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ANAMNESIS

DATOS PERSONALES

1.

DATOS DE AFILIACIN:

1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7

Nombre: NN
Edad: 64 aos
Gnero: Masculino
Raza o Grupo tnico: Mestizo
Estado Civil: Casado
Profesin: reparacin de relojes
Lugar de Nacimiento: Quito

1.8 Residencia Ocasional: Tumbaco


1.9 Residencia Habitual: Tumbaco
1.10 Instruccin: Bachillerato
incompleto
1.11 Tipo de Sangre: Rh A+
1.12 Lateralidad: Derecha
1.13 Religin: Testigo de Jehov

MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR PRECORDIAL

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere como fecha real que hace aproximadamente un ao present dolor
precordial de una duracin de ms menos 10 minutos, con una intensidad de 5/10, el cual
alivia espontneamente, este era intermitente y se acompaaba de disfagia, se present
varios episodios durante el ao, nunca acudi a mdico ni se automdico para aliviar el
dolor. Como fecha aparente el paciente refiere que el da martes 18 de noviembre del
2014 a las 08:30 am present un dolor precordial tipo quemante con intensidad de 9/10 el
cual se irradia a miembro izquierdo, cuello y mandbula, cuya causa aparente fue una
discusin con su hijo. No refiere sntomas n signos acompaantes y no se modifica con
decbitos. Motivo por el cual acude a clnica particular a las 09:30 am donde se estabiliza
hemodinmicamente, se deriva a esta casa de salud por falta de recursos. El paciente no
acude inmediatamente al lugar de referencia y se dirige a su domicilio donde el dolor no
cesa, lo que lo lleva a acudir a emergencias del HPAS A LAS 07:00 PM donde el dolor
ANTECEDENTES
PERSONALES

HHISTORIA PASADA NO PATOLGICA-HBITOS:


o
o
o
o
o

Alimentos: 3 veces al da, Dieta baja en grasas , hipercarbonatada y


normoproteica
Alcohol: No
Tabaco: No
Drogas: No
Sueo: 8 horas al da, contino.
o
Miccin: 4v da
o
Defecatorio: 1v da
o
Ejercicio: camina 2 horas 3 V por semana.

HPATOLGICOS:
colecistectoma hace 3 aos
ANTECEDENTES FAMILIARES

o Madre: Enfermedad Cerebro Vascular.


o Todos los hermanos (6) han fallecido pero desconoce la causa.
CONDICIN SOCIO ECONMICA

Casa de un piso con dos habitaciones de construccin mixta con todos los
servicios bsicos donde convive con su esposa y un hijo.
Tiene cuatro hijos
Es el jefe de hogar y sus ingresos no refiere, su esposa es ama de casa.
Tiene relacin familiar regular.
Testigo de Jehov
EXAMEN POR SISTEMAS

RESPIRATORIO:

CIRCULATORIO:

APARATO DIGESTIVO:

HGADOS Y VAS BILIARES:

NO REFIERE
NO REFIERE
NO REFIERE

APARATO
NO REFIERE
Cabeza:
Crneo y UROGENITAL:
cara: sin alteraciones.

NO REFIERE

ENDOCRINO: NO REFIERE

NERVIOSO:
REFIERE
Cuello:
Acorde a suNO
biotipo,
flexible, no doloroso a los movimientos de flexin,
extensin, lateralizacin y rotacin. Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo
presente.
LOCOMOTOR:
NO REFIERE
traqueal
No ingurgitacin
yugular. No adenopatas.
EXAMEN FSICO

Trax: De aspecto y configuracin normal.


Paciente orientado alopsiquicamente y autopsiquicamente.
Fascie y Marcha: compleja y eubasia
Biotipo: Pcnico Peso: 70 kg Estatura: 1.62
Abdomen:
depresible, que sigue los movimientos respiratorios. No doloroso a la
IMC:
27
palpacin superficial ni profunda. No visceromegalia. Timpanismo abdominal
SIGNOSRuidos
VITALES:
normal.
Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.
TA: 102/67 mmHg
FC: 67
FR:16
T: 37C

Cicatriz por colecistectoma hace 3 aos

EXAMEN FSICO GENERAL

Columna vertebral: Sin alteraciones.

Extremidades Superiores e inferiores: sin alteraciones

Sistema Respiratorio.
Patrn Normal:

Inspeccin: Expansibilidad torcica normal. No tiraje.

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