Actualizacin

Mdica Peridica
Nmero 78

www.ampmd.com

Noviembre 2007

ARTICULO DEL MES

Dr. Jos Agustn Arguedas Quesada

ESQUEMA RECOMENDADO DE INMUNIZACIONES EN

EL ADULTO: ESTADOS UNIDOS, OCTUBRE 2007SEPTIEMBRE 2008
Referencia bibliogrfica
dvisory Committee on Immunization Practices. Recommended Adult Immunization
Schedule: United Sates, October 2007-September 2008.
Ann Intern Med
2007;147:

Objetivo del artculo

Presentar la revisin anual de las recomendaciones del Comit Asesor de Prcticas de
Inmunizacin (ACIP) sobre el esquema de vacunaciones para los adultos. Se trata de
un comit federal de los Estados Unidos, integrado por expertos en vacunas, salud
pblica, enfermedades infecciosas y condiciones relacionadas.
Caractersticas del estudio
Se trata de una actualizacin a las recomendaciones previas. El nuevo esquema ha sido
aprobado por la Academia Americana de Mdicos de Familia, el Colegio Americano de
Obstetricia y Ginecologa y el Colegio Americano de Mdicos.

Recomendaciones
1. Vacunacin contra ttanos, difteria y tos ferina (Td/Tdap)
-

Tdap debe sustituir una dosis de Td para los adultos menores de 65 aos que no
han recibido previamente una dosis de Tdap. Solamente dos productos han sido
aceptados para uso en adultos.
Los adultos con historia incierta de una serie de vacunacin completa previa con
vacunas contra difteria y conteniendo toxoide tetnico deben iniciar o completar la
serie primaria de vacunas, que comprende 3 dosis: las primeras 2 dosis al menos
separadas por 4 semanas, y la tercera dosis entre 6 y 12 meses despus de la
segunda. Administre una dosis de refuerzo a los adultos que completaron la serie
primaria si la ltima vacuna fue recibida ms de 10 aos antes. Se puede usar Td o
Tdap como indicado.
Si la persona est embarazada y recibi la ltima vacuna con Tdap ms de 10 aos
antes, administre Td durante el segundo o el tercer trimestre del embarazo; si
recibi la ltima vacuna con Td menos de 10 aos antes, entonces administre Tdap
durante el posparto inmediato. Una nica dosis de Tdap con un intervalo tan corto
como 2 aos desde la vacuna previa es recomendada para las mujeres posparto, los
contactos cercanos de los nios menores de 12 meses, y todos los trabajadores de
la salud que tienen contacto directo con los pacientes. En ciertas situaciones se
puede postergar el uso de Td durante el embarazo y ser sustituido por Tdap en el
perodo del posparto inmediato, o puede darse Tdap en lugar de Td a una mujer
embarazada despus haberlo discutido con ella.

2. Vacunacin contra el virus del papiloma humano:

-

Se recomienda para todas las mujeres con edad menor o igual a 26 aos que no han
completado la serie de vacunas. El antecedente de papilomas genitales, un
resultado anormal del Papanicolaou, o una prueba positiva por HPV DNA no es
evidencia de infeccin previa con todos los tipos de HPV de la vacuna, por lo que la
vacunacin se recomienda an en esas mujeres.
Idealmente, la vacuna debe administrarse antes de la potencial exposicin a HPV a
travs de la actividad sexual; sin embargo, las mujeres que estn sexualmente
activas deben tambin vacunarse. Las mujeres sexualmente activas que no se han
infectado con ninguno de los tipos de HPV de la vacuna obtienen el beneficio
completo de la vacunacin. La vacuna es menos beneficiosa para las mujeres que
ya han sido infectadas con uno o ms de los tipos.
La serie completa consiste de 3 dosis. La segunda dosis debe administrarse 2 meses
despus de la primera; la tercera dosis debe administrarse 6 meses despus de la
primera.
Aunque la vacuna no est especialmente recomendada para las mujeres con las
indicaciones descritas en el cuadro 2, puede usarse porque no es un virus vivo. Sin
embargo, la respuesta inmune y la eficacia de la vacuna puede ser menor que en las
personas que no tienen esas condiciones mdicas o que son inmunocompetentes.

3. Vacunacin contra sarampin, paperas y rubola (MMR)

Componente contra sarampin:
- Los adultos nacidos antes de 1957 pueden considerarse inmunes al sarampin. Los
adultos nacidos durante o despus de 1957 deben recibir 1 dosis de MMR, a
menos que tengan alguna contraindicacin, documentacin de 1 dosis, historia de
paperas basada en el diagnstico de un trabajador de la salud, o evidencia de
inmunidad por el laboratorio.
- Se recomienda una segunda dosis de MMR para los adultos que 1) se hallan
expuesto recientemente al sarampin, o en un brote; 2) se han vacunado
previamente con la vacuna de virus muerto; 3) se vacunaron con un tipo
desconocido de vacuna entre 1963 y 1967; 4) son estudiantes en instituciones de
educacin post-secundaria; 5) trabajan en una institucin que brinda servicios de
salud; 6) planean viajar internacionalmente.
Componente de paperas:
- Los adultos nacidos antes de 1957 pueden generalmente considerarse inmunes a las
paperas. Los nacidos durante o despus de 1957 deben recibir 1 dosis de MMR a
menos que tengan una contraindicacin mdica, historia de paperas basada en el
diagnstico de un trabajador de la salud o evidencia de inmunidad por el laboratorio.
- Se recomienda una segunda dosis de MMR para los adultos que 1) estn en un
grupo de edad afectado durante un brote de la enfermedad; 2) son estudiantes en
instituciones de educacin post-secundaria; 3) trabajan en una institucin que brinda
servicios de salud; 4) planean viajar internacionalmente. Para los trabajadores de la
salud no vacunados y nacidos antes de 1957 que no tienen otra evidencia de
inmunidad a las paperas, se debe considerar darles una dosis de rutina y considerar
fuertemente dar una segunda dosis durante un brote.
Componente de rubola:
- Administre una dosis de vacuna MMR a las mujeres cuya historia de vacunacin
contra rubola no es confiable o que no tienen evidencia de inmunidad por el
laboratorio. Para las mujeres en edad reproductiva, independientemente del ao de
nacimiento, determine rutinariamente la inmunidad contra rubola y aconseje sobre
el sndrome de rubola congnita. La mujeres que no tengan evidencia de
inmunidad deben recibir la vacuna de MMR al completar o terminar el embarazo y
antes de egresar del hospital.
4. Vacunacin contra varicela:
-

Todos los adultos sin evidencia de inmunidad contra varicela deben recibir 2 dosis de
vacuna de varicela de un antgeno, a menos que tengan una contraindicacin
mdica. Debe brindarse especial consideracin a aquellos que: 1) tengan contacto
cercano con personas en riesgo alto de enfermedad severa (el personal de la salud y
los contactos cercanos de los pacientes inmunocomprometidos) o 2) estn en riesgo
alto para la exposicin o la transmisin (por ejemplo maestros, empleados de las
guarderas, residentes y personal de sitios institucionales, incluyendo las
instituciones
correccionales;
estudiantes
universitarios;
personal
militar;

adolescentes y adultos viviendo con nios; mujeres no embarazadas en edad

reproductiva; y viajeros internacionales).
La evidencia de inmunidad a la varicela en los adultos incluye a cualquiera de los
siguientes: 1) documentacin de 2 dosis de vacuna separadas por al menos 4
semanas; 2) nacidos en los Estados Unidos antes de 1980 (aunque esto no debe
considerarse suficiente para el personal de salud y las mujeres embarazadas); 3)
historia de varicela basada en el diagnstico o la confirmacin por un trabajador de
la salud; 4) historia de herpes zster basada en el diagnstico de un trabajador de la
salud; 5) evidencia de inmunidad o confirmacin de la enfermedad por el
laboratorio.
Evale a las mujeres embarazadas por evidencia de inmunidad a la varicela. Las que
no tengan evidencia de inmunidad deben recibir una dosis de la vacuna al terminar
el embarazo y antes de egresar del hospital. La segunda dosis debe administrarse
entre 4 y 8 semanas despus de la primera.

5. Vacunacin contra la influenza:

-

Indicaciones mdicas: trastornos crnicos de los sistemas cardiovascular o pulmonar,

incluyendo asma; enfermedades metablicas crnicas, incluyendo diabetes mellitus;
disfuncin renal o heptica; hemoglobinopatas; inmunosupresin (incluyendo
inmunosupresin causada por medicamentos o por HIV); cualquier condicin que
comprometa la funcin respiratoria o el manejo de las secreciones respiratorias o
que pueda aumentar el riesgo de aspiracin (por ejemplo disfuncin cognitiva, lesin
a la mdula espinal, trastorno convulsivo u otro trastorno neuromuscular); y
embarazo durante la temporada de influenza.
No existen datos del riesgo de influenza severa o complicada entre las personas con
asplenia; sin embargo, la influenza es una factor de riesgo para infecciones
bacterianas secundarias que puedan causar enfermedad severa en las personas
asplnicas.
Indicaciones ocupacionales: personal de cuidado de la salud y empleados de
facilidades de cuidados a largo plazo
Otras indicaciones: residentes en hogares de ancianos y otros sitios de cuidados a
largo plazo; individuos propensos a transmitir influenza a personas de alto riesgo
(por ejemplo contactos en la casa y cuidadores de nios entre 0 y 59 meses, o
personas de cualquier edad con condiciones de alto riesgo); cualquier persona que
quiera ser vacunada. Las personas saludables, no embarazadas, menores de 49
aos sin condiciones mdicas de alto riesgo que no estn en contacto con personas
severamente inmunocomprometidas en unidades de cuidado especial pueden recibir
la vacuna de la influenza aplicada intranasal o la vacuna inactivada. Las restantes
personas deben recibir la vacuna inactivada.

6. Vacunacin con vacuna polisacrida neumocccica:

-

Indicaciones mdicas: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (excluyendo asma);

enfermedades cardiovasculares crnicas; diabetes mellitus; enfermedades hepticas
crnicas, incluyendo aquellas resultantes del abuso del alcohol; alcoholismo crnico,
fallo renal crnico o sndrome nefrtico; asplenia funcional o anatmica
(drepanocitosis o esplenectoma [vacunar al menos 2 semanas antes de la ciruga si

se planea esplenectoma electiva]); condiciones inmunosupresoras; implantes

cocleares y fugas de lquido cefalorraqudeo. Vacune tan pronto como sea posible
despus del diagnstico de HIV.
7. Revacunacin con vacuna polisacrida neumocccica:
-

Revacunar cada 5 aos a las personas con fallo renal crnico o sndrome nefrtico;
asplenia funcional o anatmica (drepanocitosis o esplenectoma); o condiciones
inmunosupresoras. Para personas 65 aos, revacunar 1 vez si fueron vacunadas
ms de 5 aos antes y eran menores de 65 aos en el momento de la primera
vacunacin.

8. Vacunacin contra hepatitis A:

-

Indicaciones mdicas: personas con enfermedad heptica crnica y personas que

reciben concentrados de los factores de la coagulacin.
Indicaciones conductuales: hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, y
personas que usan drogas ilcitas.
Indicaciones ocupacionales: personas trabajando en investigacin con primates
infectados con el virus de hepatitis A (HAV).
Otras indicaciones: personas viajando o trabajando en pases donde la hepatitis viral
A tiene una endemicidad alta o intermedia, y en cualquier persona que quiera
obtener inmunidad.
Deben administrarse formulaciones de vacuna con un solo antgeno, en un esquema
de dos dosis; la segunda dosis puede administrarse entre 6 y 12 meses o entre 6 y
18 meses despus de la primera. Por el contrario, deben administrarse 3 dosis a los
0, 1 y 6 meses cuando se emplee la vacuna combinada contra hepatitis A y B.

9. Vacunacin contra hepatitis B:

-

Indicaciones mdicas: personas con enfermedad renal terminal, incluyendo a las que
reciben hemodilisis; personas buscando evaluacin o tratamiento por una
enfermedad de transmisin sexual; personas con infeccin por HIV; y personas con
enfermedad heptica crnica.
Indicaciones ocupacionales: personal del sector salud y trabajadores de la seguridad
pblica que estn expuestos a sangre o a otros lquidos corporales potencialmente
infecciosos.
Indicaciones conductuales: personas sexualmente activas que no tienen una relacin
a largo plazo mutuamente mongama (por ejemplo personas con ms de un
compaero sexual durante los previos 6 meses); personas que usan drogas
inyectadas en la actualidad o recientemente; hombres que tiene sexo con hombres.
Otras indicaciones: contactos en la casa y compaeros sexuales de personas con
infeccin crnica con el virus de la hepatitis B (HVB); clientes y miembros del
personal de las instituciones para personas con discapacidades del desarrollo;
viajeros internacionales a pases con prevalencia alta o intermedia de infeccin por
hepatitis B; cualquier adulto que desee proteccin contra la infeccin por HVB.
Ambientes donde se recomienda vacunacin contra hepatitis B para todos los
adultos: sitios de tratamiento de enfermedades de transmisin sexual; sitios donde

se evala y se trata por HIV; sitios que brindan tratamiento y servicios de

prevencin contra el abuso de drogas; servicios de salud dirigidos a usuarios de
drogas inyectadas o de hombres que tienen sexo con hombres; programas para
pacientes con insuficiencia renal terminal o hemodilisis crnica; instituciones para
personas con discapacidad del desarrollo.
Indicaciones especiales de formulacin: para los pacientes que reciben hemodilisis
y otros adultos inmunocomprometidos puede aplicarse una dosis de 40 g/mL o 2
dosis de 20 /mL administradas simultneamente.

10. Vacunacin contra meningococo:

-

Indicaciones mdicas: adultos con asplenia anatmica o funcional, o con deficiencias

de componentes terminales del complemento.
Otras indicaciones: estudiantes de primer ao de universidad que vivan en las
residencias estudiantiles; microbilogos que estn rutinariamente expuestos a cepas
de Neisseria meningitidis; reclutas militares; personas que viajan o viven en pases
donde la enfermedad es hiperendmica o epidmica, especialmente si tendrn
contacto prolongado con los residentes locales.
Se prefiere la vacuna meningocccica conjugada para los adultos con cualquiera de
las indicaciones previas que son menores de 55 aos, aunque la vacuna de
polisacrido meningocccica es una alternativa aceptable. Puede estar indicada la
revacunacin despus de 3 o 5 aos para aquellas personas que persisten con riesgo
alto de infeccin.

11. Vacunacin contra herpes zster:

-

Se recomienda una dosis nica para los adultos 60 aos, independientemente de si

reportan un episodio previo de herpes zster. Las personas con condiciones mdicas
crnicas pueden ser vacunadas a menos que exista una contraindicacin para ello.

12. Condiciones seleccionadas donde puede usarse la vacuna contra Haemophilus

influenzae tipo b (Hib):
-

La vacuna conjugada Hib est aprobada para nios entre 6 semanas y 71 meses de
edad. No existen datos de eficacia para basar una recomendacin sobre el uso de
esta vacuna en los nios mayores o en los adultos que tengan condiciones crnicas
asociadas con un riesgo aumentado de enfermedad por Hib. Sin embargo, los
estudios sugieren buena inmunogenicidad en los pacientes que tienen
drepanocitosis, leucemia, infeccin por HIV o esplenectomizados; no est
contraindicado administrar la vacuna a estos pacientes.

13. Condiciones de inmunocompromiso:

-

Generalmente son aceptables las vacunas inactivadas (por ejemplo neumococo,

meningococo, vacuna trivalente inactivada contra influenza), mientras que deben
evitarse las vacunas vivas cuando hay deficiencias inmunes o condiciones de
inmunosupresin.

Comentario
Desde hace muchos aos se sabe que los programas de vacunacin son una de las
estrategias ms importantes para la prevencin y la transmisin de muchas
enfermedades infectocontagiosas. Aunque originalmente fueron planeadas para evitar
las implicaciones agudas de esas enfermedades, recientemente se ha demostrado que,
en algunos casos, como la vacuna contra el virus del papiloma humano, tambin son
eficaces a largo plazo para prevenir el desarrollo de neoplasias malignas relacionadas
con esas infecciones.
En las ltimas dcadas tambin se ha trabajado en la investigacin de vacunas contra
infecciones bacterianas, de las cuales las vacunas contra neumococo, meningococo y
Haemophilus influenzae son los ejemplos ms importantes por haber sido aprobados
para su uso clnico. Esta herramienta se constituye sin duda en un importante recurso
para buscar nuevas alternativas ante el problema mundial de la resistencia a los
antimicrobianos.
Por otro lado, la poblacin potencialmente beneficiada con las vacunas se ha ampliado
de manera significativa, pues los esquemas tradicionales, dirigidos casi de manera
exclusiva a los nios, se han complementado con recomendaciones especficas de
vacunacin para los adultos.
Es por lo tanto incuestionable el relevante papel que cumplen las vacunas a diferentes
niveles en el mbito de la medicina preventiva. Sin embargo, como toda estrategia
teraputica, el uso de las vacunas debe de optimizarse de manera racional y segura, y
para ello se han diseado diversos esquemas de vacunacin que permitan al personal de
salud aplicar estas medidas preventivas de manera sistemtica en aquellos grupos de la
poblacin que reciban los mayores beneficios con el mnimo riesgo posible.
En ese sentido, el ACIP es un comit estadounidense que desde el ao 2002 se ha
encargado de publicar anualmente los esquemas recomendados y actualizados de
vacunacin para los individuos adultos, basados en una revisin sistemtica de los
datos en cuanto a epidemiologa, seguridad y eficacia.
Entre las novedades ms llamativas que presentan las ltimas versiones del esquema de
inmunizaciones para los adultos se encuentran:
a- la inclusin de la vacuna contra el herpes zoster como rutina en todo adulto mayor
de 60 aos que no tenga condiciones de inmunosupresin;
b- la recomendacin de la vacuna para prevenir la infeccin por el virus del papiloma
humano, que incluye los cuatro subtipos del virus responsables de causar
aproximadamente 70% de los casos de cncer cervical y 90% de los papilomas
genitales;
c- la aprobacin de una nica vacuna para prevenir la tosferina en los pacientes
adultos;
d- en los pacientes infectados con el virus HIV, las recomendaciones de vacunacin
dependen del conteo de linfocitos CD4+;
e- la vacuna contra la varicela se recomienda en todos los pacientes adultos sin
evidencia de inmunidad;

f- se han ampliado las indicaciones para la vacuna contra la influenza a otros grupos
de la poblacin en riesgo;
g- se han ampliado tambin las recomendaciones para la vacuna contra la hepatitis B.
Aunque fueron diseadas para su aplicacin en la poblacin de los Estados Unidos, este
tipo de guas es importante en otras latitudes porque sirve de base para recordar la
importancia de actualizar, revisar y adecuar los esquemas locales de vacunacin de
acuerdo con los requerimientos, las necesidades, la disponibilidad de esas vacunas y las
condiciones imperantes de salud en cada regin. No es necesario insistir en la
importancia de que los mdicos conozcan y apliquen este tipo de recomendaciones en
los esquemas de vacunacin, actualizadas y aplicadas de acuerdo con el sitio geogrfico
y con el tipo de poblacin que atiende.
Bibliografa complementaria
1.
2.
3.
4.

Baker CJ. Another success for hepatitis A vaccine. N Eng J Med 2007;357:1757-9.
Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic
neuralgia in older adults. N Eng J Med 2005;352:2271-84.
Poland GA, Schaffner W. Adult Immunization Guidelines: a patient safety and quality-of-care issue.
Ann Intern Med 2007;147:
Victor JC, Monto AS, Surdina TY, et al. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for
postexposure prophylaxis. N Eng J Med 2007;357:1685-94.

Cuadro 1.

Esquema recomendado para la inmunizacin de adultos, por vacuna y por grupo etario

Vacuna

Grupo etario
19-49 aos

Ttanos, difteria, tosferina

(Td/Tdap)
Virus del papiloma humano (HPV)

65 aos

50-64 aos
Una dosis de refuerzo Td cada 10 aos

Sustituya una dosis de Tdap por Td

3 dosis para las mujeres (0, 2 y 6
meses)

Sarampin, paperas, rubola

1 o 2 dosis

1 dosis

(MMR)
Varicela

2 dosis (0, 4-8 semanas)

Influenza
Neumococo (polisacrido)

1 dosis anualmente
1 2 dosis

1 dosis

Hepatitis A

2 dosis (0, 6-12 meses o 0, 6-18 meses)

Hepatitis B

3 dosis (0, 1-2, 4-6 meses)

Meningococo
Zster

1 o ms dosis
1 dosis

Para todas las personas en esta categora que cumplen el requisito de la edad y que no tienen evidencia de inmunidad (por ejemplo falta
de documentacin de vacunacin o sin evidencia de infeccin previa)
Recomendado si otro factor de riesgo est presente (por ejemplo basado en indicaciones mdicas, ocupacionales, estilo de vida u otras
indicaciones)

Cuadro 2. Vacunas que pueden estar indicadas para los adultos, basado en condiciones mdicas o de otro tipo

Indicacin
Embarazo

Vacuna

Condiciones de
Infeccin por el virus
inmunocompromiso de inmunodeficiencia
(excluyendo HIV),
humana (HIV
medicamentos o
< 200
200
radiacin
clulas/L clulas/L

Diabetes,
insuficiencia
cardiaca,
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crnica,
alcoholismo
crnico

Asplenia
(incluyendo
esplenectoma
electiva y
deficiencia de
componente
terminal del
complemento)

Enfermedad
heptica
crnica

Fallo renal,
enfermedad
renal terminal,
hemodilisis

Personal de
cuidado de la
salud

Td/Tdap
HPV
MMR
Varicela
Influenza
Neumococo
(polisacrido)
Hepatitis A
Hepatitis B
Meningococo
Zster

Para todas las personas en esta categora que cumplen el requisito de la edad y que no tienen evidencia de inmunidad (por ejemplo falta de
documentacin de vacunacin o sin evidencia de infeccin previa)
Recomendado si otro factor de riesgo est presente (por ejemplo basado en indicaciones mdicas, ocupacionales, estilo de vida u otras indicaciones)
Contraindicado

77-10-07-AM

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