MECIC

ECIC-001
MODELO DE
MODELO
DE EL
EVALUACIN
PARA
EVALUACIN
PARA
ARCHIVO CLNICO EL
ARCHIVO CLNICO
ECIC-002
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Sistema Integral de Calidad en Salud
MODELO DE
MODELO DE
EVALUACIN
DEL
EVALUACIN
DEL
EXPEDIENTE CLNICO
EXPEDIENTE
CLNICO
INTEGRADO Y DE
INTEGRADO
CALIDAD Y DE
CALIDAD
ECIC-003
MODELO DE
MODELO DE
EVALUACIN
DEL
EVALUACIN
DEL
EXPEDIENTE CLNICO
EXPEDIENTE
CLNICO
ESTOMATOLGICO
ESTOMATOLGICO
CONTACTO
CONTACTO
Modelo de Evaluacin del Expediente

Clnico Integrado y de Calidad
Instruccin 187 / 2009 / 01 octubre 2009
www.calidad.salud.gob.mx
ud
SECRETARA DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
MODELO DE EVALUACIN PARA EL ARCHIVO CLNICO

* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple, NA= no aplica
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MDICA
Entidad Federativa:
CLUES :
Jurisdiccin Sanitaria:
Nombre del establecimiento mdico:
Director del establecimiento mdico:
Domicilio del establecimiento mdico:
Correo electrnico del establecimiento mdico:
Telefno del establecimiento mdico:
Nombre y cargo de quien aplica la evaluacin:
No.
DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLNICO
1 Se cuenta en el establecimiento mdico con un rea especfica para el archivo clnico

2 El archivo clnico tiene espacios tributarios para la conservacin, guarda y manejo de los expedientes clnicos
3 Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clnico para la guarda de expedientes clnicos (pisos, techos, mobiliario, proteccin contra incendios)
4 Los expedientes clnicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo
5 Se cuenta con un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clnicos en orden y de fcil localizacin
6 Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clnicos
7 Los expedientes clnicos se encuentran en buen estado
8 Existe un registro consecutivo del nmero de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad
9 Se tienen formatos suficientes para integrar un expediente clnico nuevo cada vez que se solicita
10 Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravo de expedientes clnicos

11 Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clnicos
12 Existe un sistema de depuracin del archivo clnico (vigencia del expediente clnico de 5 aos, a partir de la ltima fecha de atencin)
TOTAL
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO
1
100%
ios)
io
Inic
ECIC.001
CALF
0
0
-1200
D1
D2
DATOS GENERALES DE LA
UNIDAD MEDICA
D13
NOTA DE EGRESO
DOMINIOS DE EVALUACIN
EN GENERAL DE LAS NOTAS
MDICAS EXPEDIENTE CLNICO
D0
D0
D14
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD

DATOS GENERALES
MDICA DE LA UNIDAD
MDICA
D15
HOJA DE ENFERMERA
NOTA DE EGRESO O ALTA
D13
NOTA
DE EGRESO O ALTA
HOSPITALARA
D13
SERVICIOS AUXILIARES
DE HOSPITALARA
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
INTEGRACIN
D14
D1GENERAL DE LAS
D14
HOJA DE ENFERMERA
REGISTRO DE
LA TRANSFUSIN
EN
NOTAS
D1 MDICAS INTEGRACIN
DE SANGRE OHOJA
DE DE ENFERMERA
D16 DE UNIDADES D14
SUS
COMPONENTES
NOTA DE INGRESO A
HOSPITALIZACIN (NIH)
D4 NOTAS DE URGENCIAS (NU)
TRABAJO SOCIAL
SERVICIOS AUXILIARES DE
HISTORIA CLNICA
D2
D15
D15
NOTA DE EVOLUCIN
(NE)
SERVICIOSYAUXILIARES
HISTORIA
CLNICA D17
DIAGNSTICO
TRATAMIEN
D2
D15
D5 NOTA REFERENCIA /TRASLADO
DIAGNSTICO Y TRATAMIE
(NT)
D6 NOTA INTERCONSULTA
CARTA DE CONSENTIMIENTO
(NI)
D18
BAJO INFORMACIN
D7 NOTA OPERATORIA (NPE-O)
NOTA ANESTSICA (NPE-A)
REGISTRO DE TRANSFUSI
D8 NOTA
D3POST-OPERATORIA (NPOREGISTRO
DEDETRANSFUS
D16
DE
UNIDADES
SANGRE O
D16VOLUNTARIO
EN GENERAL
DE LAS NOTAS
HOJA DE EGRESO
D3
Q)
D9
D16
DE
DE SANGR
DEUNIDADES
SUS COMPONENTES
EN
GENERAL
DE
LAS
NOTAS
MDICAS
D19
NOTA POST-ANESTSICA (NPODE SUS COMPONENTES
MDICAS
A)DE INGRESO A
D10 D4
D4
D4 NOTA
NOTA DE INGRESO(NIH)
A
HOSPITALIZACIN
D11 D5
HOJA DE NOTIFICACIN AL
HOSPITALIZACIN (NIH)
D5
D5
NOTA DE URGENCIA (NU)
MINISTERIO PBLICO
D20
D12 D6
NOTA
DE
URGENCIA
(NU)
D6
NOTA DE EVOLUCIN (NE)
D6
TRABAJO SOCIAL
D17
D7
TRABAJO SOCIAL
D17
D8
D7 NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO
D7
NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO
(NT)
D8
(NT)
D9
D8 NOTA
DE INTERCONSULTA (NI)
D9
NOTA DE INTERCONSULTA (NI)
D9
CARTA DE CONSENTIMIENT
NOTA
OPERATORIA (NPE-O)
D10
D10
D18
D18
CARTA
CONSENTIMIEN
NOTA OPERATORIA (NPE-O)
D10 NOTA
BAJODE
INFORMACIN
D11
PRE-ANESTSICA (NPE-A)
D18
BAJO
INFORMACIN
D11
D11 NOTA
NOTA PRE-ANESTSICA (NPE-A)
D12
POST-OPERATORIA (NPO-Q)
D12 NOTA
NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
POST-ANESTSICA (NPO-A)
NOTA POST-ANESTSICA (NPO-A)
HOJA DE EGRESO VOLUNTAR
D19
D19
D19 HOJA DE EGRESO VOLUNTA
D3
MECIC
Modelo De Evaluacin del

Expediente Clnico Integrado y de Calidad
D0
ECIC-002
ECIC-002
io
Inic
GRESO
D21
ERMERA
D22
NOTA DE DIFUNCIN Y DE
MUERTE FETAL
ANLISIS CLNICO
NOTA DE EGRESO O ALTA

HOJA DE NOTIFICACIN AL
D20
NOTA
DE EGRESO O ALTA
HOSPITALARA
HOJA
DE NOTIFICACIN
MINISTERIO
PBLICO AL
D20
ILIARES DE HOSPITALARA
MINISTERIO PBLICO
CONSULTA DE GUAS DE
RATAMIENTO
D23
PRCTICA CLNICA
D21
HOJA DE ENFERMERA
RANSFUSIN
CONCENTRADO POR
DOMINIO
D21
ANGRE OHOJA
DE DE ENFERMERA
NENTES
OCIAL
SERVICIOS AUXILIARES DE
SERVICIOSYAUXILIARES
DE
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
D22
D22
NOTA DE DEFUNCIN Y DE
NOTA
DE DEFUNCIN
Y DE
MUERTE
FETAL
MUERTE FETAL
D23
D23
CONSULTA DE GUAS DE
CONSULTA
GUAS DE
PRCTICA DE
CLNICA
PRCTICA CLNICA
NTIMIENTO
MACIN
REGISTRO DE TRANSFUSIN
REGISTRO
DEDETRANSFUSIN
DE
UNIDADES
SANGRE O
VOLUNTARIO
DE
DE SANGRE O
DEUNIDADES
SUS COMPONENTES
DE SUS COMPONENTES
CACIN AL
PBLICO
TRABAJO SOCIAL
TRABAJO SOCIAL
CARTA DE CONSENTIMIENTO
CARTA
CONSENTIMIENTO
BAJODE
INFORMACIN
BAJO INFORMACIN
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

ANLISIS CLNICO
ANLISIS CLNICO
CONCENTRADO DE
CONCENTRADO
DE
RESULTADOS
POR DOMINIO
RESULTADOS POR DOMINIO
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
D0
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MDICA

Entidad Federativa:
CLUES:
Jurisdiccin Sanitaria:
Nombre del establecimiento mdico:
Director del establecimiento mdico:
Domicilio del establecimiento mdico:
Correo electrnico del establecimiento mdico:
Telfono del establecimiento mdico:
Tipo de expediente:
electrnico
manual
SECRETARA DE SALUD
RAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
NERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
IENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
adas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
manual
In
o
ici
D1
INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO
1 Existe el expediente clnico solicitado

2 El expediente clnico tiene nmero nico de identificacin
3 En la carpeta que contiene el expediente clnco se integra un ndice de los documentos que lo integran
4 Los documentos que integran el expediente clnico estn secuencialmente ordenados y completos
5 Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico
6 Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7 Se elabor la Lista de Verificacin Para la Seguridad de la Ciruga en caso de haber realizado procedimientos quirrgicos
TOTAL
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGR
* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1
D2 HISTORIA CLNICA
1 Ficha de identificacin (en su caso, grupo tnico)
2 Antecedentes heredo familiares
3 Antecedentes personales no patolgicos
4 Antecedentes personales patolgicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias p
5 Antecedentes gineco obsttricos
6 Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
7 Interrogatorio por aparatos y sistemas
8
Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, antropometra (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello,
neurolgica, en su caso o especficamente informacin que corresponda a odontologa psicologa, nutriologa y otros prof
9 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
10 Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia fsica, o
11 Diagnstico (s) o problemas clnicos (sindromtico, etiolgico, nosolgico y/o de discapacidad)
12 Pronstico (para la vida y para funcin)
13 Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
SECRETARA DE SALUD
CIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
ECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
i
Inic
ALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
r llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
ECIC.002
1
endencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas)
os de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
(peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades, genitales y
sponda a odontologa psicologa, nutriologa y otros profesionales de la salud)
abinete y otros
dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia fsica, ocupacional, lenguaje u otras)
co, nosolgico y/o de discapacidad)
TOTAL
ECIC.002
4
10
SECRETARA DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN S
DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SAL
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO
* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple
D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MDICAS

1 Nombre del paciente
2 Fecha y hora de elaboracin
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (pulso, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Resumen del interrogatorio
Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, antropometra (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, t
6 extremidades,genitales y neurolgica, en su caso o especficamente informacin que corresponda a odontologa psicolog
otros profesionales de la salud)
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
8 Diagnstico (s) o problemas clnicos (sindromtico, etiolgico, nosolgico y/o de discapacidad)
9 Plan de estudio y/o Tratamiento (va, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia fsica, ocupacional, lenguaje u otras)
10 Pronstico (para la vida y para funcin)
11 Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico
D4 NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIN (NIH)
12 Motivo del ingreso hospitalario
D5 NOTA DE URGENCIAS (NU)
12 Motivo de la atencin
13 Estado mental del paciente
14 Se menciona destino del paciente despus de la atencin de urgencias
15 Se precisan los procedimientos realizados en el rea de urgencias
D6 NOTA DE EVOLUCIN (NE)
12
Existencia de nota de evolucin (al paciente ambulatorio; se deber elaborar cada vez que se proporcione atencin de ac
estado clnico, al paciente en urgencias; cada vez que se proporciona atencin, al paciente hospitalizado; cuando menos u
13 Evolucin y actualizacin de cuadro clnico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias ps
D7 NOTA DE REFERENCIA / TRASLADO (NT)
12 Resumen clnico (menciona el motivo de la referencia)
13 Establecimiento que refiere y establecimiento receptor
14 Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia
D8 NOTA DE INTERCONSULTA (NIT)
12 Criterio diagnstico
13 Sugerencias diagnsticas y/o de tratamiento
14 Motivo de la consulta
D9 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
12 Fecha de la ciruga a realizar

13 Diagnstico pre-operatorio
14 Plan quirrgico
15 Riesgo quirrgico (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
16 Cuidados y plan teraputico preoperatorio
D10 NOTA PRE-ANESTSICA (NPE-A)
12 Evaluacin clnica del paciente
13 Tipo de anestesia
14 Riesgo anestsico
15 Medicacin preanestsica
D11 NOTA POST-OPERATORIA (NPO-Q)
12 Operacin planeada
13 Operacin realizada
14 Diagnstico post-operatorio
15 Descripcin de la tcnica quirrgica
16 Hallazgos transoperatorios
17 Reporte del conteo de gasas y compresas
18 Incidentes y accidentes
19 Cuantificacin de sangrado (si lo hubo y en su caso transfusiones)
20 Resultados e interpretacin de estudios de servicios auxiliares de diagnstico transoperatorios
21 Estado post-quirrgico inmediato
22 Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
23 Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico
24 Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante
D12 NOTA POST-ANESTSICA (NPO-A)
12 Medicamentos utilizados
13 Duracin de la anestesia
14 Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
15 Cuantificacin de sangrado y soluciones aplicadas o transfusion
16 Estado clnico del enfermo a su egreso de quirfano
17 Plan manejo y tratamiento inmediato
*Nota de Interconsulta Nutricin;

estado nutricional del paciente,
grupo de edad al que pertenece,
factores determinantes; prctica de ejercicio, enfermedad concomitante, uso de medicamentos,
perfil antropomtrico y perfil bioqumico,
diagnstico nutricional,
plan y manejo nutricional,
*Notas de Interconsulta Rehabilitacin;

Perfil antropomtrico,
exploracin neurolgica,
enfermedad concomitante, uso de medicamentos,
diagnstico de discapacidad,
plan; tipo de terapia, fsica, ocupacional o lenguaje u otras,
nmero de sesiones de terapia,
Nota de psicologa;
diagnstico
abordaje teraputico
*
SECRETARA DE SALUD
UACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
io
Inic
segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
ncia respiratoria, temperatura)
(peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,

nte informacin que corresponda a odontologa psicologa, nutriologa y
y tratamiento
solgico y/o de discapacidad)
aso registrar terapia fsica, ocupacional, lenguaje u otras)
er elaborar cada vez que se proporcione atencin de acuerdo con su

ciona atencin, al paciente hospitalizado; cuando menos una vez por da)
endencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
caso de urgencia
1
NIH
NU
NE
NT
NIT
NPE-O NPE-A
alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
e diagnstico transoperatorios
co e histopatolgico
d concomitante, uso de medicamentos,
TOTAL
as,
io
Inic
ECIC.002
2
NPO-Q NPO-A
NIH
NU
NE
NT
NIT
3
NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A
NIH
NU
NE
NT
NIT
4
NIH
NU
NE
NT
NIT
5
NIH
NU
NE
5
NT
NIT
6
NIH
NU
NE
NT
NIT
NIH
7
NU
NE
NT
NIT
8
NIH
NU
NE
NT
NIT
NPE-O NPE-A NPO-Q
9
NPO-A
NIH
NU
NE
NT
NIT
10
NIH
NU
NE
NT
NIT
NPE-O
10
NPE-A NPO-Q NPO-A
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRA

* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas: 0= No cumple , 1= Cumple y
D13 NOTA DE EGRESO
1 Nombre del paciente
2 Edad y sexo
3 Fecha y hora de elaboracin
4 Signos vitales (pulso, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5 Fecha del ingreso/egreso hospitalario
6 Se identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao
7 Diagnstico (s) de ingreso. Contiene diagnstico principal y diagnsticos secundarios
8 Resumen de la evolucin y el estado actual
9 Manejo durante la estancia hospitalaria
10 Diagnstico (s)
11 Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
12 Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta voluntaria, exitus)
13 Problemas clnicos pendientes
14 Plan de manejo y tratamiento
15 Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
16 Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y depedencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias p
17 Pronstico (para la vida y para la funcin)
18 Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico responsable
ECRETARA DE SALUD
AL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
RAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
io
Inic
ACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

ser llenadas: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
1
recuencia respiratoria, temperatura)
o
diagnsticos secundarios
ntaria, exitus)
a del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
sponsable
TOTAL
10
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y
D14 HOJA DE ENFERMERA

1 Identificacin del paciente
2 Hbitus exterior
3 Grfica de signos vitales
4 Ministracin de medicamentos ( fecha, hora, va prescrita, dosis,nombre de quien aplica el medicamento )
5 Procedimientos realizados
6 Escala de valoracin del dolor
7 Escala de valoracin de riesgo de cadas
8 Escala de valoracin del riesgo de presentar ulceras por presin
9 Observaciones
10 Nombre completo y firma de quien elabora
ECRETARA DE SALUD
AL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
RAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
IN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

ECIC.002
das segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

1
dosis,nombre de quien aplica el medicamento )
TOTAL
io
Inic
10
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO

* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple ,
D15
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Fecha y hora del estudio
Mdico solicitante
Estudio solicitado
Problema clnico en estudio
Los resultados del estudio se integran en el expediente y se interpretan en las notas mdicas
Especifica incidentes o accidentes
Los resultados del estudio tienen los datos del paciente y coinciden con los datos del expediente clnico
Nombre completo y firma del mdico
1
2
3
SECRETARA DE SALUD
NERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
ACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

1
pretan en las notas mdicas
en con los datos del expediente clnico

TOTAL
io
Inic
ECIC.002
7
10
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGR
* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= C
D16 REGISTRO DE LA TRANSFUSIN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES
1
Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de sus componentes tr
Fecha y hora de inicio y trmino de la transfusin
Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y despus de la transfusin
En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los procedimientos para e
Nombre completo y firma del mdico que indic la transfusin, as como del personal de salud encargado de la
transfusin.
SECRETARA DE SALUD
ECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
nadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
ECIC.002
ANGRE O DE SUS COMPONENTES
e las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos
es, durante y despus de la transfusin
tipo y manejo, as como, los procedimientos para efecto de la investigacin correspondiente
n, as como del personal de salud encargado de la aplicacin, vigilancia y control de la
TOTAL
o
ici
In
10
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO
* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1=
D17 TRABAJO SOCIAL
1
Se integra copia en el expediente clnico del estudio socioeconmico de trabajo social
Nombre completo y firma de quien lo elabora

TOTAL
SECRETARA DE SALUD
DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
ECIC.002
10
mico de trabajo social
TOTAL
io
Inic
0
0 #DIV/0!
SECRETARA DE SALUD
* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cu
D18 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN *
1
Nombre de la Institucin a la que pertenece el establecimiento
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento
Ttulo del documento
Lugar y fecha en que se emite el documento
Acto autorizado
Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado
Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo
Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita
acentarce el nombre completo y firma del familiar ms cercano en vnculo que se encuentre presente, del tutor o del repre
Nombre completo y firma del mdico que llevar a cabo el procedimiento para el que fu otorgado el concentimiento
10
Nombre completo y firma de dos testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modific
fisiolgica o mental del paciente)
11
Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se proce
autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clnico
SECRETARA DE SALUD
i
Inic
ECIC.002
1
dico autorizado
as y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
ermite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su concentimiento, deber
n vnculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal)
dimiento para el que fu otorgado el concentimiento
n, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modificacin fsica permanente o en la condicin
meritan
TOTAL
el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se proceder bajo acuerdo de por lo menos dos de los mdicos
10
SECRETARA DE SALUD
* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cu
D19 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
1
Nombre y domicilio del establecimiento mdico
Fecha y hora del egreso
Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita e
Resumen clnico
Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo
En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorge la responsiva
Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja
Nombre completo y firma de dos testigos
SECRETARA DE SALUD
io
Inic
ECIC.002
1
aso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso
te y para la atencin de factores de riesgo
sponsiva
TOTAL
10
SECRETARA DE SALUD
D20
HOJA DE NOTIFICACIN AL MINISTERIO PBLICO
Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador
Fecha de elaboracin
Identificacin del paciente
Acto notificado
Reporte de lesiones del paciente en su caso
Agencia del ministerio pblico a la que se notifica
Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico que realiza la notificacin
Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica
SECRETARA DE SALUD
io
Inic
ECIC.002
1
ador
iza la notificacin
TOTAL
10
SECRETARA DE SALUD

* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y
D21 NOTA DE DEFUNCIN Y DE MUERTE FETAL
1
Un encabezado con fecha y hora de elaboracin
Nombre completo, cdula profesional y firma de quien lo elabora
Motivo de la defucin
TOTAL
N EN SALUD
EN SALUD
io
Inic
E CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

2
ECIC.002
6
10
0
0
0 #DIV/0!
SECRETARA DE SALUD

D22 ANLISIS CLNICO
1
Existe congruencia clnico-diagnstica
Existe congruencia diagnstico-teraputica
Existe congruencia terapeutica-pronstico

TOTAL
IN EN SALUD
D EN SALUD
io
Inic
NTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
ECIC.002
10
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO I
D23 CONSULTA EN GUAS DE PRCTICA CLNICA
1
En el expediente clnico se hace referencia explicita de la aplicacin de Guas de Prctica Clnica

TOTAL
ALUD
EDUCACIN EN SALUD
CALIDAD EN SALUD
io
Inic
XPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD
: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
ECIC.002
10
a
TOTAL
SECRETARA DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE C
DIRECCIN GENERAL AD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE C
CONCENTRADO DE RES
CONCENTRADO
CALIFICACIN EN
PORCENTAJE
DOMINIO
D1
Elaboracin e integracin del expediente clnico
D1
#DIV/0!
D2
Historia Clnica
D2
#DIV/0!
D4
Nota de ingreso a hospitalizacin
D4
#DIV/0!
D5
Nota de urgencias
D5
#DIV/0!
D6
Nota de evolucin
D6
#DIV/0!
D7
Nota de referencia y traslado
D7
#DIV/0!
D8
Nota de interconsulta
D8
#DIV/0!
D9
Nota pre-operatoria
D9
#DIV/0!
D10
Nota pre-anestsica
D10
#DIV/0!
D11
Nota post-operatoria
D11
#DIV/0!
D12
Nota post-anestsica
D12
#DIV/0!
D13
Nota de egreso
D13
#DIV/0!
D14
Hoja de enfermera
D14
#DIV/0!
D15
Servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
D15
#DIV/0!
D16
Registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes
D16
#DIV/0!
D17
Trabajo social
D17
#DIV/0!
D18
Carta de Consentimiento bajo Informacin
D18
#DIV/0!
D19
Hoja de egreso voluntario
D19
#DIV/0!
D20
Hoja de notificacin al ministerio pblico
D20
#DIV/0!
D21
Nota de defuncin y muerte fetal
D21
#DIV/0!
D22
Anlisis Clnico
D22
#DIV/0!
D23
Consulta en Guas de Prctica Clnica
D23
#REF!
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
E SALUD
N DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)
ENTRADO DE RESULTADOS POR DOMINIOS
GRFICA DE RESULTADOS POR DOMINIO

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
DOMINIOS
MINIO
o
ici
In
ECIC-002
ECIC-002
DOMINIOS DE EVALUACIN
Modelo De Evaluacin del
GENERALES
ExpedienteD1
Clnico Integrado y deDATOS
Calidad
DATOS GENERALES
D2
HISTORIA CLNICA ESTOMATOLGICA

HISTORIA CLNICA ESTOMATOLGICA
MECIC
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
D11
EN GENERAL DE LAS NOTAS MDICAS

NOTA DE EVOLUCIN
NOTA DE EVOLUCIN
NOTA DE INTERCONSULTA
NOTA DE INTERCONSULTA
NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLGICAS
NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLGICAS
NOTA REFERENCIA /TRASLADO
NOTA REFERENCIA /TRASLADO
ESTOMATOLGICO
ESTOMATOLGICO
NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
io
Inic
D12
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO

CARTA DE
CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIN
INFORMACIN
D13

HOJAESTOMATOLGICA
DE EGRESO VOLUNTARIO
ESTOMATOLGICA
CONCENTRADO POR DOMINIO

SECRETARA DE SALUD
DIRECCIN DE ESTOMATOLOGA
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLG

* El estomatlogo es el responsable de elaborar el expediente clnico, que debe expresarse en lenguaje tcnico estomatolgic
legible, sin enmendaduras o tachaduras.
DE1 DATOS GENERALES
1
Identificacin del consultorio o unidad.
Nombre del estomatlogo.
Identificacin de la Institucin o Consultorio. Especificar: Nombre, tipo y ubicacin.
Identificacin del paciente. Como mnimo: Nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia.
SECRETARA DE SALUD
RECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD
io
Inic
ECIC.
003
UACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

adas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica
que debe expresarse en lenguaje tcnico estomatolgico, sin abreviaturas, con letra
, tipo y ubicacin.
o, edad, domicilio y lugar de residencia.

TOTAL
10
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMAT
* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple
DE2 HISTORIA CLNICA ESTOMATOLGICA
1
Antecedentes heredo-familiares.
Antecedentes personales patolgicos.
*3
Antecedentes personales no patolgicos.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploracin Fsica (cavidad bucal, cabeza, cuello y registro de signos vitales)
Motivo de la consulta.
Padecimiento actual.
Odontograma inicial (situacin en la que se presenta el paciente)
Odontograma de seguimiento (y es el mismo que el final, debe referirse a la situacin de alta del
paciente)
10
Estudios de gabinete y laboratorio (en su caso)
11
Diagnstico.
12
Terapuetica empleada (via, dosis, periodicidad)
13
Tratamiento y/o indicacciones estomatolgicas
14
Fecha de la exploracin y realizacin del odontograma inicial
15
Fecha de la exploracin y realizacin de odontogramas de seguimiento
16
Nombre, cdula profesional y firma del estomatlogo
17
Firma del paciente o tutor y/o representante legal.

TOTAL
* En los antecedentes no patolgicos se debe mencionar;factores de riesgo conforme a caractersticas de la zona donde habita, nivel
socioeconmico, accesibilidad a los servicios, de higiene, hbitos bucales y de alimentacin.
E SALUD
D Y EDUCACIN EN SALUD
A DE CALIDAD EN SALUD
io
Inic
ENTE CLNICO ESTOMATOLGICO
corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

1
2
3
4
5
6
7
10
DE3
1
2
3
4
5
6
7
8
DE4
9
10
11
12
DE5
9
10
11
DE6
9
10
11
12
13
14
DE7
9
10
11
12
DE8
12
13
14
15
16
DE9
12
13
14
15
DE10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
DE11
12
13
14
15
16
17
TOTAL
SECRETARA DE SALUD
* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple

Nombre del paciente
Edad y sexo
Fecha y hora de elaboracin
Signos vitales ( tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
exploracin fsica
Diagnstico
Pronstico
Nombre, cdula profesional y firma del estomatlogo
Se integra al expediente una nota de evolucin cada vez que se proporciona atencin al paciente
Actividad realizada (cotejar con odontograma de seguimiento)
Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Indicaciones estomatolgicas ( via, dosis, periodicidad y plan de cuidados)
NOTA DE INTERCONSULTA (NI)
Nombre a quien se dirige
Estudios de gabinete y laboratorio
Sugerencias de diagnstico y tratamiento
NOTA DE URGENCIAS ESTOMATOLGICAS (NUE)
Motivo de la consulta.
Resumen del interrogatorio
Impresin diagnstica
Actividad realizada
Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento
Indicaciones estomatolgicas ( via, dosis, periodicidad y plan de cuidados)
NOTA DE REFERENCIA Y TRASLADO ESTOMATOLGICO (NTE)
Motivo de envo
Establecimiento que enva y establecimiento receptor o servico
Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia
Criterios diagnticos
Fecha de la ciruga a realizar
Diagnstico pre-operatorio
Plan quirrgico
Riesgo quirrgico
Cuidados y plan teraputico preoperatorio
Evaluacin clnica del paciente
Tipo de anestesia
Riesgo anestsico
Medicacin preanestsica
Operacin planeada
Operacin realizada
Diagnstico post-operatorio
Descripcin de la tcnica quirrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificacin de sangrado
Resultados e interpretacin de estudios de servicios auxiliares de diagnstico transoperatorios
Estado post-quirrgico inmediato
Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
Envo de piezas y biopsias quirrgicas para examen macroscpico
Medicamentos utilizados
Duracin de la anestesia
Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
Estado clnico del enfermo a su egreso de quirfano
Plan manejo y tratamiento inmediato
TOTAL
EN SALUD
SALUD
io
Inic
O ESTOMATOLGICO
a: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

1
NE
NI
NUE
NTE
2
NE
NI
NUE
NTE
NPE-O NPE-A NPO-Q
3
NPO-A
NE
NI
NUE
NTE
NPE-O
4
NPE-A
NPO-Q
NPO-A
NE
NI
NUE
NTE
NPE-O
5
NPE-A
NPO-Q
NPO-A
NE
NI
NUE
NTE
6
NPE-O
NPE-A
NPO-Q
NPO-A
NE
NI
6
NUE
NTE
7
NPE-O
NPE-A
NPO-Q
NPO-A
NE
NI
NUE
NTE
NPE-O
NPE-A
NPO-Q
8
NPO-A
NE
NI
NUE
NTE
9
NPE-O
NPE-A
NPO-Q
NPO-A
NE
NI
NUE
NTE
10
NPE-O
NPE-A
NPO-Q
NPO-A
NE
NI
NUE
NTE
NPE-O
NPE-A
NPO-Q
NPO-A
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

* Todas las celdas de calificacin debern ser llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1=
Cumple y NA=No aplica
DE12 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Se expresa en lenguaje sencillo sin usar terminologa tcnica

Se realizan tantos consentimientos bajo informacin como procedimientos lo ameritan
Nombre del paciente.
Nombre de la institucin.
Nombre del estomatlogo.
Diagnstico.
Acto autorizado de naturaleza curativa.
Menciona riesgos.
Especifica posibles molestias.
Describe posibles efectos secundarios.
Menciona alternativas de tratamiento ofrecidas al paciente.
Menciona motivo de eleccin del tratamiento
Pronstico
Especifica el grado de urgencia (mayor o menor)
Lugar y fecha donde se emite.
Autorizacin al estomatlogo para atencin de contingencias y urgencias, derivadas del acto
autorizado, atendiendo al principio de libertad de prescripcin.
Nombre completo y firma del estomatlogo
Nombre y firma del paciente o tutor y/o representante legal
Nombre y firma de los testigos
TOTAL
* Revocable mientras no inicie el procedimiento y no obliga al estomatlogo a realizar u omitir un
procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado al paciente.
io
Inic
TOLGICO
ECIC.003
10
0
0
#DIV/0!
SECRETARA DE SALUD
MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO ESTOMATOLGICO

NA=No aplica
DE13 NOTA DE EGRESO VOLUNTARIO ESTOMATOLGICA
1
Nombre y direccin del establecimiento
Nombre del paciente
Fecha y hora del alta hospitalaria
Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria
Resumen clnico
Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de
riesgo
En su caso, nombre completo y firma del mdico tratante
Nombre completo y firma de los testigos

TOTAL
GICO
e , 1= Cumple y
io
Inic
ECIC.003
10
0
0
#DIV/0!
SECRETARA DE SALUD

CONCENTRADO DE DOMINIOS
CONCENTRADO
D
DOMINIO
CALIFICACIN EN
PORCENTAJE
DE1 Datos Generales
DE1
DE2 Historia Clnica Estomatologa
#DIV/0!
10
DE2
#DIV/0!
DE4 Nota de evolucin
DE4
#DIV/0!
DE5 Nota de interconsulta
DE5
#DIV/0!
DE6 Nota de urgencias estomatologcas
DE6
#DIV/0!
DE7 Nota de referencia y traslado estomatolgico
DE7
#DIV/0!
DE8 Nota pre-operatoria
DE8
6
%
5
#DIV/0!
DE9 Nota pre-anestsica
DE9
#DIV/0!
DE10 Nota post-operatoria
DE10 #DIV/0!
DE11 Nota post-anestsica
DE11 #DIV/0!
DE12 Carta de consentimiento bajo informacin
DE12 #DIV/0!
DE13 Nota de egreso voluntario estomatolgica
DE13 #DIV/0!
4
3
2
1
0
D
UCACIN EN SALUD
LIDAD EN SALUD
CLNICO ESTOMATOLGICO
o
ici
In
ECIC.003

10
9
8
7
6
%
5
4
3
2
1
0
DOMINIOS
SUBSECRETARA DE INTEGRACIN Y DESARROLLO DEL SECTOR S

DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD
SISTEMA INTEGRAL DE CALIDAD EN SALUD

LNEA DE ACCIN: MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CL
DE CALIDAD
DRA. ILIANA VERNICA CORTS PONCE

RESPONSABLE DEL MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE C
DE CALIDAD
TEL. 01 55 20 00 35 33
CORREO: iliana.cortes@salud.gob.mx
SARROLLO DEL SECTOR SALUD

UCACIN EN SALUD
DAD
UD
CIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y
CIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y

MECIC

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ECIC-001

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Modelo de Evaluacin del Expediente

MODELO DE EVALUACIN PARA EL ARCHIVO CLNICO

Nombre del establecimiento mdico:

Director del establecimiento mdico:

Domicilio del establecimiento mdico:

Correo electrnico del establecimiento mdico:

Telefno del establecimiento mdico:

Nombre y cargo de quien aplica la evaluacin:

DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLNICO

1 Se cuenta en el establecimiento mdico con un rea especfica para el archivo clnico

10 Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravo de expedientes clnicos

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD

Modelo De Evaluacin del

NOTA DE EGRESO O ALTA

HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MDICA

Nombre del establecimiento mdico:

Director del establecimiento mdico:

Domicilio del establecimiento mdico:

Correo electrnico del establecimiento mdico:

Telfono del establecimiento mdico:

RAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD

NERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

IENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

adas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

1 Existe el expediente clnico solicitado

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGR

9 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

ALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

r llenadas segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

endencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas)

os de tipo convencional, alternativos y tradicionales)

co, nosolgico y/o de discapacidad)

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO

D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MDICAS

12 Fecha de la ciruga a realizar

*Nota de Interconsulta Nutricin;

*Notas de Interconsulta Rehabilitacin;

UACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

ncia respiratoria, temperatura)

(peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen,

solgico y/o de discapacidad)

aso registrar terapia fsica, ocupacional, lenguaje u otras)

er elaborar cada vez que se proporcione atencin de acuerdo con su

endencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

d concomitante, uso de medicamentos,

NPE-O NPE-A NPO-Q NPO-A

NPE-O NPE-A NPO-Q

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRA

ACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD

recuencia respiratoria, temperatura)

a del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y

D14 HOJA DE ENFERMERA

IN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

das segn corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

dosis,nombre de quien aplica el medicamento )

MODELO DE EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO INTEGRADO