30/03/2015

Escalasdedornopacientecrtico:umarevisointegrativa

Vol.12,N.3TerapiaIntensiva
Artigos
doi:10.12957/rhupe.2013.7538

ESCALAS DE DOR NO PACIENTE CRTICO: UMA

REVISOINTEGRATIVA
JulianaG.S.Fortunato
MoniquedeS.Furtado
LeniF.deAssisHirabae
JosianaA.deOliveira

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Servio de Enfermagem. Hospital Universitrio Pedro

Ernesto. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de
Janeiro,RJ,Brasil
CaminhodoAreal,161,casa4
RiodeJaneiro,RJ.Brasil.CEP:23042680
Email:leni.assis@hotmail.com
Resumo
A dor deve ter grande importncia para a enfermagem nos
cenrios hospitalares, pois considerada o quinto sinal vital. Os
pacientes manifestam dor de diversas maneiras e existem
escalasqueaavaliamafimdeconduzirateraputicaadequada.
Pacientes crticos merecem destaque, pois devido ao quadro
clnico e ao ambiente que esto submetidos podem ter
dificuldades de expressar fisicamente dor. A maioria desses
clientesexperimentador,medoeansiedadeeistopoderetardar,
por exemplo, a recuperao e a liberao da ventilao
mecnica.Destaforma,oalviodadormostraseessencialpara
auxiliar num melhor prognstico. Os objetivos do estudo so
realizar reviso bibliogrfica de produes cientficas existentes
sobre as escalas de dor e discutir o uso das escalas de dor
encontradasnarevisobibliogrfica,noperodode2008a2012,
em pacientes de terapia intensiva. Este estudo uma reviso
bibliogrficaintegrativa,combuscaemduasbasesdedadoson
line,emnovembrode2012,obedecendoaosseguintescritrios:
estar em portugus, enquadrarse entre 2008 e 2012, ter
compatibilidade com o tema, estar na ntegra e disponvel
gratuitamente. Foram excludas aquelas produes que no
obedeceramaestescritriosequeapareceramrepetidamente.A
seleo resultou em 12 publicaes cientficas. Foram
encontradas e discutidas cinco tipos de escalas: visual/verbal
numrica, visual analgica, faces de dor, dor comportamental e
questionrio de dor McGill. Portanto, a equipe de enfermagem
precisa conhecer e entender as escalas disponveis para saber
escolheramelhor,adequadaaoseutipodepaciente.

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Descritores:TerapiaintensivaDorEnfermagem.
Abstract
The pain must have great importance for nursing in hospital settings because it is
consideredthefifthvitalsign.Customersexpressgriefindifferentwaysandthereare
scalesthatassesstoconductappropriatetherapy.Criticallyillpatientsarenoteworthy
because, due to the clinical environment to wich it is submitted, may struggle to
express pain physically. Most of these customers experience pain, fear and anxiety,
and this can slow down, for example, recovery and liberation from mechanical
ventilation. Thus, pain relief proves essential to aid a better prognosis. The study
objectivesare:toreviewtheliteratureintheperiodfrom2008to2012,productionsof
existingscienceonpainscalesanddiscusstheuseofpainscalesfoundintheliterature
review from 2008 to 2012 in patients intensive care. This study is an integrative
literature review, with two search databases online, in November 2012, following the
criteria:tobeinPortuguese,tofitbetween2008and2012,tohavecompatibilitywith
thethemeandtobeinfullavailableforfree.Weexcludedthoseproductionsthatdid
notobeythesecriteriaandthatappearedrepeatedly.Theselectionresultedintwelve
scientific publications. There were found and discussed five types of scales:
Visual/Verbal Numerical, Visual Analogue, Faces of Pain, Pain and Behavioral McGill
PainQuestionnaire.Therefore,thenursingstaffmustknowandunderstandthescales
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availabletoknowhowtochoosethebesttosuityourtypeofpatient.
Keywords:IntensivecarePainNursing.

INTRODUO
De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP) a dor definida como uma
experincia sensorial e emocional desagradvel associada a um dano atual ou potencial do tecido.
Destaforma,em1996,foiintroduzidapelaAmericanPainSociety,como5sinalvital.
Adoralgocomumatodoserhumano,quepossuisuasparticularidadesepontoschave,sendopor
vezesativadaporcomponentespsicolgicosesubjetivos.Assimsendo,cadaindivduoreageadorde
formadiferente,levandotambmemconsideraoaintensidadedador.
Tendo em vista que a dor algo subjetivo e que cada pessoa se expressa de forma diferente, o
primeirodesafionocombatedorsuamensurao.1Nesteintuitoforamcriadasdiversasescalasa
fimdemensuraradordoindivduoparaqueumaintervenosejafeita.Noentanto,precisosaber
escolheraescalaquemelhorseenquadraaopacienteemquesto.
Oprocessodeavaliaodadoramploeenvolveaobtenodeinformaesrelacionadasdatade
incio,localizao,intensidade,duraoeperiodicidadedosepisdiosdolorosos,squalidades
sensoriaiseafetivasdopaciente,aosfatoresqueiniciam,aumentamoudiminuemasuaintensidade.
Sendoassim,oalviodadorumprrequisitoparaqueopacienteobtenhaumatimarecuperaoe
qualidadedevida.2
Oindivduohospitalizadopossuidiversosfatoresquepodeminfluenciarseuestadopsicolgicoecom
isso alterar ou intensificar sua representao de dor, como o medo de se submeter a certos
procedimentos, medo da morte e de estar longe da famlia, por exemplo. No entanto, quando este
consegue se comunicar fica mais fcil para o profissional identificar o que o est afetando e tentar
sanaroproblema.Porm,quandoopacientenoestemcondiesdefalarousinalizaroproblema
humgrandeentraveparaaidentificaodeste.
Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTIs) so exemplos de pacientes que
dificilmenteconseguemexpressarsuador.Issosedevegamadesedativosquerecebemporconta
desuacondioclnica.Amaioriadestetipodepacienteexperimentador,medoeansiedade,oque
pode retardar a recuperao e a liberao da ventilao mecnica.3 Desta forma, o alvio da dor
mostraseessencialparaarecuperaoadequada.
Com o intuito de discutir as formas de avaliao da dor, atravs de escalas, dos pacientes
hospitalizadosemUTIs,opresenteestudoobjetiva:
realizar reviso bibliogrfica, no perodo de 2008 a 2012, de produes cientficas
existentessobreasescalasdedor
discutir o uso das escalas de dor encontradas na reviso bibliogrfica no perodo de
2008a2012empacientesdeterapiaintensiva.

Tal proposta se faz justificvel, pois o profissional de enfermagem pode apresentar dificuldades em
lidarcomasqueixaslgicasdospacientes.2
Este estudo relevante para a produo cientfica da enfermagem, j que a defasagem de
conhecimentonestareapropiciauminadequadoreconhecimentoetratamentodador.
PROCEDIMENTOSMETODOLGICOS
Esteestudoumarevisobibliogrficadotipointegrativa,quedefinidaporummtododereviso
mais amplo, permitindo incluso de literatura terica e emprica, bem como estudos com diferentes
abordagens metodolgicas (quantitativa e qualitativa). Os estudos inclusos so analisados de forma
sistemtica,ouseja,atravsdeumprotocoloprestabelecido,quedeveorientartodooprocesso.
Uma reviso integrativa deve obedecer ao seguinte processo: escolha do tema, busca na literatura
(amostragem), critrios para a categorizao do estudo (coleta de dados), avaliao dos estudos
includosnosresultados,discussodoresultadoeapresentaodarevisointegrativa.6
Destamaneira,foirealizadarevisobibliogrficaemduasbasesdedadosonline(SciELOeLILACS),
emnovembrode2012,obedecendoaosseguintescritrios:estaremportugus,enquadrarseentre
2008 e 2012, ser compatvel com o tema, estar na ntegra e disponvel gratuitamente. Foram
excludos aqueles que no obedeceram a estes critrios e os que apareceram repetidamente em
ambasasbases.AspalavraschavedeacordocomoDeCS(descritoresemcinciasdasade)foram:
dor,terapiaintensivaeenfermagem.Abuscafoirealizadausando:"dorandterapiaintensiva"e"dor
andenfermagem".
Apsseguiroscritriossupracitadosabuscaresultounaescolhade12publicaes(Figura1),para
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serem analisadas, discutidas e apresentadas posteriormente. Esperase com essa anlise fornecer
maiores subsdios para atuao do enfermeiro junto ao paciente crtico e despertar o interesse do
mesmopeloestudodaidentificaoecontroledadordospacientessobsuaresponsabilidade.

Figura1.Seleodabibliografiaparaoestudo

RESULTADOSEDISCUSSO
Existem alguns fatores que comumente causam dor ao paciente em terapia intensiva, sendo eles:
aspiraotraqueal,mudanadedecbito,curativo,tubotraqueal,trauma,lesocirrgica,queimadura,
sondanasogstrica,catetercentral,cateterarterial,drenos,escaras,punovenosaouarterialefaixa
pararestriodosmembros,entreoutros.3
Quandoadornocontroladapodemocorreralteraesrespiratrias,hemodinmicasemetablicas,
aumentando a probabilidade de ocorrer instabilidade cardiovascular, aumento do gasto energtico e
dificuldadededeambulaofavorecendoatrombosevenosaprofunda.7
As escalas devem dar subsdios ao profissional para que ele identifique as alteraes presentes no
paciente e use a interveno adequada. Isso implica no fato de que o profissional deve estar bem
treinadoafimdesaberaplicaraescalaeinterpretla.Pois,muitomaisdoqueapontaraalterao
presente,estetipodeinstrumentodevenortearasaes,objetivandosempreamelhoradacondio
dopaciente.
Comointuitodediscutirasescalasencontradasluzdocuidadocompacientecrticoseroapontadas
asescalasindicadasnaspublicaesselecionadasparaopresenteestudo.
Aprimeiradelasaescalavisual/verbalnumrica(EVN)queobjetivaamensuraodaintensidadeda
dor, em contextos clnicos, em valores numricos. O paciente deve estar consciente de seus
pensamentoseaesereferirsuadornumaescaladezeroadez,sendozero"nenhumador"edeza
"dormximaimaginvel"(Figura2).Possuiumaexpressodedorprecisaedefcilutilizao.

Figura2.Escalavisual/verbalnumrica

Estaescalanoexige,obrigatoriamente,quehajacontatovisualdopacientecomaescala,ouseja,
elapodesersimplesmentefaladaaopaciente,tornandoasimplesparaindivduosanalfabetosoucom
dificuldadevisual.Ressaltasequeaplicvelapacientesorientadosecomboacapacidadecognitiva,
que num contexto de terapia intensiva, podem estar aguardando, por exemplo, um procedimento
cirrgico.
Outra escala citada a escala visual analgica (EVA), que se assemelha EVN no entanto, deve
obrigatoriamentehaverocontatovisualdopacientecomaescalaeeledevesercapazdeapontarou
sinalizar ao examinador em que grau sua dor est.8 Pode ser uma rgua numrica com dez
centmetros,divididaemdezespaosiguais,sendoapresentadadeformasimples,oupodepossuirum
apelovisualcomcores,masimportantequeopacienteentendaqueumaextremidadeindica"sem
dor"equeaoutraindica"dormxima"(Figura3).

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Figura3.Escalavisualanalgia

Assim como a EVN, esta exige que o paciente esteja orientado, com boa acuidade visual e boa
capacidade cognitiva, o que a torna de difcil aplicao em cenrios de terapia intensiva,
principalmenteemidosos.
A prevalncia de idosos na UTI e a intensidade de sua dor muito grande e est associada a
desordenscrnicas,comodoenasmusculoesquelticas(artriteeosteoporose).Almdisso,tambm
estomaisexpostosaltaincidnciadecncer,necessidadedeprocedimentoscirrgicos,lceraspor
pressoeasdoenascardiovasculares.9
A escala de faces de dor (EFD) se vale de descritores visuais atravs de expresses faciais que
refletemaintensidadedador.Oindivduoconvidadoaanalisarasimagenseindicarqualdelasse
relacionadorqueomesmoestsentindo.8Variadezeroacinco,sendozero"semdor"ecinco"dor
insuportvel"(Figura4).

Figura4.Escaladefacesdedor

Baseadonisto,inferesequeestaescalalimitadaemumcenriodeterapiaintensivapelofatode
que estes pacientes geralmente esto submetidos a uma grande quantidade de sedativos. Estes
podeminterferirnacapacidadedoindivduoemresponderfisicamenteaestmulosdolorosos,ouseja,
mesmo que esteja com algum desconforto, poder ter dificuldades de expressar faces de dor. No
entanto, possvel que esta dor se manifeste de outras maneiras por exemplo, na elevao da
pressoarterial,elementoquenocontempladonautilizaodasescalasmencionadas.
Mesmo que o profissional pudesse realizar essa avaliao pelo paciente, ou seja, que o enfermeiro
comparasseafacededordoclientecomasdaescalaseriainadequado.Sobocontextodopaciente
crtico, mesmo com baixo nvel de sedao, visando avaliao holstica, apenas um parmetro de
avaliao (face de dor) pode ser insuficiente para a identificao correta de um episdio lgico. O
indivduoemUTIestexpostosdiversasquestesquepodemimpossibilitlodemanifestaralgoque
oincomode,quenosejadorpropriamentedita,masdevidoincapacidadedeusarafala,valeseda
expresso facial para fazlo. Um exemplo disso seria uma UTI com grande quantidade de rudos
(alarmes, vozes altas, etc.) que podem incomodar o paciente e causar um desconforto que no se
caracterizacomodor.Nestecasoelepode,porexemplo,"franziratesta",comoindicadonasegunda
facedaEFD,masnoapresentardor.Noentanto,paraumpacientehospitalizadoemumaenfermaria,
clinicamente estvel, sem grande quantidade de dispositivos e procedimentos invasivos, esta escala
seriafacilmenteaplicada.
J o questionrio de dor McGill avalia a dor a crnica em adultos atravs de autorrelato. Tambm
exigequeopacienteestejaacordadoeorientado.Suadorvistaatravsdeumcarterindividuale
subjetivo. O questionrio dividido em 20 categorias, onde cada uma possui diversas opes de
resposta.Asopessolidasparaopacienteeeledeveescolher,dentrodecadacategoria,aomenos
umaquerepresenteadorqueeleestsentindo(Figura5).Ascategoriasde1a10correspondems
respostassensitivas,asde11a15sodecarterafetivo,o16decarteravaliativoede17a20
misturamasoutrascategorias.Apsaaplicaodoquestionriooprofissionalprecisasomarquantas
palavrasopacientecitouparadescreversuador(mnimode20).Almdisso,aindaprecisosomara
intensidadedadordescritapelopaciente.Eleprecisaindicar,numaescaladezeroacinco,onvelde
intensidadedecadapalavraqueomesmoescolheuemcadacategoria.Estemtodoaindapodeser
associadoaumdiagramacorporalparaqueopacienteindique,nodesenho,olocaldasuador.Sua
aplicao pode levar de trs a cinco minutos aproximadamente, variando conforme o padro de
respostadoindivduo.Exigemaiortreinamentoporpartedoprofissionalparainterpretarosresultados
daescalaeescolheramelhormaneiradeintervir.10,11

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Figura5.QuestionriodedorMcGill

Para a aplicao desta escala o paciente precisar ter uma alta capacidade cognitiva, pois alm de
entenderoprincpiodamesmadevesercapazdecompararsuadorcomaspalavrasditaseescolher
somenteumaopodentrodecadacategoria.Destaforma,entendesequenovlidaemsituaes
de dor extrema, pois o indivduo deve ter tempo e clareza para pensar e responder o que mais se
assemelha ao que est sentindo. Isso dificulta que esta escala seja aplicada a pacientes em terapia
intensiva,excluindoseaquelesestveisclinicamentecomascapacidadessupracitadaspararesponder
ao questionrio. Em geral, os pacientes crticos no estaro aptos para serem avaliados desta
maneira,devidosedaoe/oudificuldadedeseexpressarcompalavras.
Asdificuldadesnafaladiminuematrocadeinformaesentreopacienteeoprofissional,prejudicando
o vnculo afetivo, consequentemente diminuindo a segurana, pois a falta de comunicao pode
provocarfrustrao,medoeisolamento.2
Parapacientescomlimitaocognitivagrave,existemcritriosquepodemsugerirepisdiosdedor,
como:cncermetasttico,doenasarticularescomdeformidades,lcerasdedecbito,psoperatrio
decirurgiasdemdioegrandeporte,queimados,exameseprocedimentosinvasivos,procedimentos
potencialmente dolorosos (banho, troca de curativos e fisioterapia) e presena de drenos. Ainda de
acordo com esta pesquisa, diante de tais situaes, o paciente pode apresentar os seguintes
comportamentos: adoo de postura de proteo, movimento de retirada ao estmulo doloroso,
agitao resistente mesmo aps medidas farmacolgicas de conforto, diminuio do nvel de
atividade, expresso facial de sofrimento, vocalizao (gemncia e choro), alterao do padro do
sono e diminuio do apetite ou ingesta alimentar.8 No entanto, devese ressaltar que estes
comportamentossoapenassugestivosdedor,?
Aescaladedorcomportamental(BehavioralPainScaleBPS)(Figura6)fcildeserutilizadae
aplicvelparaavaliaradordepacientessedadose/ouemventilaomecnica.Seuescorevaide3a
12 atravs da observao da expresso facial, de movimentos do corpo, de tenso muscular e
sincroniacomoventilador.Seoescoreformaiorque6consideradoinaceitvel.3

Figura6.Escaladedorcomportamental

Aexpressofacialoitemquemaiscontribuiparaaavaliaodador,seguidademovimentosdos
membros e da aceitao da ventilao. So comportamentos de dor: careta, testa franzida, rigidez,
retrao,plpebrascerradasapertadas,narizfranzido,lbiosuperiorlevantado,verbalizaoepunhos
cerrados. A aceitao da ventilao mecnica pode ser afetada por hipoxemia, broncoespasmo e
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secreo.3
Esta escala contempla a maior quantidade de parmetros a serem observados no paciente crtico,
visandoavalilodeformacompleta.importantequeaoseraplicadaapresenteseestratificadapara
que seja possvel visualizar qual a pontuao obtida em cada critrio. Mesmo que no seja possvel
disponibilizaraescalacompletanomesmoimpressoutilizadopararegistrarossinaisvitais,paraqueo
profissionalapreencha,fazsenecessrioqueestasanotaesindiquemosomatriorealizadoparase
alcanaroresultadofinal.Porexemplo:BPS(3+3+2=8).Nesteexemplopossvelidentificaro
valorobtidoemcadacategoria.
A escala de dor ideal deve ser de fcil aplicao e interpretao, possibilitar que as pequenas
alteraesjsejamavaliadas,examinarasedaoafimderealizaracorretatitulaodefrmacos,
almdeobservaraagitaodopaciente.3
Oenfermeirooprofissionalderefernciadaequipeassistencial,porissocabeaelegarantirqueas
aes relacionadas ao gerenciamento da dor sejam aplicadas e que o paciente esteja devidamente
assistido.Destaforma,depossedaescaladedoredaprescriomdica,queindicaosmedicamentos
quedevemseradministradosparacontroledadorcasonecessrio,assimcomoseusintervalospr
estabelecidos, o enfermeiro ter ferramentas para agir no controle eficaz da dor do paciente crtico.
Este profissional poder de igual forma executar aes no farmacolgicas para o controle da dor,
comomelhorposicionamentonoleito,usodecompressas,massagemdeconfortoouerradicaodo
agentecausadordador,sepossvel.8
Uma ao importante no controle da dor a reavaliao peridica atravs da mesma escala usada
inicialmente, ou seja, a partir do momento que se escolheu a escala que melhor se adeque ao
paciente,amesmadeveserutilizadanasreavaliaes.Casohajamelhoraoupioranoquadroeseja
precisomudaraescalausada,importantequesejarelatadonopronturiodopacienteparaqueos
profissionais que realizaro as avaliaes posteriores estejam informados sobre o mtodo que est
sendoempregado.
O profissional deve atentar para a indicao de cada escala e se a idade do paciente o permite se
submeteraessaavaliao.Existemescalasaplicveissomenteacrianas,outrasaadultoseainda
aquelasqueseaplicamaambos,ouseja,existemdiversosfatoresaseremobservadoseavaliados
antesdeprocederamensuraodador.8
Ospacientesemsituaodedoragudaoucrnicapersistentedevemserreavaliados,nomximo,a
cadaumahoraapsintervenoteraputica.8Josoutrosindivduospodemseravaliados,quanto
dor,deacordocomarotinainstitucionaldeaferiodosoutrossinaisvitais.7
Cabeapontarque,paraqueocuidadosejaintegraleindividualizadoprecisoquetantoaescolhada
escalaquantoasavaliaeseasintervenessejamregistradas,peloprofissionaldeenfermagemque
realizoutaisetapas,deformacorretaeprecisa.
CONCLUSO
As escalas de dor devem ser consideradas pela equipe de enfermagem como valiosos instrumentos
paraomanejocorretodadordospacientes,principalmentedaquelesinternadosemUTIs.
Procurar conhecer e ter uma percepo crtica e reflexiva dos modelos de escalas existentes na
literatura, atravs das revises bibliogrficas, de suma importncia para a capacitao e o
aperfeioamentoprofissional.
Aenfermagemprecisarealizarcontinuamenteanlisesdasescalasdisponveisafimdequeseescolha
aquelamaisdirecionadaparaotipodepacienteemquesto.Estacondutanodeveserpraticadade
formapadronizadaesimconformeademandadopaciente.
Estudos como este so importantes porque visam estimular a construo de produo cientfica
direcionadatemticadador.Aenfermagemprecisaseempoderardasuacapacidadedegerareste
tipo de conhecimento, visto que a classe que atua mais tempo diretamente com os pacientes
propensos a terem dificuldades em se expressar nos episdios lgicos, sobretudo os considerados
crticos.
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