Anda di halaman 1dari 68

BAB I

PENDAHULUAN
Amenorea adalah keadaan tidak datangnya menstruasi tepat waktu siklusnya yang
normal, untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut. Amenorea bukan suatu penyakit tetapi
merupakan gejala dari disfungsi ovarium dan sistem reproduksi yang biasanya berhubungan
dengan masalah infertilitas. Siklus menstruasi normal meliputi interaksi antara kompleks
hipotalamus-hipofisis-ovarium aksis serta organ reproduksi yang sehat.
Di Amerika Serikat, setiap tahun sekitar 5-7% wanita mengalami amenore sekunder
selama 3 bulan. Tidak ada bukti menunjukkan bahwa prevalensi amenore bervariasi menurut
asal-usul kebangsaan atau kelompok etnis. Namun, faktor lingkungan setempat yang
berhubungan dengan gizi dan prevalensi penyakit kronis diragukan berpengaruh. Misalnya,
usia menstruasi pertama (menarche) bervariasi tergantung lokasi geografis, seperti yang
ditunjukkan oleh sebuah studi Organisasi Kesehatan Dunia atau WHO yang membandingkan
11 negara, melaporkan rata-rata usia menarche dari 13-16 tahun.
Data terbaru adanya peningkatan tingkat obesitas di seluruh dunia juga berkontribusi
untuk onset menarche yang lebih awal dan meningkatan prevalensi gangguan menstruasi
terkait obesitas, terutama di daerah di mana obesitas lebih dominan. Paparan racun
lingkungan, yaitu hormonally active endocrine disruptors dapat juga meningkatkan gangguan
haid dan gangguan reproduksi di daerah endemik.

BAB II
ANATOMI DAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI
Sistem endokrin meliputi suatu sistem dalam tubuh manusia yang terdiri dari sejumlah
kelenjar penghasil zat yang dinamakan hormon. Kelenjar ini dinamakan endokrin karena
tidak mempunyai saluran keluar untuk zat yang dihasilkannya. Hormon yang dihasilkannya
itu dalam jumlah sedikit pada saat dibutuhkan dan dialirkan ke organ sasaran melalui
pembuluh darah bercampur dengan darah.
Kelenjar endokrin terdiri dari (1) kelenjar hipofise atau pituitari (hypophysis or pituitary
gland) yang terletak di dalam rongga kepala dekat dasar otak; (2) kelenjar tiroid (thyroid
gland) atau kelenjar gondok yang terletak di leher bagian depan; (3) kelenjar paratiroid
(parathyroid gland) dekat kelenjar tiroid; (4) kelenjar suprarenal (suprarenal gland) yang
terletak di kutub atas ginjal kiri-kanan; (5) pulau Langerhans (islets of langerhans) di dalam
jaringan kelenjar pankreas; (6) kelenjar kelamin (gonad) laki di testis dan indung telur pada
wanita. Placenta dapat juga dikategorikan sebagai kelenjar endokrin karena menghasilkan
hormon.

Gambar 1. Sistem endokrin pada manusia

1. Hipotalamus

Gambar 2. Struktur anatomi hipotalamus dan hipofisis


Hipotalamus merupakan sumber dari neurotransmiter penting dalam fungsi reproduksi.
Terletak pada batang otak tepatnya di diencephalon, dekat dengan ventrikel otak ketiga.
Hipotalamus dan hipofisis dihubungkan oleh infundibulum. Kontrol terhadap hipofisis
anterior berlangsung melalui humoral (hormonal) dan saraf, sedangkan hipofisis posterior
diatur melalui kerja saraf. Pembuluh darah kecil yang membawa sekret hipotalamus ke
hipofisis disebut portal hipotalamik hipofisis. Hormon-hormon yang dihasilkan hipotalamus
antara lain:

ACRH (Adrenocortico Releasing Hormon)


ACIH (Adrenocortico Inhibiting Hormon)
TRH (Tyroid Releasing Hormon)
TIH (Tyroid Inhibiting Hormon)
GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon)
GnIH (Gonadotropin Inhibiting Hormon)
PTRH (Paratyroid Releasing Hormon)
PTIH (Paratyroid Inhibiting Hormon)
PRH (Prolactine Releasing Hormon)
PIH (Prolactine Inhibiting Hormon)
GRH (Growth Releasing Hormon)
3

GIH (Growth Inhibiting Hormon)


MRH (Melanosit Releasing Hormon)
MIH (Melanosit Inhibiting Hormon)

2. Hipofisis
Hipofise terletak di sella tursika, lekukan os spenoidalis basis cranii. Berbentuk oval
dengan diameter kira-kira 1 cm dan dibagi atas dua lobus. Lobus anterior, merupakan
bagian terbesar dari hipofise kira-kira 2/3 bagian dari hipofise. Lobus anterior ini juga
disebut adenohipofise. Lobus posterior, merupakan 1/3 bagian hipofise dan terdiri dari
jaringan saraf sehingga disebut juga neurohipofise. Hipofise stalk adalah struktur yang
menghubungkan lobus posterior hipofise dengan hipotalamus. Struktur ini merupakan
jaringan saraf.
Lobus intermediate (pars intermediate) adalah area diantara lobus anterior dan posterior,
fungsinya belum diketahui secara pasti, namun beberapa referensi yang ada mengatakan
lobus ini mungkin menghasilkan melanosit stimulating hormon (MSH). Secara histologis,
sel-sel kelenjar hipofise dikelompokan berdasarkan jenis hormon yang disekresi yaitu:
a

Sel-sel somatotrof bentuknya besar, mengandung granula sekretori, berdiameter 350500 nm dan terletak di sayap lateral hipofise. Sel-sel inilah yang menghasilkan

hormon somatotropin atau hormon pertumbuhan.


Sel-sel lactotroph juga mengandung granula sekretori, dengan diameter 27-350 nm,

menghasilkan prolaktin atau laktogen.


Sel-sel Tirotroph berbentuk polihedral, mengandung granula sekretori dengan

diameter 50-100 nm, menghasilkan TSH.


Sel-sel gonadotrof diameter sel kira-kira 275-375 nm, mengandung granula sekretori,
menghasilakan FSH dan LH. Ssel-sel kortikotrof diameter sel kira-kira 375-550 nm,

merupakan granula terbesar, menghasilkan ACTH.


Sel nonsekretori terdiri atas sel kromofob. Lebih kurang 25% sel kelenjar hipofise
tidak dapat diwarnai dengan pewarnaan yang lazim digunakan dan karena itu disebut
sel-sel kromofob. Pewarnaan yang sering dipakai adalah carmosin dan erytrosin. Sel
folikular adalah sel-sel yang berfolikel. Hipofise menghasilkan hormon tropik dan
nontropik. Hormon tropik akan mengontrol sintesa dan sekresi hormon kelenjar
sasaran, sedangkan hormon nontropik akan bekerja langsung pada organ sasaran.
Kemampuan hipofise dalam mempengaruhi atau mengontrol langsung aktivitas
kelenjar endokrin lain menjadikan hipofise dijuluki master of gland.

Hormon yang dihasilkan hipofisis anterior:

No.

Hormon

Prinsip kerja

Hormon Somatrotof

Pertumbuhan sel dan anabolisme protein

Hormon Tiroid (TSH)

Mengontrol sekresi hormone oleh kelenjar


tiroid

Hormon

Mengontrol sekresi beberapa hormone oleh

Adrenokortikotropik

korteks adrenal

(ACTH)
4

Follicle

Stimulating a. Pada wanita : merangsang perkembangan

Hormon (FSH)

folikel pada ovarium dan sekresi estrogen


b. Pada testis : menstimulasi testis untuk
menstimulasi sperma

Luteinizing
(LH)

hormone a. Pada Wanita : bersama dengan estrogen


menstimulasi ovulasi dan pembentukan
progesterone oleh korpus luteum
b. Pada pria : menstimulasi sel sel
interstitial pada testis untuk berkembang
dan menghasilkan testoteron

Prolaktin

Membantu kelahiran dan memelihara sekresi


susu oleh kelenjar susu

Hormon yang dihasilkan hipofisis posterior:

No.

Hormon

Prinsip kerja

Oksitosin

Menstimulasi kontraksi otot polos pada rahim


wanita selama proses melahirkan

Hormon ADH

Menurunkan volume urine dan meningkatkan


tekanan darah dengan cara menyempitkan
pembuluh darah

3. Ovarium
Pada umumnya perempuan memiliki 2 indung telur (ovarium), masing-masing di kanan dan
di kiri. Mesovarium menggantung ovarium di bagian belakang ligamentum latum kanan dan
kiri. Ukuran ovariun berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran Panjang
kira-kira 3 sampai 5 cm, lebar 2 sampai 3 cm, dan tebal 1 cm. Berbentuk seperti kacang
kenari. Bagian pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat
ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabu-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir
bawahnya bebas. Permukaan belakangnya menuju ke atas dan belakang, sedangkan
permukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih
tinggi dari pada ujung yang dekat dengan uterus dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa
fimbria dari infundibulum. Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus
melalui ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot di ligamentum
rotundum.

Gambar 3. Ovarium

Ovarium dilapisi epitelium germinal (permukaan). Jaringan ikat ovarium disebut stoma dan
tersusun dari korteks pada bagain luar dan medula pada bagian dalam. Diperkirakan pada
perempuan terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu folikel akan keluar,
kadang-kadang dua folikel, yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel de Graaf.
Folikel-folikel ini merupakan bagian terpenting dari ovarium yang dapat dilihat di korteks
ovarii dalam letak yang beraneka ragam dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan yang
berbeda, yaitu dari sel telur yang dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel saja sampai menjadi
folikel de Graaf yang matang terisi dengan likuor follikuli, mengandung estrogen dan siap
untuk berovulasi.
Folikel de Graaf yang matang terdiri atas :
1. Ovum, yakni suatu sel besar dengan diameter 0,1 mm yang mempunyai nukleus
dengan anyaman kromatin yang jelas sekali
2. Stratum granulosum, yang terdiri atas sel-sel granulosa, yakni sel-sel bulat kecil
dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum. Pada perkembangan
lebih lanjut di tengahnya terdapat suatu rongga terisi likuor follikuli
3. Teka interna, yaitu suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-sel
lebih kecil daripada sel granulosa
4. Teka eksterna, di luar teka interna yang terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak
5. Diskus proligerus
6. Likuor follikuli
7

Ovarium berfungsi sebagai organ endokrin dan organ reproduksi.Sebagai organ endokrin,
ovarium menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Sebagai organ reproduksi, ovarium
menghasilkan ovum (sel telur).

Estrogen
Hormon ini dihasilkan oleh Folikel Graaf. Pembentukan estrogen dirangsang oleh
FSH. Fungsi estrogen ialah menimbulkan dan mempertahankan tanda-tanda kelamin
sekunder pada wanita. Tanda-tanda kelamin sekunder adalah ciri-ciri yang dapat
membedakan

wanita

dengan

pria

tanpa

melihat

kelaminnya.

Contohnya,

perkembangan pinggul dan payudara pada wanita dan kulit menjadi bertambah halus.
Progesteron
Hormon ini dihasilkan oleh korpus luteum. Pembentukannya dirangsang oleh LH dan
berfungsi menyiapkan dinding uterus agar dapat menerima telur yang sudah dibuahi.
Plasenta membentuk estrogen dan progesteron selama kehamilan guna mencegah
pembentukan FSH dan LH. Dengan demikian, kedua hormon ini dapat
mempertahankan kehamilan.

BAB III
FISIOLOGI

BIOSINTESIS HORMON REPRODUKSI


1. Hormon Peptida

Hormon peptida merupakan protein dengan beragam ukuran. Protein yang disintesis
disisipkan ke dalam vesikel untuk sekresi, dilipat, dan dapat diproses melalui proteolisis
atau modifikasi lain. Pelipatan ditentukan oleh rangkaian primer protein maupun oleh
protein tambahan.
Untuk sekresi, protein disisipkan ke dalam retikulum endoplasmik, yang akhirnya
mencapai vesikel sekretorik. Setelah transpor protein kedalam retikulum endoplasmik,
protein bergerak melalui suatu seri kompartemen khusus, dimodifikasi sebelum
dilepaskan.Vesikel bergerak ke dan berfusi dengan aparatus Golgi. Vesikel ini ditutupi
oleh suatu lapisan protein yang memungkinkan untuk berikatan dengan membran
aparatus Golgi. Vesikel ini kemudian berfusi yang memerlukan hidrolisis ATP dan protein
lain, termasuk protein pengikat GTP (dan hidrolisis GTF). Akhirnya, vesikel ke luar dari
jaringan trans-Golgi dan diangkut ke permukaan sel, berfusi dengan membran untuk
menyampaikan isinya ke luar sel. Gerakan dari vesikel-vesikel ke permukaan terjadi
sepanjang jalur mikrotubulus.
Hormon-hormon dilepaskan dari sel sebagai respons terhadap rangsangan. Sebagian besar
sel-sel endokrin (hipofisis, paratiroid, pankreas) menggunakan lintasan sekretorik yang
diatur; dengan demikian, mereka menyimpan hormon peptida dalam granula sekretorik,
dan melepaskannya sebagai respons terhadap rangsangan. Dengan menyimpan produk
ini, sel sekretorik mampu untuk melepaskannya dalam periode yang pendek dengan
kecepatan melebihi kemampuan sintesis sel. Hal ini merupakan kasus pada pulau
Langerhans pankreas, kelenjar paratiroid, dan kelenjar hipofisis. Namun, hati, yang
melepaskan angiotensin, dan plasenta, yang melepaskan CG dan laktogen plasenta
(korionik somatomamatropin), hanya menggunakan lintasan tetap.
Hipothamalus mengeluarkan GnRH dengan proses sekresinya setiap 90-120 menit
melalui aliran portal hipothalamohipofisial. Setelah sampai di hipofise anterior, GnRH
akan mengikat sel gonadotrop dan merangsang pengeluaran FSH (Follicle Stimulating
Hormone) dan LH (Lutheinizing Hormone).
Waktu paruh LH kurang lebih 30 menit sedangkan FSH sekitar 3 jam. FSH dan LH
berikatan dengan reseptor yang terdapat pada ovarium dan testis, serta mempengaruhi
fungsi gonad dengan berperan dalam produksi hormon seks steroid dan gametogenesis.
Pada wanita selama masa ovulasi GnRH akan merangsang LH untuk menstimulus
produksi estrogen dan progesteron. Peranan LH pada siklus pertengahan (midcycle)
adalah ovulasi dan merangsang korpus luteum untuk menghasilkan progesteron. FSH
berperan akan merangsang perbesaran folikel ovarium dan bersama-sama LH akan
merangsang sekresi estrogen dan ovarium.
9

Selama siklus menstruasi yang normal, konsentrasi FSH dan LH akan mulai meningkat
pada hari-hari pertama. Kadar FSH akan lebih cepat meningkan dibandingkan LH dan
akan mencapai puncak pada fase folikular, tetapi akan menurun sampai kadar yang yang
terendah pada fase preovulasi karena pengaruh peningkatan kadar estrogen lalu akan
meningkat kembali pada fase ovulasi. Regulasi LH selama siklus menstruasi, kadarnya
akan meninggi di fase folikular dengan puncaknya pada midcycle, bertahan selama 1-3
hari, dan menurun pada fase luteal.
Sekresi LH dan FSH dikontrol oleh GnRH yang merupakan pusat kontrol untuk basal
gonadotropin, masa ovulasi dan onset pubertas pada masing-masing individu. Proses
sekresi basal gonadotropin ini dipengaruhi oleh beberapa macam proses:
Sekresi episodik
Pada pria dan wanita, proses sekresi LH dan FSH bersifat periodik, dimana terjadinya

secara bertahap dan pengeluarannya dikontrol oleh GnRH.


Feedback positif
Pada wanita selama siklus menstruasi estrogen memberikan umpan balik positif pada
kadar GnRH untuk mensekresi LH dan FSH dan peningkatan kadar estrogen selama
fase folikular merupakan stimulus dari LH dan FSH setelah pertengahan siklus,
sehingga ovum menjadi matang dan terjadi ovulasi. Ovulasi terjadi hari ke 10-12 pada
siklus ovulasi setelah puncak kadar LH dan 24-36 jam setelah puncak estradiol.
Setelah hari ke-14 korpus luteum akan mengalami involusi karena disebabkan oleh

penurunan estradiol dan progesteron sehingga terjadi proses menstruasi.


Feedback Negatif
Proses umpan balik ini memberi dampak pada sekresi gonadotropin. Pada wanita
terjadinya kegagalan pembentukan gonad primer dan proses menopause disebabkan
karena peningkatan kadar LH dan FSH yang dapat ditekan oleh terapi estrogen dalam
jangka waktu yang lama.

2. Hormon Steroid
Hormon steroid disintesis dari kolesterol yang berasal dari sintesis asetat, dari kolesterol
ester pada janingan steroidogenik, dan sumber makanan. Sekitar 80% kolesterol
digunakan untuk sintesis hormon seks steroid.
Pada wanita, ovum yang matang akan mensintesis dan mensekresi hormon steroid aktif.
Ovarium yang normal merupakan sumber utama dari pembentukan. Pada wanita
menopause dan kelainan ovarium estrogen dihasilkan dari prekursor androgen pada
jaringan lain. Selain itu ovarium juga memproduksi progesteron selama fase luteal pada
siklus menstruasi, testoteron dan androgen dalam jumlah sedikit. Korteks adrenal juga
memproduksi hormon testoteron dan androgen dalam jumlah yang sedikit yang
10

digunakan bukan hanya untuk prekursor estrogen tetapi langsung dikeluarkan ke jaringan
perifer.

Estrogen
Estrogen terdiri dari tiga jenis hormon yang berbeda, yaitu estron, estradiol, dan estriol.
Pada wanita normal, estrogen banyak diproduksi oleh folikel selama proses ovulasi dan
korpus luteum selama kehamilan.
Pada awal siklus ovulasi - produksi estradiol akan menurun sampai titik terendah, tetapi
karena pengaruh hormon FSH estradiol akan mulai meningkat. Sebelum fase mid cycle
kadar estradiol dibawah 50 pg/mL, tetapi akan terus meningkat sejalan dengan
pematangan ovum. Estradiol akan mencapai puncaknya sebesar 250-500 pg/mL pada hari
ke 13-15 siklus ovulasi. Pada fase luteal, kadar estrogen akan menurun sampai 125
pg/mL. Progesteron yang dihasilkan oleh korpus luteum bersama-sama dengan estrogen
akan memberikan umpan balik negatif pada hipotalamus dan hipofise antenior. Kadar
dibawah 30 pg/mL menunjukan keadaan oligomenore atau amenore sebagai indikasi
kegagalan gonad. Hormon estradiol dipenganihi oleh ritme sirkadian yaitu adanya variasi
diurnal pada wanita pasca menopause yang diperkirakan.karena adanya variasi pada
kelenjar adrenal.
Kadar estrogen meningkat pada keadaan ovulasi, kehamilan, pubertas prekoks,
ginekomastia, atropi testis, tumor ovarium., dan tumor adrenal. Kadarnya akan menurun
pada keadaan menopause, disfungsi ovarium, infertilitas, sindroma turner, amenorea
akibat hipopituitari, anoreksia nervosa, keadaan stres, dan sindroma testikular ferninisasi
pada wanita. Faktor interfeernsi yang meningkatkan estrogen adalah preparat estrogen,
kontrasepsi oral, dan kehamilan. Serta yang menurunkan kadarnya yaitu obat clomiphene.

11

Gambar 4. Biosintesis hormon steroid


Progesteron
Progesteron bersama-sama dengan estrogen memegang peranan penting dalam regulasi
seks hormon wanita. Pada wanita, pregnenolon diubah menjadi progesteron atau 17ahidroksipregnenolone dan perubahan ini tergantung dari fase ovulasi dimana progesteron
disekresi oleh korpus luteum dalam jumlah yang besar. Progesteron juga merupakan
prekursor untuk testoteron dan estrogen, pada saat terjadi metabolisme 17hidroksiprogesteron menjadi

dehidroepiandrosteron yang

dikonversi menjadi

androstenedion dengan bantuan enzim 17 hidroksilase pregnenolon.


Pada awal menstruasi dan fase folikular kadar progesteron sekitar 1 ng/mL. Pada saat
sekresi LH, konsentrasi progesteron dapat bertahan selama 4-5 hari di dalam plasma dan
mencapai puncaknya yaitu sebesar 10-20 ng/mL selama fase luteal. Pengukuran
progesteron di dalam plasma dapat digunakan untuk memonitor keadaan ovulasi. Jika
konsentrasi progesteron lebih dari 4-5 ng/mL mungkin sudah terjadi ovulasi.
Progesteron berperan di dalam organ reproduksi termasuk kelenjar mamae dan
endometrium serta peningkatkan suhu tubuh manusia. Organ target progesteron yang lain
12

adalah uterus, dimana progesteron membantu implantasi ovum. Selama kehamilan


progesteron

mempertahankan

plasenta,

menghambat

kontraktilitas

uterus

dan

mempersiapkan mamae untuk proses laktasi.


Kadamya meningkat pada kehamilan, ovulasi, kista ovarium, tumor adrenal, tumor
ovarium, mola hidatidosa.Dan menurun pada keadaan amonorea, aborsi mengancam, dan
kematian janin.Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan hormon progesteron adalah
penggunaan steroid, progesteron, dan kontrasepsi oral.
Testosteron
Testoteron atau androgen merupakan hormon seks steroid yang dominan pada pria.
Hormon ini mempunyai berat molekul 288,41 Dalton. Proses sintesis testoteron
berlangsung di sel Leydig interstitial pada testis yang memberikan respon pada interstitial
cell stimulating hormone (ICSH, atau yang lebih dikenal dengan luteinizing hormone).
Pada pria sebagian dihidrostestoteron dibentuk di jaringan perifer.
Di dalam aliran darah testoteron terikat oleh protein serum dan sebagian tidak terikat
(unbound). Sebanyak 60% testoteron terikat kuat dengan binding protein utama yaitu
SHGB dan sekitar 38% terikat lemah dengan albumin dan cortisol binding globulin.
Sekitar 2% sirkulasi testoteron tidak terikat oleh protein serum tetapi masuk ke dalam set.
Pada pria, testoteron memegang peranan penting dalam diferensiasi sistem organ yang
genital pria pada saat pertumbuhan fetus, pertumbuhan dan fungsi organ yang
diperngaruhi oleh testoteron seperti skrotum, epididimis, vas deferens, vesika seminalis,
prostat, dan penis. Testoteron juga berperan dalam pertumbuhan organ skeletal, laring
yang berperan dalam pembentukkan suara pada.pria dan kartilago epifisial serta
mempengaruhi pertumbuhan rambut pada daerah pubis, axilla, janggut, jambang, dada,
abdomen, dan daerah punggung, aktivitas kelenjar sebasea, dan perubahan tingkah laku.
Pada wanita yang normal, ovarium akan memproduksi testoteron dalam jumlah yang
sedikit yaitu kurang dari 30mg selama 24 jam. Testoteron berperan dalam proses
pertumbuhan rambut selama masa pubertas. Peningkatan testoteron yang berlebih akan
menyebabkan amenorea, pertumbuhan rambut dan kelenjar sebasea yang berlebih.
Kadar androgen meningkat pada hirsustisme, amenorea hipotalamus, dan tumor sel
sertoli. Dan menurun pada andropause, sindrom klinefelter, aplasia sel leydig, dan
cryptorchidism.

MENSTRUASI

13

Pada pengertian haid klinik, haid dinilai berdasarkan tiga hal. Pertama, siklus haid yaitu jarak
antara haid pertama dengan hari pertama haid berikutnya. Kedua, lama haid, yaitu jarak dari
hari pertama haid sampai perdarahan haid berhenti. Dan ketiga, jumlah darah yang keluar
selama satu kali haid. Haid dikatakan normal bila didapatkan siklus haid tidak kurang dari 24
hari, tetapi tidak melebihi 35 hari, lama haid 3-7 hari, dengan jumlah darah selama haid
berlangsung tidak melebihi 80 ml, ganti pembalut 2-6 kali per hari. Haid pertama kali yang
dialami oleh seorang perempuan disebut menarke, yang pada umumnya terjadi pada usia
sekitar 14 tahun. Menarke merupakan petanda berakhirnya masa pubertas, masa peralihan
dari masa anak menuju masa dewasa. Selama kehidupan seorang perempuan, haid dialaminya
mulai dari menarke sampai menopause. Menopause adalah haid terakhir yang dikenali bila
setelah haid terakhir tersebut minimal satu tahun tidak mengalami haid lagi. Masa sesudah
satu tahun dari menopause dikenal sebagai masa pascamenopause. Haid normal merupakan
hasil akhir suatu siklus ovulasi. Siklus ovulasi diawali dari pertumbuhan beberapa folikel
antral pada awal siklus, diikuti ovulasi dari satu folikel dominan, yang terjadi pada
pertengahan siklus. Kuranglebih 14 hari pascaovulasi, bila tidak terjadi pembuahan akan
diikuti dengan haid.

Gambar 5. Siklus menstruasi

Sistem hormon wanita terdiri dari tiga hirarki hormon, sebagai berikut ;
1

Hormon yang dikeluarkan hipothalamus, Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH),


yang sebelumnya juga disebut Lutein Releasing Hormone.

14

Hormon hipofisis anterior, Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing


Hormone (LH), keduanya disekresi sebagai respon terhadap pelepasan hormon GnRH

dari hipotalamus.
Hormon-hormon ovarium, estrogen dan progesteron, yang disekresi oleh ovarium
sebagai respons terhadap kedua hormon dari kelenjar hipofisis anterior.

Siklus haid dapat ditinjau dari uterus maupun ovarium. Siklus uterus berupa pertumbuhan
dan pengelupasan bagian dalam uterus (endometrium). Pada akhir fase menstruasi
endometrium mulai tumbuh kembali dan memasuki fase proliferasi. Pasca ovulasi,
pertumbuhan endometrium berhenti sesaat dan kelenjar endometrium menjadi lebih aktif
fase sekresi.
Lama siklus haid rata-rata adalah 28 hari dan terdiri dari :
1
2
3

Fase folikuler
Ovulasi
Fase luteal (pasca ovulasi)

Bila siklus menjadi panjang, fase folikuler yang akan menjadi panjang dan fase luteal akan
tetap konstan berlangsung selama 14 hari. Agar siklus haid berlangsung secara normal
diperlukan :
1
2
3

Poros hipotalamus-hipofisis-ovarium yang baik


Didalam ovarium terdapat folikel yang responsif
Fungsi uterus berlangsung secara normal

Endokrinologi Siklus Menstruasi


Pengendalian maturasi folikel dan proses ovulasi dilakukan oleh poros hipotalamushipofisis-ovarium. Hipotalamus mengendalikan siklus haid, namun organ ini sendiri dapat
pula dipengaruhi oleh pusat otak yang lebih tinggi, sehingga faktor kecemasan ataupun
gangguan kejiwaan lain dapat mengganggu pola haid yang normal.
Hipotalamus mempengaruhi hipofisis melalui pengeluaran GnRH. GnRH melalui
sistem sirkulasi portal menuju hipofisis anterior dan menyebabkan gonadotrof hipofisis
melakukan sintesa dan pelepasan FSH dan LH. FSH akan menyebabkan proses maturasi
folikel selama fase folikuler dan LH berperan dalam proses ovulasi serta produksi

15

progesteron oleh korpus luteum. Aktivitas siklis dalam ovarium berlangsung melalui
mekanisme umpan balik diantara ovarium hipotalamus dan hipofisis.

Gambar 6. Aksis hipotalamus-hipofisis

Siklus Ovarium

Gambar 7. Ovarium
Fase Folikuler (Hari ke 1 10)
Pada awal siklus, kadar FSH dan LH relatif tinggi dan hormon ini akan merangsang
pertumbuhan 10 20 folikel namun hanya 1 folikel yang dominan yang menjadi matang
16

dan sisanya akan mengalami atresia. Kadar FSH dan LH yang relatif tinggi dipicu oleh
penurunan

kadar

estrogen

dan

progesteron

pada

akhir

fase

sebelumnya.

Selama dan segera setelah haid, kadar estrogen relatif rendah namun dengan pertumbuhan
folikel kadarnya akan segera meningkat.

Hari ke 10 - 14
Dengan bertambahnya ukuran folikel, terjadi akumulasi cairan diantara sel granulosa
dan menyebabkan terbentuknya anthrum, sehingga folikel primer berubah bentuk menjadi
folikel de Graaf, disini oosit menempati posisi eksenterik dan dikelilingi oleh 2 3 lapisan sel
granulosa dan disebut sebagai cumulus oophorus. Dengan semakin matangnya folikel, kadar
estrogen menjadi semakin bertambah (terutama dari jenis estradiol) dan mencapai puncaknya
18 jam sebelum ovulasi. Dengan semakin meningkatnya kadar estrogen, produksi FSH dan
LH menurun ( umpan balik negatif ) untuk mencegah hiperstimulasi ovarium dan maturasi
folikel lainnya.

17

Ovulasi (Hari ke-14)


Ovulasi terjadi dengan pembesaran folikel yang cepat dan diikuti protrusi permukaan
korteks ovarium dan pecahnya folikel menyebabkan keluarnya oosit dan cumulus oophorus
yang melekat dengannya.
Pada sejumlah wanita, kadang-kadang proses ovulasi ini menimbulkan rasa sakit
sekitar fossa iliaka yang dikenal dengan nama mittelschmerz. Peningkatan kadar estradiol
pada akhir mid-cycle diperkirakan akibat LH surge dan penurunan kadar FSH akan
menyebabkan peristiwa umpan balik positif. Sesaat sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar
estradiol secara tiba-tiba dan peningkatan produksi progesteron.
Fase Luteal (Hari ke 15 28)
Sisa folikel yang telah ruptur berada didalam ovarium. Sel granulosa mengalami luteinisasi
dan membentuk korpus luteum. Korpus luteum merupakan sumber utama dari hormon steroid
seksual, estrogen dan progesteron yang dikeluarkan oleh ovarium pada fase pasca ovulasi
(fase luteal). Terbentuknya corpus luteum akan menyebabkan sekresi progesteron terus
meningkat dan terjadi pula kenaikan kadar estradiol berikutnya.

Selama fase luteal, kadar gonadotropin tetap rendah sampai terjadi regresi korpus
luteum pada hari ke 26 28. Bila terjadi konsepsi dan implantasi, corpus luteum tidak akan
mengalami regresi oleh karena keberadaanya dipertahankan oleh gonadotropin yang
diproduksi oleh trofoblas. Namun, bila tidak terjadi konsepsi dan implantasi, korpus luteum
akan mengalami regresi dan siklus haid akan mulai berlangsung kembali. Akibat penurunan
18

kadar hormon steroid, terjadi peningkatan kadar gonadotropin dan siklus haid akan
berlangsung kembali.
Siklus Endometrium
Endometrium memberikan respon secara khas terhadap progestin, androgen dan estrogen.
Inilah sebabnya mengapa endometrium dapat mengalami proses haid dan memungkinkan
terjadinya

proses

implantasi

hasil

konsepsi

saat

terjadi

proses

kehamilan

Secara fungsional, endometrium dibagi menjadi 2 zona :


1

Bagian luar ( stratum fungsionalis ) yang mengalami perubahan morfologik dan


fungsional secara siklis

Bagian dalam ( stratum basalis ) yang secara relatif tidak mengalami perubahan dan
berperan penting dalam proses penggantian sel endometrium yang terkelupas saat haid.

Arteri basalis berada dalam stratum basalis dan arteri spiralis khususnya terbentuk dalam
stratum fungsionalis.
Perubahan siklis endometrium secara histofisiologi dibagia menjadi 3 stadium : fase
menstruasi, fase proliferasi (estrogenik) dan fase sekresi (progestasional)
Fase Proliferasi
Selama fase folikuler, endometrium terpapar dengan sekresi estrogen. Pada akhir haid,
regenerasi endometrium berlangsung dengan cepat.
Pada stadium ini Fase Proliferasi, pola kelenjar endometrium adalah regular dan tubuler,
sejajar satu sama lain dan mengandung sedikit cairan sekresi.
Fase Sekresi
Pasca ovulasi, produksi progesteron memicu terjadi perubahan sekresi pada kelenjar
endometrium. Terlihat adanya vakuola yang berisi cairan sekresi pada epitel kelenjar.
Kelenjar endometrium menjadi semakin berliku-liku.
Fase Menstruasi
Secara normal fase luteal berlangsung selama 14 hari. Pada saat-saat akhir korpus luteum,
terjadi penurunan produksi estrogen dan progesteron. Penurunan ini diikuti dengan kontraksi
spasmodik dari arteri spiralis sehingga terjadi ischemik dan nekrosis lapisan superfisial
endometrium sehingga terjadi perdarahan. Vasospasme nampaknya merupakan akibat adanya
produksi prostaglandin lokal. Prostaglandin juga menyebabkan kontraksi uterus saat haid.
19

Darah haid tidak mengalami pembekuan oleh karena adanya aktivitas fibrinolitik dalam
pembuluh darah endometrium yang mencapai puncaknya saat menstruasi.

Gambar 8. Siklus menstruasi


Lendir Serviks
Pada wanita terdapat hubungan langsung antara traktus genitalis bagian bawah dengan kavum
peritoneal. Hubungan langsung ini memungkinkan spermatozoa mencapai ovum, meskipun
fertilisasi umumnya terjadi di dalam tuba falopii. Hubungan langsung ini pula yang
memudahkan wanita mengalami infeksi genitalia interna. Namun keberadaan lendir servik
dapat mencegah hal itu terjadi.
a

Pada fase folikuler dini, konsistensi lendir servik kental dan impermeable ( seperti
putih telur )

Pada fase folikuler lanjut, meningkatnya kadar estrogen menyebabkan lendir yang
menjadi lebih encer dan relatif semipermeabel dan relatif mudah ditembus oleh
spermatozoa. Perubahan lendir serviks yang menjadi lebih encer ini disebut sebagai
spinnbarkheit

Pasca ovulasi, progesteron yang dihasilkan korpus luteum menetralisir efek estrogen
sehingga lendir servik menjadi kental kembali dan impermeabel.

20

Perubahan Siklis Lain


Meskipun maksud dari perubahan hormon ovarium secara siklis adalah ditujukan
pada traktus genitalia, namun hormon-hormon tersebut juga dapat mempengaruhi sejumalh
organ tubuh lain.
1

Suhu badan basal


Terjadi kenaikan suhu badan basal kira-kira 1 0 F 0.50 C pada saat ovulasi dan
kenaikan suhu tersebut dipertahankan sampai menstruasi. Ini disebabkanb oleh efek
termogenik progesteron. Bila terjadi konsepsi, kenaikan suhu badan basal ini tetap
bertahan sampai selama kehamilan.

Perubahan pada payudara


Kelenjar mamma sangat sensitif terhadap estrogen dan progesteron. Pembengkakan
payudara seringkali merupakan tanda pubertas sebagai respon atas kenaikan estrogen
ovarium. Estrogen dan progesteron bekerja secara sinergistik terhadap payudara dan
selama siklus haid, pembengkakan payu dara terjadi pada fase luteal dimana kadar
progesteron sedang tinggi.

Perubahan psikologi
Beberapa wanita mengalami perubahan mood terkait dengan siklus haid. Terjadi
instabilitas emosional pada fase luteal. Perubahan ini disebabkan oleh penurunan
progesteron. Tidak dapat dipastikan apakah perubahan mood tersebut disebabkan oleh
siklus haid atau merupakan sindroma premenstrual.

21

BAB IV
AMENOREA
I.

DEFINISI
Amenorea (A [bahasa Yunani yang berarti Negatif], men [bulan atau rembulan], rohia

[aliran] ) adalah gejala yang lazim dari berbagai jenis keadaan patofisiologik. Amenorea
biasanya terjadi apabila perubahan yang dinamis dan berirama yang terjadi pada system
endocrine reproduktif tidak diinisiasikan atau dihentikan oleh perubahan anatomic, genetic,
atau fungsional.
Amenorea merupakan keadaan dimana menstruasi berhenti pada masa menstruasi
teratur. Biasanya seorang wanita akan mengalami haid pertama sekitar usia 10 tahun hingga
16 tahun, jika usianya sudah menginjak 16 tahun dan belum haid, berarti hal ini perlu
diwaspadai dan mendapat perhatian. Hal ini terjadi kemungkinan karena fungsi indung telur
hormon tidak normal, kesehatan atau masalah tekanan jiwa dan emosi. Namun, pada wanita
hamil, menyusui, dan menopause wajar jika wanita tersebut tidak mengalami haid.
Amenorea merupakan perubahan umum yg terjadi pada beberapa titik dalam sebagian
besar siklus menstruasi wanita dewasa. Sepanjang kehidupan individu,tidak adanya
menstruasi

dapat

berkaitan

dengan

kejadian

hidup

yang

normal

seperti

kehamilan,menopause,atau penggunaan metode pengendalian kehamilan. Selain itu, terdapat


beberapa keadaan atau kondisi yang berhubungan dengan amenorea yang abnormal,dan
tantangan bagi para pemberi pelayanan kesehatan adalah untuk membedakan antara
amenorea normal dan yang abnormal,serta menemukan penyebab amenorea abnormal. Istilah
amenorea secara tradisional ditetapkan pada salah satu dari tiga kondisi klinis di bawah ini:
1. Masa remaja awal (usia 14 th atau lebih muda),yang belum prnah mngalami mens
dan belum menampakkan adanya tanda-tanda karakteristik seksual sekunder.
2. Masa remaja (usia 16 th atau lebih muda),yang belum pernah mengalami mens,atau
yang belum menampakkan tanda-tanda fisik adanya karakteristik seksual sekunder.
3. Wanita yang sudah pernah menstruasi, namun tidak mengalami menstruasi dalam
waktu yang berkisar antara 3 sampai 6 bulan.
Amenorea adalah keadaan tidak datangnya menstruasi tepat waktu siklusnya yang
normal, untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut. Amenorea bukan suatu penyakit tetapi
22

merupakan gejala dari disfungsi ovarium dan sistem reproduksi yang biasanya berhubungan
dengan masalah infertilitas. Siklus menstruasi normal meliputi interaksi antara kompleks
hipotalamus-hipofisis-ovarium aksis serta organ reproduksi yang sehat. Walaupun secara
klasik terdapat pembagian amenorrhea primer maupun sekunder, perbedaan ini seringkali
menghasilkan kesalahan diagnostik, sehingga pembagian ini harus dihindari.

Amenorea primer
Amenorea primer merupakan suatu keadaan dimana tidak terjadi menstruasi pada
wanita yang berusia 16 tahun keatas dengan karaktersitik seksual sekunder normal,
atau umur 14 tahun keatas tanpa adanya perkembangan karakteristik seksual
sekunder. Amenorea primer terjadi pada 0.1 2.5% wanita usia reproduksi.

Amenorea sekunder
Amenorea sekunder adalah hilangnya menstruasi setelah menarche. Yaitu tidak
terjadinya menstruasi selama lebih dari 6 bulan pada wanita yang biasanya mendapat
siklus menstruasi teratur atau bisa sampai 12 bulan pada wanita yang biasanya
mengalami oligomenorrhoea. Angka kejadian berkisar antara 1 5%.

II.

EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, setiap tahun sekitar 5-7% wanita mengalami amenore sekunder

selama 3 bulan. Tidak ada bukti menunjukkan bahwa prevalensi amenore bervariasi menurut
asal-usul kebangsaan atau kelompok etnis. Namun, faktor lingkungan setempat yang
berhubungan dengan gizi dan prevalensi penyakit kronis diragukan berpengaruh. Misalnya,
usia menstruasi pertama (menarche) bervariasi tergantung lokasi geografis, seperti yang
ditunjukkan oleh sebuah studi Organisasi Kesehatan Dunia atau WHO yang membandingkan
11 negara, melaporkan rata-rata usia menarche dari 13-16 tahun.
Data terbaru adanya peningkatan tingkat obesitas di seluruh dunia juga berkontribusi
untuk onset menarche yang lebih awal dan meningkatan prevalensi gangguan menstruasi
terkait obesitas, terutama di daerah di mana obesitas lebih dominan. Paparan racun
lingkungan, yaitu hormonally active endocrine disruptors dapat juga meningkatkan gangguan
haid dan gangguan reproduksi di daerah endemik.

23

III.

ETIOLOGI & KLASIFIKASI


Kehamilan adalah penyebab utama terbanyak pada amenorrhea,dan harus dipikirkan

apabila kita mengevaluasi pasien dengan amenorrhea. Amenorrhea sendiri adalah hal yang
normal kita temui pada perempuan sebelum pubertas, pada saat kehamilan, laktasi, dan
setelah menopause.
Penyebab-penyebab dari amenorrhea primer dan sekunder dan frekuensinya dapat
dilihat pada kedua tabel dibawah ini :

Tabel 1. Amenorrhea Primer : Etiologi dan Frekuensi

24

Presentation

Hypergonadotropic hypogonadism

Frequency (%)

43

45,X and variants

27

46,XX

14

46,XY

Eugonadism

30

Mllerian agenesis

15

Vaginal septum

Imperforate hymen

AIS

PCOS

CAH

Cushing and thyroid disease

Low FSH without breast development

27

Constitutional delay

14

GnRH deficiency

25

AIS = androgen insensitivity syndrome; CAH = congenital adrenal hyperplasia; CNS =


central nervous system; FSH = follicle-stimulating hormone; GnRH = gonadotropin-releasing
hormone; PCOS = polycystic ovarian syndrome. (Adapted from Reindollar, 1981, with
permission.)

Tabel 2. Amenorrhea Sekunder : Etiologi dan Frekuensi 3

26

Etiology

Frequency (%)

Low or normal FSH level: various

67.5

Eating disorders, stress

15.5

Nonspecific hypothalamic

18

Chronic anovulation (PCOS)

28

Hypothyroidism

1.5

Cushing syndrome

Pituitary tumor/empty sella

Sheehan syndrome

1.5

High FSH level: gonadal failure

10.5

46,XX

10

Abnormal karyotype

0.5

High prolactin level

13

Anatomic

Asherman syndrome

Hyperandrogenic states

27

CAH = congenital adrenal hyperplasia; FSH = follicle-stimulating hormone; PCOS =


polycystic ovarian syndrome. (Adapted from Reindollar, 1986, with permission.)
Ada beberapa skema klasifikasi yang digunakan untuk membagi penyebab dari
amenorrhea, salah satu yang digunakan adalah skema yang membagi berdasarkan kelainan
anatomis dan kelainan hormonal, dan lebih lanjut lagi dibagi menurut kelainan yang didapat
(acquired) maupun yang diturunkan (inherited). Dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Tabel 3. Skema klasifikasi amenorrhea


Anatomic

Hormonal/endocrinologic

Inherited

Mllerian agenesis (partial or

Hypergonadotropic

Disorders of the anterior

hypogonadism

pituitary gland

complete)
Premature ovarian failure
Vaginal septum

Cervical atresia

Imperforate hymen

Labial fusion

Acquired

Intrauterine synechiae
(Asherman syndrome)

Dilatation and curettage

Inherited

(POF)

Inherited

Chromosomal (gonadal

Pituitary hypoplasia

Acquired

dysgenesis)

Single gene disorders

Acquired

Infectious

Autoimmune

Adenoma

Prolactinoma

Destructive processes

Macroadenoma

28

Infection (tuberculosis)

Cervical stenosis

Iatrogenic

Metastases

Environmental

Radiation

Idiopathic

Trauma

Hypogonadotropic
hypogonadism

Disorders of the

Infarction (Sheehan
syndrome)

Infiltrative disease

hypothalamus

Inherited

Idiopathic

Chronic disease

End-stage kidney disease

hypogonadotropic
hypogonadism (IHH)

Kallmann syndrome

Acquired

Hypothalamic
amenorrhea ("functional")

Liver disease

Malignancy

Acquired
immunodeficiency
syndrome

Eating disorders

Excessive exercise

Malabsorption syndromes

Eugonadotropic

29

amenorrhea

Stress

Destructive processes

Inherited

Polycystic ovarian
syndrome

Tumor

Late-onset congenital
adrenal hyperplasia

Radiation

Ovarian tumors (steroidproducing)

Infection

Infiltrative disease

Pseudocyesis

Acquired

Hyperprolactinemia

Thyroid disease

Cushing syndrome

Acromegaly

30

Untuk mendeteksi penyebab amenorea, perlu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda


perkembangan

seks

sekunder. Tidak

berkembangnya

karakteristik

seks

sekunder

mengindikasikan bahwa pasien belum pernah terpapar stimulasi esterogen. Berikut


pembagian penyebab amenorea menurut perkembangan karakteristik seks sekunder.
1. Amenorea tanpa perkembangan karakteristik seks sekunder
Karena perkembangan payudara ialah bukti pertama adanya paparan esterogen
pada masa pubertas, pasien amenorea tanpa perkembangan karakteristik seks sekunder
memiliki amenorea primer, bukan amenorea sekunder. Tidak adanya uterus menandakan
adanya suatu defisiensi enzim dan mengindikasikan adanya anti-Mullerian hormone (AMH)
pada pasien dengan XY. Karena kondisi ini sangat jarang ditemukan, lebih mudah untuk
mengkategorikan penyebab amenorea tanpa adanya perkembangan payudara berdasarkan
status gonadotropin.
Tabel 4. Penyebab amenorea yang disertai gangguan perkembangan karakteristik seks
sekunder
HIPERGONADOTROPIK HIPOGONADISME
Kelainan genetik
Disgenesis gonadal (Sindrom Turner)
Disgenesis gonadal murni
Delesi parsial dari kromosom X
Sex chromosome mosaicism
Sindrom Swyer
Defisiensi enzim
Hiperplasia adrenal lipoid kongenital
Defisiensi 17-hidroksilase dan 17,20- desmolase pada pasien XX
Defisiensi aromatase
Mutasi reseptor gonadotropin
Mutasi reseptor LH
Mutasi reseptor FSH
Lain-lain
Radiasi
Kemoterapi dengan agen alkilasi (contoh : siklofosfamid)
Galaktosemia
HIPOGONADOTROPIK HIPOGONADISME
31

Physiologic delay
Sindrom Kallmann
Tumor SSP
KELAINAN GENETIK
Defisiensi 5-reduktase
Mutasi reseptor GnRH
Defisiensi FSH
DISFUNGSI HIPOTALAMUS/HIPOFISIS LAINNYA
Malnutrisi
Malabsorbsi
Penurunan BB (Anoreksia nervosa)
Olahraga berlebihan
Penyakit kronis
Neoplasia
Penggunaan marijuana
Hipotiroidisme
Sindrom polikistik ovarian
Sindrom Cushing
Hiperprolaktinemia
Penyakit infiltratif dari SSP

2. Amenorea disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal


Tabel 5. Penyebab amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder
normal
DENGAN KELAINAN ANATOMIK
Kelainan Mullerian
Himen imperforata
Septum vaginal transversal
Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Insensitivitas androgen
Hermafrodit murni
Sindrom Asherman
Akibat operasi uterus dan serviks
Kuretase
32

Cone biopsy
Prosedure loop electroexcision
Akibat infeksi
Pelvic Inflammatory Disease
IUD
Tuberkulosis
Skistosomiasis
TANPA KELAINAN ANATOMIK
Kegagalan ovarium
Kelainan hipofisis/hipotalamus
Tumor hipotalamus : craniopharyngioma, germinoma, tubercular granuloma, sarcoid
granuloma, kista dermoid
Kelainan hipofisis
Nonfunctioning adenomas
Hormone secreting adenomas
Prolactinoma
Penyakit Cushing
Akromegali
Hipertiroidisme primer
Infark
Hipofisitis limfositik
Ablasi pembedahan atau radiologik
Sindroma Sheehan
Vaskulitis diabetik
Gangguan sekresi GnRH
Status esterogen yang bervariasi
Anoreksia nervosa
Olahraga
Stress
Pseudocyesis
Malnutrisi
Penyakit kronis : DM, penyakit ginjal, penyakit pulmo, penyakit hati, infeksi kronis,
penyakit Addison
Hiperprolaktinemia
33

Disfungsi tiroid
Status eustrogenik
Obesitas
Hiperandrogenisme : sindrom polikistik ovarium, sindrom Cushing, hiperplasia kongenital
adrenal, tumor adrenal, tumor ovarium
Tumor sel granulosa
Idiopatik
Amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal, dengan
kelainan anatomik
Amenorea terjadi jika ada hambatan dalam saluran keluar atau saluran keluar
menghilang. Saluran keluar yang intak terdiri atas vagina yang paten dan serviks dan uterus
yang berfungsi. Adanya blokade transversal pada sistem Mullerian dapat menyebabkan
amenorea. Obstruksi saluran keluar termasuk himen imperforata, septum vagina transversal,
dan hipoplasia dan tidak adanya uterus, serviks, dan vagina (sindroma Mayer-RokitanskyKuster-Hauser). Sindroma Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser terkait dengan kelainan
metabolisme galaktosa. Blokade transversal dari saluran keluar dengan intak endometrium
seringkali menyebabkan nyeri siklik tanpa perdarahan menstruasi pada usia dewasa muda.
Blokade aliran darah dapat menyebabkan hematokolpos, hematometra, atau hemoperitoneum.
Dapat pula terjadi endometriosis.
Bila penemuan pemeriksaan fisik normal, kelainan anatomik masih dapat
dipertimbangkan. Tidak adanya endometrium kongenital jarang ditemukan pada pasien
dengan amenorea primer. Sindroma Asherman yang lebih sering terjadi pada amenorea
sekunder atau hipomenorea, dapat terjadi pada pasien dengan faktor risiko parut endometrium
dan servikal. Faktor risikonya termasuk riwayat pembedahan uterus dan serviks, infeksi
akibat pemakaian IUD, dan pelvic inflammatory disease. Infeksi seperti tuberkulosis dan
skistosomiasis dapat menyebabkan sindroma Asherman namun jarang terjadi. Stenosis
serviks yang diakibatkan pembedahan seperti cone biopsy atau loopelectroexcision
procedure, dapat menyebabkan amenorea.

34

Gambar 9. Sindrom Asherman


Insensitivitas androgen
Wanita secara fenotip dengan insensitivitas androgen kongenital komplit (dahulu
disebut sebagai feminisasi testikular) memiliki karakteristik seks sekunder namun tidak
mengalami menstruasi. Pasien ini adalah pseudohermafrodit. Secara genotip, pasien tersebut
seorang pria, namun memiliki defek yang menyebabkan kelainan fungsi reseptor androgen,
mengakibatkan perkembangan fenotip wanita. Defek pada gen reseptor androgen yang
berlokasi di kromosom X yaitu tidak adanya gen yang mengkode reseptor androgen dan
kelainan reseptor. Defisit reseptor androgen bervariasi dan dapat disebabkan oleh hilangnya
fungsi atau konsentrasi reseptor. Konsentrasi serum testosteron total terdapat pada rentang
normal testosteron pada pria. Akibat adanya hormon anti-Mullerian dan berfungsi normal
pada pasien ini, maka struktur wanita (Mullerian) seperti uterus, vagina, dan tuba Falopii
tidak dapat ditemukan. Testis didapatkan pada abdomen atau hernia inguinalis akibat adanya
gen Y pada kromosom yang berfungsi normal. Pasien memiliki kantong vagina yang buntu
dan tidak adanya rambut kemaluan dan rambut ketiak. Pasien ini mengalami perkembangan
payudara pada saat pubertas, namun papila mammae imatur dan areola berwarna pucat.
Testosteron tidak ada untuk menekan perkembangan jaringan payudara, konversi dari
testosteron ke estrogen mengakibatkan stimulasi pertumbuhan payudara. Pasien biasanya
memilki tubuh tinggi yang abnormal dengan lengan yang panjang, tangan dan kaki yang
besar.
Hermafroditisme murni
Hermafroditisme murni adalah kondisi yang jarang yang perlu dipertimbangkan
sebagai penyebab amenorea. Kedua jaringan gonad pria dan wanita ditemukan pada pasien
ini, dimana genotip XX, XY, dan mosaicism ditemukan. Dua per tiga dari pasien mengalami
35

menstruasi, namun menstruasi tidak pernah dilaporkan pada genotip XY. Genitalia eksternal
biasanya bersifat ambigu, dan perkembangan payudara ditemukan pada pasien ini.
Amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal, tanpa
kelainan anatomik
Kehamilan harus dipikirkan pada setiap perempuan pada usia reproduktif dengan
amenorea. Disfungsi tiroid dan hiperprolaktinemia biasanya menjadi penyebab amenorea.
Amenorea dengan karakteristik seks sekunder dan anatomi normal dapat disebabkan oleh
kegagalan ovarium, lesi hipotalamus/hipofisis, dan sekresi GnRH abnormal.
Kegagalan ovarium (Ovarian failure)
Kegagalan ovarium biasa ditemukan pada saat menopause. Usia menopause
biasanya sesuai keturunan genetik. Saat pasien terpapar esterogen, gejala withdrawal
menyebabkan hot flashes dan vagina yang kering. Hal ini terjadi hampir 50% pada pasien,
dimana kegagalan ovarium prematur atau terjadi pada usia normal. Penemuan fisiknya ialah
atrofi mukosa vagina dan tidak adanya mukus serviks. Kegagalan ovarium yang terjadi pada
sebelum usia 40 tahun dipikirkan sebagai patologis (premature ovarian failure). Kegagalan
dini dapat disebabkan akibat menurunnya fungsi folikuler dan atresia folikuler dini. Jika
kegagalan ovarium terjadi sebelum pubertas, tidak akan terjadi perkembangan payudara
(contoh : sindroma Turner), dan terjadi agenesis gonadal.
Tabel 6. Penyebab kegagalan ovarium setelah perkembangan seks sekunder
Penyebab kromosom
Penyebab iatrogenik
Radiasi
Kemoterapi
Gangguan aliran darah ovarium akibat pembedahan
Infeksi
Penyakit autoimun
Galaktosemia
Sindroma Savage
Merokok
Idiopatik

36

Merokok terbukti memiliki hubungan dengan usia terjadinya menopause. Merokok


dapat mengganggu gametogenesis dan hormogenesis, diduga berpengaruh terhadap folikel.
Kelainan kromosom seks, yaitu delesi dari kromosom X (sindrom Turner)
berhubungan dengan kegagalan ovarium prematur walaupun perkembangan ovarium normal,
akibat percepatan atresia folikel. Selain itu, individu dengan karyotipe 47 XXX, dapat pula
menyebabkan kegagalan ovarium.

Gambar 10. Karakteristik sindrom Turner


Fragile X syndrome paling sering menyebabkan retardasi mental yang diturunkan
(X-linked). Pasien dengan kegagalan ovarium prematur memiliki 4-5% kemungkinan untuk
mendapatkan fragile x syndrome.
Penyebab iatrogenik seperti radiasi, kemoterapi (terutama menggunakan agen
alkilasi seperti siklofosfamid), pembedahan yang mengganggu suplai aliran darah ovarium,
dan infeksi, dapat menyebabkan kegagalan ovarium dari hilangnya folikel ovarium. Dosis
radiasi sebesar 800 cGy menyebabkan sterilitas pada sebagian besar orang. Kegagalan
ovarium dapat disebabkan oleh sedikitnya 150 cGy pada beberapa pasien, terutama pada
orang tua lebih dari 40 tahun, dengan simpanan ovarium yang terbatas.
Pada beberapa kasus jarang, infeksi seperti mumps dikaitkan dengan kegagalan
37

ovarium prematur. Abses tubo-ovarian juga dikaitkan dengan destruksi folikuler dan
kegagalan ovarium prematur.
Kegagalan ovarium dapat pula menjadi bagian dari sindroma autoimun
poliglandular. Antibodi ditemukan pada beberapa pasien dengan kegagalan ovarium
prematur. Jarang sekali kegagalan ovarium prematur dikaitkan dengan myastenia gravis,
idiopathic trombocytopenic purpura, rheumatoid arthritis, vitiligo, autoimmune hemolytic
anemia, diabetes melitus, dan penyakit autoimun lainnya.
Galaktosemia disebabkan oleh kurangnya enzim galaktosa-1-fosfat uridyl
transferase. Metabolit dari galaktosa terbukti memiliki efek toksik pada folikel ovarium,
menyebabkan destruksi prematur.
Sindrom Savage atau resistensi gonadotropin, disebabkan oleh disfungsi reseptor
FSH. Terjadinya mutasi heterozigot pada reseptor FSH menyebabkan amenorea primer tanpa
karakteristik seks sekunder, namun beberapa pasien memiliki perkembangan payudara
normal. Pasien ini memiliki folikel ovarium.
Lesi hipotalamus/hipofisis
Agar normal menstruasi terjadi, hipotalamus harus dapat mengeluarkan GnRH, dan
hipofisis harus dapat merespon dengan produksi dan pengeluaran FSH dan LH.
Tumor hipotalamus seperti craniopharyngioma, germinoma, granuloma tuberculoid
atau sarcoid, atau kista dermoid dapat mencegah sekresi hormon yang normal.
Craniopharyngioma adalah tumor yang paling sering. Berlokasi di regio suprasellar dan
seringkali menyebabkan nyeri kepala dan gangguan penglihatan. Pembedahan dan radiasi
tumor dapat pula menyebabkan gangguan sekresi hormon.
Hipopituitarisme adalah kondisi yang jarang, karena porsi besar dari kelenjar harus
dihancurkan sebelum terjadinya penurunan sekresi hormon yang berpengaruh secara klinis.
Kelenjar pituitari (hipofisis) dapat dihancurkan oleh tumor, infark, lesi infiltrasi, dan ablasi
pembedahan atau radiologik.
Sindroma Sheehan dikaitkan dengan nekrosis postpartum pada hipofisis yang
diakibatkan oleh episode hipotensif yang ditandai pasien shock. Gejala yang terjadi ialah
nyeri kepala terlokalisir, berat, retro-orbital atau gangguan penglihatan pada lapang pandang
dan ketajaman penglihatan. Pasien dengan gejala sedang pada nekrosis hipofisis postpartum
menyebabkan tidak dapat laktasi, hilangnya rambut pubis dan ketiak, dan tidak menstruasi
setelah persalinan.
Hipopituitarisme terkait dengan hiposekresi ACTH dan TSH, maka dari itu fungsi
38

tiroid dan adrenal harus dievaluasi. Jika hipopituitarimse terjadi sebelum pubertas, mens dan
perkembangan karakteristik seks sekunder tidak akan terjadi.
Growth hormone (GH), TSH, ACTH, dan prolaktin juga disekresi oleh hipofisis,
dan kelebihan produksi dari salah satu hormon tersebut akibat timor pituitari menyebabkan
kelainan menstruasi. Kelebihan sekresi prolaktin ialah salah satu dari penyebab amenorea
yang tersering. Prolaktinoma ialah tumor yang paling sering pada hipofisis.
Kelainan sekresi GnRH
Sekresi GnRH yang abnormal terjadi pada satu per tiga pasien dengan amenorea.
Penyakit kronis, malnutrisi, stress, kelainan psikiatri, dan olahraga menghambat sekresi
GnRH, sehingga mengganggu siklus menstruasi. Sistem hormonal lain yang memproduksi
kelebihan atau kekurangan hormon dapat menyebabkan feedback abnormal dan
mempengaruhi sekresi GnRH. Pada hiperprolaktinemia, penyakit Cushing (kelebihan
ACTH), dan akromegali (kelebihan GH), kelebihan sekresi hormon pituitari menghambat
sekresi GnRH. Jarang terjadi amenorea fungsional hipotalamik tanpa penyebab sekunder.

39

Gambar 11. Penyakit Cushing


Menurunnya kadar Leptin terkait dengan amenorea hipotalamik, dapat disebabkan
oleh olahraga, eating disorders, atau faktor idiopatik. Leptin ialah hormon yang disekresi oleh
adiposit yang terlibat pada hemostasis energi. Reseptornya ditemukan pada hipotalamus dan
tulang, menyebabkan hormon tersebut menjadi kandidat yang baik sebagai modulator fungsi
menstruasi dan massa tulang. Kadarnya berhubungan dengan perubahan nutrisi dan indeks
massa tubuh. Pemberian Leptin pada perempuan dengan amenorea hipotalamik
meningkatkan kadar LH, estradiol, insulin-like growth factor-1 (IGF-1), dan hormon tiroid.
Ovulasi dan peningkatan massa tulang terjadi pada pasien ini.
Penurunan berat badan dapat menyebabkan amenorea walaupun berat badan tidak
menurun dibawah BMI normal. Kurangnya 10% massa tubuh dalam 1 tahun dikaitkan
dengan terjadinya amenorea.
Anoreksia nervosa adalah suatu eating disorder dengan kriteria diagnosis menurut
DSM-IV TR adalah ketakutan berlebihan untuk menjadi gemuk, dengan usahanya
menurunkan berat badan lebih dari 15% dari BMI normalnya, dan gangguan persepsi tubuh
dimana pasien melihat dirinya gemuk walaupun menurut BMI underweight, serta amenorea.
Pasien mempertahankan berat badannya dengan memilih makanan, stimulasi muntah,
konsumsi laksatif, dan olahraga berlebih. Amenorea dapat terjadi sebelum, saat, atau sesudah
penurunan berat badan. Beberapa pola hormonal tergangu. 24 jam FSH dan LH pada kadar
rendah seperti pada saat usia anak-anak.
Pada pasien yang olahraga berlebihan, terjadi penurunan pada frekuensi pulsatilitas
GnRH, yang diukur dari penurunan pulsatilitas LH. Penurunan pulsatilitas LH disebabkan
oleh gangguan hormonal, seperti pada peningkatan opioid endogen, ACTH, prolaktin,
androgen adrenal, kortisol, dan melatonin. Pelari dan penari ballet lebih berisiko menderita
amenorea daripada perenang. Telah dilaporkan bahwa minimal 17% lemak tubuh diperlukan
sebagai inisiasi menstruasi dan 22% lemak tubuh diperlukan untuk mempertahankan
menstruasi. Studi terbaru menyebutkan bahwa, intake kalori yang kurang pada olahraga yang
berlebihan lebih berperan daripada lemak tubuh. Intensitas latihan yang tinggi, nutrisi yang
kurang, stress akibat kompetisi, dan eating disorder yang terkait meningkatkan risiko atlit
untuk menyebabkan disfungsi menstruasi. Female athlete triad terdiri atas amenorea,
osteoporosis, dan eating disorder.
Stress yang terkait amenorea disebabkan akibat gangguan pada neuromodulasi
pada sekresi GnRH hipotalamik, yang mirip dengan gangguan pada olahraga dan anoreksia
40

nervosa. Kelebihan opioid endogen dan peningkatan sekresi CRH menghambat sekresi
GnRH.
Pasien dengan obesitas memiliki lebih banyak sel lemak dimana terjadi aromatisasi
ekstraglandular dari androgen menjadi esterogen. Pasien dengan obesitas juga memiliki kadar
sex hormone-binding globulin yang rendah, sehingga porsi besar androgen bebas dikonversi
menjadi esterogen. Gangguan dari sekresi endorfin, kortisol, insulin, GH, dan IGF-1 dapat
berinteraksi dengan esterogen abnormal dan feedback androgen ke generator GnRH yang
menyebabkan gangguan menstruasi.
Sekresi dari neuromodulator hipotalamik dapat terganggu dari feedback abnormal
akibat kadar hormon perifer. Kelebihan atau kekurangan hormon tiroid, glukokortikoid,
androgen, dan esterogen menyebabkan disfungsi menstruasi. Walaupun PCOS biasanya
menyebabkan perdarahan irregular dibandingkan amenorea, PCOS tetap menjadi salah satu
penyebab tersering dari amenorea. PCOS terjadi akibat kelainan perifer dari kadar IGF-1,
androgen, dan esterogen, yang menyebabkan disfungsi hipotalamik. Peningkatan kadar
androgen dan esterogen oleh tumor ovarium menyebabkan gangguan pola menstruasi,
termasuk amenorea. Pada pasien hirsutisme dan amenorea, tumor adrenal yang mensekresi
androgen dan hiperplasia adrenal kongenital perlu dipertimbangkan.
Kelebihan sekresi GH, TSH, ACTH, dan prolaktin pada kelenjar hipofisis dapat
menghambat feedback dari sekresi GnRH, menyebabkan amenorea. Kelebihan GH
menyebabkan akromegali, yang terkait anovulasi, hirsutisme, dan PCOS sebagai akibat
stimulasi ovarium oleh IGF-1. Kelebihan GH disertai amenora, rendahnya kadar
gonadotropin, dan peningkatan prolaktin. Penyakit Cushing disebabkan oleh tumor hipofisis
yang mensekresi ACTH, bermanifestasi sebagai obesitas trunkus, moon face, hirsutisme, dan
gangguan menstruasi.

Evaluasi penyebab amenorea dapat dibagi juga berdasarkan pembagian 4 kompartemen, yaitu
:

41

H
O
U
i
tv
p
e
a
o
rr
t
fi
u
a
iu
s
lm
s
a
i
m
s
u
s
Macam gangguan penyebab amenorea sekunder berdasarkan kompartemennya :
Gangguan pada Kompartemen I

Sindroma Asherman
Terjadi kerusakan pada endometrium akibat tindakan kuret berlebihan terlalu dalam
sehingga terjadi perlengketan intrauterin. Perlengketan akan menyebabkan obliterasi
lengkap atau parsial pada rongga uterus, ostium uteri interna, dan kanalis servikalis.
Hematometra tidak terjadi karena endometrium menjadi tidak sensitif terhadap
stimulus. Penanganan sindroma Asherman dilakukan dengan melakukan dilatasi kuret
untuk menghilangkan perlengketan. Saat ini visualisasi langsung menggunakan
histeroskopi dan dengan memakai alat gunting dan kateter untuk menghilangkan
perlengketan memberikan hasil lebih baik dibandingkan tindakan dilatasi kuret secara
membuta. Selanjutnya, dipasang IUD untuk mencegah perlengketan pascaoperasi.
Untuk memacu pertumbuhan endometrium dan mengembalikan siklus haid diberikan
stimulus estrogen 2,5 mg setiap hari selama 3 minggu, dan progestin 10 mg setiap hari

pada minggu ke-3.


Endometritis Tuberkulosa
Umumnya timbul sekunder pada penderita dengan salpingitis tuberkulosa. Keadaan
ini ditemukan setelah dilakukan biopsi endometrium dan ditemukan tuberkel dalam
sediaan. Terapi spesifik terhadap tuberkulosa diharapkan dapat mengembalikan siklus
haid.
42

Gangguan pada Kompartemen II

Premature Ovarian Failure


Premature Ovarian Failure (POF) adalah hilangnya fungsi ovarium sebelum umur 40
tahun. Cukup sering ditemukan, diperkirakan terjadi pada 1% perempuan dengan
ditemukan deplesi lebih awal pada folikel ovarium. Keluhan yang timbul adalah
amenorea, oligomenorea, infertilitas, dan keluhan akibat defisiensi hormon estrogen.
Pada pemeriksaan didapatkan peningkatan kadar FSH > 40 IU/L dan LH lebih 5 kali
normal yang disebabkan oleh hilangnya mekanisme umpan balik ke hipotalamus
akibat rendahnya produksi hormon estrogen ovarium. POF dapat disebabkan oleh dua
hal, yaitu terjadi secara spontan dan iatrogenik. POF yang terjadi secara spontan
disebabkan oleh kelainan genetik, penyakit autoimun, dan idiopatik. Penyebab
iatrogenik oleh karena tindakan bedah misalnya operasi pengangkatan ovarium karena
tumor, dapat juga karena radiasi dan pemberian sitostatika. Penanganan dengan
pemberian subsitusi hormon esterogen-progesteron akan berguna mengurangi keluhan
dan mencegah komplikasi jangka panjang osteoporosis. Pemberian obat steroid
bermanfaat pada POF dengan penyakit autoimun. Pencegahan POF terutama akibat
penyebab iatrogenik misalnya pada terapi radiasi dapat dolakukan dengan melakukan

tindakan transposisi ovarium.


Sindroma Ovarium Resisten Gonadotropin
Suatu keadaan yang jarang didapatkan dengan gambaran seorang perempuan
amenorea dengan pertumbuhan dan perkembangan tubuh normal, kariotipe normal,
dan kadar gonadotropin tinggi. Kejadian kehamilan sulit didapatkan walaupun dengan
menggunakan stimulasi gonadotropin dosis tinggi. Penyebab pasti sindroma ini belum
diketahui, tetapi diduga adanya gangguan pembentukan reseptor gonadotropin di
ovarium. Penanganan relatif sama dengan penanganan POF yaitu bersifat simptomatis

saja.
Sindroma Sweyer
Disebut juga disgenesis gonad XY, suatu keadaan yang jarang ditemukan. Gambaran
klinis adalah perempuan amenorea dengan kariotipe 46 XY, kadar testosteron normal
perempuan dan tidak didapatkan perkembangan seksual karena ia tidak didapatkannya
hormon esterogen. Pada penanganan sebaiknya dilakukan pengangkatan streak gonad
segera setelah diagnosis ditegakkan.

Gangguan pada Kompartemen III


Tumor hipofisis merupakan kelainan yang sering didapatkan pada kompartemen III sebagai
43

penyebab amenorea. Pertumbuhan tumor dapat menekan kiasma optika, sehingga


memberikan keluhan gangguan lapang pandangan penglihatan. Selain itu, pertumbuhan
tumor hipofisis dapat menyebabkan produksi berlebih hormon pertumbuhan, ACTH,
prolaktin sehingga timbul keluhan akromegali, galaktorea, keluhan penyakit cushing, dan lain
sebagainya.

Adenoma hipofisis sekresi prolaktin


Merupakan tumor hipofisis yang paling sering didapatkan. Keluhan utama adalah
amenorea dengan kadar prolaktin tinggi dan dapat pula disertai galaktorea. Hanya
sepertiga perempuan dengan kadar prolaktin tinggi didapatkan keluhan galaktorea.
Hal ini disebabkan oleh keadaan esterogen rendah pada amenorea akan mencegah
respons normal prolaktin. Selain itu, dapat disebabkan oleh faktor heterogenisitas
hormon peptida prolaktin yang berada disirkulasi. Hormon prolaktin makromolekul
bersifat lebih tidak aktif sehingga menyebabkan imunoreaktivitas oleh pemeriksaan
hormon menjadi berbeda. Adenoma hipofisis dapat ditangani dengan tindakan bedah,

radiasi, dan medikamentosa bromokriptin.


Empty sella syndrome
Merupakan kelainan kongenital yang ditandai dengan tidak lengkapnya diafragma
sella sehingga terjadi ekstensi ruang subarachnoid ke dalam fosa hipofisis. Tanda
klinis dijumpai adanya galaktorea dan peningkatan kadar prolaktin. Pada pemeriksaan
sella tursika akan didapatkan gambaran kelainan tersebut yang terjadi 4-16% pada
perempuan dengan amenorea galaktorea. Sindroma ini bukan keganasan dan tidak
akan berlanjut menjadi kegagalan hipofisis. Pada penanganan dianjurkan melakukan
surveilens pemeriksaan kadar prolaktin dan foto untuk melihat perkembangan
kelainan tersebut dan pengobatan hormon serta induksi ovulasi bisa ditawarkan untuk

pengobatan selanjutnya.
Sindroma Sheehan
Terjadi infark akut dan nekrosis pada kelenjar hipofisis yang disebabkan oleh
perdarahan pascapersalinan dan syok dapat menyebabkan terjadi sindroma Sheehan.
Keluhan segera terlihat setelah melahirkan dalam bentuk kegagalan laktasi,
berkurangnya rambut pubis, dan aksila. Defisiensi hormon pertumbuhan dan
gonadotropin paling sering terlihat, diikuti dengan ACTH. Saat ini dengan perawatan
obstetri yang baik sindroma ini jarang ditemukan lagi.

Gangguan pada Kompartemen IV :

Amenorea hipotalamus
Defisiensi sekresi pulsatil GnRH akan menyebabkan gangguan pengeluaran
44

gonadotropin sehingga berakibat gangguan pematangan folikel dan ovulasi pada


gilirannya akan terjadi amenorea hipotalamus. Kelainan di hipotalamus ditegakkan
dengan melakukan eksklusi adanya lesi di hipofisis dan biasanya berhubungan dengan

gangguan psikis.
Eating disorder
o Anoreksia nervosa
Biasanya gejala anoreksia nervosa dimulai antara umur 10-30 tahun. Badan
tampak kurus dengan berat badan berkurang 25%, disertai pertumbuhan
rambut lanugo, bradikardia, aktivitas berlebih, bulimia (makan berlebih),
muntah yang biasanya dibuat sendiri, amenorea, dan lain sebagainya. Penyakit
ini biasanya ditemui pada perempuan muda dengan gangguan emosional yang
berat. Keadaan dimulai dengan diet untuk mengontrol berat badan, selanjutnya
diikuti ketakutan tidak bisa disiplin menjaga berat badan.
o Bulimia
Bulimia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan episode makan berlebihan
dan dilanjutkan dengan menginduksi muntah, puasa, atau penggunaan obat
pencahar dan diuretika. Anoreksia dan bulimia merupakan gambaran disfungsi
mekanisme tubuh untuk mengatur rasa lapar, haus, suhu, dan keseimbangan
otonomik yang diregulasi oleh hipotalamus. Kadar FSH dan LH rendah,
sedangkan kadar kortisol meningkat.
Penanganan anoreksia nervosa harus dilakukan oleh ahli psikiatri untuk
melakukan intervensi psikologis berupa cognitive behavioral therapy.
Pendekatan secara terpadu melibatkan dokter psikiatri, ahli nutrisi, dan orang
tua sangat bermanfaat.

IV.

PATOFISIOLOGI
Menstruasi adalah siklus teratur peluruhan lapisan rahim akibat interaksi hormon yang

diproduksi oleh hipotalamus, hipofisis, dan ovarium. Hipotalamus, hipofisis, dan ovarium
membentuk axis endokrin fungsional, yang dikenal sebagai axis HPO, dengan regulasi
hormon dan reaksi umpan balik, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah.

45

Siklus menstruasi yang teratur dapat diprediksi jika hormon estradiol dan progesteron
dikeluarkan ovarium secara teratur sesuai respon rangsangan dari hipotalamus dan hipofisis
estradiol yang beredar merangsang pertumbuhan endometrium. Progesteron yang diproduksi
oleh korpus luteum setelah ovulasi merubah endometrium proliferasi menjadi endometrium
sekretori. Jika kehamilan tidak terjadi, endometrium sekretori ini luluh selama periode
menstruasi.
Hipotalamus, terletak di sistem saraf pusat, melepaskan GnRH terus menerus, yang
diangkut ke hipofisis anterior, dimana ia mengikat reseptor GnRH untuk menstimulasi
gonadotropin. Sebagai respon terhadap rangsangan oleh GnRH, sel-sel ini mengeluarkan
gonadotropin FSH dan LH. Selanjutnya, hormon ini merangsang ovarium untuk mensintesis
dan mengeluarkan hormon steroid. Pelepasan hormon melalui axis (HPO) hipotalamushipofisis-ovarium diatur dengan umpan balik negatif hormon steroid pada gonadotropin di
hipofisis anterior dan inhibisi langsung pada tingkat hipotalamus. Stimulasi dan inhibisi
negatif melengkapi jalur antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium. Setiap gangguan axis ini
dapat mengakibatkan amenorea.
Menetapkan adanya disfungsi primer sangat penting dalam menentukan patofisiologi
amenorea. Amenorea terjadi jika hipotalamus dan pituitari gagal dalam memberikan stimulasi
gonadotropin pada ovarium, sehingga produksi estradiol tidak memadai dan atau terjadi
kegagalan ovulasi dan kegagalan produksi progesteron. Amenorea juga dapat terjadi jika
ovarium gagal menghasilkan jumlah estradiol yang cukup meskipun stimulasi gonadotropin
normal oleh hipotalamus dan hipofisis. Dalam beberapa kasus, hipotalamus, hipofisis, dan
ovarium semua dapat berfungsi normal, namun amenorea dapat terjadi karena kelainan uterus
46

seperti perlekatan dalam rongga endometrium, defek pada serviks, septum uteri, dan hymen
imperforata.

Prinsip dasar fisiologi fungsi menstruasi memungkinkan dibuatnya suatu sistem yang
memisahkan dalam beberapa kompartemen. Hal ini berguna untuk memakai evaluasi
diagnostik yang memilah penyebab amenorea dalam 4 kompartemen, yaitu:

Kompartemen I

: kelainan terletak pada organ target uterus atau outflow tract

Kompartemen II

: kelainan pada ovarium.

Kompartemen III

: kelainan pada pituitri anterior

Kompartemen IV

: kelainan pada sistem syaraf pusat (hipotalamus).

V.

GEJALA DAN TANDA KLINIS


Tanda amenorea adalah tidak didapatkannya menstruasi pada usia 16 tahun, dengan

atau tanpa perkembangan seksual sekunder (perkembangan payudara, perkembangan rambut


pubis), atau kondisi dimana wanita tersebut tidak mendapatkan menstruasi padahal
sebelumnya sudah pernah mendapatkan menstruasi. Gejala lainnya tergantung dari apa
yang menyebabkan terjadinya amenorea.
Anamnesis yang baik dan lengkap sangat penting. Pertama, harus diketahui apakah
amenorea itu primer atau sekunder. Selanjutnya, perlu diketahui apakah ada hubungan antara
amenorea dan faktor-faktor yang dapat menimbulkan gangguan emosional, apakah penderita
mengidap penyakit akut atau menahun; apakah ada gejala-gejala penyakit metabolik dan lain47

lain. Sesudah anamnesis, perlu dilakukan pemeriksaan umum yang seksama; keadaan tubuh
penderita tidak jarang memberi petunjuk-petunjuk yang berharga.
Jika penyebabnya adalah kegagalan mengalami pubertas, maka tidak akan ditemukan
tanda-tanda pubertas seperti pembesaran payudara, pertumbuhan rambut kemaluan dan
rambut ketiak serta perubahan bentuk tubuh. Jika penyebabnya adalah kehamilan, akan
ditemukan morning sickness dan pembesaran perut. Jika penyebabnya adalah kadar hormone
tiroid yang tinggi maka gejalanya adalah denyut jantung yang cepat, kecemasan, kulit yang
hangat dan lembab. Sindroma Cushing menyebabkan wajah bulat (moon face), perut buncit
dan lengan serta tungkai yang kurus.
Pada pemeriksaan ginekologik umumnya dapat diketahui adanya berbagai jenis
ginatresis, adanya aplasia vaginae, keadaan klitoris, aplasia uteri, adanya tumor, ovarium dan
sebagainya.
Dengan anamnesis, pemeriksaan umum, dan pemeriksaan ginekologik, banyak kasus
amenorea dapat diketahui sebabnya. Apabila pemeriksaan klinik tidak memberi gambaran
yang jelas mengenai sebab amenorea, maka dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan
lanjutan.

VI.

DIAGNOSIS
Dalam menegakkan diagnosa amenorrhea, penting untuk menentukkan organ mana

yang mengalami ganguan kemudian baru dapat ditentukan secara tepat penyebab dari
amenorrhea ini.1 Diagnosa banding untuk amenorrhea cukup luas, mulai dari karena kelainan
genetik sampai gangguan endokrin, gangguan fisiologi, lingkungan dan struktural. Untuk
memfasilitasi penegakkan suatu diagnosa kerja yang cepat dan akurat, maka penting untuk
dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang detail. Semua pasien dengan amenorrhea
yang tidak dilakukan histerektomi sebaiknya dilakukan pemeriksaan kehamilan, kadar serum
thyroid-stimulating hormone (TSH) dan prolaktin1. Untuk menegakkan diagnosis pada kasus
amenorrhea primer dan sekunder, langkah yang terpenting dalam mendiagnosa adalah
dengan menyingkirkan kemungkinan bahwa pasien tersebut sedang hamil.
Dalam menegakkan diagnosa amenorrhea, hal pertama yang harus kita pikirkan
adalah adanya kehamilan. Setelah kehamilan disingkirkan, dengan mengikuti alogaritma
yang ada maka kita semakin dekat pada diagnosa yang sebenarnya. Sering terjadi overlapping
48

antara penyebab amenorrhea primer dan sekunder. Untuk itu memastikan perkembangan
seksual pasien merupakan kunci utama untuk membedakan kedua hal ini.
Anamnesa yang lengkap meliputi riwayat perkembangan masa kanak kanak dan
area perkembangan lainnya termasuk grafik tinggi badan dan berat badan terhadap usia pada
thelarche dan menarche. Memastikan usia saat menarche pada ibu serta saudara perempuan
pasien disarankan karena usia saat menarche di dalam anggota keluarga dapat terjadi dalam
usia yang hampir sama antar anggota keluarga satu sama lain. Durasi dan lamanya
menstruasi, berapa hari dalam 1 siklusnya, HPHT ( hari terakhir haid terakhir ), ada tidaknya
molimina ( nyeri pada payudara dan perubahan mood yang mendadak sebelum menstruasi )
adalah informasi penting yang harus ditanyakan ke pasien. Riwayat penyakit kronis, trauma,
operasi sebelumnya, dan pemakaian obat obatan juga penting. Riwayat melakukan
hubungan seksual sebaiknya ditanyakan dengan menjaga kerahasiaan pasien. Sebaiknya juga
ditanyakan tentang pemakaian obat obatan, latian fisik, situasi rumah dan sekolah serta
keadaan psikososialnya. Gejala klinik yang sering dijumpai meliputi gejala vasomotor, hot
flashes, perubahan virilizing, galaktorea, sakit kepala, lesu, palpitasi, cemas, kehilangan
pendengaran, dan gangguan penglihatan.
Pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan tanda tanda vital, termasuk tinggi
badan dan berat badan, serta rasio maturitas seksual. Yang ditemukan pada pemeriksaan fisik
antara lain4 :

Keadaan Umum
o Anorexia : cachexia, bradikardi, hipotensi, hipotermia, yellow skin
( karotenemia ), BMI < 18.
o Tumor Hipofisis : perubahan funduskopi, gangguan lapangan pandang,
cranial nerve signs.
o Sindroma polikistik ovarii : acne, acanthosis nigricans, hirsuitisme, BMI > 30
o Inflammatory Bowel Disease : fisura, skin tags, darah samar pada pemeriksaan
rektal ( RT )
o Gonadal dysgenesis ( misal : Sindroma Turner ) : webbed neck, pembesaran
carrying angle, tidak adanya pembesaran payudara dan postur yang pendek.

Payudara
o Galaktorea : dengan mempalpasi payudara

49

o Delayed pubertas : belum berkembang dan rambut pubis jarang.


o Gonadal dysgenesis ( misal : Sindroma Turner ) : belum berkembang dengan
pertumbuhan rambut pubis yang normal.

Rambut Pubis dan Genitalia Eksternal


o Hiperandrogenisme : distribusi rambut pubis, rambut di wajah yang berlebih
o Androgen Insensitivity syndrome : rambut pubis dan axilla tidak ada atau tipis
dengan payudara yang berkembang ( gejala dan keparahan tergantung pada
defek reseptor androgen )
o Delayed pubertas : tanpa payudara yang berkembang
o Tumor adrenal atau ovarium : Klitoromegali, virilization
o Pelvic Fullness : kehamilan, massa di ovarium, kelainan genitalia

Vagina
o Hymen imperforata : pembengkakan vagina eksternal
o Agenesis ( Syndrome Rokitansky Hauser ) : pemendekan vagina dengan
uterus yang rudimenter atau tidak adanya uterus, rambut pubis normal
o Androgen insensitivity syndrome - pemendekan vagina tanpa uterus, rambut
pubis tidak ada

Uterus : jika uterus membesar maka kehamilan harus disingkirkan

Cervix :
o Menilai kanalis vaginalis, efek estrogen pada mukosa vagina, dan sekresi
mukus.
o Adanya mukus menunjukkan adanya produksi E2 oleh ovarium ( tidak
diimbangi oleh produksi progesteron )
o Mukus jernih, mukus berlebih setelah hari ke 20 siklus menunjukkan adanya
anovulasi
o Mukus yang sedikit dan vagina yang kering dan pucat menunjukkan tidak
diproduksinya E2

50

Evaluasi amenorea :
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat dan tepat harus dilakukan untuk
mencari penyebab amenorea. Beberapa keadaan yang harus diekplorasi antara lain yaitu
keadaan psikologi/stres emosi, riwayat keluarga dengan anomali genetik, status nutrisi,
gangguan pertumbuhan dan perkembangan organ reproduksi, serta penyakit sistem saraf
pusat. Terdapat 3 langkah evaluasi amenorea seperti tertera di bawah ini.
Langkah 1
Dipastikan dulu kehamilan telah disingkirkan dan dilakukan pemeriksaan kadar TSH
dan prolaktin. Pemeriksaan kadar TSH untuk evaluasi kemungkinan kelainan tiroid dan kadar
prolaktin untuk evaluasi hiperprolaktinemia sebagai penyebab amenorea. Adanya keluhan
galaktorea (keluarnya air susu tanpa adanya kehamilan) perlu pemeriksaan kadar prolaktin
dan foto sella tursika dengan MRI. Bila kedua pemeriksaan tersebut dalam batas normal
selanjutnya dilakukan tes progestin. Tes progestin bertujuan bertujuan untuk mengetahui
kadar esterogen endogen dan patensi traktus genitalia. Medroksi progesteron asetat (MPA) 10
mg per hari diberikan selama 5 hari dan selanjutnya ditunggu 2-7 hari setelah obat habis
untuk dilihat terjadi haid atau tidak. Bila terjadi perdarahan berarti diagnosis adalah
anovulasi. Tidak ada hambatan pada traktus genitalia dan kadar esterogen endogen yang
cukup untuk menumbuhkan endometrium telah dapat ditegakkan. Hasil ini menunjukkan
bahwa fungsi ovarium, hipofisis, dan sistem saraf pusat berfungsi baik.

Langkah 2
Langkah 2 dikerjakan bila tidak terjadi perdarahan dengan tes progestin, yaitu dengan
pemberian estrogen progestin siklik. Esterogen konjugasi 1,25 mg atau estradiol 2 mg setiap
hari selama 21 hari ditambah pemberian progestin (MPA 10 mg setiap hari) pada 5 hari
terakhir. Bila tidak terjadi perdarahan setelah langkah 2 menunjukkan bahwa terdapat
gangguan pada kompartemen I sering terjadi pada keadaan tindakan kuret terlalu dalam
(sindroma Asherman) atau infeksi endometrium (TBC). Bila terjadi perdarahan berarti
kompartemen I berfungsi baik dengan stimulasi estrogen eksogen. Hasil ini menunjukkan

51

bahwa esterogen endogen tidak ada karena perdarahan yang terjadi akibat stimulus estrogen
progesteron eksogen secara siklik.
Langkah 3
Langkah 3 dikerjakan untuk mengetahui penyebab tidak adanya esterogen endogen.
Seperti diketahui bahwa estrogen dihasilkan oleh folikel yang sedang berkembang di ovarium
setelah mendapat stimulus gonadotropin yang berasal dari sentral (merupakan hasil kerja
sama hipotalamus dan hipofisis). Jadi langkah 3 digunakan untuk mengetahui masalah
tersebut berasal dari kompartemen II (folikel ovarium) atau kompartemen III dan IV
(hipotalamus dan hipofisis). Pada langkah ke-3 dilakukan pemeriksaan kadar gonadotropin
(FSH dan LH) yang sebaiknya dikerjakan 2 minggu setelah obat pada langkah 2 habis guna
menghindari penekanan esterogen ke sentral.
Hasil pemeriksaan pada langkah 3 bisa menunjukkan kadar gonadotropin yang tinggi,
rendah, atau normal. Kadar gonadotropin tinggi menunjukkan masalah ada di kompartemen
II (ovarium), sedang bila kadar gonadotropin rendah atau normal menunjukkan masalah ada
di kompartemen III atau IV (hipotalamus dan hipofisis). Perempuan dengan amenorea usia di
bawah 30 tahun dengan masalah di kompartemen II sebaiknya dilakukan pemeriksaan
kromosom kariotipe. Terdapatnya tanda mosaik dengan kromosom Y merupakan indikasi
untuk dilakukan eksisi gonad karena risiko terjadinya perubahan keganasan. Bila hasil kadar
gonadotropin rendah atau normal diperlukan pemeriksaan imaging (MRI) untuk membedakan
lokasi antara hipotalamus atau hipofisis..

Diagnosis amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal,


dengan kelainan anatomik
Sebagian besar kelainan kongenital dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik.
Himen imperforata didiagnosis dengan adanya bulging membrane pada saat manuver
Valsava. USG dan MRI berguna untuk identifikasi adanya kelaian Mullerian jika
abnormalitas tidak ditemukan dengan pemeriksaan fisik.
Sulit untuk membedakan septum transversa atau tidak adanya serviks dan uterus pada
wanita dengan kantong vagina buntu pada pseudohermafrodit. Insensitivitas androgen
52

didiagnosis jika tidak ada rambut pubis dan rambut ketiak. Untuk konfirmasi diagnosis
dilakukan pemeriksaan kariotipe untuk melihat adanya kromosom Y. Pada beberapa pasien,
defek pada reseptor androgen tidak lengkap, dan terjadi virilisasi.
Tidak adanya endometrium ialah kelainan saluran keluar yang tidak bisa didiagnosis
dengan pemeriksaan fisik pada pasien dengan amenorea primer. Tidak adanya endometrium
perlu dipikirkan pada pasien dengan amenorea primer dan karakteristik seks sekunder normal
jika hasil pemeriksaan hormonal normal dan pasien tidak terjadi perdarahan setelah terapi
hormon esterogen dan progesteron kombinasi.
Sindrom Asherman juga tidak dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik.
Sindrom Asherman didiagnosis dengan melakukan histerosalpingografi, infus saline, USG,
atau histeroskopi. Tes ini menunjukkan adanya obliterasi komplit atau defek pengisian
multiple yang disebabkan sinekia. Jika dicurigai tuberkulosis atau skistosomiasis, kultur
endometrium perlu dilakukan.
Diagnosis amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal,
tanpa kelainan anatomik
Tes kehamilan (hCG urin atau serum) sebaiknya dilakukan pada wanita usia
reproduktif dengan amenorea dengan karakteristik sekunder normal dan pemeriksaan pelvis
normal. Jika pemeriksaan kehamilan negatif, evaluasi amenorea ialah sebagai berikut :
1. Serum TSH
Pertimbangan ke arah penyakit tiroid dan hiperprolaktinemia pada pasien dengan
amenorea perlu dilakukan akibat banyaknya insidens kelainan ini.
Pemeriksaan kadar TSH yang sensitif berguna untuk mengevaluasi adanya kelainan
hipotiroid dan hipertiroidisme. Evaluasi lebih lanjut pada kelainan ini dilakukan jika
kadar TSH tidak normal.
2. Serum prolaktin
Hiperprolaktinemia sering menyebabkan anovulasi pada perempuan. Jika ditemukan
peningkatan TSH dan prolaktin, maka kelainan tiroid perlu diperbaiki sebelum
mengobati hiperprolaktinemia. Biasanya kadar prolaktin menjadi normal dengan
tatalaksana hipotiroid, karena TRH yang meningkat pada keadaan hipotiroidisme,
menstimulasi sekresi prolaktin. Jika kadar prolaktin meningkat terus-menerus, maka
diperlukan pemeriksaan MRI.
3. Kadar FSH
Pemeriksaan kadar FSH diperlukan untuk menentukan apakah pasien memiliki
amenorea hipergonadotropik, hipogonadotropik, atau eugonadotropik. Kadar FSH
53

serum lebih dari 25-40 mIU/mL pada dua kali pemeriksaan darah, mengindikasikan
adanya amenorea hipergonadotropik. Hipergonadotropik menyimpulkan bahwa
penyebab amenorea berada pada tingkat ovarium. Anamnesis diperlukan untuk
menentukan apakah penyebab kegagalan ovarium akibat kemoterapi atau radiasi.
Pemeriksaan kadar galaktose-1 fosfat uridil transferase perlu dilakukan untuk
menentukan keadaan galaktosemia. Status pembawa fragile X perlu dievaluasi pada
pasien jika terdapat riwayat keluarga dengan kegagalan ovarium prematur.
Pada pasien yang berusia dibawah 30 tahun dengan amenorea hipergonadotropik,
pemeriksaan kariotipe diperlukan untuk menyingkirkan adanya kromosom Y.
4. Status estrogen
Secara
tradisional,
status
esterogen
diperiksa
dengan
memberikan
medroxyprogesterone acetat 5 atau 10 mg selama 10 hari. Perdarahan biasanya terjadi
setelah 2-10 hari dosis terakhir. Jika tidak terjadi perdarahan setelah pemberian per
oral, maka diberikan 100-200 mg progesteron secara intramuskular. Adanya rasa
kering pada vagina dan hot flashes menandakan keadaan hipoesterogenisme.
Adanya perdarahan setelah pemberian progesteron bermakna apabila dicurigai terjadi
sindrom Asherman. Pada pasien dengan amenorea primer dan status esterogen
normal, pemberian progesteron dapat mendiagnosis tidak adanya endometrium
kongenital. Jika status esterogen masih dipertanyakan, dapat dilakukan pemberian 2,5
mg estrogen terkonjugasi atau 2 mg estradiol selama 25 hari, disertai 5-10 mg MPA
selama 10 hari terakhir. Tidak adanya endometrium kongenital didiagnosis jika tidak
terjadi perdarahan dengan pengobatan ini pada pasien amenorea primer dan tidak
terjadi kelainan fisik. USG transvaginal untuk menentukan ketebalan endometrium
juga dapat dilakukan. Jika penemuan tersebut pada pasien dengan amenorea sekunder,
maka diagnosisnya ialah sindrom Asherman. Sindrom Asherman dipastikan dengan
adanya filling defect pada pemeriksaan histerosalfingografi atau dengan adanya
adhesi pada pemeriksaan histeroskopi.
5. Gambaran hipotalamus dan hipofisis
Jika pasien hipoesterogenik dan kadar FSH tinggi, perlu dilakukan pemeriksaan
terhadap hipotalamus dan hipofisis.
Pemeriksaan neurologik lengkap termasuk EEG dapat membantu melokalisir lesi. CT
scan atau MRI perlu dilakukan untuk menentukan adanya tumor. Setelah kelainan
anatomik telah disingkirkan, riwayat pasien dengan perubahan berat badan, olahraga,
kebiasaan makan, gambaran tubuh, pencapaian karir atau akademis adalah faktor
penting untuk membedakan anoreksia nervosa, malnutrisi, obesitas, atau kelainan
menstruasi yang disebabkan oleh latihan atau stress.
54

Pasien amenoreik yang memiliki disfungsi hipotalamik dan hipoesterogenism


memiliki tanda yang sama dengan yang memiliki kadar esterogen normal. Disfungsi
hipotalamus yang disebabkan oleh penyakit kronis, anoreksia nervosa, stress, dan malnutrisi
dapat menjadi lebih parah atau terjadi dalam jangka waktu yang lama pada pasien yang
hipoesterogenik daripada pada pasien dengan euesterogenik.
Pasien dengan temuan fisik yang sesuai perlu dilakukan pemeriksaan untuk
gangguan hormonal lain. Kadar androgen perlu diperiksa pada pasien dengan hirsutisme
untuk memastikan tumor adrenal dan ovarium tidak ada dan untuk mendiagnosis PCOS.
Akromegali dipikirkan pada kelainan wajah, tangan panjang, dan hiperhidrosis, dan
dipastikan dengan pemeriksaan kadar IGF-1. Pada pasien dengan obesitas truncal, hirsutisme,
dan striae eritematous, sindroma Cushing perlu disingkirkan dengan melakukan pemeriksaan
kortisol urin 24 jam.
VII.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan amenorea dibagi menjadi penatalaksanaan amenorea yang disertai

perkembangan karakteristik seks sekunder normal, dengan kelainan anatomik dan


penatalaksanaan amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal,
tanpa kelainan anatomik yang akan dibahas berikut ini.
Penatalaksanaan amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder
normal, dengan kelainan anatomik
Tatalaksana himen imperforata dengan membuat insisi pada orifisium vagina.
Pada septum transversa, perlu dilakukan pembedahan, kemudian dipasang Frank
dilators untuk dilatasi vagina dan mencegah timbulnya adhesi.
Hipoplasia atau tidak terdapatnya serviks namun uterus berfungsi baik lebih sulit
ditangani dibandingkan obstruksi saluran keluar. Pembedahan untuk memperbaiki serviks
tidak sukses, dan diperlukan histerektomi.
Apabila vagina tidak ditemukan atau pendek, dilatasi progresif biasanya sukses
untuk membuatnya berfungsi.
Pada pasien dengan insensitivitas androgen komplit, testis perlu diangkat setelah
perkembangan pubertas komplit untuk mencegah terjadinya degenerasi malignan. Pada
pasien yang mengalami virilisasi dan kariotipe XY, testis perlu diangkat secepatnya untuk
55

mempertahankan fenotipe perempuan dan untuk mempromosikan identitas sebagai wanita.


Gonadektomi laparoskopi bilateral adalah prosedur yang dilakukan untuk mengangkat testis
intraabdominal.
Adhesi pada serviks dan uterus (sindrom Asherman) diangkat menggunakan
reseksi histeroskopi menggunakan gunting atau elektrokauter. Kateter Foley pediatrik
dipasang pada kavum uteri selama 7-10 hari post-operasi (dengan pemberian antibiotik
spektrum luas), dan pemberian terapi estrogen dosis tinggi selama 2 bulan dengan
progesteron setiap bulannya untuk mencegah reformasi adhesinya.
Penatalaksanaan amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder
normal, tanpa kelainan anatomik
Tatalaksana dari penyebab amenorea nonanatomik dengan karakteristik seks
sekunder bervariasi, tergantung dari penyebabnya. Penyakit yang mendasari perlu
ditatalaksana secepatnya. Jika terdapat kelainan tiroid, perlu diberikan terapi hormon tiroid,
iodine radioaktif, atau obat antitiroid. Jika terdapat hiperprolaktinemia, perlu diberikan agonis
dopamin seperti bromokriptin atau kabergolin, dan jarang sekali dilakukan pembedahan
untuk tumor hipofisis yang besar. Jika penyebab amenorea ialah kegagalan ovarium, maka
terapi penggantian hormon diperlukan untuk menghilangkan gejala menopause, dan
mencegah osteoporosis. Konseling untuk pemberian informasi mengenai risiko dan
keuntungan dari terapi penggantian hormon, perlu dilakukan. Gonadektomi diperlukan jika
terdapat kromosom Y.
Pembedahan, terapi radiasi, atau kombinasi diperlukan untuk tatalaksana tumor
SSP selain prolaktinoma.
Tatalaksana amenorea yang terkait disfungsi hipotalamik tergantung penyebabnya.
Tumor ovarium yang mensekresi hormon aktif perlu diangkat dengan pembedahan. Obesitas,
malnutrisi atau penyakit kronis, sindrom Cushing, dan akromegali perlu ditatalaksana secara
spesifik. Pseudocyesis dan amenorea terkait stres ditatalaksana dengan psikoterapi. Amenorea
terkait olahraga dapat membaik dengan pengurangan aktivitas dan peningkatan berat badan
jika diperlukan. Jika hipoestrogenisme tetap terjadi, dosis tinggi esterogen diperlukan untuk
mempertahankan densitas tulang. Sebagai tambahan, 1.200 1.500 mg kalsium dan 400 IU
vitamin D setiap hari diperlukan.
Tatalaksana anoreksia nervosa membutuhkan pendekatan multidisipliner, pada
beberapa kasus membutuhkan perawatan di rumah sakit.
Anovulasi kronis atau PCOS dapat ditatalaksana sesuai dengan kemauan pasien.
56

Pasien biasanya lebih peduli terhadap keadaan tidak menstruasi dibandingkan dengan
hirsutisme atau infertilitas. Endometrium dari pasien ini sebaiknya diproteksi dari lingkungan
yang berlawanan dengan esterogen yang menyertai keadaan anovulasi.
Anovulasi kronis disebabkan oleh hiperplasia adrenal kongenital, pemberian
glukokortikoid (seperti dexametason 0,5 mg) kadang sukses menyebabkan mekanisme
feedback normal, sehingga dapat terjadi ovulasi dan menstruasi regular.

BAB V
LAPORAN KASUS
I.

IDENTITAS

Nama

: Nn. Destia Iskarini

Umur

: 17 tahun

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

57

Alamat

: Kp. Bulu, RT/RW 003/001, Kelurahan Setiamekar, Kecamatan


Tambun Selatan

Tanggal

II.

: 31 Desember 2014

ANAMNESIS

Auto dan alloanamnesis, pada tanggal 31 Desember 2014, di Poli Kebidanan RSUD Kota
Bekasi
Keluhan utama
Tidak menstruasi sejak 1 tahun yang lalu
Keluhan tambahan
(-)

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien seorang perempuan, usia 17 tahun, datang ke Poli Kebidanan RSUD Kota Bekasi
dengan keluhan tidak menstruasi sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan keputihan, nyeri perut,
nyeri panggul, dan demam disangkal. Napsu makan baik, penurunan berat badan disangkal.
BAK normal lancar, BAB normal lancar. Pasien tidak sedang dalam keadaan stress atau
tertekan. Gangguan penglihatan dan sakit kepala disangkal.
Riwayat persalinan

: Pasien dilahirkan secara normal di bidan, cukup bulan, dengan

berat badan lahir 3300 gram. Tidak ada penyulit apapun selama persalinan. Setelah lahir
pasien sehat.
Riwayat pertumbuhan

: Tinggi badan pasien tidak sesuai dengan anak

seumurannya. Tinggi badan pasien lebih pendek dari anak seumurannya.

58

Riwayat perkembangan

: Pasien dapat berjalan pada usia 1 tahun, membaca dan

menulis pada usia 5 tahun. Pasien pernah tidak naik kelas 2 kali pada kelas 2 SD dan kelas 1
SMP.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah di rawat di RS. Pasien tidak ada riwayat menderita penyakit apapun.
Riwayat konsumsi obat-obatan rutin disangkal. Riwayat TB atau batuk-batuk lama disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita hal yang sama. Ibu pasien memiliki siklus
menstruasi yang teratur, dengan menarche saat usia 13 tahun.
Riwayat Menstruasi
Menstruasi pertama kali usia 13 tahun. Siklus menstruasi tidak teratur, pasien tidak ingat
tepatnya siklus. Lama menstruasi 5-7 hari, Dengan ganti pembalut rata-rata 3-4 kali per
hari. Saat menstruasi, pasien tidak pernah merasa nyeri perut.

Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah sebelumnya.
Riwayat Operasi
Pasien tidak pernah melakukan operasi ataupun kuret sebelumnya.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak pernah merokok, minum alkohol, dan juga minum jamu-jamuan.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
59

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 100 x/menit

Napas

: 20 x/menit

Suhu

: 36,6oc

Berat badan

: 47 kg

Tinggi badan

: 136 cm

BMI

: 25,5 (Obesitas stage I)

Kepala

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- Eksoftalmos -/Epicanthal folds -/-

Gigi

: Jumlah gigi atas 7 buah, dan gigi bawah 7 buah

THT

: Dalam batas normal

Leher

: Kelenjar tiroid dan KGB tidak teraba membesar

Thoraks

Paru-paru

: SN vesikular +/+ Ronkhi -/- Wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II regular, murmur gallop

60

Abdomen

Inspeksi

: Tampak datar, parut operasi (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising usus (+), 3 x/menit

Ekstremitas

: akral hangat pada keempat ekstremitas, oedem -/-, CRT < 2s


Refleks biceps +2/+2, triceps +2/+2, patella +2/+2, ankle +2/+2

B. Status Ginekologis
a. Pemeriksaan luar
i. Wajah
ii. Payudara

: Kumis (-)
: Perkembangan payudara (+) tidak sesuai usia (M3

pada diagram Tanner), Nyeri tekan -/-, massa -/-, retraksi -/-, sekret -/iii. Ketiak
: Rambut ketiak -/iv. Abdomen
:
Inspeksi

: Tampak datar, parut operasi (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), massa (-)

Perkusi

: Timpani pada seluruh lapang abdomen,


shifting dullness (-)

Auskultasi

: Bising usus (+), 3 x/menit

v. Genitalia eksterna :
Mons pubis

: Rambut pubis (-)

Labium mayus: Pembengkakan (-), tanda radang (-)


Labium minus : Pembengkakan (-), tanda radang (-)
61

Klitoris

: Pembesaran (-)

OUE

: Tanda radang (-)

Introitus vagina : Selaput himen utuh, massa (-), perdarahan (-),


fluor albus (-)
Perineum & anus

: Pembengkakan (-), tanda radang (-)

b. Pemeriksaan dalam
Tidak dilakukan pemeriksaan dalam

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan :
Uterus antefleksi, ukuran 4,9 x 4,2 cm
62

Endometrium tipis
Adneksa tidak ada massa
D. DIAGNOSIS
a. Diagnosis Kerja
Amenorea sekunder et causa suspek kelainan hipofisis/hipotalamus
b. Diagnosis Banding
Amenorea sekunder et causa premature ovarian failure
Amenorea sekunder et causa gangguan sekresi GnRH

E. PENATALAKSANAAN
Lynoral tab 1 x 1 selama 10 hari
Kontrol setelah obat habis
F. PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: Ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam

G. FOLLOW-UP
15 Januari 2015
S
: Pasien sudah mengalami perdarahan menstruasi sejak hari ini. Obat habis
O
A
P

sejak 5 hari yang lalu


: sda
: Amenorea sekunder et causa suspek kelainan hipofisis/hipotalamus
: Pemeriksaan kadar FSH dan LH seminggu kemudian
Pemeriksaan kadar TSH dan Prolaktin

63

BAB VI
ANALISIS KASUS
Pasien seorang perempuan usia 17 tahun datang dengan keluhan utama tidak
menstruasi sejak 1 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan BB : 47 kg, TB : 136
cm, BMI : obesitas stage I. Pada pemeriksaan gigi : jumlah gigi kurang dari normal,
pemeriksaan leher : kelenjar tiroid tidak teraba membesar, pemeriksaan refleks fisiologis :
normorefleks. Pada pemeriksaan status ginekologi didapatkan, payudara : Perkembangan
payudara (+) tidak sesuai usia (M3 pada diagram Tanner), sekret -/-, rambut ketiak (-), rambut
pubis (-), introitus vagina (+), selaput hymen intak. Tanda-tanda hirsutisme (-). Pada
pemeriksaan penunjang USG didapatkan : uterus (+) antefleksi, ukuran 4,9 x 4,2 cm,
endometrium tipis, adneksa tidak ada massa.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di atas, maka
pasien mengalami amenorea sekunder karena pasien pernah mengalami menstruasi
sebelumnya, namun tidak mengalami menstruasi lagi dalam waktu > 6 bulan. Pada pasien,
didapatkan karakteristik seks sekunder, seperti payudara, walaupun pertumbuhan payudara
tidak sesuai usia. Pada pasien tidak didapatkan kelainan anatomis dan tanda-tanda hirsutisme.
Karena dengan pemberian estradiol pasien mengalami perdarahan, maka dapat disingkirkan
amenorea akibat kelainan uterus dan saluran keluar. Maka dari itu, pasien digolongkan
sebagai amenorea dengan karakteristik seks sekunder dengan penyebab non-anatomik.
Berikut diagnosis banding yang dapat dipikirkan.
Penyebab amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal
TANPA KELAINAN ANATOMIK
Kegagalan ovarium
Kelainan hipofisis/hipotalamus
Tumor hipotalamus : craniopharyngioma, germinoma, tubercular granuloma, sarcoid
granuloma, kista dermoid
Kelainan hipofisis
Nonfunctioning adenomas
Hormone secreting adenomas

64

Prolactinoma
Penyakit Cushing
Akromegali
Hipertiroidisme primer
Infark
Hipofisitis limfositik
Ablasi pembedahan atau radiologik
Sindroma Sheehan
Vaskulitis diabetik
Gangguan sekresi GnRH
Status esterogen yang bervariasi
Anoreksia nervosa
Olahraga
Stress
Pseudocyesis
Malnutrisi
Penyakit kronis : DM, penyakit ginjal, penyakit pulmo, penyakit hati, infeksi kronis,
penyakit Addison
Hiperprolaktinemia
Disfungsi tiroid
Status eustrogenik
Obesitas
Hiperandrogenisme : sindrom polikistik ovarium, sindrom Cushing, hiperplasia kongenital
adrenal, tumor adrenal, tumor ovarium
Tumor sel granulosa
Idiopatik
Pasien mengalami tanda-tanda gangguan pertumbuhan seperti kelainan pertumbuhan
gigi dan tinggi badan. Pertumbuhan diatur oleh hormon GH yang juga disekresi oleh hipofisis
anterior. Maka dari itu, pasien dicurigai menderita amenorea akibat dari kelainan pada
hipofisis/hipotalamus, tanpa menyingkirkan diagnosis kelainan pada ovarium (prematur
ovarian failure) dan gangguan sekresi GnRH. Untuk membuktikan hal tersebut, pada pasien
perlu dilakukan pemeriksaan kadar FSH dan LH. Jika kadar FSH dan LH normal atau rendah,
maka kelainan hipofisis/hipotalamus dapat ditegakkan. Dilakukan pula pemeriksaan terhadap
65

kadar TSH dan prolaktin. Jika kadar TSH tinggi, maka kelainannya ialah hipotiroidisme dan
perlu pengobatan dengan penggantian hormon tiroid. Jika kadar TSH tinggi dan prolaktin
tinggi, maka diberikan terapi penggantian hormon tiroid terlebih dahulu, karena kadar TRH
yang tinggi juga dapat meningkatkan sekresi prolaktin. Jika kadar prolaktin tetap tinggi, maka
evaluasi terhadap hipofisis dilakukan lebih lanjut. Perlu dilakukan pemeriksaan CT scan atau
MRI untuk membuktikan adanya kelainan pada hipofisis atau hipotalamus. Jika kadar FSH
dan LH tinggi, maka kelainan ovarium perlu ditegakkan.
Penatalaksanaan pada pasien tergantung penyebab yang ditemukan. Saat ini pasien
masih berada dalam tahap diagnostik. Prognosis ad vitam ialah bonam, karena keadaan
amenorea tidak menyebabkan kematian, ad functionam dan ad sanationam ialah dubia ad
bonam, hal ini karena tergantung dari penyebab amenorea.

66

BAB VII
KESIMPULAN
Untuk mendiagnosis penyebab amenorea, diperlukan anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang lengkap, serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang baik dan lengkap sangat
penting. Pertama, harus diketahui apakah amenorea itu primer atau sekunder. Dengan
anamnesis, pemeriksaan fisik umum, dan pemeriksaan ginekologik, kasus amenorea dapat
diketahui sebabnya. Apabila pemeriksaan klinik tidak memberi gambaran yang jelas
mengenai sebab amenorea, maka dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjnag
lanjutan.
Penanganan amenorea lebih ditujukan pada penyebab utama, bukan pada amenoreanya sendiri. Dengan memperbaiki keadaan yang menyebabkan amenorea, maka diharapkan
pasien tersebut kembali mendapatkan haid secara lancar dan teratur.

67

DAFTAR PUSTAKA
1

Fauci A, et al. Harrison's Principles Of Internal Medicine Seventeenth Edition. US:

2
3
4

McGraw-Hill Companies; 2008.


Guyton A, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC; 1997.
Schorge J, et al. Williams Gynecology. 1st ed. US: McGraw-Hill Companies; 2008.
Berek JS, Novak E. Berek & Novaks Gynecology. 14th ed. US : Lippincott Williams &

Wilkins; 2011.
Norwitz E, Schorge J. Obstetry & Gynaecology at a Glance. 2nd ed. US : Blackwell
Publishing; 2006.

68