Anda di halaman 1dari 16

DEFINISI

Hazard:
Risiko:
Kemungkinan
(Likelihood):
Harm:

Risk Rating:

Investigasi:

Root Cause
Analysis
(RCA):
Penurunan
Resiko :
Insiden:
Insiden
Keselamatan
Pasien

Kejadian
Tidak
Diharapkan
Kejadian
Nyaris Cedera
Kejadian
Tidak Cedera
Kondisi
Potensial
Cedera
Kejadian
sentinel

Pelaporan
insiden
keselamatan
pasien

Sesuatu yang berpotensi menyebabkan bahaya;


Kemungkinan/peluang terjadinya bahaya;
Mengacu kepada frekuensi dimana bahaya dapat diperkirakan muncul
sebagai akibat dari suatu hazard;
Mengacu kepada setiap cedera, kerusakan atau kehilangan yang dapat
muncul akibat suatu hazard dan termasuk, sebagai contoh, cedera fisik,
stress mental, kerugian finansial dan kerusakan material;
Istilah yang digunakan untuk mengindikasikan besarnya bahaya yang
akan merefleksikan berapa lama bahaya tersebut akan bertahan,
seberapa besar pengaruhnya terhadap fungsi individual atau
organisasi, dan akan seberapa banyak biaya pemulihannya.
Merupakan pemeriksaan atau penyelidikan yang sah, sistematis, dan
terperinci untuk mengungkap fakta dan menentukan kebenaran dari
suatu masalah. Hal ini termasuk pengumpulan, pengolahan, pelaporan,
penyimpanan, pencatatan, analisa, evaluasi, produksi dan penyebaran
informasi yang sah;
Investigasi terstruktur yang bertujuan untuk mengidentifikasi penyebab
sebenarnya dari suatu masalah dan tindakan yang harus dilakukan
untuk mengeliminasinya;
Merujuk kepada tindakan yang diambil dalam organisasi untuk
meletakkan sistem yang efektif untuk membuat bahaya menjadi lebih
kecil/sedikit;
Suatu kejadian atau situasi yang dapat atau telah menyebabkan
kerugian, bahaya atau kerusakan yang tidak diharapkan,
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris
Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden
yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau
cedera fisik atau psikologis serius, atau resiko daripadanya. Termasuk
di dalamnya (tetapi tidak terbatas pada): kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari
penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri);
kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak berhubungan
dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah
prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang
oleh orang tua yang salah.
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

Form No. : ____ / IR / ____ / ______


(No. Incident / IR / mm /yyyy)

Incident Report Form

Tempelkan sticker/label
Identitas Pasien
Diterima oleh Risk Management
Tanggal :
Jam :

Form ini digunakan untuk semua insiden (klinis dan non klinis). Jika lebih dari satu orang terlibat dalam insiden yang sama,
form yang terpisah harus dibuat untuk masing-masing individu. Segera selamatkan korban, amankan area, dan lakukan
pertolongan medis jika diperlukan; serta lakukan pencegahan agar tidak terjadi cedera pada yang lainnya. Segera lengkapi
form ini dan kirimkan kepada atasan langsung. Form ini harus sudah diserahkan kepada Risk Management selambatlambatnya dalam waktu 48 jam setelah insiden terjadi.
Hari/Tgl kejadian :

..

Lokasi Kejadian :

Gedung / Area / Lantai : ...

Jam :

Gunakan sistem penulisan waktu 24 jam

Ruang : ..

Kecelakaan Diri Kerusakan Alat/Bangunan Insiden Klinis Kebakaran Keamanan


Jenis Insiden :
Tindak Kekerasan Komplain Near Miss Lain Lain, sebutkan : .....
Nama korban :

Pasien Pengunjung Petugas Lain-Lain, sebutkan : ..

Alamat Korban :
(Diisi jika korban bukan
pasien)

Kerusakan Alat :
Medis
Non Medis

Nama Alat : ................... ...........................................................Nomor Alat : .......................................


Jenis Kerusakan : ..................................................................................................................................

Nama saksi / orang pertama yang mengetahui kejadian : ..........................................

Petugas Pasien Pengunjung

Deskripsi singkat tentang apa yang terjadi Mohon dicatat juga dalam medical record. Hanya informasi yang obyektif / fakta

Tindakan segera yang telah dilakukan termasuk pertolongan pertama terhadap korban (jika ada) :

Dilaporkan oleh :

No. Yang dapat dihubungi :

Jabatan :

Orang lain yang terlibat :

Jabatan :

No. Yang dapat dihubungi :

No Blame Statement : Pengisian formulir ini tidak akan mengakibatkan tindakan disipliner kecuali apabila tindakan
itu merupakan konspirasi untuk menjatuhkan seseorang, perbuatan kriminal, berulangnya perilaku menyimpang yang serius
dari etika profesional, serta berulang kali gagal mengikuti kebijakan-kebijakan dan prosedur

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

FORM RENCANA AKSI

No. :
:

Divisi

Departemen/Ward/Unit :
Deskripsi resiko / insiden / komplain / temuan audit :
Resiko teridentifikasi :
Siapa (atau apa) yang terkena resiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi organisasi) :
Akar masalah (root cause) :
Sistim/Prosedur/Tindakan pengendalian risiko yang sudah ada selama ini (Hanya diisi jika di
unit anda sudah ada, bukan yang akan dilakukan) misal : ada peralatan, kesiapan staff,
lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi,dll :
NO
SISTIM/PROSEDUR/TINDAKAN PENGENDALIAN RISIKO YANG SUDAH ADA
SELAMA INI

Consequence
Likelihood

1
Tidak Bermakna
5-10 tahun

2
Kecil
2-5 tahun

3
Sedang
setahun

4
Besar
Triwulan

5
Malapetaka
Sebulan

Peringkat resiko saat ini (Consequence X Likelihood) X =


Extreme (15-25)
High (8-12)
Medium (4-6)
Low (1-3)
Rencana tindakan untuk mencegah / mengurangi risiko (Diisi dengan rencana tindakan
perbaikan yang akan dilakukan) misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan, kesiapan
staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi,dll:
PENANGGUNG BATAS WAKTU
NO
TINDAKAN
JAWAB
PENYELESAIAN

Penanggung
Jawab Risiko

Diperiksa oleh:

Menyetujui:

(Manager)

(Risk Manager)

(Direktur)

Catatan:

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

Access

A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

DISCHARGE - DELAY/FAILURE
DISCHARGE- INAPPROPRIATE
DISCHARGE - REFUSAL
DISCHARGE PLANNING FAILURE
DISCHARGE SUMMARY DELAY
SELF DISCHARGE
FAILURE TO FOLLOW-UP
MISSED APPOINTMENT
FAILURE TO REFER
LACK OF/DELAYED AVAILABILITY OF BEDS (general)
LACK OF/DELAYED AVAILABILITY OF BEDS (high dep)
TRANSFER - DELAY/FAILURE
TRANSPORT INAPPROPRIATE
TRANSPORT - DELAY/FAILURE
OTHER

Accident

B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

CONTACT WITH ELECTRICITY


EXPOSURE TO HARMFUL SUBSTANCE
Exposure to Radiation
Exposure to Asbestos
MOVING AND HANDLING
Moving & Handling - Patient/Positioning
Moving & Handling - Non-patient
Moving & Handling - Display Screen
Equipment Issues
STRUCK BY FALLING OBJECT
CONTACT WITH HOT / COLD

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

11
12
13
14
15
16
17

Building & Utility Issues

C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
D

STRUCK BY MOVING VEHICLE


SLIP/TRIP/FALL
Slip/Trip/Fall on same level
Slip/Trip/Fall from Height
ROAD TRAFFIC ACCIDENT
CONTACT WITH FURNITURE/FITTINGS
OTHER
DAMAGED WALL
DAMAGED FLOOR
PLUMBING LEAK
GAS LEAK
SEWAGE SMELL
DOOR LOCKED/NOT WORK PROPERLY
EQUIPMENT BROKEN
DOOR BROKEN
BLEEP SYSTEM FAILURE
FAILURE OF DEVICE/EQUIPMENT
DELAY/FAILURE TO PROVIDE EQUIPMENT TO USER
IT/TELECOMMUNICATIONS FAILURE
LACK/UNAVAILABILITY OF DEVICE/EQUIPMENT
USER ERROR OF DEVICE/EQUIPMENT
WRONG DEVICE OR EQUIPMENT USED
INADEQUATE CHECK ON EQUIPMENT/SUPPLIES
FAILURE/DELAY IN COLLECTION/DELIVERY SYSTEMS
DEFECTIVE PRODUCT / SUPPLIES
ELECTRICITY SHUT DOWN
FALLING OBJECT
OTHER

Clinical Assessment and Treatment


dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

DELAY/DIFFICULTY IN OBTAINING CLINICAL ASSISTANCE

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

DELAY OBTAINING BLEEP HOLDER OR ON-CALL STAFF


DIAGNOSIS - DELAY/FAILURE TO
LACK OF/DELAYED AVAILABILITY OF APPROPRIATE PHYSICIAN
DIAGNOSIS - WRONG
TREATMENT - DELAY/FAILURE IN RECOGNISING
COMPLICATIONS
TREATMENT - DELAY/FAILURE TO MONITOR
TREATMENT - FAILURE/INCORRECT
TREATMENT - FAILURE TO DISCONTINUE
PATIENT INCORRECTLY IDENTIFIED
BLOOD TRANSFUSION REACTION
BLOOD / BLOOD COMPONENT TRANSFUSION ERROR
Incorrect Dispensing
Delay/Problem Obtaining Blood

15

SCANS/X-RAYS/SPECIMENS - INADEQUATE/INCOMPLETE

16

SCANS/X-RAYS/SPECIMENS - MISLABELLED/UNLABELLED

17
18
19
20
21

SCANS/X-RAYS/SPECIMENS - WRONG
SCANS/X-RAYS/SPECIMENS - MISSING
SCANS/X-RAYS/SPECIMENS - NOT READ
TEST REQUEST FORM - NONE/INCOMPLETE
TEST - FAILURE/DELAY TO UNDERTAKE
TEST RESULTS/REPORT - FAILURE/DELAY TO INTERPRET
OR ACT ON
TEST RESULTS/REPORT - INCORRECT
TEST RESULTS/REPORT - FAILURE/DELAY TO RECEIVE
TEST RESULTS/REPORT - MISSING
TEST RESULT/REPORT - MISLABELLED
DIETARY ERROR

22
23
24
25
26
27

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

28
29
30
31
32
33
34
35
36

Wrong Preparation
Wrong Diet
Food Hazard
Delay
DOCTOR'S INDUCED TREATMENT
NOT REFERRED TO SPECIFIC DOCTOR
CODE BLUE
SCISSORS LEFT IN DIAPERS
OTHER

Community

E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DOG/RAT/HOUSEHOLD PETS/OTHERS
STAFF LOCATION UNKNOWN
CAR BREAKDOWN
UNHYGIENIC ENVIRONMENT
UNSAFE ENVIRONMENT
INADEQUATE SUPPORT
OTHER
DELAY/FAILURE TO PROVIDE SOCIAL CARE
DELAY/FAILURE OF CARE AGENCY TO PROVIDE CARE
FAILURE OF RESIDENTIAL CARE HOME TO PROVIDE CARE

Financial Issues

F
1
2
3
4
5
6

WRONG COST ESTIMATION


DOUBLE CHARGED
TARIFF DIFFER BETWEEN THE BOOK AND IN THE SYSTEM
WRONG INPUT IN CHARGE SLIP
TRANSACTION NOT INPUTED
OTHER

Fire Issues

G
1

FIRE (inc. accidental)

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

2
3
4
5

FIRE ALARM FALSE


FIRE ARSON (MALICIOUS)
DEFECTIVE FIRE EQUIPMENT
OTHER

Infection Control

H
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

FAILURE OF STERILISATION OR CONTAMINATION OF


EQUIPMENT
FAILURE TO DECONTAMINATE EQUIPMENT
INFECTION - CROSS/HEALTHCARE ACQUIRED
INFECTION - WOUND
UNSAFE/INAPPROPRIATE CLINICAL ENVIRONMENT
UNSAFE/INAPPROPRIATE CLINICAL WASTE ISSUE
EXPOSURE TO BODILY FLUIDS
NEEDLESTICK INJURY
Dirty Needlestick Injury
Clean Needlestick Injury
CUT BY SHARP OBJECT - NOT NEEDLESTICK
NOTIFIABLE DISEASE
OTHER

Information

I
1
2
3
4
5
6
7

FAILURE TO OBTAIN CONSENT


HEALTHCARE RECORD MIXED/MISSING/DOUBLE/INADEQUATE/ILLEGIBLE
NO ACCESS TO MEDICAL DOCUMENTATION
CONFIDENTIALITY BREACH
INCORRECT MENTAL HEALTH ACT RECORDS
HEALTHCARE RECORD - DELAY IN OBTAINING
HEALTHCARE RECORD - MISLABELLED

HEALTHCARE RECORD - NOT SIGNED/DATED BY STAFF

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

9
10
11
12
13
14

HEALTHCARE RECORD - WRONG DELIVERY


CARE PLAN/ASSESSMENT MISSING/INADEQUATE/ILLEGIBLE
REFERRAL - MISSING/INADEQUATE/ILLEGIBLE
APPOINTMENT RECORDING ERROR
DOCUMENTATION MISFILED
MISCOMMUNICATION
OTHER

IT Security

J
1
2
3
4
5
6
7
8
9

VIRUS ATTACK
ILLEGAL SOFTWARE
PASSWORD COMPROMISED
LOSS OF DATA
LOSS/THEFT OF IT EQUIPMENT
E-MAIL CONFIDENTIALITY BREACHED
INTERNET MISUSE
ANTI VIRUS EXPIRED
OTHER

Maternity

K
1
2
3
4
5

UNEXPECTED NEONATAL ADMISSION TO SCBU


BIRTH TRAUMA (other)
DELAY IN PAEDIATRICIAN ARRIVING WITHIN 15 MINS OF
CALL
UNDIAGNOSED CONGENITAL ABNORMALITY
OTHER

Medication

L
1
2

Prescribing
ILLEGIBLE PRESCRIPTION

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

INCORRECT OR INAPPROPRIATE PRESCRIPTION


NO SIGNATURE
ALLERGY NOT RECORDED

Dispensing
LABEL ERROR
WRONG MEDICINE/STRENGTH
WRONG QUANTITY
DELAY/PROBLEM OBTAINING MEDICATION
EXPIRED / DAMAGED MEDICINE

Administration
WRONG PATIENT
WRONG MEDICINE
Wrong dose
WRONG FORMULATION
WRONG FREQUENCY/RATE/TIME
WRONG ROUTE
MEDICINE OMITTED
EXPIRED MEDICINE
ALLERGY RECORDED BUT TREATMENT GIVEN
NO RECORD OF ADMINISTRATION

Monitoring and Advice


ADVERSE DRUG REACTION
WRONG/OMITTED VERBAL OR WRITTEN ADVICE
FAILURE TO MONITOR SIDE EFFECTS/THERAPY
FAILURE PATIENT TO FOLLOW DIRECTIONS

Medicine Security
MEDICINES OBTAINED BY THEFT OR DECEPTION
CONTROLLED DRUG ISSUE
DELIVERY/TRANSPORT MEDICATION ISSUE
INCORRECT STORAGE

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

MEDICINES MISSING/UNACCOUNTED FOR


MEDICINES FOUND LOOSE/NOT GIVEN
MEDICINE KEY ISSUES
LEFT UNATTENDED

Other
PATIENT TRANSFERRED OR DISCHARGED WITH
NO/INCORRECT MEDICATION/PRESCRIPTION
MAR CHART OR MDS (E.G. DOSSETT) BOX ISSUE
INCORRECTLY IDENTIFIED
INCORRECT/BROKEN/DAMAGED RETURNED ITEMS
OTHER

Organisation

M
1
2
3
4
5
6
7
8

ENVIRONMENTAL ISSUE
Flooding
Oil Pollution
Effluent Pollution
Food Issue
SERVICE FAILURE (Lighting/Power/Heating etc.)
ON CALL SYSTEMS FAILURE
OTHER

Security Issues

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9

INTRUDER
THEFT
Theft of Staff Property
Theft of Trust Property
Theft of Patient Property
Theft from/of Staff Vehicle
Theft from/of Trust (loan) Vehicle
ABSCONDER/MISSING PERSON
VANDALISM

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

10
11
12
13
14
15
16
17

Service Users Issues

O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
P

UNSAFE ENVIRONMENT - (inc PERSONAL SAFETY)


LOST OR MISPLACED PROPERTY
BOGUS STAFF MEMBER
ACCIDENTAL DAMAGE
FRAUD OR DECEPTION
FORCED ENTRY
OTHER
SECURITY FALSE ALARM
ALLERGIC REACTION
DEVELOPED PRESSURE SORES
Pressure ulcer developed within our care
Pressure ulcer acquired elsewhere
DELAY/FAILURE TO START CARDIO PULMONARY
RESUSCITATION
CONCERN OVER A DO NOT RESUSCITATE ORDER
UNEXPECTED OR SUSPICIOUS DEATH
ISSUE CONCERNING PATIENT DIGNITY
ALCOHOL AND ILLEGAL DRUGS USED
TOURNIQUET PROBLEM
CHAPERONE ISSUES
PATIENT SELF HARM
SUICIDE
SUICIDE ATTEMPTED
SUDDEN ONSET OF ILLNESS
INFUSION SITE
Swollen
Haematoma
OTHER

Staffing Issues
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

1
2
3
4
5
6

INADEQUATE LEVELS
INADEQUATE SKILLS MIX
CONCERN OVER COMPETENCE
INADEQUATE SUPERVISION
ACTING BEYOND SCOPE OF PRACTICE
OTHER

Surgical / Theatre Issues

Q
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

THEATRE LIST DETAILS INCORRECT


LATE AMENDMENTS TO LIST
INCOMPLETE PRE-OPERATIVE PREPARATION OF
PATIENT
DIATHERMY BURN
TOURNIQUET PROBLEM
OPERATION SITE WRONGLY MARKED
WRONG OPERATION PERFORMED
INCORRECT SWAB OR INSTRUMENT COUNT
DEEP VEIN THROMBOSIS NO PROPHYLAXIS
UNPLANNED RETURN TO THEATRE
UNEXPECTED ACUTE ADMISSION
INCOMPLETE POST-OPERATIVE PREPARATION OF PATIENT
CARDIAC ARREST IN OT
DISCREPANCIES BETWEEN PREOPERATIVE AND POSTOPERATIVE DIAGNOSES
ADVERSE EVENTS DURING DEEP SEDATION OR ANESTHESIA
OTHER

Violence Issues

R
1
2
3
4
5

FIREARMS/DANGEROUS WEAPONS
VERBAL (inc telephone)
by other
by patient
to staff by staff

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

PHYSICAL
by other
by patient
to staff by staff
Homicide by Patient
RACIAL
by other
by patient
to staff by staff
CHILD ABUSE Identified
SEXUAL
by other
by patient
to staff by staff
BULLYING
by other
by patient
to staff by staff
ADULT ABUSE Identified
OTHER (Specify)

dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.com