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elnidito

INFORMACIN SLO PARA LOS


PROFESIONALES MDICOS

Ne stl

2012,

No. 33

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elnidito

No. 33 / Noviembre 2012

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Carlos

Lifschit

Este folleto est protegido por derechos de


autor. Sin embargo, puede ser reproducido
sin la autorizacin escrita previa del Nestl
Nutrition Institute o S. Karger AG, pero est
sujeto al reconocimiento de la publicacin
original.

2012, Nestl Nutrition Institute


CH1800 Vevey
Suiza

M Nutricin en la infancia:
ltimas actualizaciones

Alimentacin del recin nacido


prematuro: cmo aplicar la ciencia
a la prctica
Thibault Senterre, Lieja (Blgica)

El material contenido en este folleto fue


recibido como material no publicado,
excepto en los casos donde se ha dado
crdito a la fuente de la cual se obtuvo algo
del material ilustrativo.

Estrategias nutricionales para prevenir


y disminuir la alergia a los alimentos y
las enfermedades asociadas

Fuente de las ilustraciones:


Nestl Nutrition Collection

Probiticos y prebiticos: cules son


sus beneficios durante la niez?

z,

Peter K. Smith, Brisbane del Sur


(Australia)

Carlos Lifschitz, Buenos Aires (Argentina)


Se ha tenido cuidado en mantener la
exactitud de la informacin contenida en
este folleto. Sin embargo, no pueden
considerarse responsables a Nestl
Nutrition Institute ni S. Karger AG de los
errores o cualquier consecuencia que surja
del uso de la informacin aqu contenida.
Publicado por S. Karger AG, Suiza, para el
Nestl Nutrition Institute
Avenue Reller 22
CH-1800 Vevey Suiza
Copyright 2012 por
Nestl Nutrition Institute, Suiza
ISSN 1270-9743

elnidito

Alimentacin del recin nacido prematuro:


cmo aplicar la ciencia a la prctica

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T
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nterre

Referencias

3500
3250

(1) Ingestin inmediata de 40 kcal/kg/da con 2.4 g/kg/da de aminocidos

Crecimiento intrauterino
Crecimiento de neonatos BPN

University of Lige
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
3000
Centre Hospitalier Universitaire de Lige
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Centre Hospitalier Rgional de la Citadelle
2750
Lieja, Blgica
2500
Correo electrnico: Thibault.Senterre@chu.ulg.ac.be

(2) Promocin de la introduccin rpida de alimentos intestinales con la leche humana


(3) Aumento rpido de las ingestiones nutricionales hasta 100 a 130 kcal/kg/da
y 3.5 a 4.5 g/kg/da de protenas al final de la primera semana de vida

2250

2000

Peso (g)

Peso (g)

2250

1750
1500

La prematuridad debe considerarse


como una urgencia nutricional. Optimizar el respaldo nutricional de los lactantes prematuros mejora su crecimiento
posnatal y puede disminuir los eventos
adversos.
La alimentacin de los recin nacidos
pretrmino siempre se ha descrito
como un reto, por su inmadurez y por
las enfermedades posnatales relacionadas. Aunque se han hecho esfuerzos
significativos para mejorar el respaldo
nutricional en estos neonatos, la mayora an no tiene una ingestin nutricional adecuada y presenta restriccin
grave del crecimiento posnatal (Figura
1), en particular los neonatos de muy
bajo peso al nacer.1, 2 Es ms, la ingestin nutricional temprana influye en la
gravedad de la enfermedad posnatal y
la funcin cognitiva posterior, en la Figura 2 se ilustra que el bajo aumento de
peso despus de nacer se asocia con
resultados adversos del desarrollo.3-5
Adems, la ingestin nutricional adecuada disminuye el catabolismo deletreo y promueve el anabolismo, crecimiento y desarrollo.6-7 La introduccin
tarda y el avance lento de los alimentos

2DE

500

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

Edad gestacional (semanas)

Figura 1. Aumento de peso y restriccin del crecimiento posnatal en neonatos de


muy bajo peso al nacer (BPN) (< 1 500 g). Adaptado de Bertino y colaboradores.13

Aumento de peso en el cuartil 1 (12.0 g/kg/da)


Aumento de peso en el cuartil 2 (15.6 g/kg/da)

p <0.01

Aumento de peso en el cuartil 3 (17.8 g/kg/da)


Aumento de peso en el cuartil 4 (21.2 g/kg/da)
p <0.01

40

p <0.01
30
p <0.01

10

0
Parlisis
cerebral

ndice de
desarrollo mental
< 70

ndice
de desarrollo
psicomotor < 70

Alteraciones
del neurodesarrollo

Figura 2. Aumento de peso y valoracin del neurodesarrollo a los 18 a 22 meses


en neonatos con peso extremadamente bajo al nacer (< 1 000 g). Adaptado de
Ehrenkranz y colaboradores.4

intestinales han probado carecer de beneficio para los lactantes prematuros


(es decir, nula disminucin de la incidencia de enterocolitis necrosante) y la
ausencia de alimentacin intestinal

750

500
28

20

Media

1000

750

50

1750

1250

2DE

1000

60

2000

1500

Media

1250

Frecuencia (%)

Mensaje clave

(4) Mantenimiento de la ingestin dentro


de las recomendaciones

2500

tambin tiene efectos deletreos sobre


la funcin del intestino y puede favorecer algunas complicaciones.8, 9 La leche
humana es todava el alimento ideal,
pero necesita fortificarse para cubrir los

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

Edad gestacional (semanas)

Figura 3. Estrategia nutricional optimizada para mejorar el crecimiento posnatal


en los lactantes demasiado prematuros. Adaptado de Senterre y colaboradores.11

elevados requerimientos nutricionales


de los recin nacidos prematuros.6, 10
Cuando no se dispone de leche materna, es necesario considerar el uso de
leche humana de banco fortificada o el
preparado comercial con un elevado
cociente de protenas: energa (3.3 a
3.6 g/100 kcal).
En fecha reciente se mostr en un
grupo de 102 neonatos demasiado prematuros, que optimizar el aporte nutricional de acuerdo con estos principios
puede disminuir de manera significativa
la restriccin del crecimiento posnatal
en general observada con slo 6% de
los lactantes de edad gestacional apropiada que se tornan pequeos para su
edad gestacional al momento del alta
(Figura 3).11 Despus de la prdida de
peso fisiolgica inicial durante los primeros 3 a 4 das de vida, el aumento del
peso posnatal fue similar hasta el incre-

mento fetal esperado del peso, incluso


en lactantes extremadamente prematuros nacidos a las < 28 semanas de gestacin.12 En esos neonatos se us de
inmediato una solucin de nutricin parenteral estandarizada despus del nacimiento para proveer 2.4 g/kg/da de
aminocidos y 40 kcal/kg/da. La nutricin intestinal se introdujo rpido con
leche humana en los primeros 2 das de
vida en la mayora de ellos. La ingestin
nutricional se aument con prontitud
para alcanzar los requerimientos para el
final de la primera semana en la mayora
de los neonatos (100 a 130 kcal/kg/da,
3.5 a 4.5 g/kg/da de protena). Despus,
se mantuvieron las ingestiones recomendadas hasta el alta.11, 12 En la Figura
3 se resume la estrategia nutricional
ptima en los neonatos pretrmino para
mejorar su crecimiento en la etapa posnatal y evitar que se restrinja.

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prevent necrotising enterocolitis in very low
birth weight infants. Cochrane Database Syst
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prevent necrotising enterocolitis in very low
birth weight infants. Cochrane Database Syst
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birthweight infants. Arch Dis Child Fetal
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elnidito

Estrategias nutricionales para prevenir


y disminuir las alergias alimentarias
y las enfermedades asociadas

Peter K. Smith
Griffith University Qld Australia,
Brisbane del Sur, Australia
Correo electrnico: gpsm@mac.com

Mensaje clave

La introduccin temprana y tarda de


complementos nutricionales a la alimentacin del lactante parece asociarse con un mayor riesgo de enfermedad,
relacionada con falta de tolerancia (alergia alimentaria y enfermedad celiaca).
A los 4 a 7 meses de edad, el lactante est lo suficientemente desarrollado para iniciar la succin y deglutir
pequeas cantidades de alimentos, y
los esquemas artificiales para evitar la
alergia alimentaria no han funcionado,
porque ignoran los patrones que se
han desarrollado durante milenos.
Parece haber algn beneficio de
proteccin por la introduccin de pequeas cantidades de alimentos mientras se amamanta.
A principios del siglo xxi la humanidad
experimenta un incremento no previsto
en la alergia alimentaria y el eccema,
que alcanzan proporciones epidmicas,
que de confirmarse en una crisis alrgica conllevar cargas para la salud y de
ndole fiscal durante varias generaciones.1 Se ha comunicado alergia a alimentos mediante pruebas en ms de
10% de los nios australianos2 y esta
tendencia se refleja en todo el mundo.3
An se lucha por saber exactamente por

qu se observan tasas crecientes de


alergia alimentaria y eccema. En fecha
reciente Lack4 resumi los factores de
riesgo para la alergia a los alimentos en
etapas tempranas de la vida, que incluyen: gnero masculino (en particular
alergia a los frutos secos), disfuncin de
la barrera epidrmica, polimorfismos
genticos, dficit de vitamina D, obesidad, higiene y el momento de la introduccin de alimentos complementarios.
Las pruebas que se utilizaron en los
programas de introduccin de slidos
complejos sugeridos a fines de la dcada de 1990 y principios del siglo xx eran

cuestionables, y muchos estudios subsiguientes han mostrado que tal introduccin, tanto muy temprano como
muy tarde, parece aumentar el riesgo
de alergia alimentaria y sensibilizacin.
Esto tambin parece asociado con
otros dos trastornos de la tolerancia:
diabetes y enfermedad celiaca. Se ha
propuesto un esquema, un espacio
temporal de tolerancia en el que podan introducirse los alimentos con menor riesgo de producir alergia (Figura 1).
Este espacio ha sido ratificado por un
diferente comit de expertos.5, 6 Dicho
periodo parece darse entre los 4 y 7

Espacio temporal de oportunidad para la tolerancia


riesgo

Nacimiento

espacio de oportunidad

4 meses

riesgo

67 meses

resolucin

>12 meses

Pequeas cantidades
Mientras se amamanta*
Leche hidrolizada / horneada

en pequeas cantidades y, si es necesario leche de frmula, contar con una


de tipo hipoalergnica que contenga un
probitico.
Referencias

meses de edad. En la enfermedad


celiaca hay algunas pruebas de que
puede lograrse mejorar la tolerancia por
la introduccin de pequeas cantidades
de trigo durante el amamantamiento.
La preparacin de los alimentos parece
importante. Algunas pruebas indican
que la leche de vaca horneada acelera
la aparicin de tolerancia cuando es introducida despus de los 6 meses;7 sin
embargo, en lo relacionado con el huevo, las formas cocidas introducidas entre los 4 y 6 meses tuvieron menos
probabilidad de dar lugar a alergia que
las horneadas.8
Se sugiere que el tipo de preparado
(hidrolizado o no) es de beneficio, con
base en la revisin Cochrane ms reciente publicada9 al igual que los probiticos.10 Los anticidos pueden cau-

sar deficiencia en la hidrlisis de protenas de los alimentos, que promueve la


intolerancia.11
Hay lactantes que son inmunolgicamente a prueba de balas, quienes
comern muy pronto o de manera tarda sin consecuencias atpicas. De
modo similar, hay lactantes predestinados inmunolgicamente, que a pesar de seguir todos los factores correctos de disminucin del riesgo, an presentarn alergia alimentaria y eccema.
En resumen, con base en las pruebas actuales para quienes tienen riesgo de eccema y alergia alimentaria,
sera mejor amamantar exclusivamente al seno materno hasta los 4 meses,
evitar los anticidos, ser higinico pero
no en extremo; alimentar al seno materno mientras se introducen alimentos

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allergy outcomes. J Allergy Clin Immunol
2008;121:13011308.

elnidito

Probiticos y prebiticos: cules son


sus beneficios durante la niez?

Carlos Lifschitz
Disminuye el pH intraluminal por la produccin
de cidos actico y lctico

Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina


Correo electrnico: carlos.lifschitz@hiba.org.ar

Regulacin
del sistema
inmunitario

Mensaje clave

La flora fecal tiene participacin en la


inmunorregulacin. Los prebiticos son
azcares no digeribles que pueden regular la flora fecal al estimular de forma
selectiva la proliferacin de bacterias
benficas. Las bacterias fecales tambin pueden regularse por medio de la
administracin de algunos microorganismos seleccionados llamados probiticos. Se ha demostrado que varios
probiticos son eficaces para prevenir y
tratar ciertas enfermedades en los adultos y nios.
Los microorganismos gastrointestinales (GI) tienen una participacin fundamental en el mantenimiento de la salud
del hospedador, en particular durante
la lactancia, cuando influyen en el desarrollo y la maduracin de la mucosa
GI, que pueden alterar la salud en etapas posteriores de la vida.1 La regulacin estratgica de la microbiota durante la lactancia puede ayudar a prevenir
la aparicin de algunas enfermedades.
La colonizacin del feto con microbiota
del tubo GI materno (TGI) se puede iniciar dentro del tero. Despus del parto vaginal, la colonizacin TGI del neonato contina por contacto con las heces maternas y las bacterias vaginales,

Aumentan
la actividad
fagocitaria
Aumentan
la IgA

Probiticos

Equilibran
la respuesta
de las clulas
T-auxiliares

lo que lleva a una comunidad microbiana simple, con influencia del tipo de
amamantamiento (al seno vs. bibern).
El efecto bifidognico de la leche humana tiene relacin con un complejo
de factores interactuantes. En particular el efecto prebitico se ha atribuido a
la baja concentracin de protenas y
fosfatos, la presencia de lactoferrina,
lactosa, nucletidos y oligosacridos.2
Existen dos maneras para tener impacto en la flora fecal: pre y probiticos.
Los prebiticos son ingredientes no
digeribles de los alimentos, sobre todo
oligosacridos, que estimulan la actividad, la proliferacin, o ambas, de las
bacterias intestinales que son benficas para la salud del hospedador. Los
prebiticos estn presentes en la leche
materna y representan su tercer componente ms cuantioso despus de la
lactosa y los lpidos, con una concentracin de 20 a 24 g/L en el calostro y
12 a 15 g/L en la leche madura. Los pre-

Ayudan
a normalizar
la mayor
permeabilidad
de la mucosa
intestinal

Inhiben la adhesin
de microorganismos
patgenos a las clulas
epiteliales por competencia
por los sitios de unin

biticos utilizados en la nutricin de los


lactantes son galacto y fructooligosacridos. Las heces de los lactantes alimentados con prebiticos tienen un
nmero absoluto y porcentaje mayores
de bifidobacterias,3 cifras ms altas de
IgA secretora, menor pH y consistencia que las de aquellos sin complemento. Algunos estudios indican una menor
incidencia de dermatitis atpica y la
proteccin contra las infecciones intestinales y respiratorias.4 Los probiticos
se definen como microorganismos vivos que cuando son administrados en
cantidades adecuadas confieren un
beneficio para la salud del hospedador.5 Los probiticos alcanzan 8 635
citas en Pubmed, en tanto los prebiticos slo 1 314. Los probiticos tambin estn presentes en la leche humana. Los mecanismos de accin se incluyen en la Figura. No todos los
probiticos son eficaces o han mostrado efectos para las mismas circunstan-

cias. Antes de recomendar un probitico se debe indagar si las publicaciones


respaldan su uso pretendido. Existen
numerosos estudios en adultos y nios.
Varios probiticos han mostrado eficacia en estudios mltiples de lactantes
amamantados para la prevencin de la
enterocolitis necrosante,6 las manifestaciones de eccema,7 la diarrea aguda,8
la diarrea asociada con antibiticos,9 el
tratamiento del clico10 y el estreimiento,11 as como la disminucin del
reflujo gastroesofgico.12 En el Cuadro
se presenta una lista parcial de los
efectos de los probiticos en los nios.
Aunque los probiticos se consideran

seguros y se han administrado a neonatos muy prematuros, hay informes


de algunos casos de bacteriemia o fungemia por LGG y Saccharomyces bourlardii. Sin embargo, ninguno de esos
casos se comunic en una poblacin
frgil, como la de los neonatos prematuros. Los prebiticos podran considerarse fertilizantes que estimulan los
efectos de las semillas (probiticos).
Conclusin: los probiticos son tiles
en una variedad de trastornos teraputicos y en su prevencin, como los inflamatorios y alrgicos. Los efectos
son especficos de cepa y no todos los
probiticos son eficaces. Los probiti-

Efecto de los probiticos en pediatra


Probiticos con
resultados positivos

Nmero de estudios
(mnimo)

Resultados

Enterocolitis
necrosante

BB, BL, LA, ST

11

Disminucin de los
episodios

Tratamiento de la
gastroenteritis aguda

LGG, SB, LR

56

Disminucin de la
diarrea por un da

Prevencin de la
diarrea asociada con
antibiticos

BL, BLo, LC, LGG,


SB

63

Nmero necesario
de tratamiento: 13

Gastroenteritis de
adquisicin hospitalaria

BL+ ST, LGG

Clico del lactante

LR

Disminucin del
tiempo de llanto

Prevencin de
infecciones respiratorias

LGG

10

Disminucin del
nmero de
episodios

Estreimiento

LC, LGG, LR

Mejora sin dolor


relacionado

Menor incidencia

BB: Bifidobacterium brevis, BL: Bifidobacterium lactis, BLo: Bifidobacterium longum,


LA: Lactobacillus acidophilus, LC: Lactobacillus casei, LGG: Lactobacillus rhamnosus GG,
LR: Lactobacillus reuteri, SB: Saccharomyces boulardii, ST: Streptococcus thermophilus
Nota: esta es slo una lista parcial de los efectos y de los probiticos. Algunos estudios
incluyen una combinacin de probiticos. No todos los probiticos listados resultaron eficaces
en la totalidad de los estudios.

cos parecen seguros incluso para neonatos prematuros, a menos que se


encuentren con un catter venoso central insertado.
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