
74-86
75-87
77-91
77-95

29-36
25-35
25-31
25-33
25-33
25-33

10,8-14,2
11,6-15,6
11,6-14,0
11,6-14,0
11,6-14,0

Volumen corpuscular medio (VCM)

Se calcula a partir del Hto y del nmero de hemates (VCM


= Hto x 1.000/ He). Se expresa en fl (fentolitro = 10-15
L). Un VCM elevado indica macrocitosis (hemates grandes),
siendo el caso de anemias megaloblsticas, anemias hemolticas y en hepatopatas. En el recin nacido, la macrocitosis
es fisiolgica. En las microcitosis (hemates pequeos), los
valores estn disminuidos, como en anemias ferropnicas y
en talasemias.

Esferocitos
Esferocitosis hereditaria, anemia
hemoltica inmune (incompatiblidad
AB0, recin nacido (en menor nmero)
Eliptocitos
Eliptocitosis (anemia hemoltica
congnita)

Hemoglobina corpuscular media (HCM)

Se calcula a partir de la hemoglobina y del nmero de


hemates (HCM = Hb/He). Se expresa en pg (picogramo =
10-12 g). Se correlaciona con el VCM, ya que informa del
contenido medio de hemoglobina de cada hemate, por este
motivo, estar alterado en los mismos casos.

Estomatocitos
Estomatocitosis (anemia hemoltica
congnita), hepatopata crnica,
alcoholismo
Dianocitos
Talasemia mayor, cirrosis heptica y
anemia hemoltica

Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM)

Indica la concentracin de hemoglobina por el total de


masa de He (CHCM = Hb/Hto). Se expresa en g/L, siendo los
parmetros de normalidad 330 20 g/L. Valores aumentados
(hipercroma) se observan exclusivamente en la esferocitosis.
Valores disminuidos indican hipocroma, como en el caso de
las anemias ferropnicas.
Otros ndices de utilidad calculados actualmente por el
autoanalizador:
Amplitud de distribucin del tamao de los eritrocitos
(ADE o RDW)

Cuantifica la anisocitosis. Se expresa en porcentaje, siendo


los valores normales 13 1. Es un parmetro muy importante
en el diagnstico de las talasemias, donde ser 15%.
ndice de dispersin de la Hb o distribucin de Hb en los
hemates (HDW)

Se expresa en g/L con valores de normalidad entre 27


5 g/L. Alterado cuando hay una doble poblacin de hemates,
como es el caso de los pacientes transfundidos. Tambin, lo
observaremos en las anemias ferropnicas en tratamiento.
Morfologa de los hemates

Los eritrocitos normales son discos bicncavos fcilmente deformables. La morfologa de estos, ya sea por tamao o
forma, nos permite diagnosticar anemias, as como patologas que conllevan alteracin de la membrana del hemate
(Fig. 1).
413.e2

PEDIATRA INTEGRAL

Drepanocitos
Anemia clulas falciformes

Figura 1. Morfologa del hemate y patologa relacionada.

Los corpsculos de Howell-Jolly son restos de ncleo del


eritroblasto que normalmente el bazo se encarga de eliminar.
Por este motivo, se encuentran en los esplenectomizados,
anesplnicos y en los afectos de anemia hemoltica (Fig. 2).
En pacientes afectos de malaria, puede observarse el protozoo
(plasmodium) en el frotis de sangre perifrica (Fig. 3).

Reticulocitos
Son hemates jvenes, no totalmente maduros. Su recuento
es importante en el estudio de anemias y en la monitorizacin de su tratamiento; ya que, nos informa de la capacidad
eritropoytica de la mdula sea. El valor normal 55 20 x
109/L (1 0,5%).
Un descenso se observa en anemias ferropnicas no tratadas, aplasias y leucemias. Aumentan en la anemia hemoltica,
anemia hemorrgica intensa, despus de una esplenectoma,

REGRESO A LAS BASES

Figura 2. Corpsculos de Howell-Jolly.

Figura 3. Hematies infectados por Plasmodium.

Tabla II. Valores de normalidad de los principales parmetros de la serie

Edad

Leucocitosa
Media
Rango

Recin nacido
2 semanas
6 meses
1 ao
4 aos
8 aos
10 aos
Adulto

18,0
12,0
11,9
11,4
9,1
8,3
8,1
7,4

9,0-30,0
5,0-21,0
6,0-17,5
6,0-17,5
5,5-15,5
4,5-13,5
4,5-13,5
4,5-11,0

Neutrfilosb
Media
Rango
4,0
3,6
3,8
3,5
3,8
4,4
4,4
4,4

2,0-6,0
1,8-5,4
1,0-8,5
1,5-8,5
1,5-8,5
1,5-8,0
1,8-8,0
1,8-7,7

Linfocitos
Media
Rango
4,2
4,2
4,2
7,0
4,5
3,3
3,1
2,5

2,0-7,3
2,0-7,3
2,0-7,3
4,0-10,5
2,0-8,0
1,5-6,8
1,5-6,5
1,0-4,8

a: nmero de leucocitos expresado en x 109/L; b: el nmero de neutrfilos incluye cayados y segmentados. En los primeros das de vida
tambin mielocitos y metamielocitos. Adaptado de: Dallman PR(3).

en anemias ferropnicas en tratamiento y de forma fisiolgica


en el perodo neonatal.

Velocidad de sedimentacin globular (VSG)


Se ha de valorar la 1 hora. Los valores normales son
5-10 mm. Es un parmetro muy inespecfico, por lo que
la podemos encontrar alterada en diversos procesos: infecciones, colagenosis, leucosis, tumores con participacin
hematolgica, anemias y perodo post-prandial. En las poliglobulias y en el perodo neonatal (fisiolgico), se encontrar
disminuida.

Serie blanca
Los leucocitos son clulas presentes en sangre cuya funcin es la defensa del organismo frente a las agresiones del
medio externo. Su estudio nos ayudar principalmente al
diagnstico de los procesos hematolgicos e infecciosos(2,3).

superiores a 10-12 x 109/L. La vida media de los leucocitos


es de seis a siete horas; por tanto, una frmula leucocitaria
puede variar completamente en este perodo.
La leucopenia puede ser indicativa de leucosis o infecciones. Tanto virus como bacterias pueden asociarse a leucopenia, pero en el ltimo caso es sugestivo de infeccin grave.
La leucocitosis puede ser fisiolgica en el recin nacido y
tambin se observa en: infecciones bacterianas, tos ferina,
mononucleosis infecciosa, leucosis, tratamientos con corticoides o tras esplenectoma.
Una reaccin leucemoide es aquella en la que encontramos cifras de leucocitos mayores de 50 x 109/L como puede
ser el caso de infecciones bacterianas, mononucleosis infecciosa, en la fase de recuperacin de una agranulocitosis o, ms
recientemente, por tratamientos con factores estimulantes de
colonias granulopoyticas (G-CSF, GM-GSF).
Formula leucocitaria

Recuento de leucocitos (Le)

Se expresa en Le x 109/L, siendo los valores normales de


4 a 10 x 109/L (Tabla II). Se denomina leucopenia cuando se
encuentran cifras inferiores a 4 x 109/L y leucocitosis a cifras

Nos permite cuantificar los diferentes tipos de leucocitos


(neutrfilos, linfocitos, basfilos, eosinfilos y monocitos).
Normalmente, se expresa en porcentaje, aunque los valores
absolutos (x 109/L) son ms precisos.
PEDIATRA INTEGRAL

413.e3

REGRESO A LAS BASES

La linfocitosis fisiolgica del lactante y el nio pequeo,


suele desaparecer a partir de los 8 aos, momento en el que
la cifra de neutrfilos va aumentando y la de linfocitos disminuyendo equiparndose a la frmula de los adultos.
La presencia de neutrfilos jvenes se conoce como desviacin a la izquierda y puede indicar la presencia de una
infeccin bacteriana. Si la granulacin de los neutrfilos es
prominente, se denomina granulacin txica e indica igualmente infeccin. Menos frecuente son los cuerpos de Dhle
(manchas basfilas) presentes en algunas enfermedades hematolgicas e infeccciones. La ausencia de neutrfilos en sangre
perifrica de denomina agranulocitosis.
Una hipersegmentacin del ncleo se observa en las anemias megaloblsticas. La ausencia de segmentacin se denomina
anomala nuclear de Pelger-Hut y no tiene trascendencia clnica, suele ser familiar y puede asociarse a algunas hemopatas.
La eosinofilia relativa es el ascenso de eosinfilos superior
al 5%. Se encuentra en: parasitosis, hidatidosis, paludismo,
patologa alrgica o en el tratamiento con citostticos. La ausencia de eosinfilos se puede observar en la apendicitis aguda
y en la fiebre tifoidea.
En la monocitosis relativa encontramos valores superiores
al 10%. Se halla siempre en la aplasia medular, tratamiento
con citostticos y en la mononucleosis infecciosa.
La linfocitosis puede indicar infeccin vrica, tos ferina o
leucosis. Los linfocitos de tipo reactivo (estimulados) son de
mayor tamao, con ncleo voluminoso y citoplasma basfilo.
Cifras superiores al 13% son caractersticas de la mononucleosis.
La leucosis puede manifestarse con leucopenia o leucocitosis,
siendo necesario identificar clulas blsticas para su diagnstico.

Serie plaquetar
La funcin de las plaquetas es la hemostasia primaria,
ayudando a la formacin del tapn hemosttico plaquetario.

Tabla III. Causas de trombopenia y trombocitosis


Trombopenia

Virus: parvovirus, HIV, EBV, hepatitis, sarampin


Bacterianas, protozoos (leishmania, toxoplasmosis)
Txicos y frmacos
Autoinmune
Leucosis
Enf. hereditarias: Bernard-Soulier, Wiskott-Aldrich,
aplasia de radio, May-Hegglin

Trombocitosis

Virus
Ferropenia
Neoplasias
Trombocitosis esencial
Esplenectomizados
Tras hemorragia masiva
Fase recuperacin de la aplasia
Sndrome nefrtico
Enfermedad Kawasaki
Artritis reumatoide

las trombopenias en recuperacin, en las trombocitosis y en


algunas hemopatas.
Morfologa plaquetar

La observacin al microscopio nos podr corroborar el


resultado dado por el autoanalizador, siendo muy til para
identificar agregados plaquetares no cuantificados correctamente dando falsas plaquetopenias. Tambin, permite detectar
alteraciones en su tamao y forma (plaquetas grises, degranuladas, dismrficas), que pueden indicar alteraciones en su funcionalidad, independientemente que el nmero sea normal.

Recuento de plaquetas (PLT)

Se expresan en PTL x 109/L. Los valores normales oscilan


entre 150-400 x 109/L, siendo normales cifras hasta 500 x
109/L en nios. La vida media es de 8 a 11 das. Un nmero
de plaquetas inferior a 100 x 109/L se denomina trombopenia
y un valor superior a 400 x 109/L trombocitosis. Se resumen
las principales causas en la tabla III.
Plaquetocrito (Ptc)

Se expresa en L/L. Corresponde al volumen de plaquetas


en relacin a la cantidad de plasma. Los valores normales
oscilan entre 0,001-0,004 L/L.

La pancitopenia es un trastorno en la formacin de las tres


series hematopoyticas en la medula sea y que se traduce
en el hemograma por un descenso de stas. Puede ser de
causa central (aplasia), debido a radiaciones, txicos o virus
(hepatitis), o de causa perifrica, por procesos autoinmunes
(sndrome de Evans), invasin medular (leucosis), hiperesplenismo o de causa idioptica.

Interpretacin de la coagulacin

Volumen plaquetar medio (VPM)

Introduccin

Se expresa en fl. siendo normal valores de 9 2 fl. Un


VPM elevado se observa en el caso de recuperacin de trombopenia, en el sndrome de Bernard-Soulier, May-Hegglin y
en la macrotrombopenia familiar.

La funcin del sistema hemosttico es mantener la sangre


fluida en los vasos y detener la hemorragia, cuando existe
lesin vascular, mediante la formacin de un cogulo. Al romperse un vaso, se activan mltiples factores de coagulacin,
siendo el resultado la formacin de un complejo de sustancias
activadoras de la protrombina. stas catalizan la conversin
de protrombina a trombina. La trombina acta como enzima,
convirtiendo el fibringeno en mayas de fibrina que atrapan
plaquetas, clulas sanguneas y plasma, formando el cogulo(4).

ndice de dispersin de plaquetas o distribucin de tamao


de plaquetas (PDW)

Se expresa en porcentaje y corresponde a la anisocitosis


plaquetar. Los valores normales son: 45 20%. Aumenta en
413.e4

Afectacin simultnea de varias series.


Pancitopenia

PEDIATRA INTEGRAL

REGRESO A LAS BASES

Tabla IV. Sntomas de alerta de posibles trastornos de la


coagulacin

Va extrnseca

Va intrnseca

Factor tisular

Superficie kalikreina

VII

VIIa

XII

XIIa

XI

XIa

IX

IXa
Ca++
Fosfolpidos
VIII

Ca++

Ca++
Fosfolpidos
V
IIa
Fibringeno

c
o
m

Prpura petequial diseminada


Epistaxis que requiere taponamiento
Hemorragia excesiva post-extraccin dentaria
Hemartrosis
Hematomas intramusculares
Hemorragias digestivas o hematuria sin causa aparente
Hemorragias postciruga inmediata o diferida

Tabla V. Valores de referencia de los principales parmetros


de hemostasia

Xa

II

Productos de degradacin

Disfuncin de plaquetas

Edad
1 da
Fibrina

Plasmina

Plasmingeno

Figura 4. Va intrnseca y extrnseca. Activadores de la coagulacin.

La activacin de la coagulacin se produce por la va extrnseca con el dao tisular y la va intrnseca acta al afectarse
la pared del vaso sanguneo (Fig. 4).
La hemorragia es un fenmeno relativamente frecuente en
la infancia, por lo que es necesaria una buena historia clnica
para diferenciar aquellas banales propias de la edad, de aquellas que pueden esconder un trastorno de la coagulacin. Su
cribaje estar indicado en: presencia de sangrado con signos
de alerta (Tabla IV), previo a ciruga y en nios asintomticos
con historia familiar de trastorno de la coagulacin(5).

Mtodos de estudio
Se deben realizar pruebas que abarquen el estudio de la
hemostasia primaria (nmero y funcin plaquetar) y de la
coagulacin plasmtica: el tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina activada (TTPA) y el fibringeno (Tabla
V), siendo en la mayora de los casos suficientes para realizar
una aproximacin diagnstica(6,7) (Tabla VI).
Para una correcta valoracin, es imprescindible recoger
una buena muestra. sta se debe depositar en un tubo con
citrato, con una proporcin de una parte de citrato por
nueve de sangre. Se debe rellenar hasta el lmite indicado;
ya que, si no se obtiene muestra sufi ciente, existira un
exceso de anticoagulante, dando tiempos de coagulacin
falsamente alargados. Otro caso son las muestras de pacientes poligloblicos en los que, al presentar una menor
proporcin de plasma, tambin encontraramos un exceso de anticoagulante(8). La muestra debe mezclarse bien y

Tiempo de
Tiempo de
protrombina tromboplatina
(TP)
activada (TTPA) Fibringeno
14,4-16,4

34,3-44,8

1,92-3,74

3 das

13,5-16,4

29,5-42,2

2,83-4,01

1 mes-1 ao

11,5-15,3

35,1-46,3

0,82-3,83

1-5 aos

12,1-14,5

33,6-43,8

1,62-4,01

6-10 aos

11,7-15,1

31,8-43,7

1,99-4,09

11-16 aos

12,7-16,1

33,9-46,1

2,12-4,33

Adulto

11,5-14,5

28,6-38,2

1,9-4,3

TP y TTPA expresados en segundos. Fibringeno expresado en


g/L. Datos procedentes del Royal Childrens Hospital, Melbourne,
Australia.

analizarse en las primeras 2 horas o en las 4 primeras si la


muestra se mantiene entre 2-4C.

Tiempo de protrombina (TP)


Mide el tiempo de coagulacin en presencia de un exceso de tromboplastina clcica. Detecta deficiencias de los
factores de la va extrnseca y comn: factores vitamina
K dependientes (II, VII y X), factor V y fibringeno(9). El
resultado puede expresarse de 4 maneras diferentes: comparando en segundos el TP del paciente con el TP control;
expresado como INR (International Normalized Ratio),
exclusivamente en pacientes tratados con dicumarnicos;
como ratio (TP paciente/TP control); o como ndice (TP
control)/(TP paciente) x 100.

Tiempo parcial de tromboplastina activada


(TTPA)
Mide el tiempo de coagulacin mediante la adicin de
tromboplastina activada con caoln o cido elgico y cloruro
clcico a la muestra. Permite explorar la va intrnseca (factores VIII, IX, XI, XII, precalicrena y quiningeno de alto peso
molecular), la va comn (factores II, V, X y fibringeno) y
monitorizar el tratamiento con heparina.

Tiempo de trombina (TT)


Mide el tiempo de formacin de fibrina en presencia de
trombina humana o bobina. Se alarga cuando existen alteraciones del fibringeno, hiperfibrinolisis o heparina.
PEDIATRA INTEGRAL

413.e5

REGRESO A LAS BASES

Tabla VI. Orientacin diagnstica segn el resultado de las pruebas de coagulacin


TP

TTPA

TT

Plaquetas

Orientacin diagnstica
Descartar enfermedad de von Willebrand
Dficit de factor XIII

Dficit factor VII


Tratamiento anticoagulante (dicumarnicos)

Factor VIII, IX, XI bajos


Anticoagulante lpico
Tratamiento o contaminacin con heparina
Precalicrena/quiningeno de alto peso molecular factor XII bajos

Factor V, X bajos
Fibringeno, II bajos
Dficit de vitamina K

Hipofibrinogenemia leve o moderada


Disfibrinogenemia

Alteracin cualitativa o cuantitativa del fibringeno

Heparina

CID, fallo heptico. Ciruga extracorporea

A: alargado; CID: coagulopata de consuno; N: normal; TP: tiempo protrombina; TT: tiempo de trombina; TTPA: tiempo de tromboplastina
activada.

Tiempo de reptilasa (TR)


La reptilasa es un enzima similar a la trombina pero procedente de veneno de serpiente. Es til para detectar si una
muestra est contaminada con heparina ya que encontraremos
un TT alargado con un TR normal.

Factor von Willebrand (FvW)


Es una protena que participa en la hemostasia primaria
contribuyendo a la adhesin plaquetar ante un endotelio lesionado y en plasma como transportador del factor VIII coagulante. Su alteracin puede ser causa de sangrado, pudiendo ser
las pruebas bsicas de coagulacin normales. Se debe solicitar
conjuntamente con la dosificacin de factor VIII y cofactor
de la ristocetina.

Bibliografa
1. Bain BJ. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med. 2005; 353:
498.

413.e6

PEDIATRA INTEGRAL

2. Daz de Heredia C, Bastida P. Interpretacin del hemograma peditrico.


An Pediatr Contin. 2004; 2(5): 291-6.
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& Lange; 1991. p. 1142-3.
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