Peran Foto Polos Abdomen dalam Diagnosis Intususepsi

Disusun oleh:
Aviciena Bin Iskandar
1410029018

Pembimbing:
dr. Dompak S. Hutapea, Sp.Rad

Dipresentasikan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium/SMF Kedokteran Radiologi
FK UNMUL
Samarinda
November 2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan atas rahmat Allah SWT karena berkat
rahmat dan karunia-Nya, referat berjudul Peran Foto Polos Abdomen dalam
Diagnosis Intususepsi ini dapat diselesaikan dengan baik.

Laporan ini

merupakan hasil dari belajar mandiri selama berada di stase radiologi di

Laboratorium/SMF Kedokteran Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas
Mulawarman.
Dalam pembuatan referat ini penulis mengucapkan banyak terima kasih
kepada:
1. dr. Emil Bachtiar Moerad, Sp.P selaku Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman.
2. dr. Hj. Sukartini, Sp.A selaku Ketua Program Pendidikan Profesi
Pendidikan Dokter Umum.
3. dr. Dompak S. Hutapea, Sp.Rad selaku dosen pembimbing klinik di stase
radiologi yang telah mendidik dan memberi masukan mengenai bidang
radiologi.
4. Orang tua serta teman-teman yang telah mendukung dan membantu
terselesaikannya laporan ini.
Seperti kata pepatah tak ada gading yang tak retak maka penulis
menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu,
penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun kepada penulis. Sebagai
penutup penulis hanya bisa berdoa semoga laporan ini dapat memberikan manfaat
bagi setiap pembaca.
Samarinda, November 2014
Aviciena Bin Iskandar

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL..............................................................................................i
KATA PENGANTAR... ii
DAFTAR ISI........................................................................................................................
BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................................
1.1 Latar Belakang.............................................................................................................
1.2 Tujuan...........................................................................................................................
BAB 2 ISI..............................................................................................................................
2.1 Anatomi.4
2.2 Definisi.........................................................................................................................
2.3 Epidemiologi................................................................................................................
2.4 Etiologi.........................................................................................................................
2.5 Patogenesis...................................................................................................................
2.6 Faktor-Faktor yang Dihubungkan dengan Terjadinya Intususepsi ............................
2.7 Jenis Intususepsi.........................................................................................................
2.8 Gambaran Klinis........................................................................................................
2.9 Diagnosis....................................................................................................................
2.10 Diagnosis Banding...................................................................................................
2.11 Penatalaksanaan........................................................................................................
2.12 Komplikasi...............................................................................................................
2.13 Prognosis...30
BAB 3 PENUTUP...............................................................................................................
Kesimpulan......................................................................................................................
Daftar Pustaka.................................................................................................................

BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Intususepsi adalah sebuah proses dimana suatu segmen usus bagian
proksimal masuk ke dalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan
obstruksi usus(1). Bersama dengan obstruksi ini, segmen tersebut membawa
pembuluh mesenterika usus. Hal ini seringkali menyebabkan kongesti vena dan
edema dinding usus. Seiring perkembangan dari obstruksi, pasokan darah arteri
akan dikompromisasi menyebabkan iskemia usus. Apabila intususepsi tidak
ditangani dengan baik atau perawatannya ditunda, infark usus, perforasi, dan
peritonitis sekunder dapat terjadi(21).
Intususepsi merupakan salah satu kegawatdaruratan yang umum pada
anak. Kelainan ini harus dikenali dengan cepat dan tepat serta memerlukan
penanganan segera karena misdiagnosis atau keterlambatan diagnosis akan
meningkatkan angka morbiditas.
Intususepsi pertama kali digambarkan oleh Paul Barbette di Amsterdam
pada tahun 1674. Jonathan Hutchinson melaporkan operasi pertama intususepsi
yang berjalan sukses terhadap anak usia 2 tahun pada tahun 1873(7). Sumber lain
menyebutkan Wilson merupakan yang pertama sukses dalam melakukan terapi
pembedahan intususepsi pada tahun 1831(2). Di tahun 1876, Harald Hirschprung
menggambarkan pendekatan sistematik dengan reduksi hidrostatik. Di Amerika
Serikat, Ravitch mempopulerkan penggunaan reduksi barium enema untuk
mengatasiiintususepsi(7).
Estimasi insidensi akurat dari intususepsi tidak tersedia untuk sebagian
besar negara berkembang, demikian juga di banyak negara maju(8). Irish (2011)
menyebutkan insiden intususepsi adalah 1,5-4 kasus per 1000 kelahiran hidup(2).
Berdasarkan usia, intususepsi paling banyak dialami oleh anak usia kurang dari 1
tahun dengan puncak usia 4-8 bulan(8,9). Berdasarkan jenis kelamin, laki-laki
paling banyak mengalami intususepsi dengan rasio yang berbeda di masingmasing wilayah dimana rasio laki-laki dan perempuan untuk wilayah Asia adalah
9:1. Berdasarkan keterkaitan kejadian intususepsi dengan musim, didapatkan
hasil penelitian yang bervariasi di masing-masing wilayah di dunia (8). Intususepsi

dilaporkan sebagai suatu kejadian musiman dengan puncak pada musim semi,
musim panas, dan pertengahan musim dingin(2). Berdasarkan penelitian
epidemiologi intususepsi di Singapura tahun 1997-2004, insidensi intususepsi
mengalami
penurunan
dan
tidak
terkait
dengan
musim (9).
Gejala klasik yang paling umum (85%) dari intususepsi adalah nyeri perut
yang sifatnya muncul secara tibatiba, kolik, intermiten, berlangsung hanya
selama beberapa menit. Gejala awal lain yang sering dikeluhkan yaitu muntah.
Kerusakan usus berupa nekrosis hingga perforasi usus dapat terjadi antara hari ke
2-5 dengan puncaknya pada hari ke 3 setelah gejala klinis terjadi. Hal tersebut
akan memperberat gejala obstruksi yang ditimbulkan oleh intususepsi dan akan
meningkatkanimorbiditasidanimortalitas(2,9).

Di negara maju, outcome dari pasien dengan intususepsi memiliki

prognosis yang lebih baik karena diagnosis yang tegak secara dini diikuti dengan
prosedur terapi yang kurang invasif seperti reduksi barium enema. Sebaliknya, di
negara berkembang, banyak anak dengan intususepsi dilaporkan mengalami
keterlambatan untuk mendapatkan terapi definitif(10). Mortalitas intususepsi
meningkat secara signifikan (lebih dari 10 kali) pada pasien intususepsi yang baru
datang berobat setelah 48 jam sejak onset gejala dibandingkan dengan pasien
intususepsi yang datang berobat 24 jam semenjak onset gejala(8).

Ultrasonography saat ini merupakan modalitas yang menjadi golden

standard untuk diagnosis intususepsi. Namun, tidak terdapat laporan mengenai
efek foto polos radiografi terhadap diagnosis intususepsi, terutama kasus
intususepsi yang memiliki gangguan vaskular (21), sehingga hal inilah yang
menjadi salah satu latar belakang dari pembuatan referat ini, selain tentunya
untuk mengetahui dan memahami tentang intususepsi sendiri agar menjadi bahan
pembelajaran dan tambahan ilmu untuk mendiagnosis dan melakukan
penatalaksanaan pada pasien-pasien tersebut.

1.2 Tujuan
Setelah membaca referat ini, diharapkan mampu mengenali dan
mendiagnosis

intususepsi

berdasarkan

gejala

klinis

maupun

gambaran

radiologisnya, serta memberikan penatalaksanaan yang tepat baik terapi

pendahuluan maupun rujukan pada pasien sehingga dapat berperan menurunkan
angka morbiditas dan mortalitas ketika terjun ke masyarakat sebagai dokter.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Usus

Keseluruhan usus halus memanjang dari pylorus ke cecum dengan
panjang 270-290 cm, dengan panjang duodenum kira-kira 20 cm, panjang
juojenum sekitar 100-110 cm, dan panjang ileum antara 150-160 cm(22).
Duodenum bermula dari ujung pylorus lambung dan dipisahkan dengan jejunum
oleh Ligamentum Treitz. Tidak ada pembeda anatomis yang signifikan antara
jejunum dan ileum, sehingga terminologi segmen jejunoileal sering digunakan
dan dipisahkan secara definitif bahwa 40% proximal dari segmen ini adalah
jejunum, sedangkan 60% distal nya adalah ileum. Ileum sendiri dipisahkan
dengan sekum di katup ileosekal(23).

Usus halus mengandung lipatan mukosa yang dikenal sebagai plicae

circulares atau valvulae conniventes yang terlihat dalam inspeksi kasat mata.
Lipatan ini juga terlihat secara radiografi dan membantu dalam membedakan usus
halus dan kolon dalam radiografi abdomen. Lipatan ini lebih dominan terlihat di
usus halus proximal dibanding usus halus distal. Karakteristik lain yang
membedakan diantara keduanya adalah bagian proximal memiliki lingkar yang
lebih besar, dinding yang lebih tebal, lemak mesenterium yang lebih sedikit, dan
vasa recta yang lebih panjang. Pemeriksaan inspeksi kasat mata pada mukosa
usus halus juga memperlihatkan agregat folikel limfoid, yang dapat ditemukan
pada ileum, yaitu Peyer's patches(23).

2.2 Definisi
Intususepsi adalah proses dimana suatu segmen usus bagian proksimal
masuk ke dalam lumen usus bagian distalnya sehingga menyebabkan obstruksi
usus dan dapat berakhir dengan strangulasi(1-4). Umumnya bagian yang proksimal
(intususeptum)imasukikeibagianidistali(intussussipien)(6).

2.2iEpidemiologi
Estimasi insidensi akurat dari intususepsi tidak tersedia untuk sebagian
besar negara berkembang, demikian juga di banyak negara maju (8). Di Afrika,
tidak ada penelitian yang melaporkan angka kejadian dari intususepsi. Di Asia
dalam hal ini Taiwan dan Cina, dilaporkan insidens dari intususepsi adalah 0,77
per 1000 kelahiran hidup. Di India, angka kejadiannya dilaporkan berkisar 1,954,4 per tahun. Tidak ada data yang menyebutkan tentang insidensi per kelahiran
hidup. Di Malaysia lebih kurang 10,4 bayi dan anak dirawat di RS Umum Kuala
Lumpur karena intususepsi per tahun. Di Indonesia, angka kejadian intususepsi di
RS wilayah pedesaan dan perkotaan didapatkan angka yang berbeda, yaitu
masing-masing 5,8 dan 17,2 per tahun (8). Irish (2011) menyebutkan insiden
intususepsi

adalahi1,5-4ikasusiperi1000ikelahiranihidup(2).

Intususepsi umumnya ditemukan pada anak-anak di bawah 1 tahun dan

frekuensinya menurun dengan bertambahnya usia anak (12). Di Afrika, insiden
puncak intususepsi muncul antara usia 3-8 bulan. Di Asia, insiden puncak antara
usiai4-8ibulan(8).
Umumnya intususepsi ditemukan lebih sering pada anak laki-laki. Di
Afrika, tepatnya di Tunisia, rasio laki-laki dibandingkan perempuan adalah 8:1.
Di Asia, rasio perbandingannya adalah 9:1. Di Timur Tengah, perbandingan
antara

laki-lakiidaniperempuaniberkisariantarai1,4:1isampaii4:1(8).
Berdasarkan keterkaitan kejadian intususepsi dengan musim, didapatkan

hasil penelitian yang bervariasi di masing-masing wilayah di dunia (8). Intususepsi

dilaporkan sebagai suatu kejadian musiman dengan puncak pada musim semi,
musim panas, dan pertengahan musim dingin. Periode ini berhubungan dengan
puncak munculnya gastroenteritis musiman dan infeksi saluran napas atas (2). Di
Afrika, insidens intususepsi meningkat pada 2 musim yaitu akhir musim panas
dan akhir musim dingin. Hal ini bersamaan dengan puncak insidens dari infeksi
saluran napas dan diare. Di Asia, salah satunya India, insidens intususepsi

dilaporkan meningkat pada musim panas(8). Di Thailand insidens intususepsi

meningkat antara bulan September dan Januari dan kemudian April. Peningkatan
ini bersamaan dengan musim dingin dan panas yang merupakan puncak dari
insidens infeksi saluran napas atas dan gastroenteritis. Di Malaysia tidak
ditemukan

adanya

perbedaanimusimiterkaitidenganiintususepsi(8).

2.3 Etiologi
Etiologi dari intususepsi terbagi menjadi 2, yaitu idiopatik dan kausal(13).
1. Idiopatik

Menurut kepustakaan, 90-95 % intususepsi pada anak di bawah umur satu

tahun

tidak

dijumpai

penyebab

yang

spesifik

sehingga

digolongkan

sebagai infantile idiophatic intussusceptions(13). Kepustakaan lain menyebutkan

di Asia, etiologi idiopatik dari intususepsi berkisar antara 42-100%(8).
Definisi dari istilah intususepsi idiopatik bervariasi di antara penelitian
terkait intususepsi. Sebagian besar peneliti menggunakan istilah idiopatik untuk
menggambarkan kasus dimana tidak ada abnormalitas spesifik dari usus yang
diketahui dapat menyebabkan intususepsi seperti diverticulum meckel atau polip
yangidapatidiidentifikasiisaatipembedahan(8). Dalam kasus idiopatik, pemeriksaan
yang teliti dapat mengungkapkan hipertrofi jaringan limfoid mural (Peyer patch),
yangidisebabkaniolehiinfeksiiadenovirusiatauirotavirus(2).
Intususepsi idiopatik memiliki etiologi yang tidak jelas. Salah satu teori
untuk menjelaskan kemungkinan etiologi intususepsi idiopatik adalah bahwa hal
itu terjadi karena Peyer patch yang membesar; hipotesis ini berasal dari 3
pengamatan: (1) penyakit ini sering didahului oleh infeksi saluran pernapasan
atas, (2) wilayah ileokolika memiliki konsentrasi tertinggi dari kelenjar getah
bening di mesenterium, dan (3) pembesaran kelenjar getah bening sering
dijumpai pada pasien yang memerlukan operasi. Apakah Peyer patch yang

membesar adalah reaksi terhadap intususepsi atau sebagai penyebab intususepsi,

masih

jelas(1).

tidak

2. Kausal
Pada penderita intususepsi yang lebih besar (lebih dua tahun), adanya
kelainan

usus

dapat

point seperti: inverted

menjadi

Meckels

penyebab

diverticulum,

intususepsi
polip

usus,

atau lead
leiomioma,

leiosarkoma, hemangioma, blue rubber blep nevi, lymphoma dan duplikasi

usus(13). Divertikulum Meckel adalah penyebab paling utama, diikuti dengan polip
seperti peutz-jeghers

syndrome, dan

duplikasi

intestinal. Lead

point lain

diantaranyalymphangiectasias, perdarahan submukosa dengan Henoch-Schnlein

purpura, trichobezoars dengan Rapunzel syndrome, caseating granulomas yang
berhubunganidenganituberkulosisiabdominal(2).
Lymphosarcoma sering dijumpai sebagai penyebab intususepsi pada anak
yang berusia di atas enam tahun. Intususepsi dapat juga terjadi setelah
laparotomi, yang biasanya timbul setelah dua minggu pasca bedah, hal ini terjadi
akibat gangguan peristaltik usus, disebabkan manipulasi usus yang kasar dan
diseksiiretroperitonealiyangiluasidanihipoksiailokal(13).

lama,

2.4 Patogenesis
Patogenesis

dari

intususepsi

diyakini

akibat

sekunder

dari

ketidakseimbangan pada dorongan longitudinal sepanjang dinding intestinal.

Ketidakseimbangan ini dapat disebabkan oleh adanya massa yang bertindak
sebagai lead point atau oleh pola yang tidak teratur dari peristalsis (contohnya,
ileus pasca operasi). Gangguan elektrolit berhubungan dengan berbagai masalah
yang dapat mengakibatkan motilitas intestinal yang abnormal, dan mengarah

pada terjadinya invaginasi. Beberapa penelitian terbaru pada binatang

menunjukkan pelepasan nitrit oksida pada usus, suatu neurotransmitter
penghambat, menyebabkan relaksasi dari katup ileocaecal dan mempredisposisi
intususepsi

ileocaecal.

Penelitian

lain

telah

mendemonstrasikan

bahwa

penggunaan dari beberapa antibiotik tertentu dapat menyebabkan hiperplasia

limfoidiilealidanidismotilitasiintestinalidenganiintususepsi(1).
Sebagai hasil dari ketidakseimbangan, area dari dinding usus terinvaginasi
ke dalam lumen. Proses ini terus berjalan, dengan diikuti area proximal dari
intestinal, dan mengakibatkan intususeptum berproses sepanjang lumen dari
intususipiens. Apabila terjadi obstruksi sistem limfatik dan vena mesenterial,
akibat penyakit berjalan progresif dimana ileum dan mesenterium masuk ke
dalam caecum dan colon, akan dijumpai mukosa intussusseptum menjadi oedem
dan kaku. Mengakibatkan obstruksi yang pada akhirnya akan dijumpai keadaan
strangulasiidaniperforasiiusus(1,13).
Pembuluh darah mesenterium dari bagian yang terjepit mengakibatkan
gangguan venous return sehingga terjadi kongesti, oedem, hiperfungsi goblet sel
serta laserasi mukosa usus. Hal inilah yang mendasari terjadinya salah satu
manifestasi klinis intususepsi yaitu BAB darah lendir yang disebut juga red
jellyistool(1,2,13).

currant

2.5 Faktor-faktor yang dihubungkan dengan terjadinya intususepsi

Penyakit ini sering terjadi pada umur 3-12 bulan, dimana pada saat itu
terjadi perubahan diet makanan dari cair ke padat, perubahan pemberian makanan
ini dicurigai sebagai penyebab terjadi intususepsi. Intususepsi kadang-kadang
terjadi setelah/selama enteritis akut, sehingga dicurigai akibat peningkatan
peristaltik usus. Gastroenteritis akut yang dijumpai pada bayi, ternyata ditemukan
kuman rotavirus menjadi agen penyebabnya, dimana pengamatan 30 kasus
intususepsi bayi ditemukan virus ini dalam feses sebanyak 37%. Pada beberapa
penelitian terakhir ini didapati peninggian insidens adenovirus dalam feses
penderitaiintususepsi(13).

10

2.6 Jenis Intususepsi

Jenis intususepsi dapat dibagi menurut lokasinya pada bagian usus mana
yang

terlibat,

pada

ileum

dikenal

sebagai

jenis

ileo-ileal.

Pada kolon dikenal dengan jenis colo-colica dan sekitar ileo-caecal disebut
ileocaecal, jenis-jenis yang disebutkan di atas dikenal dengan intususepsi tunggal
dimanaidindingnyaiterdiriidariitigailapisan(13).
Jika dijumpai dinding yang terdiri dari lima lapisan, hal ini sering pada
keadaan yang lebih lanjut disebut jenis intususepsi ganda, sebagai contoh adalah
jenis ileo-ileo-colica atau colo-colica. Suwandi J.Wijayanto E. di Semarang
selama 3 tahun (1981-1983) pada pengamatannya mendapatkan jenis intususepsi
sebagai berikut: Ileo-ileal 25%, ileo-colica 22,5%, ileo-ileo-colica 50% dan colocolica

22,5%.

11

2.7 Gambaran klinis

Secara klasik perjalanan suatu intususepsi memperlihatkan gambaran
sebagaiiberikuti:

Anak atau bayi yang semula sehat dan biasanya dengan keadaan gizi yang
baik, tiba-tiba menangis kesakitan, terlihat kedua kakinya terangkat ke atas,
penderita tampak seperti kejang dan pucat menahan sakit, serangan nyeri perut
seperti ini berlangsung dalam beberapa menit. Di luar serangan, anak/bayi
kelihatan seperti normal kembali. Pada waktu itu sudah terjadi proses intususepsi.
Serangan nyeri perut datangnya berulang-ulang dengan jarak waktu 15-20 menit
dengan lama serangan 2-3 menit. Pada umumnya selama serangan nyeri perut itu
diikuti dengan muntah berisi cairan dan makanan yang ada di lambung (2,13).
Sesudah beberapa kali serangan dan setiap kalinya memerlukan tenaga,
maka di luar serangan si penderita terlihat lelah dan lesu dan tertidur sampai
datang serangan kembali. Proses intususepsi pada mulanya belum terjadi
gangguan pasase isi usus secara total, anak masih dapat defekasi berupa feses
biasa, kemudian feses bercampur darah segar dan lendir, kemudian defekasi
hanya berupa darah segar bercampur lendir tanpa feses. BAB darah dan
lendir (red currant jelly stool) baru dijumpai sesudah 6-8 jam serangan sakit yang

12

pertama kali, kadang-kadang sesudah 12 jam. BAB darah lendir ini bervariasi
jumlahnya dari kasus per kasus, ada juga yang dijumpai hanya pada saat
melakukan

colok

dubur.

Karena sumbatan belum total, perut belum kembung dan tidak tegang,
dengan demikian mudah teraba gumpalan usus yang terlibat intususepsi sebagai
suatu massa tumor berbentuk curved sausage di dalam perut di bagian kanan atas,
kanan bawah, atas tengah atau kiri bawah(4). Tumor lebih mudah teraba pada
waktu terdapat peristaltik, sedangkan pada perut bagian kanan bawah teraba

13

kosong yang disebut dances sign. Hal ini akibat caecum dan kolon naik ke
atas,

ikut

intususepsi(1-4,7,13).

proses

Sesudah 18-24 jam serangan sakit yang pertama, usus yang tadinya
tersumbat partial berubah menjadi sumbatan total, diikuti proses oedem yang
semakin bertambah, sehingga pada pasien dijumpai tanda-tanda obstruksi, seperti
perut kembung dengan gambaran peristaltik usus yang jelas, muntah warna hijau
danidehidrasi(13).
Oleh karena perut kembung maka massa tumor tidak dapat diraba lagi dan
defekasi hanya berupa darah dan lendir. Apabila keadaan ini berlanjut terus akan
dijumpai muntah feses, dengan demam tinggi, asidosis, toksis dan terganggunya
aliran pembuluh darah arteri. Pada segmen yang terlibat menyebabkan nekrosis
usus,

gangren,

perforasi,

peritonitis

umum,

shock

dan

kematian.

Padaipemeriksaanicolokiduburididapatkan:

Tonus sphincter melemah, mungkin invaginat dapat diraba berupa massa

sepertiiportio
Bilaijariiditarik,ikeluaridarahibercampurilendir.

Perlu perhatian bahwa untuk penderita malnutrisi, gejala-gejala intususepsi

tidak khas. Tanda-tanda obstruksi usus baru timbul dalam beberapa hari. Pada
penderita ini tidak jelas tanda adanya sakit berat. Pada defekasi tidak ada darah.
Intususepsi dapat mengalami prolaps melewati anus. Hal ini mungkin disebabkan
pada pasien malnutrisi, memiliki tonus yang melemah, sehingga obstruksi tidak
cepatitimbul(13).
Selain yang telah disebutkan di atas, dikenal juga suatu keadaan yang
disebut dengan intususepsi atipikal yaitu bila dalam kasus tersebut gagal dibuat
diagnosis yang tepat oleh seorang ahli bedah, meskipun keadaan ini kebanyakan
terjadi karena ketidaktahuan dokter dibandingkan dengan gejala tidak lazim pada
penderita(13).

14

2.8 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis intususepsi didasarkan pada anamnesis,
pemeriksaanifisik,ilaboratoriumidaniradiologi.
Gejala klinis yang menonjol dari intususepsi adalah suatu trias gejala yang
terdiriidari(1-5,7,13)i:
1. Nyeri perut yang datangnya secara tiba-tiba, nyeri bersifat hilang timbul.
Nyeri menghilang selama 10-20 menit, kemudian timbul lagi serangan
baru.
2. Teraba massa tumor di perut bentuk curved sausage pada bagian kanan
atas, kanan bawah, atas tengah, kiri bawah atau kiri atas.
3. Buang air besar campur darah dan lendir yang disebut red currant jelly
stool.
Bila penderita terlambat memeriksakan diri, maka sukar untuk meraba adanya
tumor, oleh karena itu untuk kepentingan diagnosis harus berpegang kepada
gejala trias intususepsi. Mengingat intususepsi sering terjadi pada anak berumur
di bawah satu tahun, sedangkan penyakit disentri umumnya terjadi pada anakanak yang mulai berjalan dan mulai bermain sendiri maka apabila ada pasien
datang berumur di bawah satu tahun, sakit perut yang bersifat kolik sehingga
anak menjadi rewel sepanjang hari/malam, ada muntah, buang air besar campur
darah dan lendir maka pikirkanlahikemungkinan intususepsi(13).
The Brighton Collaboration Intussuseption Working Group mendirikan
sebuah diagnosis klinis menggunakan campuran dari kriteria minor dan mayor.
Strasifikasi ini membantu untuk membuat keputusan berdasarkan tiga level dari
pembuktian untuk membuktikan apakah kasus tersebut adalah intususepsi(2).

1. KriteriaiMayor

15

a) Adanya bukti dari obstruksi usus berupa adanya riwayat muntah

hijau, diikuti dengan distensi abdomen dan bising usus yang
abnormal atau tidak ada sama sekali.
b) Adanya gambaran dari invaginasi usus, dimana setidaknya
tercakup hal-hal berikut ini: massa abdomen, massa rectum atau
prolaps rectum, terlihat pada gambaran foto abdomen, USG
maupun CT Scan.
c) Bukti adanya gangguan vaskularisasi usus dengan manifestasi
perdarahan rectum atau gambaran feses red currant jelly pada
pemeriksaaniRectaliToucher.
2. KriteriaiMinor
a)

Bayiilaki-lakiikurangidarii1itahun

b)

Nyeriiabdomen

c)

Muntah

d)

Lethargy

e)

Pucat

f)

Syokihipovolemi

g)

Foto abdomen yang menunjukkan abnormalitas tidak spesifik.

Berikut ini adalah pengelompokkan berdasarkan tingkat pembuktian, yaitu :

1. Level 1 Definite (ditemukannya satu kriteria di bawah ini)

a) Kriteria Pembedahan Invaginasi usus yang ditemukan saat
pembedahan
b) Kriteria

Radiologi

Air

enema atau liquid

contrast

enema menunjukkan invaginasi dengan manifestasi spesifik yang

bisa dibuktikan dapat direduksi oleh enema tersebut.
c) Kriteria

Autopsi

16

Invaginasi

dari

usus

2. Level 2 Probable (salah satu kriteria di bawah)

a) Dua kriteria mayor
b) Satu kriteria mayor dan tiga kriteria minor
3. Level 3 Possible
Empat atau lebih kriteria minor
Terdapat beberapa pemeriksaanipenunjang yang dapat digunakan untuk
membantuidalamipenegakanidiagnosis,idiantaranyai:
1.

PemeriksaaniLaboratorium(13,16)
Meskipun hasil laboratorium tidak spesifik untuk menegakkan

diagnosis intususepsi, sebagai proses dari progresivitas, akan didapatkan

abnormalitas elektrolit yang berhubungan dengan dehidrasi, anemia dan
atau peningkatan jumlah leukosit (leukositosis >10.000/mm3).

2.

PemeriksaaniRadiologi
a.)iFotoipolosiabdomen
Foto polos abdomen dapat berguna dalam penetapan diagnosis
intususepsi. Sebuah studi oleh Sargent et al., menunjukkan bahwa foto
polos abdomen saja dapat mengidentifikasi secara tepat sebanyak 45%
kasus intususepsi, sehingga dalam literatur lain disebutkan tidak
diindikasikan jika ada fasilitas USG(4). Foto polos abdomen dapat juga
berperan sebagai prosedur skrining awal yang pada prinsipnya
digunakan untuk mengidentifikasi kasus-kasus emergensi akut
abdomen(21).
Beberapa tanda spesifik dapat ditemukan pada kasus intususepsi,
yang tersering diantaranya adalah gas-filled bowel loops pada satu

17

kuadran dan ketiadaan (paucity) dari gas usus.

Didapatkan pula distribusi udara di dalam usus tidak merata, usus

terdesak ke kiri atas, bila telah lanjut terlihat tanda-tanda obstruksi usus
dengan gambaran air fluid level. Dapat terlihat free air bila terjadi
perforasi(13).

18

Pada keadaan-keadaan ini, pemeriksaan lanjutan dengan

ultrasound atau dengan air enema untuk mengkonfirmasi harus
dilakukan(21). Namun saat segmen usus halus yang terdistensi
berhubungan dengan penyebab massa, maka foto polos abdomen akan
memiliki nilai prediksi yang tinggi dalam menentukan diagnosis(21).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hooker et al tahun 2008

dalam Radiographic Evaluation of Intussusception, tampilan foto polos
abdomen dengan posisi left side down decubitus meningkatkan
kemampuan

untuk

diagnosis

19

atau

menyingkirkaniintususepsi(17).

Dalam sebuah literatur disebutkan bahwa jika gejala abdominal

ada dalam waktu yang lama, maka kemungkinan gejala obstruksi usus
akan juga melibatkan gangguan vaskuler usus. Pada kasus seperti ini,
maka gambaran radiologi coffee bean sign atau banana sign akan
tampak, dengan gambaran dinding usus yang menebal dan perforasi
yang dapat terjadi(21).

20

Hipoksia dan iskemia dari dinding usus akan menyebabkan

tonisitas yang rendah dan distensi usus. Hal inilah yang menyebabkan
tanda-tanda tersebut lebih bisa dibuktikan dan bermakna pada foto
polos abdomen dibanding USG Color Doppler, yang memang pada
beberapa studi dibuktikan kurang memiliki manfaat dalam penegakan
diagnosis intususepsi dengan iskemia usus(21). Hal ini menjadi
penting, karena intususepsi dengan gangguan vaskuler akan berakibat
tingkat kegagalan reduksi yang tinggi dengan enema dan peningkatan
resiko komplikasi. Tingkat korelasi yang tinggi antara temuan
patologi dan foto polos abdomen menunjukkan bahwa radiografi
memiliki sensitivitas yang tinggi dalam penegakan derajat keparahan
intususepsi(21).
b.)iBariumienema
Dikerjakan untuk tujuan diagnosis dan terapi, untuk diagnosis
dikerjakan bila gejala-gejala klinik meragukan. Pada barium enema
akan tampak gambaran cupping, coiled spring appearance(13).

21

c.)iUltrasonografiiAbdomen
Penggunaan USG abdomen untuk evaluasi intususepsi pertama
kali digambarkan pada tahun 1977. Sejak itu, banyak institusi yang
mengadopsi penggunaannya sebagai alat skrining karena tidak adanya
paparan radiasi dan rendah biaya. Intususepsi biasanya ditemukan di
sisiikananiabdomen(7).
Pada tampilan transversal USG, tampak konfigurasi usus
berbentuk target atau donat yang terdiri dari dua cincin
echogenisitas rendah yang dipisahkan oleh cincin hiperekoik, tidak
ada gerakan pada donat tersebut dan ketebalan tepi lebih dari 0,6 cm.
Ketebalan tepi luar lebih dari 1,6 cm menunjukkan perlunya
intervensi

pembedahan.

tampak pseudokidney

Pada

tampilan

logitudinal

sign yang

timbul

sebagai

tumpukanilapisanihipoekoikidanihiperekoik(2,3,4,6).
Pemeriksaan USG selain sebagai diagnostik, juga dapat
digunakan untuk membantu mendiferensiasikan tipe dari intususepsi.
Park et al (2007) melaporkan bahwa intususepsi transien dari usus
kecil lebih sering terlokalisir pada kuadran kanan bawah atau region
periumbilikal, memiliki diameter anteroposterior yang lebih kecil
(1,38 cm vs 2,53 cm), memiliki garis luar yang lebih tipis (0,26 cm vs
0,53 cm), dan tidak memiliki nodus limfatikus, dimana berbanding
denganiintususepsiiileocolic(2).

terbalik

Sebuah studi oleh Munden et al (2007) mendukung penemuan

ini, dengan diameter anteroposterior rata-rata adalah 1,5 cm pada

22

intususepsi ileoileal dan 3,7 cm pada intususepsi ileocolic dan

panjang rata-ratanya berkisar 2,5 cm dan 8,2 cm secara respektif (2).

d.)iCTiScan
Intususepsi yang digambarkan pada CT scan merupakan
gambaran klasik seperti pada USG yaitu target sign. Intususepsi
temporer dari usus halus dapat terlihat pada CT maupun USG, dimana
sebagian besar kasus ini secara klinis tidak signifikan(2).

23

2.9 Diagnosis Banding(13)

1. Gastroenteritis, bila diikuti dengan intususepsi dapat ditandai jika
dijumpai perubahan rasa sakit, muntah dan perdarahan.
2. Divertikulum Meckel, dengan perdarahan, biasanya tidak ada rasa nyeri.
3. Disentri amoeba, disini diare mengandung lendir dan darah, serta adanya
obstipasi, bila disentri berat disertai adanya nyeri di perut, tenesmus dan
demam.
4. Enterokolitis, tidak dijumpai adanya nyeri di perut yang hebat.
5. Prolapsus recti atau Rectal prolaps, dimana biasanya terjadi berulang kali
dan pada colok dubur didapati hubungan antara mukosa dengan kulit
perianal,

sedangkan

pada

intususepsi

didapati

adanya

celah.

2.10 Penatalaksanaan

Pada bayi maupun anak yang dicurigai intususepsi atau invaginasi,

penatalaksanaan lini pertama sangat penting dilakukan untuk mencegah
komplikasi yang lebih lanjut. Selang lambung (Nasogastric tube) harus dipasang
sebagai tindakan kompresi pada pasien dengan distensi abdomen sehingga bisa
dievaluasi produksi cairannya. Setelah itu, rehidrasi cairan yang adekuat
dilakukan untuk menghindari kondisi dehidrasi dan pemasangan selang catheter

24

untuk memantau ouput dari cairan. Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
darah
dapat
dilakukan(2,16).
Pneumatic atau kontras enema masih menjadi pilihan utama untuk
diagnosa maupun terapi reduksi lini pertama pada intususepsi di banyak pusat
kesehatan. Namun untuk meminimalisir komplikasi, tindakan ini harus dilakukan
dengan memperhatikan beberapa panduan. Salah satunya adalah menyingkirkan
kemungkinan adanya peritonitis, perforasi ataupun gangrene pada usus. Semakin
lama riwayat perjalanan penyakitnya, semakin besar kemungkinan kegagalan dari
terapiireduksiitersebut(16).

1. TindakaniNoniOperatif

HydrostaticiReduction
Metode reduksi hidrostatik tidak mengalami perubahan signifikan
sejak dideskripsikan pertama kali pada tahun 1876. Meskipun reduksi
hidrostatik dengan menggunakan barium di bawah panduan fluoroskopi
telah menjadi metode yang dikenal sejak pertengahan 1980-an,
kebanyakan pusat pediatrik menggunakan kontras cairan saline
(isootonik) karena barium memiliki potensi peritonitis yang berbahaya
padaiperforasiiintestinal(16).
Berikutiiniiadalahitahapanipelaksanaannya(2,4,16)i:
1. Masukkan kateter yang telah dilubrikasi ke dalam rectum dan
difiksasi kuat diantara pertengahan bokong.
2. Pengembangan balon kateter kebanyakan dihindari oleh para
radiologis sehubungan dengan risiko perforasi dan obstruksi loop
tertutup.
3. Pelaksanaannya memperhatikan Rule of three yang terdiri atas: (1)
reduksi hidrostatik dilakukan setinggi 3 kaki di atas pasien; (2) tidak
boleh lebih dari 3 kali percobaan; (3) tiap percobaan masing-masing
tidak boleh lebih dari 3 menit.
4. Pengisian dari usus dipantau dengan fluoroskopi dan tekanan
hidrostatik konstan dipertahankan sepanjang reduksi berlangsung.

25

5. Reduksi hidrostatik telah sempurna jika media kontras mengalir bebas

melalui katup ileocaecal ke ileum terminal. Reduksi berhasil pada
rentang 45-95% dengan kasus tanpa komplikasi.

Selain penggunaan fluoroskopi sebagai pemandu, saat ini juga

dikenal reduksi menggunakan air (dilusi antara air dan kontras soluble
dengan perbandingan 9:1) dengan panduan USG. Keberhasilannya
mencapai 90%, namun sangat tergantung pada kemampuan expertise
USGidariiradiografer(4).
Teknik non pembedahan ini memiliki beberapa keuntungan
dibandingkan dengan reduksi secara operatif. Diantaranya yaitu :
penurunan angka morbiditas, biaya, dan waktu perawatan di rumah
sakit(2,16).

PneumaticiReduction(16)
Reduksi udara pada intususepsi pertama kali diperkenalkan pada
tahun 1897 dan cara tersebut telah diadopsi secara luas hingga akhir
tahun 1980. Prosedur ini dimonitor secara fluroskopi sejak udara
dimasukkan ke dalam rectum. Tekanan udara maksimum yang aman
adalah 80 mmHg untuk bayi dan 110-120 mmHg untuk anak. Penganut
dari model reduksi ini meyakini bahwa metode ini lebih cepat, lebih
aman dan menurunkan waktu paparan dari radiasi. Pengukuran tekanan
yang akurat dapat dilakukan, dan tingkat reduksi lebih tinggi daripada
reduksi hidrostatik. Berikut ini adalah langkah-langkah pemeriksaannya:

Sebuah kateter yang telah dilubrikasi ditempatkan ke dalam

rectum danidirekatkanidenganikuat.

Sebuah manometer dan manset tekanan darah dihubungkan

dengan kateter, dan udara dinaikkan perlahan hingga mencapai

26

tekanan 70-80 mmHg (maksimum 120 mmHg) dan diikuti dengan

fluoroskopi. Kolum udara akan berhenti pada bagian intususepsi, dan
dilakukan sebuahifotoipolos.
Jika tidak terdapat intususepsi atau reduksinya berhasil, udara

akan teramati melewati usus kecil dengan cepat. Foto lain

selanjutnya dibuat pada sesi ini, dan udara akan dikeluarkan duluan
sebelum kateteridilepas.
Untuk melengkapi prosedur ini, foto post reduksi (supine

dan decubitus/upright views) harus dilakukan untuk mengkonfirmasi

ketiadaan udara bebas.
Reduksi

yang

sulit

membutuhkan

beberapa

usaha

lebih.

Penggunaan glucagon (0.5 mg/kg) untuk memfasilitasi relaksasi dari

usus memiliki hasil yang beragam dan tidak rutin dikerjakan.
2.iTindakaniOperatif
Apabila diagnosis intususepsi yang telah dikonfirmasi oleh x-ray,
mengalami kegagalan dengan terapi reduksi hidrostatik maupun pneumatik,
ataupun ada bukti nyata akan peritonitis difusa, maka penanganan operatif
harusisegeraidilakukan(16). Prosedurioperatif tersebut adalah sebagai berikut
(20)

Insisi
-

Antibiotik intravena preoperatif profilaksis harus diberikan 30

menit sebelum insisi kulit.

Pasien diposisikan terlentang dan sayatan kulit sisi kanan perut
melintang dibuat sedikit lebih rendah daripada umbilikus. Sayatan
bisa dibuat sejajar, di bawah atau di atas umbilikus, tergantung
padaiderajatiintususepsi.

27

Diseksi
Teknik pemisahan otot dimulai dari eksternal, obliqus internus, dan

fasciaitransversalis.
Usus yang mengalami intususepsi secara hati-hati dijangkau dari
luka operasi dan reduksi dilakukan dengan lembut, meremas usus
distal ke apex bersamaan dengan tarikan lembut dari usus
proksimal untuk membantu reduksi. Traksi yang kuat atau menarik
usus intususeptum dari intususipien harus dihindari, karena ini
dapat dengan mudah mengakibatkan cedera lebih lanjut pada usus
besar.

28

Setelah reduksi, kondisi umum ileum terminal yang mengalami

intususepsiiharusidinilaiidenganihati-hati.

Kadang-kadang, reseksi usus segmental diperlukan jika reduksi

tidak dapat dicapai atau usus nekrotik diidentifikasi setelah
reduksi. Umumnya, ileum terminal yang direduksi muncul

29

kehitaman dan menebal pada palpasi. Penempatan spons yang

hangat dan lembab selama beberapa menit dapat meningkatkan
perfusi jaringan lokal, sehingga, berpotensi menghindari reseksi
bedah yang tidak perlu.
-

Appendektomi standar dilakukan jika dinding cecal berdekatan

adalahinormal.

Menutup
- Setelah reduksi dicapai atau reseksi dilakukan (jika diperlukan)
dan
hemostasis dipastikan, penutupan fasia perut dilakukan di lapisan
menggunakanibenangiabsorbablei3-0.
- Kulit reapproximated dengan
jahitan subcuticular 5-0
yang
diserap.

2.11iKomplikasi

30

Intususepsi dapat menyebabkan terjadinya obstruksi usus. Komplikasi lain

yang dapat terjadi adalah dehidrasi dan aspirasi dari emesis yang terjadi. Iskemia
dan nekrosis usus dapat menyebabkan perforasi dan sepsis. Nekrosis yang
signifikan pada usus dapat menyebabkan komplikasi yang berhubungan
dengan short bowel syndrome. Meskipun diterapi dengan reduksi operatif
maupun radiografik, striktur dapat muncul dalam 4-8 minggu pada usus yang
terlibat(2).

2.12iPrognosis
Kematian disebabkan oleh intususepsi idiopatik akut pada bayi dan anakanak sekarang jarang di negara maju. Sebaliknya, kematian terkait dengan
intususepsi tetap tinggi di beberapa negara berkembang. Pasien di negara
berkembang cenderung untuk datang ke pusat kesehatan terlambat, yaitu lebih
dari 24 jam setelah timbulnya gejala, dan memiliki tingkat intervensi bedah,
reseksi

usus

dan

mortalitasilebihitinggi(8).

Mortalitas secara signifikan lebih tinggi (lebih dari sepuluh kali lipat dalam
kebanyakan studi) pada bayi yang ditangani 48 jam setelah timbulnya gejala
daripada bayi yang ditangani dalam waktu 24 jam setelah onset pertama (8). Angka
rekurensi dari intususepsi untuk reduksi nonoperatif dan operatif masing-masing
rata-ratai5%idani1-4%(2).

31

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Intususepsi merupakan salah satu kegawatdaruratan abdomen yang

harus dikenali dengan cepat dan tepat serta penanganan segera karena
misdiagnosis atau keterlambatan diagnosis akan meningkatkan angka
morbiditas dan mortalitas. Tingkat korelasi yang tinggi antara temuan
patologi dan foto polos abdomen menunjukkan bahwa radiografi memiliki
sensitivitas yang tinggi dalam penegakan derajat keparahan intususepsi.

32

DAFTAR PUSTAKA

1.

Blanco FC. Intussusception. Medscape Reference [serial online]

2014 Oct 25 [cited 2014 Oct 25]; Available from:
URL: http://emedicine.medscape.com/article/930708overview#showall

2.

Irish MS. Pediatric intussusception surgery. Medscape Reference

[serial online] 2014 Oct 25 [cited 2014 Oct 25]; Available from:
URL: http://emedicine.medscape.com/article/937730overview#showall

3.

Wyllie R. Ileus, adhesi, insusepsi dan obstruksi lingkar tertutup in

Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Behrmen, Kliegmen, Arvin editors.
15th ed. Vol 2. EGC: Jakarta. 1999. p.1319.

4.

Ramachandran P. Intussusception in pediatric surgery diagnosis

and management. Puri P, Hollwarth M editors. Spinger: Dordrecht
Heidelberg. 2009.

5.

Kartono D. Invaginasi in Kumpulan kuliah ilmu bedah.

Reksoprodjo S, Pusponegoro AD, et al. Binarupa Aksara: Tangerang.
2005.

6.

Pendergast LA & Wilson M. Intussusception: a sonographers

perspective. JDMS 19:231-238. Jul-Aug. 2003.

7.

Fallan ME. Intussusception in Pediatric Surgery, Ashcraft KW,

Holder TM (eds). 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 2005.

8.

Bines J, Ivanoff B. Acute Intussusception in Infants and Children:

Incidence, Clinical Presentation and Management: A Global

33

Perspective. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.

9.

Boudville IC, Phua KB, Quak SH, Lee BW, Han HH, Verstraeten
T, et al. The epidemiology of Paediatric Inturssusception in Singapore:
1997 to 2004. Ann Acad Med Singapore 2006;35:674-9.e

10.

Ekenze SO, Mgbor SO. Childhood intussusception: The

implications of delayed presentation. Afr J Paediatr Surg 2011;8:15-8.

11.

van Heek NT, Aronson DC, Halimun EM, Soewarno R, Molenaar

JC, Vos A. Intussusception in a tropical country: comparison among
patient populations in Jakarta, Jogyakarta, and Amsterdam. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 1999;29:402-5.

12.

http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/006/671005500475.jpg

13.

Santoso MIJ, Yosodiharjo A dan Erfan F. Hubungan antara lama

timbulnya gejala klinis awal hingga tindakan operasi dengan lama
rawatan pada penderita invaginasi yang dirawat di RSUP. H. Adam
Malik Medan. Universitas Sumatera Utara: Medan. 2011.

14.

http://www.virtualpediatrichospital.org/providers/CAP/Case05/Im
ages/Case05.01.jpg

15.

http://dynamic.psu.ac.th/kidsurgery.psu.ac.th/Pediatric
%20surgery/KID/Atlas/Images/E/E5/DSC01002.jpg

16.

Ignacio RC, Fallat ME. Intussusception. In: Holcomb GW. III,

Murphy JM, eds. Ashcrafts Pediatric Surgery. Philadelphia, PA:
Elsevier, 2010.p.508.

17.

Hooker RL, Schulman MH, Yu Chang & Kan JH. Radiographic

evaluation of intussusception: utility of left side down decubitus view.

34

RSNA 2008;248:3.
18.

http://onradiology.blogspot.com/2011_02_01_archive.html

19.

http://www.erpocketbooks.com/er-ultrasounds/other-ultrasounds/

20.

Chung DH. Intussusception. In: Atlas of General Surgical

Techniques. Townsend CM & Evers. Philadelphia, PA: Elsevier, 2010.

21.

Guo, W., Wang, J., Zhou, M., Sheng, M., & Fang, L. (2011). The
Role of Plain Radiography in Assessing Intussusception with Vascular
Compromise in Children. AMS, 7(5), 877-881.

22.

Townsend, Beauchamp, Evers, & Mattox. (2008). Sabiston

Textbook of Surgery 18th Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier.

23. Brunicardi, F., Andersen, D., Billiar, T., Dunn, D., Hunter, J., &
Pollock, R. (2007). Schwartz's Principles of Surgery 8th Edition. New
York: McGraw Hill.

1.

35