Terapia

Integral de la Osteoporosis

La osteoporosis es una enfermad crnica que produce la perdida de materia sea. La principal razn por la cual los
pacientes padecen esta patologa, se debe a la poca produccin de estrgenos y vitamina D en el cuerpo. Las mujeres
son las ms propensas a padecer de osteoporosis debido a que despus de la ltima menstruacin, la produccin de
hormonas decae considerablemente, misma situacin que padecen los hombres a una edad ya madura.
CALCIO
El calcio se encuentra en tres compartimientos: esqueleto, tejido blando y lquido extracelular. La concentracin del
calcio intracelular se mantiene a partir de la concentracin extracelular, y la extracelular es regulada por la glndula
paratiroidea, intestino, esqueleto y rin. Se encuentra 98.9% en el esqueleto y el 1.1% restante en el lquido
extracelular y tejidos blandos.
Los huesos estn formados por la matriz orgnica (30%) y los minerales inorgnicos (70%). La matriz orgnica est
formada en un 90-95% de colgeno tipo I, y en un 5-10% de protenas no colgenas (osteocalcina, osteopontina,
trombospondina, sialoproteinas, condroitinsulfato, y cido hialurnico). Y los minerales inorgnicos son depositados
sobre la matriz y confieren rigidez al hueso, los ms abundantes son calcio y fsforo que vemos como cristales amorfos
de fosfato de calcio y cristales de hidrxido de calcio y fosfato llamados hidroxiapatita.
50% del calcio se encuentra libre y es fisiolgicamente activo, un 40% se encuentra unido a protenas (principalmente
albumina), y un 10% se encuentra unido a aniones (fosfato, citrato, bicarbonato, lactato). Esta unin a protenas es pH
dependiente, si hay alcalosis aumenta la unin a protenas y disminuye el calcio libre, si hay acidosis ocurre lo contrario.
Funciones del Calcio:

Mineralizacin del hueso

Coagulacin sangunea
Preservacin de la membrana
Regulacin de glndulas endocrinas y exocrinas

Actividad enzimtica
Contraccin muscular
Transmisin neuronal

La homeostasis mineral del calcio y el fsforo dependen de: efecto neto de
formacin/resorcin sea; absorcin intestinal; reabsorcin/prdida renal.
Tambin tienen regulacin hormonal por: PTH, vitamina D, y calcitonina. Esto
es necesario porque si el calcio y el fsforo alcanzan concentraciones
extremas pueden limitar la absorcin intestinal y crear clculos en el rin o
calcificaciones patolgicas.
La PTH es secretada por la glndula paratiroides y acta sobre el rin
absorbiendo Ca hacia la sangre y sobre el hueso liberando Ca hacia la sangre.
La PTH tambin acta sobre el calcitriol (forma activa de la vitamina D) que
acta sobre las clulas intestinales absorbiendo Ca. En este diagrama las
lneas continuas representan efectos positivos y las lneas punteadas
representan retroalimentacin negativa.
La absorcin de Ca se da principalmente en el duodeno y yeyuno, aunque
tambin en el leon y colon, a travs de transporte activo (90%) y difusin

pasiva (10%) en el borde en cepillo de los enterocitos. Se absorbe del 27-57% del Ca de la dieta y depende de la cantidad
ingerida y su biodisponibilidad (los oxalatos y fitatos la reducen). El resto del Ca ingerido no absorbido y el proveniente
de la secrecin intestinal se eliminan por las heces (prdidas fecales).
El estmulo para la absorcin proviene principalmente de la vitamina D que aumenta la protena ligadora de calcio
(CaBP), tambin puede ser por GH, medio cido del intestino, aumento de la dieta proteica. La inhibicin de la absorcin
es principalmente por la relacin Ca/P mayor que 2, fitatos, oxalatos, cidos grasos, cortisol, alcalinidad del intestino.
Las causas ms frecuentes del dficit de absorcin de calcio suelen ser dietas pobres en calcio, dficit de vitamina D, y
falta de respuesta intestinal a la vitamina D. Esta falta de respuesta intestinal puede ser por exceso de glucocorticoides o
de hormona tiroidea, o por sndrome de mala absorcin.
La eliminacin del calcio es por va renal. Se filtra casi
todo el calcio no unido a protena plasmtica, pero el
99% se reabsorbe y se termina eliminando solo un 1-
3% por orina.

OSTEOPOROSIS
Qu es la osteoporosis?
Segn el National Institute of Health la osteoporosis es una enfermedad esqueltica caracterizada por una resistencia
sea disminuida, que predispone un aumento del riesgo de fractura. La resistencia sea refleja la integracin de la
densidad (cantidad) y la calidad sea.
Densidad sea: valor mximo de masa sea y magnitud de su prdida.
Calidad sea: arquitectura (trabecular y cortical), recambio seo, cmulo de microlesiones y mineralizacin.
El hueso est formado por un tejido conjuntivo especializado integrado por matriz sea mineralizada:

Fibras de colgeno (95%) + osteocalcina

Cristales de hidroxiapatita (99%) + osteoide (1%)

El hueso sufre continuas transformaciones en lo que se conoce como el ciclo de remodelacin sea. La velocidad con
la que se lleva a cabo esta remodelacin sea se conoce como recambio o turnover seo.
Existen 3 tipos de clulas que forman la unidad de renovacin sea:

Osteoblastos: formadores de hueso. Tardan de 4-5 meses en reemplazar el hueso destruido.

Osteocitos: osteoblastos enterrados, funcin no conocida.
Osteoclastos: destructores de hueso. Desarrollan su actividad destructiva en unas 2-3 semanas.

Entre la actuacin de ambos tipos celulares (osteoclastos y osteoblastos) hay una fase intermedia que se denomina de
inversin, y que dura unas 2 semanas. En ella unas clulas de origen no bien determinado limpian la superficie sea
producto de la resorcin, preparndola para la fase formativa.
Al final de este proceso nos queda el balance seo que es el V de hueso formado V de hueso resorbido. Cuando es
mayor el V de hueso resorbido que el formado entonces tenemos un balance seo negativo.

Balance seo negativo:

Prdida anual del 0,6 0,7% del esqueleto en adultos

Prdida anual del 3% del esqueleto en mujeres postmenopusicas (5-10 aos post)

La mxima masa sea se encuentra entre los 20 y 40
aos.
En esta grfica se ve la evolucin del contenido
mineral seo en mujeres normales, segn el American
College of Sports Medicine.

A quin afecta? Cmo?
Las fracturas osteoporticas son ms frecuentes en personas de edad avanzada y en mujeres. Segn un documento del
2003 sobre osteoporosis postmenopusica de la Sociedad Espaola de Reumatologa un 40% de las mujeres caucsicas
mayores de 50 aos sufrir, al menos, una fractura osteoportica. Segn informe europeo, 1/8 de los europeos mayores
de 50 aos sufre fractura de columna. 1/3 de las mujeres mayores de 80 aos y 1/9 de los hombres mayores de 80 aos
sufren
de
fractura
de
cadera.
En general, podemos decir que afecta a las personas mayores de 50 aos. Despus de esta edad, una de cada dos
mujeres y uno de cada seis hombres sufrirn una fractura relacionada con la osteoporosis en algn punto de sus vidas.
Cmo afecta? El hueso es un tejido vivo que se encuentra en constante estado de regeneracin. En la osteoporosis, la
resorcin sea tiene lugar en mayor medida que la formacin sea, y por ello la mayora de las personas comienzan a
perder mayor masa sea de la que se puede reemplazar, se pierden las protenas que conforman la matriz del hueso y
las sales minerales clcicas que se depositan sobre la misma. Como resultado, los huesos se vuelven ms delgados y ms
dbiles en estructura.
El tipo de afectacin se puede clasificar como:

Trabecular: aplastamiento vertebral

Trabecular + cortical: fractura de cadera

El umbral de fractura es el valor de masa sea por debajo del cual las
probabilidades de fractura son altas (puntuacin T < -2.5).

Clasificacin
Osteoporosis primarias:

Involutiva: Postmenopusica (Tipo 1)

Senil (Tipo 2)
Idioptica: juvenil y del adulto joven

Osteoporosis postmenopusica (Tipo 1):

Causas: falta de estrgenos que regulan el aporte de calcio a los huesos

Sntomas: aparecen entro los 50 y los 75 aos
Factores de riesgo: antecedentes familiares, dficit de calcio en la dieta, sedentarismo, etnia blanca u oriental,
nuliparidad, menopausia precoz
Lesin frecuente: fractura vertebral y de mueca

Osteoporosis senil (Tipo II):

Causas: deficiencia de calcio relacionada con la edad y desequilibrio entre degradacin y regeneracin
Sntomas: aparecen sobre los 75 aos, doble frecuencia en mujeres
Lesin frecuente: fractura de cadera

*Las osteoporosis involutivas son las ms frecuentes.

Osteoporosis secundarias:
Endocrino-metablica, hematolgicas, genticas, frmacos o drogas, inmovilizacin, etc.
Representan menos del 5% de los casos. Sus causas son:

Insuficiencia renal crnica

Enfermedades hematolgicas (mieloma)
Trastornos hormonales (hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, etc.)
Frmacos: corticoides (7,5 mg prednisona por 6 meses), heparina, antiestrgenos, metotrexato, y otros
citostticos.
Tabaco y alcohol

Cmo se trata?
Para el tratamiento de la osteoporosis hay consejos generales como son:

Ejercicio fsico moderado, evitar sedentarismo

Eliminacin de txicos: tabaco y alcohol
Dieta adecuada: calcio y vitamina D, ingesta de protenas
Exposicin solar moderada
Ancianos y discapacitados: evitar cadas

Dentro del tratamiento farmacolgico estn:

Calcio
Vitamina D
Raloxifeno
THS
Calcitonina

Bifosfonatos
Teriparatida
Ranelato
Denosumab

Calcio
Forma parte del hueso e inhibe la liberacin de PTH, se debe administrar despus de las comidas. El carbonato de calcio
funciona como un potente anticido y se usa en el tratamiento de hiperacidez de rebote en ayunas. Se administra por la
noche cuando la PTH disminuye y favorece estar incorporado. Las 2das dosis se dan despus de la comida.
Cuando se usa junto con calcitonina hay que esperar una hora despus de la administracin de esta para entonces
administrar el calcio. Cuando se usa junto con bifosfonatos se debe administrar entre las dosis de estos ya que pueden
producir interaccin a nivel de absorcin.
Vitamina D (Colecalciferol)
Aumenta los niveles plasmticos de calcio y fosfato por medio de la absorcin y reabsorcin tubular, y estimula al
osteoblasto. Se biotransforma a calcitriol en el rin, es liposoluble y se acumula. Hay evidencia de su efectividad solo si
hay deficiencia, por ejemplo en los ancianos.
SERM
Moduladores selectivos de receptores de estrgenos, imitan los buenos efectos del estrgeno en los huesos sin algunos
de los graves efectos secundarios como cncer de mama. Sin embargo, an existe el riesgo de sufrir cogulos sanguneos
y derrames cerebrales con el uso de SERM.
Raloxifeno
Es un modulador selectivo del receptor estrognico y en huesos funciona como agonista de estrgenos. Se
biotransforma a calcitriol en el rin. Se administra por va oral y ha demostrado eficacia en reducir la tasa de fracturas
vertebrales.
THS
Terapia Hormonal Sustitutiva (TSH), consiste en suministrar hormonas sexuales (estrgenos + progestgenos), en
pacientes no histerectomizadas, que ya no son producidas por los ovarios. La THS oral incrementa la densidad sea en
cadera, espina lumbar y huesos perifricos. Con la administracin transdrmica existe menos evidencia. Estn
contraindicados en cncer de mama o endometrio, en pacientes con antecedentes cardiovasculares o
tromboembolismo. Existen ensayos clnicos como el Womens Health Initiative Trial (WHI) y el Million Women Study
(MWS) que confirman un alto riesgo de cncer de mama para pacientes usando THS combinada, y de cncer de
endometrio para estrgenos solos.
Calcitonina
Inhibe la resorcin sea inhibiendo la accin de osteoclastos. Previene nuevas fracturas vertebrales en mujeres
postmenopusicas con fracturas vertebrales previas, no las fracturas perifricas. Administracin por va parenteral o
nasal. La calcitonina de salmn es 20 veces ms potente que la humana, esta viene envasada en forma de atomizador
para usarse por va nasal. Se recomienda administrar por la noche y alternar las fosas nasales. Aparecen anticuerpos
anti-calcitonina a los 2-18 meses, pero esto slo disminuye la eficacia de un 5-15%.
Bifosfonatos
Son anlogos estructurales de pirofosfato. Ejercen su funcin al depositarse sobre hidroxiapatita e impedir la accin del
osteoclasto. No es un grupo homogneo porque cada frmaco tiene una diferente posologa, resultados prcticos y
efectos secundarios. Tienen una absorcin oral baja y requieren dos horas de ayuno previas y 2 horas posteriores a la
administracin. Se recomienda permanecer 30 minutos incorporado tras la ingesta para evitar una reaccin esofgica

irritativa. Los tres bifosfonatos orales que vamos a ver son: alendronato, etidronato y risedronato. Con todos estos
medicamentos, debera asegurarse de estar ingiriendo suficiente calcio y vitamina D, y que los niveles de vitamina D en
su cuerpo no sean bajos. El alendronato, el risedronato y el ibandronato son pastillas que deben tomarse con el
estmago vaco y con agua solamente, o de lo contrario, no absorber correctamente el medicamento. Se han
presentado informes sobre efectos secundarios inusuales que podran estar asociados al uso de bifosfonatos. Estos
incluyen osteonecrosis de la mandbula (tambin denominada osteonecrosis de los maxilares o ONM) y fracturas
femorales atpicas.

Alendronato
Bifosfonato oral, reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopusicas. Eficaz para
prevenir la osteoporosis inducida por corticoides, pero este uso no es aprobado.
Etidronato
Bifosfonato oral, reduce el riesgo de fracturas vertebrales pero no existe evidencia sobre accin sobre fracturas no
vertebrales. La duracin mxima de tratamiento son 5 aos. Produce molestias gstricas leves e infrecuentes.

Risedronato
Bifosfonato oral, reduce el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres postmenopusicas con
osteoporosis. Es indicado en osteoporosis inducida por corticoides.
Teriparatida
Es un anlogo de la PTH y tiene accin estimuladora sea. Aumenta la densidad mineral sea (DMO), disminuye riesgo
de fractura vertebral y no vertebral en la mujer postmenopusica con fracturas previas. Efectos adversos: nuseas,
cefalea, calambres y mareos.
Ranelato
Estimula a los osteoblastos e inhibe la accin de los osteoclastos. Reduce el riesgo de fractura de vertebras y cadera en
osteoporosis postmenopusica.
Denosumab
Es una nueva droga antirresorcin. Es un anticuerpo monoclonal completamente humano, un tipo de terapia inmune.
Funciona en contra de una protena que interfiere con la supervivencia de las clulas reabsorbentes del hueso. Este
tratamiento est aprobado para su uso en mujeres postmenopusicas que tienen osteoporosis y tienen un alto riesgo de
sufrir fracturas. Otro uso aprobado es para mujeres y hombres con alto riesgo de prdida sea y fracturas producidas
por medicamentos que reducen las hormonas utilizados para tratar el cncer de mama y prstata. Los pacientes reciben
este
medicamento
a
modo
de
inyeccin
debajo
de
la
piel
cada
seis
meses.
Este medicamento puede hacer que sus niveles de calcio bajen mucho, por lo tanto, sus niveles de calcio y vitamina D no
deberan estar bajos cuando comienza a tomar este medicamento. Esta droga tambin est aprobada para el
tratamiento del cncer que involucra los huesos.
Tratamiento Osteoporosis Tipo 1
Adems de los consejos generales, calcio y vitamina D, si han sufrido fractura o tienen factores de riesgo se pueden
asociar bifosfonatos como tratamiento de primera lnea. THS no es tratamiento de primera lnea para la prevencin de la
osteoporosis.
Tratamiento Osteoporosis Tipo 2
Se aplican todos los consejos generales (ejercicio, dieta, exposicin solar, etc) y adems suplementos de calcio y
vitamina D.
Tratamiento Osteoporosis inducida por corticoides
Consejos generales, calcio y vitamina D. Estos suplementos deberan prescribirse de manera profilctica con corticoides.